Перитониты у новорожденных.

Перитониты у новорожденных относятся к числу наиболее тяжелых заболеваний. Тяжесть местных и общих реакций зависит от этиологии перитонита, давности заболевания, характера и вирулентности микрофлоры, обшей реактивности организма новорожденного. Особенно тяжело перитонит протекает у недоношенных детей.

По этиологическим и патогенетическим признакам различают следующие виды перитонита.

Перфоративный перитонит

• Некротический энтероколит:

  • постгипоксический;

  • септический.

• Пороки развития кишечной трубки;

• Острый аппендицит,

• Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

Неперфоративный перитонит

• Гематогенное и лимфогенное инфицирование брюшины;

• Контактное инфицирование брюшины:

  • омфалиты,

  • перифлебиты,

  • флебиты.

По времени возникновения:

• Пренатальный;

• Постнатальный.

По степени распространения процесса в брюшной полости

• Разлитой перитонит,

• Отграниченный перитонит.

По характеру выпота в брюшной полости:

• Серозный

• Фибринозно-гнойный

• Гнойный

Клинические проявления перитонитов у новорожденных во многом зависят от того, возникает процесс в брюшной полости первично или является следствием острого гнойно-воспалительного заболевания органов брюшной полости или пограничных областей.

При первичных (неперфоративных) перитонитах клинические симптомы катастрофы в брюшной полости развиваются на фоне пупочного сепсиса. Обычно первыми проявлениями неперфоративного перитонита является срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, нарастающее вздутие живота, задержка стула или частый жидкий, непереваренный стул. Через несколько дней симптоматика нарастает, рвота носит застойный характер, усугубляется интоксикация, кожа приобретает серый колорит, язык обложен, сухой, тахикардия. Живот вздут с выраженной венозной сетью, может иметь место отечность и пастозность брюшной стенки в нижних отделах, а также наружных половых органов. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством, не всегда удается определить напряжение передней брюшной стенки. При перкуссии определяется притупление в отлогих местах брюшной полости, перистальтика кишечника вялая или отсутствует. В анализах крови» - умеренное повышение лейкоцитов со сдвигом формулы влево до миелоцитов. Выражена токсическая зернистость нейтрофилов, нарастает анемия, увеличен уровень щелочной фосфатазы. Развиваются нарушения водно-электролитного обмена, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости выявляется гидроперитонеум. При УЗИ - свободная жидкость в брюшинной полости.

Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния, проявляющееся симптомами перитонеального шока: вялость, адинамия, тогда двигательное беспокойство. Кожные покровы серо-бледные, сухие, холодные. Дыхание частое, стонущее, поверхностное. Сердечные тоны приглушены или глухие, тахикардия. Живот резко вздут. Отеки или пастозность передней брюшной стенки, наружных половых органов, а иногда поясничных областей и нижних конечностей. Расширена венозная сеть брюшной стенки, может наблюдаться очаговая или тотальная гиперемия. Живот напряжен во всех отделах, пальпация его вызывает у ребенка беспокойство. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не определяется, в нижних отделах живота и в отлогих местах - притупление перкуторного звука. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости (в вертикальном положении) определяется свободный воздух под куполами диафрагмы. В анализах крови значительный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. В тяжелых случаях - токсическая зернистость нейтрофилов, повышение гематокрита, гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лечение перитонитов. Новорожденные с перитонитами без перфорации полого органа и при отсутствии таких осложнений, как абсцесс брюшной полости, флегмона брюшной стенки, спаечная непроходимость, лечатся консервативно неонатологами, и только в случае безуспешности консервативной терапии, а также развития вышеназванных осложнений подлежат оперативному лечению.

Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме ЦРБ

1. Кувезный режим с микроклиматом и увлажненным кислородом.

2. Прекратить кормление через рот, ввести желудочный зонд для декомпрессии при застойной рвоте.

3. Ввести катетер в мочевой пузырь для учета диуреза.

4. Проводить инфузионную терапию, направленную на восстановление микроциркуляции в желудочно-кишечном тракте и ликвидацию нарушений гомеостаза.

5. Парентеральное проведение антибактериальной терапии.

6. Если причина перитонита - бактериальный энтероколит, показана селективная деконтаминация (при возможности энтерального введения гентамицина (10 мг/кг в сутки) сроком 7-10 дней.

7. Проведение иммунозаместительной терапии (гипериммунные препараты).

8. Гипосенсибилизирующая терапия (витамины, ферменты) в обычных дозировках.

9. При задержке стула - медикаментозная стимуляция кишечника по общепринятой схеме (см. раздел «Спаечная непроходимость кишечника»).

10. Физиолечение: УВЧ, внутриорганный электрофорез при инфильтратах.

11. Если в течение 24-36 часов улучшения в состоянии новорожденного не происходит или появляются признаки перфорации полого органа, необходимо транспортировать его в центр хирургии новорожденных ОДКБ. Транспортировка обеспечивается реанимобилем ОДКБ или другим транспортом в сопровождении врача-реаниматолога с подробной выпиской о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях; перед транспортировкой обязательно ввести желудочный зонд с фракционной аспирацией содержимого, обеспечить возвышенное положение и надлежащий тепловой режим; все вопросы перевода решаются после предварительной телефонной консультации с центром хирургии новорожденных.