Желтуха

Желтуха – это желтое окрашивание кожи (легче различимое на склерах), в результате повышения содержания в крови билирубина – желчного пигмента, который образуется главным образом при распаде гемоглобина. В норме клетки печени улавливают этот билирубин, связывают его (конъюгируют), в результате чего он становится водорастворимым, и выделяют с желчью. В норме желчь беспрепятственно попадает в 12-перстную кишку. Желтуха и иктеричность склер заметны клинически при уровне сывороточного билирубина 34-43 мкмоль/л — примерно в 2 раза выше нормы.

Внимание! Физиологическая желтая окраска кожи может отмечаться при повышении содержания каротина сыворотки, но она не сопровождается пигментацией склер.

Сразу же после выявления желтухи важно определить, обусловлена она прямым (конъюгированным) или же непрямым (свободным) билирубином. Простой способ решения этой задачи заключается в опре­делении билирубина в моче: его отсутствие позволяет предположить, что гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином (поскольку он не фильтруется клубочками), а его наличие указывает на желтуху, вызванную прямым билирубином.

Другой метод - биохимический анализ билирубина в сыворотке крови. При гипербилирубинемии, обусловленной главным образом, непрямым билирубином, 80—85% общего билирубина в сыворотке определяется в свободном виде. Гипербилирубинемия, представленная более 50% связанной фракцией билирубина, считается прямой.

Нарушение обмена билирубина, лежащее в основе любой желтухи, может быть на любом из его уровней: надпеченочном, печеночном, подпеченочном. Желтушность кожных покровов при разных уровнях нарушения билирубинового обмена имеет разные оттенки:

• при надпеченочном уровне поражения (гемолитическая желтуха) кожа приобретает лимонно-желтый оттенок;

• при печеночном уровне (гепатиты) - кожа приобретает шафрановый оттенок (оранжевая);

• при подпеченочном уровне поражения (холестаз) кожные покровы приобретают оливковый оттенок.

Клинически последний тип желтухи сопровождается мучительным зудом из-за отложения в коже желчных кислот и гипотонией, связанной с их ваготоническим воздействием.

Лабораторная диагностика желтух

Лабораторная диагностика разных типов желтух представлена в таблице 12. Для диагностики проводится биохимический анализ крови на билирубин (общий, прямая и непрямая фракция), АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу и ГГТП. Исследуется также моча на содержание в ней билирубина, уробилиногена и желчных кислот.

Таблица 12.

Лабораторные показатели при желтухах различного генеза

Лабораторные показатели	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха (печеночно-клеточная)	Подпеченочная желтуха
Билирубин плазмы	Повышен за счет неконъюгированной фракции	Повышен преимущественно за счет конъюгированной фракции	Повышен за счет конъюгированной фракции

Продолжение таблицы12.

Ферменты плазмы	Повышен значительно – ЛДГ, умеренно – АсАТ	Повышены значительно АлАТ и АсАТ.	Повышены значительно – ЩФ и ГГТП, может повышаться – АлАТ
Билирубин в моче	Отсутствует	Значительно повышен	Значительно повышен
Уробилиноген мочи	Повышен	Отсутствует (в желтушной фазе)	Отсутствует
Периферическая кровь	Анемия, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ	Лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедленное СОЭ	Лейкоцитоз нейтрофильного характера и ускоренное СОЭ
Маркеры вирусов гепатита	Отсутствуют	Положительные остро-фазовые маркеры	Отсутствуют
Протромбин плазмы	Норма	Норма или снижен при тяжелом течении гепатита	Норма
Онкомаркеры	Отсутствуют	Отсутствуют	α–фетопротеин, РЭА

Информативным в диагностике генеза желтухи может оказаться общий анализ крови (для выявления анемического синдрома или воспалительных изменений).