Химические ожоги пищевода и желудка.

До настоящего времени среди общего числа отравлений большой удельный вес у детей занимают отравления химическими веществами прижигающего действия (кислоты, щелочи, кристаллы перманганата калия). По данным специализированных центров по лечению отравлений в России, отравления прижигающими ядами составляют до 51% от общего числа наблюдений, а больничная летальность при них приближается к 17%.

Непосредственную угрозу для жизни ребенка представляет экзотоксический шок, а также послеожоговый рубцовый стеноз пищевода. Последний нередко приводит к инвалидизации пациентов и требует длительного бужирования или выполнения у них объемных хирургических вмешательств, сопряженных с большим риском для жизни.

Шок при острой химической болезни характеризуется тяжелым общим состоянием, нарушением психики при сохранном сознании, похолоданием и цианотическим оттенком кожных покровов, одышкой, тахикардией, снижением или повышением артериального давления, снижением или отсутствием диуреза. При ожоге верхних дыхательных путей появляется шумное, хриплое дыхание, одышка, периоральный или разлитой цианоз. Необходимо отметить, что результаты лечения данного контингента больных находятся в прямой зависнет от сроков оказания первой помощи и качества проводимых мероприятий.

Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Зафиксировать время, прошедшее с момента отравления.

2. определить наличие симптомов токсикоза и экзотоксического шока; сообщить в ЦРБ о поступлении ребенка, а при наличии симптомов шока вызвать на себя реаниматолога ЦРБ;

3. обязательно ввести в/м или в/в наркотические анальгетики с целью обезболивания (промедол 1%, морфина гидрохлорид 1%-0,1 мл/год жизни;

4. ввести в/м или в/в глюкокортикоиды - преднизолон, дексометазон (0,3-0,5 мл/кг);

5. ввести атропин, но-шпу, папаверин (спазмолитики) в возрастных дозировках;

6. обязательно провести зондовое промывание пищевода и желудка в сроки до 3-х часов от момента отравления по следующей методике:

7. Желудочный зонд, предварительно смазанный жировым раствором, через рот или носовой ход без усилия вводится в желудок. Длина введения зонда - от края зубов, через область носа, наружного слухового прохода до нижнего края грудины. Промывание производится лежа на боку, с опущенным головным концом. Для промывания берется дистилированная вода (можно использовать обычную воду для питья) с температурой не более 23-25° С. Объем жидкости для промывания желудка и пищевода составляется из расчета 1 литр на 1 год жизни, но не более 10 литров. При отравлении перманганатом калия готовится раствор аскорбиновой кислоты 5-10 ампул 5% аскорбиновой кислоты на 1 литр раствора. Первая порция введенной жидкости должна соответствовать 1/2 возрастного объема желудка: до 1 года 110-120 мл, до 2-3 лет 200-250 мл, до 4-лет 300-350 мл, до 6-7 лет 350-400 мл. более 7 лет 450-500 мл; последующие вводимые объемы жидкости должны соответствовать возрастному объему желудка: до 1 года-200 мл, до2-3 лег 350-400мл, до 4-5 лет 500-600 мл, до 6-7 лет 600-700 мл, более 7 лет 600-700 мл.. Объем вводимой и выведенной жидкости строго контролируется! После введения ½ рассчитанного объема необходимо приступить к промыванию пищевода. С этой целью, после введения очередной порции жидкости в желудок, производится стимуляция рвоты путем нажатия на корень языка, и жидкостью из желудка промывается пищевод. Эта процедура, повторяется до полного расхода рассчитанной для ребенка жидкости.

8. Следует помнить, что сохраняющийся запах уксусной кислоты, розовый цвет промывных вод при отравлении перманганатом калия, не является показанием для дальнейшего промывания, а наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка и пищевода;

9. при бессознательном состоянии ребенка и выраженных явлениях экзотоксического шока необходимо вызвать реаниматолога «на себя», зонд из желудка не убирается (как и при отсутствии шока) и больной транспортируется в ЦРБ с зондом для профилактики аспирации в сопровождении медицинского работника.

10. В тех случаях, когда ребенок поступает через 24 часа от момента отравления и при этом отсутствуют проявления токсикоза, а расстояние от лечебного заведения до областного токсикологического центра меньше, чем до ЦРБ, ребенка необходимо транспортировать на этап специализированной службы после оказания симптоматической терапии (обезболивание) без промывания желудка;

11. При непредвиденной задержке на одном из этапов необходимо проведение интрагастральной инфузионной терапии (через зонд) с использованием физиологического раствора, раствора 5% глюкозы; скорость введения жидкости впервые 30 минут- 3 мл/кг, в дальнейшем, при наличии диуреза - 5мл/кг каждые 30 минут; следует помнить, что интрагастральная инфузионная терапия проводится только после промывания желудка и пищевода.

Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в ЦРБ.

1. оказание помощи данным больным должно осуществляться в хирургическом отделении силами врачей-педиаторов, хирурга и анестезиолога;

2. при экзотоксическом шоке необходимо обеспечить доступ к венозному руслу, инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК проводится растворами гемодинамического действия (физиологический раствор, плазма, раствор Рингера) из расчет 10-20 мл/кг в сутки при скорости не менее 0.5-1 мл'кг в минуту для подъема ЦВД до 3-5 см водного столба; после восполнения ОЦК проводится введение глюкозо - солевых растворов в соотношении 2:1 ( у детей до 3 лет ) и 1:1 (у старших детей);

3. Продолжается обезболивание наркотическими анальгетиками и введение глюкокортикоидов в прежних дозах; доза последних может быть увеличена до 3-5 мл/кг в зависимости от тяжести состояния.

4. Обязательным является применение антипротеолитических ферментов (контрикал-contrikal, трасилол-trasylol) в дозе 500-1000 Атр/кг в перерасчете на трасилол.

5. Введение кардиотоников (дофамин- dofaminum, допмин-dopmin, он же hydroxytiramin) в дозе от 5 до 10 мкг/кг в минуту.

6. Для купирования токсической коагулопатии необходимо введение гепарина (heparinum) в дозе 100-150 ед/кг в сутки.

7. Коррекция нарушений электролитного обмена, особенно калия, достигается 4-7,5% растворами в дозе 2 мэкв/кг в сутки (физиологическая потребность).

8. При наличии метгемоглобинемии показано введение метиленового синего 1% раствор в дозе 0,2 мл/кг.

9. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 1-5 мл/кг в сутки.

10. При сочетании экзотоксического шока с явлениями дыхательной недостаточности вследствие ожога верхних дыхательных путей, показано проведение ИВЛ.

11. Обязательным является проведение телефонной консультации с областным токсикологическим центром как в плане коррекции терапии, так и для вызова врача токсиколога «на себя».

12. Проведение детоксикации методом форсированного диуреза возможно только после купирования шока.

13. Промывание желудка и пищевода должно проводиться по следующей методике: под общим обезболиванием проводится прямая ларингоскопия, во время которой определяется наличие отека, гиперемии гортани, глотки, входа в пищевод. Проводится интубация трахеи с целью исключения аспирации при промывании. При наличии ожога верхних дыхательных путей (одышка, хриплое дыхание, визуальные изменения в гортани) осуществляется санация трахеобронхиального дерева 1-2% раствором гидрокарбоната натрия или физиологическим раствором. Зонд, поставленный ранее, удаляется с одновременной эвакуацией электроотсосом имеющейся в желудке жидкости. В верхний отдел пищевода вводится без особого усилия зонд, обработанный жировым раствором. Одновременно с введением зонда, в его просвет нагнетается раствор для промывания (возрастные объемы изложены выше). Вытекающая в ротовую полость жидкость аспирируется электроотсосом. По достижении полости желудка проводится его промывание вышеописанным способом. При завершении процедуры промывания, желудок опорожняется. Медленное извлечение зонда сопровождается введением в его просвет любого жирового раствора - от 10 до 20 мл (в зависимости от возраста). Экстубация проводится только после появления адекватного спонтанного дыхания, при отсутствии поражения верхних дыхательных путей. При явлениях экзотоксического шока промывание желудка и пищевода проводится на фоне противошоковой терапии.

14. После выполнения всех указанных мероприятий ребенок транспортируется в областной детский токсикологический центр. Вопрос о транспортировке решается консилиумом (педиатр, хирург, реаниматолог), проведение ее осуществляется врачом. При угрозе витальных функций ребенок транспортируется в условиях реанимобиля в сопровождении врача токсиколога из областного токсикологического центра.

15. Прямая транспортировка ребенка в токсикологический центр без оказания медицинской помощи может быть произведена при следующих условиях: на момент обращения отсутствуют явления токсикоза, нет проявлений болевого синдрома, с момента отравления прошло более 24 часов, отдаленность ЦРБ от областного токсикологического центра не превышает 40-50 км.