Глава х. Оказание помощи детям при несчастных случаях и травме. Острые отравления у детей.

Исход острого отравления и эффективность лечения токсикологических больных во многом зависит от своевременно начатого лечения, его объема и строгой преемственности на разных этапах.

У детей старшего возраста:

• у мальчиков - отравления чаще случаются в результате курения, приема алкоголя и его суррогатов, лекарственных препаратов с целью получения «приятных» ощущений в компании подростков или с целью подражания взрослым,

• у девочек - чаще суицидальные, парасуицидальные попытки.

Количество химических веществ, которые могут вызвать отравления у детей, очень велико, а характеристика их патологического действия настолько разнообразна, что приходится пользоваться несколькими класификациями.

Наиболее приемлема в детской токсикологии классификация С.Д.Заугольникова с соавт. в модификации ЯМ. Луцкого.

I класс - чрезвычайно опасные вещества

• Промышленные яды (дихлорэтан, этиленгликоль, метиловый спирт)

• Сельскохозяйственные яды (ФОС, ХОС, инсектициды, содержащие соли тяжелых металлов)

• Средства бытовой химии (уксусная эссенция, моющие, отбеливающие средства)

• Ядовитые растения и грибы

• Токсические газы

• Животные яды (змей, насекомых, рыб, медуз)

II класс - опасные вещества

• Лекарственные вещества

• Алкоголь

• Условно съедобные грибы и растения

III класс - условно опасные вещества

• Съедобные растения и грибы

• Укусы неядовитых насекомых и змей

Вторая классификация ядов по избирательной токсичности помогает поставить правильный диагноз отравления.

Характер избирательной токсичности	Характерные представители токсических веществ
«Сердечные яды» кардиогоксического действия	Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин, лантозид и др.) Трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптиллин и др.). Растительные яды (оконит, чемерица, заманиха, хинин и др.). Животные яды (тетродоксин). Соли бария, калия, кальция.
«Нервные яды» нейротоксического действия: нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы, судороги и параличи.	Психофармакологические средства (наркотики, транквилизаторы, снотворные). Фосфорорганические соединения. Противотуберкулезные препараты. Угарный газ. Алкоголь и его суррогаты.
«Печеночные яды». Гепатотоксического действия токсическая гепатопатия.	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и др) Ядовитые грибы (бледная поганка). Фенолы, альдегиды.
«Почечные яды». Нефротоксического действия — токсическая нефропатия.	Соединения тяжелых металлов. Этиленгликоль. Щавелевая кислота.
«Кровяные яды». Гематотоксическое действие -метгемоглобинемия.	Анилин и его производные. Нитриты. Мышьяковистый водород. Угарный газ.
«Желудочно-кишечные яды». Гастроэнтеротоксическое действие - токсический гастроэнтерит.	Соединения тяжелых металлов, мышьяка и др.

Лечебные мероприятия у детей не имеют принципиальных отличий в комплексе методов лечения отравлений. Основное внимание должно быть направленно на более быстрое и эффективное удаление ядов из организма различными методами. Специфическая терапия с помощью антидотных средств основана на общепринятых показаниях, со строгим соблюдением возрастных дозировок препаратов.

В КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ СУЩЕСТВУЕТ 4 ПЕРИОДА (ФАЗ) РАЗВИТИЯ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ:

СКРЫТЫЙ ПЕРИОД (латентная фаза) - это время от момента приема яда до появления первых клинических признаков отравления. У детей в большинстве случаев токсическое вещество поступает через рот и нередко отравление происходит в присутствии родителей, поэтому обращение за медицинской помощью происходит рано, еще в скрытом периоде. В этих случаях следует учитывать два обстоятельства

• Во-первых, при ингаляционных отравлениях, а также при приеме веществ прижигающего действия, которые повреждают слизистую дыхательных путей и пищеварительного тракта, этот промежуток времени почти отсутствует,

• Во-вторых, продолжительность латентного периода будет тем меньше, чем больше биодоступность яда (то есть жирорастворимые яды, а это в основном растворители: уайт - спирит, скипидар, ацетон, бензин).

Выделение скрытого периода имеет значение для лечебно-тактических решений, так как оно обуславливает необходимость при любом подозрении на острое отравление установить за ребенком тщательное наблюдение, вплоть до госпитализации, чтобы в максимально ранние сроки выявить первые симптомы интоксикации, начать мероприятия по удалению не всосавшего яда уже на этом этапе. Все это позволяет предотвратить или значительно уменьшить его резорбтивное действие.

ВТОРОЙ ПЕРИОД (токсикогенная фаза). Он начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после окончательного выведения яда из организма. В этот период при первичном осмотре пациента необходимо определить тяжесть состояния и выделить ведущий патологический синдром.

После выявления этих синдромов нужно по необходимости поддерживать витальные функции организма (проводить дыхательную и сердечную реанимацию и другие неотложные мероприятия первой медицинской помощи). После того как состояние ребенка стабилизировалось, необходимо приступать к мероприятиям по удалению невсосавшегося яда и выбратьадекватную антидотную терапию.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД (соматогенная фаза) - в этод период выявляются органные и полиорганные повреждения и их лечение.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПЕРИОД (фаза реабилитации) - восстановительный период, в этот период проводится диспансеризация детей и их реабилитация.

Диагностика острых отравлений, кроме методов клинической диагностики, включает в себя:

• сбор токсикологического анамнеза (время отравления, доза принятого яда, характер химического вещества, причина отравления, объем помощи на догоспитальном этапе), осмотр места происшествия.

• оценка клинической картины с выделением специфических симптомов отравления.

Диагноз «отравление неизвестным ядом» не имеет практической ценности, т.к. не дает возможности проведения целенаправленной терапии. Обязательно нужно при направлении ребенка в стационар указывать группу ядов (лекарственное отравление, отравление растительным или животным ядом, отравление препаратом бытовой химии).

Для клинической диагностики острых отравлений большое значение имеет анамнез и данные с места происшествия. Отсутствие какой либо симптоматики в начале наблюдения за ребенком не должно успокаивать медицинского работника, т.к. при многих острых отравлениях существует первоночальный бессимптомный период. Отсюда у детей при первом обследовании не всегда возможно определить сам факт употребления яда, поставить диагноз отравления и определить вид яда.

Всегда необходим детальный осмотр места происшествия с обращением особого внимания на присутствие лекарственных препаратов, характер рвотных масс, остатки упаковок от медикаментов. Выявленные данные, а также промывные воды из желудка, первая порция мочи после отравления должны быть направлены в стационар вместе с пострадавшим в обязательном порядке. Родители должны быть четко инструктированы о необходимости доставки любых подозрительных упаковок, облаток, таблеток, химикатов, оказавшихся рядом с ребенком в момент внезапного ухудшения его состояния.

Общий объем жидкости для промывания желудка равен 1 литр жидкости на 1 год жизни ребенка, температура проточной воды не более 20 гр. Количество вводимой жидкости в желудок при промывании должно быть строго дозировано и не превышать дозы разового приема пищи ребенка.

Объем жидкости для одномоментного введения в желудок

Возраст	объем жидкости
новорожденный	15-20 мл
1 месяц	40-50 мл
2 м - ца	60-90 мл
3-4 м-ца	90-100 мл
5-6 м-цев	100-110 мл
7-9 м-цев	110-120 мл
9-12 м-цев	150-200 мл
2-3 года	200-250 мл
4-5 лет	300-350 мл
6-7 лет	350-400 мл
8-11 лет	400-450 мл
12-15 лет	450-500 мл

После промывания желудка вводится активированный уголь:

• 2 гр. детям до 1 года

• 2-3 гр. от 1 до 2 лет

• 3-4 гр. от 2 до 3 лет

• 4-5 гр. от 3 до 5 лет

• 5-10 гр от 5 до 15 лет

Через 30 мин. после введения активированного угля вводится слабительное: масло вазелиновое - 3 мл/кг, или солевое слабительное - 25% р-р MnS04 0,5 - 1 гр. на год жизни. При отравлениях алкалоидами растений или растворителями целесообразно перед промыванием желудка за 10-15 минут ввести вазелиновое масло, так как данные яды являются жирорастворимыми.

Через 30 мин. после введения слабительного проводят очистительную клизму в объеме:

• до 1 года - 200 мл

• 1 -2 года - 250 мл

• 2-3 года - 300 мл

• 3-5 лет - 350 мл 5-7 лет - 400 мл

• 7-10 лет и старше - 450 - 500 мл.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ФАП, ПОЛИКЛИНИКА, МЕДПУНКТ ШКОЛЫ).

При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:

• промывание желудка проточной водой в объеме 1 л/год жизни, но не более 10 литров с обязательным контролем объема промывных вод.

• очистительная клизма

• активированный уголь через рот

• транспортировка в ЦРБ для динамического наблюдения.

При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:

• повторить манипуляции (см. выше)

• в/в, в/в введение гормональных препаратов в дозе 2-3 мг/кг однократно, лазикс из расчета 1-2 мг/ кг однократно, при беспокойстве реланиум 0,3 - 0,5 мг/ кг или ГОМК в дозе 60-80 мг/кг.

• телефонная консультация с ЦРБ.

• транспортировка пациента в ЦРБ.

При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:

• телефонная консультация с ЦРБ, вызов реаниматолога "на себя";

• промывание желудка через зонд в положении на боку, с опущенной головой;*

• при коме введение воздуховода;

• в/в введение 10-205 глюкозы, гормонов (5 мг/кг), лазикс (furosemidum) 2-3 мг/кг.

• при судорогах - реланиум, ГОМК (natrium oxibutiras) дозы см. выше.

• при брадикардии, снижении АД - повторно гормоны в прежней дозе, адреналина гидрохлорид 0,1 % в дозе 0,1 мл/год жизни.

• очистительная клизма

• транспортировка в ЦРБ в сопровождении реаниматолога*

*выполняются только после купирования имеющихся патологических синдромов.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ЦРБ

При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:

• промывание желудка, активированный уголь, вазелиновое масло, очистительная клизма, гормоны 1-2 мг/кг.

• телефонная консультация с токсикологическим отделением ОДКБ

• динамическое наблюдение в течении 6-8 часов

• проведение развернутого анализа крови и общего анализа мочи.

При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо:

• промывание желудка, активированный уголь, вазелиновое масло, очистительная клизма, гормоны 1-2 мг/кг.

• обязательный осмотр анестезиолога-реаниматолога

• проведение развернутого анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ

• проведение посиндромной и симптоматической терапии

• консультация с токсикологическим отделением ОДКБ после получения результатов анализов для определения дальнейшей тактики и объема терапии.

• при необходимости - транспортировка в ОДКБ в сопровождении педиатра.

При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:

• совместный осмотр педиатра и анестезиолога

• обеспечение доступа к венозному руслу (магистральная вена)

• проведение развернутого анализа крови, биохимического анализа крови, группы крови и резус-фактора, общего анализа мочи, ЭКГ

• проведение необходимых мероприятий, направленных на купирование ведущих патологических синдромов – коррекция гемодинамики, купирование острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома.

• промывание желудка на фоне интубации трахеи, зонд оставить для декомпрессии желудка

• интрагастральное введение активированного угля

• очистительная клизма

• проведение антидотной терапии, при условии уточненного характера токсического вещества

• телефонная консультация с токсикологическим и (реанимационным) отделениями ОДКБ с определением объема и тактики дальнейшей терапии.

• повторные телефонные консультации с токсикологическим отделением ОДКБ проводятся в обязательном порядке как при ухудшении, так и при положительной динамике в состоянии пациента через каждые 3-4 часа.

• транспортировка ребенка в ОДКБ проводится только в сопровождении анестезиолога-реаниматолога ЦРБ или выездной реанимационной бригадой после определения транспортабельности пациента.