Повреждения органов грудной клетки.

Травмы органов трудной клетки у детей составляют до 3% среди всех повреждений. Возникают они при падении с высоты, автомобильно-дорожных катастрофах, стихийных бедствиях. Значительно реже наблюдаются эти повреждения при ножевых и огнестрельных ранениях. Нередко травмы носят сочетанный или комбинированный характер, сопровождаясь проявлениями травматического или геморрагического шока.

Ушиб легкого характеризуется кровоизлияниями в легочную ткань. Основные симптомы - одышка, кровохарканье, болевой синдром разной степени выраженности. При осмотре возможно обнаружение ссадин и кровоподтеков на грудной стенке, перкуторно на стороне поражения укорочение звука и ослабление дыхания, рентгенологически - снижение прозрачности заинтересованных отделов легкого.

Гемо- и пневмоторакс могут встречаться изолированно, но чаще сочетаются. Они бывают открытыми и закрытыми, а также простыми (без синдрома внутригрудного напряжения) и напряженными. При открытом гемопневмотораксе состояние ребенка тяжелое. Из дефекта в грудной стенке отмечается поступление крови и подсасывание воздуха во время дыхательных экскурсий. При значительном кровотечении преобладающими являются симптомы встающей кровопотери (см. раздел «Острая кровопотеря»), а при напряженном пневмотораксе на первый план выходят дыхательные расстройства. Осмотр выявляет бледность кожных покровов, двигательное возбуждение или заторможенность (в зависимости от фазы шока), отставание в дыхании травмированной половины грудной клетки с ослаблением или отсутствием дыхания. На обзорной рентгенограмме грудной клетки - коллабированное кровью и воздухом легкое, а при синдроме внутригрудного напряжения - смещение органов средостения в противоположную сторону.

Подкожная эмфизема наиболее часто наблюдается при переломах ребер и проникающих ранениях грудной клетки с повреждением легкого. В этих случаях воздух из травмированного легкого по созданному раневому каналу поступает в подкожную клетчатку. Эмфизема может быстро распространяться на шею, лицо, туловище. При пальпации в местах скопления воздуха определяется характерный хруст - крепитация. В тех случаях, когда легкое коллабировано, отчается отставание при дыхании соответствующей половины грудной клетки, здесь же перкуторно коробочный звук, а при аускультации ослабление или отсутствие дыхания. Дыхательные расстройства (одышка, цианоз и т.д.) тем больше выражены, чем сильнее синдром внутригрудного напряжения. Рентгенологически определяется отслоенная воздухом подкожная клетчатка, коллапс легкого, а при синдроме внутригрудного напряжения смешение средостения в здоровую сторону.

Медиастинальная эмфизема (скопление воздуха в средостении) наблюдается при травмах трахеи, крупных бронхов, баротравме, разрывах пишевода. Клиника и диагностика изолированной эмфиземы средостения изложена в разделе - «Острые бактериальные деструкции легких».

Ранения сердца и крупных сосудов сопровождаются симптоматикой острой кровопотери. При ранениях сердца часто наблюдается его тампонада в результате скопления в полости перикарда крови. Клинически это проявляется глухостью тонов сердца, расширением его границ, резким ослаблением или отсутствием сердечного толчка. При ранениях крупных сосудов (полые вены, аорта, подключичная артерия и др.) помимо симптомов прогрессирующего кровотечения имеет место клиника гемоторакса. Учитывая тяжесть состояния данных больных, основными диагностическими тестами являются: наличие раневых отверстий в проекции сердца и крупных сосудов и симптомы прогрессирующего кровотечения.

Травматические повреждения пищевода. Клиника и диагностика изложены в разделе «Инородные тела пищеварительного тракта».

Разрывы диафрагмы редко бывают изолированными, чаще они наблюдаются при сочетанных и комбинированных травмах. Решающими в диагностике повреждения диафрагмы являются ослабление дыхания на заинтересованной стороне и обнаружение полостного образования (желудок), и ячеистых просветлений (петли кишечника) в плевральной полости на обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей.

Тактика и объем помощи при повреждениях органов грудной клетки на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. При ушибе легкого с болевым синдромом и выраженном кровохаркании необходимо ввести наркотические анальгетики - промедол (, trimeperedini hydrochloridum) или морфин (morphini hydrochloridum) по 0,1 мл на 1 год жизни в/в, а при невозможности венозного доступа - в/м ; гемостатики - 10% раствор хлористого кальция (calcium chloratum)no 1 мл на год жизни в/в), дицинон (доксиум, calcium dobesilat) в дозе 0,2 мл/кг; транспортировка осуществляется медицинскими работниками в полусидячем положении.

2. Все дети с травмами органов грудной клетки подлежат обезболиванию наркотическими анальгетиками.

3. При симптомах прогрессирующего кровотечения в участковой больнице и врачебной амбулатории необходимо наладить в/в введение жидкостей полиглюкина, реополиглюкина -15— 20 мл/кг за 20-30 минут, физиологического раствора хлористого натрия со скоростью 30-40 мл/час; инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки, осуществляемой в положении ребенка лежа.

4. При подозрении на ранение сердца и крупных сосудов показана экстренная транспортировка в ближайшее хирургическое отделение с проведением гемостатической и инфузионной терапии (п.З).

5. При открытом пневмотораксе в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям необходимо наложить на рану окклюзионную повязку.

6. Все больные с повреждениями органов грудной клетки транспортируются в ближайшее хирургическое отделение в сопровождении медицинского работника.

Тактика и объем помощи при повреждениям органов грудной клетки в ЦРБ

1. При ушибе лёгкого возможно лечение на месте; назначаются антибиотики, проводится гемостатическая терапия, по необходимости дается увлажненный кислород и симптоматическое лечение.

2. При наличии у ребёнка гемопневмоторакса и подкожной эмфиземы, показана диагностическая плевральная пункция, которая (по состоянию) может выполняться в положении сидя или лёжа; при отсутствии вакуума в плевральной полости и при значительном гемотораксе производится торакоцентез (технику плевральной пункции и дренирования плевральной полости см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При расправлении легкого и прекращении кровотечения из полости плевры на фоне гемостатической терапии, необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка (при улучшении состояния - через сутки). Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом.

3. Показанием к экстренной торакотомии является массивный сброс воздуха по дренажу с нарастающей гипоксией («синдром массивного сброса воздуха») и продолжающееся кровотечение из плевральной полости, представляющее угрозу для жизни больного. Выполняется стандартная боковая торакотомия в V межреберье (на стороне травмы) под эндотрахеальным наркозом с устранением гемоторакса и ушиванием (атравматическими нитями) разрывов лёгкого. После расправления лёгкого, рана грудной клетки послойно ушивается с оставлением нижнего (VI-VII межреберья) дренажа. При улучшении состояния ребенка через 2-3 дня необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка проводится врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом. При осложнённом послеоперационном периоде, необходимо вызвать «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ.

4. При прогрессирующей эмфиземе средостения выполняется экстренная операция - передне-верхняя медиастинотомия с дренированием переднего средостения полихлорвиниловой полутрубкой (технику хирургического вмешательства см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При улучшении состояния (через 1-2 суток) необходимо решить с торакальной службой ОДКБ вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка обеспечивается врачом-реаниматологом с подробной выпиской об объеме лечебных мероприятий.

5. При травматических повреждениях пищевода и диафрагмы, осуществляя противошоковые мероприятия, необходимо вызвать «на себя» хирурга-анестезиолога ОДКБ.

6. При ранениях сердца с его тампонадой показана экстренная торакотомия (передне-боковая в V межреберье) под эндотрахеальным наркозом; после рассечения перикарда и удаления жидкой крови и сгустков, рана (или раны) ушиваются шелком или лавсаном №6, швы накладываются без захвата эндокарда, так как можно захватить в шов сосочковые мышцы и сухожильные нити, а это чревато нарушением работы клапанного аппарата сердца и развитием сердечной недостаточности. Накладывая швы на сердце нельзя захватывать крупные ветви коронарных артерий. Оперирование на сердце должно проводиться под контролем электрокардиограммы. По окончании операции рана грудной стенки ушивается с оставлением нижней (VI-VII межреберья) дренажной трубки; при улучшении состояния (через 2-3 дня), после согласования, рекомендован перевод в ОДКБ. При осложненном послеоперационном периоде необходим вызов «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ.

7. При ранениях сосудов с клиникой внутриплеврального кровотечения показана срочная операция - торакотомия (доступ зависит от локализации кровоточащего сосуда) с наложением сосудистого шва атравматическими нитями, правила транспортировки такие же, как и в п.6.