Нарушения проведения импульса

Блокада – нарушение сердечного ритма, связанное с нарушением проведения импульса (замедлением или полным прекращением).

Импульс может блокироваться на любом этапе проводящей системы (начиная от синусового узла, предсердий, атрио-вентрикулярного узла и заканчивая ножками пучка Гиса).

Атриовентрикулярная блокада. Это блокада возникает при нарушении проведения импульса через атриовентрикулярный узел. Атриовентрикулярная (АВ) блокада классифицируется на полную и неполную. Неполная блокада делится на 2 степени.

При АВ блокаде I степени удлиняется интервал Р-Q более 0,2 с, но желудочковый комплекс не выпадает (рис.15).

Рис. 15. АВ блокада 1 степени

При АВ блокаде 2 степени происходит выпадение желудочковых комплексов. Различают два варианта блокады II степени.

• Мотбиц I. Каждое сердечное сокращение характеризуется удлинением интервала P-Q по сравнению с предыдущим. Интервал удлиняется до тех пор, пока одно из сердечных сокращений не выпадет, а вместо него на ЭКГ регистрируется удлиненный интервал R-R (периоды Самойлова - Венкебаха). После этого опять регистрируется серия сокращений с последовательным удлинением интервалом P-Q (рис.16).

Рис.16. АВ блокада II степени (Мотбиц I)

• Мотбиц II. Отмечается периодическое выпадение желудочковых комплексов без нарастания величины интервала PQ. Выпадение может быть хаотичным, а может иметь закономерность (2:1, 3:1). Такой вид поражения иногда называют блокадой высокой степени (рис. 17). Выпадение сердечных сокращений приводит к появлению жалоб гипоксического характера (головокружение, слабость).

Рис. 17. АВ блокада II степени (Мотбиц II) 2:1

АВ блокада III степени называется иначе полной АВ блокадой. При этом импульсы из предсердий к желудочкам не проводятся. Предсердия продолжают сокращаться от импульсов синусового узла, а желудочки сокращаются от импульсов водителей ритма II или III порядка (атриовентрикулярный узел, ножки пучка Гиса). Эти водители ритма генерируют импульсы с низкой частотой, поэтому на ЭКГ отмечается уменьшение ЧСС. Резкое урежение сердечных сокращений приводит к появлению у пациента приступов Морганьи-Адамса-Стокса (кратковременные потери сознания), иногда заканчивающиеся летальным исходом. На ЭКГ зубцы Р регистрируются с одной частотой, желудочковые комплексы – с другой, причем частота сокращений предсердий выше, чем желудочков (рис. 18). Ритмичность сокращений желудочков не изменена.

Рис.18. Полная АВ блокада

Блокада ножек пучка Гиса. Блокада ножек относится к внутрижелудочковой блокаде. Следовательно, деформации будет подвергаться желудочковый комплекс QRS. Блокада на пути импульса может возникать как в левой, так и в правой ножке пучка Гиса. При этом сначала импульс проходит по неблокированной ножке, вызывая возбуждение только в одной половине сердца, а затем уже распространяется и на другую половину. Поэтому желудочковый комплекс представлен двумя зубцами R (М-образное расщепление). Для блокады правой ножки пучка Гиса это расщепление регистрируется в отведениях V_1,2. Помимо этого отмечается депрессия сегмента ST в отведении V₁, реже III (рис. 19).

Рис. 19. Блокада правой ножки пучка Гиса

Для блокады левой ножки пучка Гиса расщепление или расширение R регистрируется в V _5,6 и отмечается депрессия сегмента ST в отведениях V_5,6, AVL.

Блокада ножек пучка Гиса может быть полной (при ширине комплекса QSR более 0,12 с.) и неполной (при ширине комплекса QRS менее 0,12 с).