Ущемленная паховая грыжа.

Осложнением паховой грыжи является ее ущемление, которое наиболее часто возникает у детей на первом или втором году жизни.

В грыжевых воротах могут сдавливаться находящиеся в грыжевом мешке - сальник, петли кишечника, у девочек - яичник. Клиническая картина заболевания характеризуется болевым синдромом и наличием напряженного опухолевидного образования в паховой области, резко болезненного при пальпации. В случаях ущемления петли кишки развивается картина непроходимости кишечника, при некрозе кишки - явления перитонита. Местно при осмотре грыжевого выпячивания можно выявить гиперемию и отек, что обусловлено некрозом кишки. Остро возникшая водянка семенного канатика и яичка сопровождается теми же симптомами, что и ущемленная грыжа, что, практически, не позволяет провести дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями и требует одинаковой тактики.

Тактика и объем помощи при ущемленной паховой грыже и остро возникшей водянке семенного канатика и яичка на ФАПе, участковой больницы и врачебной амбулатории

1. У детей при ущемлении грыжи категорически запрещается ручное вправление грыжевого выпячивания (особенно у девочек).

2. Необходима срочная госпитализация ребенка в ближайшее хирургическое отделение (ЦРБ, ОДКБ)

3. Перед транспортировкой и во время ее не вводить обезболивающих препаратов

Тактика и объем помощи при ущемленной паховой грыже и остро-возникшей водянке семенного канатика и яичка в ЦРБ

У мальчиков при наличии острого респираторного заболевания, пневмонии, инфекционной патологии и.д., отсутствии клиники кишечной непроходимости и перитонита, возможно консервативное лечение, если с момента ущемления прошло не более 12 часов (при точном анамнезе): вводится промедол (trimeperedini hydrochloridum) 1% - 0,1 мл на 1 год жизни, делается теплая ванна или местно тепло, придается горизонтальное положение с приподнятым тазовым концом; при этом возможно самопроизвольное вправление грыжи (ручное вправление категорически запрещено!) Если этого не происходит, то не позднее, чем через час производится операция, которая осуществляется из поперечного доступа с пластикой пахового канала по Мартынову. Плановое оперативное лечение паховых грыж производится после 6 месяцев жизни.

При остро возникшей водянке семенного канатика и яичка при невозможности провести дифференциальную диагностику с ущемленной паховой грыжей - операция ревизия пахового канала с устранением водянки и пластикой пахового канала по Мартынову.

У девочек консервативное лечение не применяется, а производится срочная операция (из-за угрозы некроза яичников), при самопроизвольном вправлении грыжи - хирургическое вмешательство в плановом порядке, не выписывая ребенка.

Повреждение почек и мочевых путей.

Повреждения почек и мочевых путей наиболее часто встречаются у детей школьного возраста при падении с высоты и автомобильно-дорожных травмах. Они могут быть изолированными и в сочетаниях с повреждениями других внутренних органов и костей.

Травмы почек у детей, в абсолютном большинстве случаев, закрытые и могут сопровождаться подкапсульными гематомами, разрывами чашечно-лоханочной системы и полным размозжением почечной паренхимы, вплоть до отрыва органа.

Клиническая картина характеризуется болью в поясничной области или в животе на стороне травмы, возможна припухлость в поясничной области, при пальпации живота определяться опухолевидное образование (урогематома), здесь же резкая болезненность, положителен симптом Пастернацкого. Отмечается гематурия, при значительном заполнении мочевого пузыря свертками крови, возникает болезненное и затрудненное мочеиспускание, моча приобретает вид "мясных помоев". Тяжелые травмы сопровождаются картиной травматического шока в результате боли и кровопотери. При УЗИ выявляется состояние чашечно-лоханочной системы, наличие или отсутствие гематомы в зоне локализации почки и паранефрального пространства, обязательно дается оценка состояния контралатеральной почки. Ценную информацию дает внутривенная урография. На рентгенограммах отсутствует контрастирование почки (при ее размозжении), и отмечается выход контраста за пределы почки в паранефральное пространство (при повреждении чашечно-лоханочной системы).

Повреждения мочевого пузыря у детей, как правило, закрытые. Они могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами костей таза и травмой других внутренних органов. При внебрюшинном разрыве - отмечается сильная боль и выбухание над лоном, моча выделяется небольшими порциями, окрашена кровью, мочеиспускание сопровождается сильнейшими болями. В случае внутрибрюшинного разрыва - боли в животе, прогрессирующее развитие симптомов перитонита с притуплением при перкуссии в отлогих местах живота. Самостоятельное мочеиспускание чаще всего отсутствует из-за поступления мочи в брюшную полость. От дифференцировать вне- от внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря позволяет цистография или введение воздуха в мочевой пузырь, что выполняется в предоперационном периоде.

Разрывы уретры чаще связаны с переломами костей таза, однако могут быть и изолированными. Различают разрывы неполные (слизистая оболочка сохранена), полные (повреждены все слои, включая слизистую оболочку) и отрывные (отрыв уретры от мочевого пузыря). Типичным симптомом является задержка мочи, несколько позже - частые болезненные безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Возможны кровянистые выделения из наружного отверстия уретры. В последующем же отмечается нарастание парауретральной гематомы и мочевой инфильтрации, что проявляется отеком промежности и мошонки.

Тактика и объем помощи при повреждении почек и мочевых путей на ФАПе

1. Дети с подозрением на повреждение почек и мочевых путей в обязательном порядке должны транспортироваться в ближайшую больницу, где имеется хирургическое отделение.

2. Перед транспортировкой необходимо исключить кормление, так как возможна травма органов брюшной полости, ввести зонд в желудок, при наличии раны - наложить асептическую повязку; на живот, на поясничную область или промежность положить грелку с холодной водой или пузырь со льдом.

3. Обезболиванию подлежат только дети с клиническими проявлениями шока (бледность кожных покровов, тахикардия, жажда, возбуждение или заторможенность, что соответствует эректильной или торпидной фазе травматического шока), вводятся наркотические анальгетики (промедол - по 0,1 мл в/в на год жизни, а при невозможности венного доступа - в/м).

4. Седативная терапия проводится только при сильном возбуждении на фоне других симптомов шока и достигается введением диазепам (diazepam -реланиум, сибазон, седуксен - по 0,1 мл/кг в/в или ГОМК по 50-100 мг/кг;

5. Транспортировка осуществляется фельдшером в положении ребенка лежа, а при переломах костей таза - на щите в положении «лягушки».

Тактика и объем помощи при повреждениях почек и мочевых путей в участковой больницей врачебной амбулатории

1. Необходимо выполнить объем лечебных мероприятий, не выполненных на ФАПе

2. При наличии артериальной гипотонии обязательным является в/в введение жидкостей, обязательно их введение при других симптомах шока, независимо от уровня кровяного давления, с этой целью используются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин 15-20 мл/кг за 20-30 минут), физиологический раствор или другие полиионные растворы (дисоль, трисоль,квинтасоль, рингер-лактат) со скоростью 30-40 мл/кг/час, инфузию следует проводить в течение всего времени транспортировки в ЦРБ или ОДКБ по принципу «куда ближе».

Тактика и объем помощи при повреждениях почек и мочевых путей в ЦРБ

1. Ребенок, находящийся в тяжелом состоянии, на носилках доставляется в реанимационный зал или операционную, где ему катетеризируется подключичная вена для проведения инфузионной терапии, катетеризируется мочевой пузырь (кроме больных с разрывом уретры);

2. При наличии симптомов шока осуществляется весь комплекс противошоковых мероприятий (см. соответствующие разделы);

3. Консервативное лечение при травмах почек показано в тех случаях, когда при УЗИ и на урограммах отсутствуют признаки проникающих повреждений; следует помнить, что прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, является показанием к экстренной операции, что объясняется продолжающимся кровотечением.

4. При травмах почек операция проводится под эндотрахеальным наркозом. При изолированной травме - люмботомным доступом, а при сочетании с травмой органов брюшной полости - путем срединной лапаротомии.

5. При операции на почках необходимо стремиться к выполнению органосохраняющих операций: имеющиеся размозженные участки экономно удаляют, а имеющиеся разрывы паренхимы и лоханки ушивают кетгутом. При отрыве мочеточника необходимо восстановить его целостность и наложить нефростому; при размозжении почки или отрыве сосудистой ножки выполняют нефрэктомию с ушиванием мочеточника, паранефральное пространство во всех случаях дренируется тампоном, резиновой или полихлорвиниловой трубками.

6. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря его обнажают нижним внебрюшинным поперечным доступом и опорожняют, после вскрытия стенки рану ушивают 2-х или 3-х этажным кетгутовым швами, после чего накладывают цистостому. При локализации дефекта в области шейки мочевого пузыря, с целью предотвращения рубцовой стриктуры уретры, необходимо через уретру в мочевой пузырь провести постоянный катетер. При внутрибрюшинных разрывах вмешательство осуществляется нижним лапаротомным доступом. После ревизии органов брюшной полости и осушения ее, рану мочевого пузыря ушивают 2-х рядным кетгутовым швом без захвата слизистой, а в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер, который проводится через уретру; при выраженном мочевом перитоните операция заканчивается наложением эпицистостомы.

7. При травмах уретры, а они в абсолютном большинстве случаев происходят при переломах костей таза, не рекомендуется проводить оперативное лечение в условиях ЦРБ: такие дети (при их транспортабельности) нуждаются в переводе их во второе хирургическое отделение ОДКБ или урологическое отделение ДГКБ№3, где им производится шов уретры и репозиция костей таза. В случае нетранспортабельности ребенка необходимо наложить цистостому или обеспечить вызов "на себя" хирурга и анестезиолога из ОДКБ. Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом; при себе иметь подробную выписку о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;

8. Детей, оперированных по поводу тяжелых травм мочевыводящей системы, на 2-3 сутки после хирургического вмешательства при улучшении состояния необходимо перевести в специализированное отделение ОДКБ после предварительной договоренности:. При ухудшении состояния - обеспечить вызов "на себя" анестезиолога и хирурга из ОДКБ.

9. Повторные операции на почках и мочевых путях в условия ЦРБ не производятся.