Острые бактериальные деструкции легких, осложненные синдромом внутригрудного напряжения.

Синдром внутригрудного напряжения характерен для острых бактериальных деструкции легких, осложненных пио-, пневмо- и пиопневмотораксом, прогрессирующей эмфиземой средостения, формированием булл в легочной паренхиме.

Пиопневмоторакс является следствием прорыва в полость плевры абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом. При возникновении напряженного пиопневмоторакса состояние ребенка ухудшается молниеносно, нередко наблюдается клиника плевропульмонального шока. Больной возбужден, выражена одышка, цианоз, дыхание затруднено, на стороне поражения отсутствуют дыхательные экскурсии, заинтересованная половина грудной клетки вздута, межреберья расширены. Перкуторно, в верхних отделах, где находится воздух - коробочный звук, в нижних, соответственно расположению экссудата, отмечается притупление. При аускультации дыхание на стороне патологического процесса резко ослаблено или полностью отсутствует, верхушечный сердечный толчок резко смещен в здоровую сторону. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, тень средостения резко смещена в противоположную сторону, диафрагма уплощена, легкое поджато к корню.

Пневмоторакс возникает в результате прорыва буллезных образований, формирующихся в легочной ткани под действием некротоксина, в плевральную полость. Здесь, как и при пиопневмотораксе, имеет место клапанный механизм на уровне бронха. В момент прорыва буллы с образованием напряженного пневмоторакса клинические проявления практически не отличаются от таковых при пиопневмотораксе. Данные осмотра и аускультации по сути дела идентичны, перкуторно же коробочный звук определяется на всем протяжении, что свидетельствует об отсутствии жидкости в полости плевры. Дополняет диагностику обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляется воздух в плевральной полости, поджатое к корню легкое и смещение средостения в здоровую сторону.

Пиоторакс является следствием прорыва из легочной ткани в полость плевры мелких абсцессов без сообщения их с бронхом или нагноившегося экссудативного плеврита, который нередко сопровождает течение полисегментарных или сливных пневмоний. Состояние ребенка на фоне пневмонии ухудшается постепенно, симптомов острой респираторной катастрофы не наблюдается. На первый план выступают симптомы нарастающей гнойной интоксикации. Возможен, как и при напряженном пио- и пневмотораксе, абдоминальный синдром, проявляющийся парезом кишечника, болями в животе, задержкой стула и газов. Осмотр, позволяет выявить выбухание пораженной половины грудной стенки разной степени выраженности, что зависит от количества экссудата, отставание ее в акте дыхания расширение межреберий. При перкуссии - укорочение перкуторного звука, вплоть до тупости, со смещением средостения в здоровую сторону. Данные, получаемые при аускультации, тождественны с теми, что имеют место при напряженном пневмо- и пиопневмотораксе. Получаемые физикальные данные подтверждаются рентгенологическим исследованием, где имеет место тотальное затемнение соответствующей половины грудной клетки со смещением средостения в здоровую сторону.

Буллы могут также осложняться напряжением. Симптоматика при напряженных буллах очень сходна с проявлениями напряженного пневмоторакса. Помогает уточнить диагноз обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляются тонкостенные образования в легочной ткани со смешением средостения в здоровую сторону.

Медиастинальная эмфизема возникает при прорыве в средостение полостною образования, находящегося в легочной ткани. Наиболее часто это буллы, сообщающиеся с бронхом. Внезапно у ребенка появляется припухлость шеи, которая может быстро распространяться на голову и туловище. Внешний вид таких больных характерен - одутловатое лицо, полузакрытые глаза, двигательное возбуждение. Ценным диагностическим признаком является пальпация, при которой в местах скопления воздуха определяется характерный хруст или как нередко описывается в литературе, «шум хруста снега под ногами». Перкуссия переднего средостения (по ходу грудины) дает коробочный звук, данные аускультации мало информативны. При выраженном напряжении в средостении состояние ребенка прогрессивно ухудшается, падает кровяное давление, сердечные сокращения становятся вялыми, отмечается тахикария. Смерть ребенка может наступить от остановки сердечной деятельности вследствие воздушной тампонады сердца.

Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в ЦРБ

Напряженный пиопневмоторакс.

1. Ввести наркотические анальгетики – промедол 1% 0,1 мл/год жизни.

2. Произвести экстренную диагностическую плевральную пункцию, которая может выполняться под местной анестезией в положении сидя или под масочным наркозом в положении лежа.

Техника выполнения плевральной пункции..

В III—V межреберьях по среднеподмышечной линии (если манипуляция производив под местной анестезией) при помощи обычного шприца с иглой для в/в инъекции раствором 0,25% новокаина (procaini hydrochloridum) послойно обезболивается кожа, подкожная клетчатка, межреберные мышцы. Игла направляется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберную артерию и вену, до ощущения «провала» в плевральную полость. После извлечения иглы берется широкопросветная игла (через узкий диаметр не удастся эвакуировать гнойных экссудат), соединенная при помощи резиновой переходника со шприцом. После введения иглы в полость плевры содержимое - гной и воздух - аспирируются. При наполнении шприца помощник на резиновый переходник накладывает зажим для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Содержимое шприца для учета количества жидкости выливается в градуированный сосуд. Часть первой порции необходимо направить на посев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, что крайне важно для подбора наиболее эффективных противомикробных препаратов. Ограничиться плевральной пункцией при пиопневмотораксе можно только в тех случаях, когда удается полностью эвакуировать плевральный экссудат и воздух до полного вакуума и стойкого расправления легкого.

3. Дренирование плевральной полости также может производиться под местной анестезией и под наркозом; показанием к выполнению торакоцентеза является функционирующий бронхиальный свищ, о чем свидетельствует отсутствие вакуума в полости плевры во время пункции и густой гнойный экссудат.

Техника торакоцентеза.

Сразу же после плевральной пункции скальпелем в месте вкола иглы производится насечка в пределах кожи. Берется троакар, через который свободно проходит трубка от одноразовой системы для переливания крови.' Конец стерильной трубки, который будет находиться в полости плевры, должен иметь неровный контур и на расстоянии 3-4 см от конца 3 боковых отверстия. Длина дренажной трубки в плевральной полости не должна превышать 4-5 см. Введение ее на значительную глубину до соприкосновения со средостением или диафрагмой может вызвать нарушение сердечной деятельности и абдоминальный синдром. Для избежания данного осложнения целесообразно нужную длину трубки отмечать узкой полоской липкого пластыря или раствором «зеленки». После прокола троакаром мягких тканей, внутренний стилет извлекается и в плевральную полость вводится дренажная трубка, которая после извлечения гильзы фиксируется к коже одним шелковым или капроновым швом или липким пластырем. На периферический отрезок дренажной трубки одевается напальчник от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце, который опускается в банку с фурациллином. Показателем эффективности дренирования является отхождение в сосуд с антисептиком экссудата и выделение воздуха на фоне улучшения состояния ребенка, нормализация положения сердечного толчка и прослушивание дыхания на стороне пневмоторакса.

4. Транспортировка ребенка в торакальное отделение ОДКБ возможна после ликвидации синдрома внутригрудного напряжения, проведения симптоматической терапии, с функционирующим дренажем в сопровождении врача после предварительного согласования с хирургической службой ОДКБ.

5. Транспортабельность ребенка оценивается консилиумом врачей (хирург, педиатр, анестезиолог), оформляется подробная выписка с указанием объема диагностических и лечебных мероприятий; сопровождающему ребенка врачу необходимо иметь при себе стерильный шприц и раствор антисептика на случай, если дренажная трубка закупорится густым гнойным экссудатом и перестанет функционировать дренажная система.

Напряженный пневмоторакс. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки аналогичны изложенным выше, для дренирования плевральной полости возможно использование полихлорвиниловых трубок меньшего диаметра, кроме катетеров для катетеризации подключичной вены диаметром от 0,6 до 1,2 мм.

Напряженный пиоторакс. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки такие же, для дренирования плевральной полости необходимо использование широкопросветных трубок, как и при пиопневмотораксе; после эвакуации гноя из полости плевры обязательно промывание ее антисептиком (фурацилин 1:5000) до чистого раствора.

Напряженная эмфизема средостения.

1. Ввести наркотические анальгетики (промедол - trimeperedini hydrochloridum 0,1 мл/год жизни).

2. При прогрессирующей эмфиземе средостения произвести экстренную операцию - передневерхнюю (супраюгулярную) медиастинотомию.

Техника супраюгулярной медиастинотомии.

Операция выполняется под в/в обезболиванием или масочным наркозом. Больной укладывается на спину с поперечным валиком под плечи (как при операции трахеостомии) с запрокидыванием головы. В яремной ямке скальпелем делается кожный разрез - насечка в пределах кожи (направление поперечное, длиной 0,5-1 см). Через него в переднее средостение вводится изогнутый зажим на глубину 4-5 см, при этом конец последнего должен скользить по задней поверхности грудины. Показателем эффективности вмешательства является выход воздуха из средостения под давлением. Операция заканчивается дренированием средостения через созданный канал полихлорвиниловой трубкой, чтобы она возвышалась над кожей на 3-4 см, трубку следует укрепить марлевой тесемкой.

3. Категорически запрещается устранять подкожную эмфизему путем введения игл в подкожную клетчатку.

4. Категорически запрещается транспортировать ребенка в специализированное торакальное отделение при нарастающей медиастинальной и подкожной эмфиземе без предварительной операции - медиастинотомии.

5. Транспортировка в ОДКБ (после предварительного согласования) осуществляется врачом с подробной выпиской из истории болезни через 1 сутки после вмешательства при улучшении со­стояния санитарным транспортом. Симптоматическая терапия по показаниям

Напряженные буллы. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки аналогичны изложенным выше в разделе - «Пиопневмоторакс», место пункции и дренирования полостного образования определяется исходя из рентгенологической картины.