Острый гематогенный остеомиелит.

Остеомиелит - это заболевание костного мозга с вовлечением в процесс всех элементов кости и окружающих мягких тканей, сопровождающееся остеонекрозом.

Возбудителем данного заболевания в 90% случаев является золотистый стафилококк. У детей до 2 лет в силу анатомических особенностей преобладает метаэпифизарная форма поражения, что клинически проявляется развитием гнойного артрита, в то время как в более старшей возрастной группе (от 3 до 14 лет) доминирует диафизарная локализация. Помимо трубчатых костей, возможно вовлечение в патологический процесс плоских костей (таз, череп, грудина, лопатка). Сравнительно редко встречается поражение остеомиелитическим процессом позвонков. Возникновению заболевания, как правило, предшествует травма или очаги гнойной инфекции. Остеомиелитический очаг может явиться источником сепсиса и септикопиемии, поэтому отношение к этим пациентам должно быть как к септическим больным. Говоря о данной патологии, следует отметить, что только ранняя диагностика (предшествующая травма, светлый промежуток, болевой синдром в сочетании с повышением температуры тела) и своевременная терапия, включающая раннее хирургическое вмешательство, позволяет спасти жизнь этим детям, предотвратить развитие обширных остеонекрозов и хронизацию остеомиелитического процесса.

Диафизарный остеомиелит.

Клинически различают 3 формы течения заболевания.

Токсическая (адинамическая) характеризуется картиной эндотоксического шока, поэтому диагностика бывает чрезвычайно затруднительна. Если удается вывести пациента из критического состояния, то можно выявитьряд местных проявлений: отек мягких тканей в зоне поражения, расшиернную венозную сеть, местное повышение температуры и болезненность при пальпации, конечность находится в вынужденном положении, наблюдается контрактура близлежащего суставов, при формировании межмышечной флегмоны отмечается гиперемия и флюктуация в области патологического процесса.

Септико-пиемическая форма заболевания также сопровождается тяжелым течением (высокая лихорадка, интоксикация, спутанное сознание), но местная симптоматика более выражена. Особенностью этой формы остеомиелита является склонность к метастазированию с формированием гнойных очагов в легких, других костях и т.д.

Местная форма острого гематогенного остеомиелита протекает не так бурно и проявляется четкими местными проявлениями, описанными ранее.

Метаэпифизарный остеомиелит.

Заболевание начинается остро, характеризуется высокой температурой и симптомами быстро нарастающей интоксикации (рвота, отказ от еды, плаксивость, диспептические явления). Ребенок щадит пораженную конечность, которая находится в вынужденном положении, попытки движения резко болезненны, имеет место припухлость в проекции заинтересованного сустава, местное повышение температуры, позже может появиться гиперемия и определяется жидкость в полости сустава, это свидетельствует о возникновении гнойного или реактивного артрита.

Остеомиелит плоских костей и позвоночника.

Остеомиелит данной локализации протекает очень тяжело, сопровождаясь высокой температурой и выраженной интоксикацией. При пальпации определяется отек и болезненность в зоне поражения. При вовлечении в процесс костей таза наблюдается регионарный паховых или подвздошный лимфаденит.

Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол, морфин) в возрастных дозировках.

2. При гипертермии введение жаропонижающих препаратов (анальгин, аминазин с димедролом) в возрастных дозировках, физическое охлаждение.

3. Транспортная иммобилизация:

• при остеомиелите трубчатых костей иммобилизация производится шиной Крамера или подручными средствами по правилу не менее 2 х соседних суставов;

• при остеомиелите плечевой и бедренной кости не менее 3-х;

• при остеомиелите лопатки накладывается косыночная повязка;

• при остеомиелите таза - положение на щите;

• позвоночника -на щите в положении на животе.

4. Транспортировка должна осуществляться максимально бережно в ближайшее хирургическое отделение (ЦРБ или ОДКБ) с соблюдением теплового режима и в сопровождении медицинского работника.

5. При тяжелом состоянии ребенка, транспортировка его на один из следующих этапов осуществляется силами реаниматологической службы ЦРБ.

Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в ЦРБ

Диагностика острого гематогенного остеомиелита при диафизарной форме дополняется пункцией костно-мозгового канала широкопросветной иглой под масочным наркозом. Диагноз подтверждается при получении гнойной жидкости или темной крови под давлением. Исследование пунктата (цитология и бактериология) обязательны. При остеомиелите плоских костей и позвоночника также показана диагностическая пункция кости (отсутствие гной не исключает остеомиелита), она же позволяет уточнить диагноз гнойного артрита.

• Если ребенок транспортабелен, а удаленность от ОДКБ небольшая, необходимо сразу же направить его в специализированное отделение; условия и правила транспортировки изложены выше; обязательна подробная выписка.

• Новорожденных (если позволяет общее состояние) также необходимо после предварительного согласования направить в центр хирургии новорожденных.

Транспортировка выполняется с учетом требований, изложенных выше в разделе организации помощи новорожденным.

При остром гематогенном остеомиелите у старших детей в ЦРБ пациент госпитализируется в ОРИТ, где проводится интенсивная терапия по программе лечения токсико-септического шока. Местное лечение гнойного очага включает в себя неотложную декомпрессию костно-мозгового канала путем наложения 3-4 остеоперфорационных отверстий диаметром 2-4 мм на пораженном сегменте кости после предварительного разреза мягких тканей до надкостницы (разрез ее не делается - это усиливает остеонекроз), рана дренируется резиновыми выпускниками и не ушивается!, накладывается гипсовая лонгета; при улучшении состояния ребенка в ближайшие сутки после операции решается вопрос о его переводе со службами ОДКБ; в случае ухудшения состояния – обеспечивается вызов хирурга и реаниматолога из ОДКБ «на себя».

В ранних стадиях острого гематогенного остеомиелита при отсутствии поднадкостничного абсцесса или межмышечной флегмоны, возможно применение множественных чрезкожных остеоперфораций по всей кости спицей Киршнера.

При метаэпифизарном остеомиелите (новорожденные и дети первых 2-3 лет жизни) с гнойным артритом на фоне общей терапии производится пункция полости сустава с промыванием его раствором антисептика. Пункцию сустава следует дополнить двумя-тремя чрезкожными перфорациями метафиза кости. Транспортировка пациента производится после обезболивания и иммобилизации в сопровождении врача с подробной выпиской об объеме проведенных лечебных мероприятий.

При подозрении на остеомиелит плоских костей и позвоночника, учитывая сложности диагностики, целесообразно транспортировать ребенка в ОДКБ. Транспортировка производится по ранее изложенным правилам.

Обязательно - подробная выписка с указанием анамнеза заболевания и объема лечебных мероприятий, при отсутствии родителей во время транспортировки необходимо получить их письменное согласие на возможную операцию.