2 Месяца, биохимических показателей 1 раз в 2 месяца, проба

по Зимницкому 1 раз в 3 месяца. В последующие годы "Д"-наб-

людения - осмотры больных каждые З - 6 месяцов, анализы мочи

- ежемесячно , анализ крови 2 - 4 раза в год , биохимические

анализы 1 - 2 раза в год (включая определение протеинограм-

мы, холестерина, мочевины, остаточного азота); проба Зимниц-

кого 1 раз и полгода. Больные, выписанные в стадии частичной

клинико-лабораторной ремиссии, подлежат осмотру чаще : 1 раз

в 1 - 3 месяца, анализ мочи 1 раз в 2 - 3 недели, анализ

крови 1 раз в 2 - 3 недели, биохимические исследования 1 раз

в 3 - 6 месяцов, проба по Зимницкому 1 раз в 3 месяца.

Питание в период реабилитации после перенесенного остро-

го ХГН имеет ряд особенностей: Щадящая диета рекомендуется

на протяжении не менее 6 месяцов. Детям разрешается вегета-

рианские супы с добавлением отварного мяса, рыбы. Исключа-

ются мясные, рыбные, грибные бульоны, копчености, соления и

др. облигатные аллергены. При нефротической форме ГН диета с

ограничением соли и животного белка более продолжительна -

до 8 - 12 месяца, на период приема поддерживающих доз глюко-

кортикойдов. Самочувствие этих детей обычно вполне удовлет-

ворительное. Дети школьного возраста могут начать посещение

школы. Однако им рекомендуется дополнительный выходной день,

а в процессе амбулаторного лечения регулярный контроль ана-

лизов мочи, крови.

План диспансерного наблюдения больных с ХГН строится в

зависимости от формы и периода заболевания. Требования к ди-

ете практически те же. Питание должно соответствовать воз-

растным потребностям в основных пищевых ингредиентах и со-

держать несколько больше, чем в норме, витаминов группы В,

А, С, Р. Периодически - в холодное время года показано наз-

начение витамина Д. Из диеты исключают мясные, рыбные и

грибные отвары как содержащие большое количество экстрактив-

ных веществ. Важно исключить из рациона продукты, на которые

ребенок дает аллергические реакции. Противопоказано упот-

ребление продуктов, богатых поваренной солью (острые сыры,

соленья, копчения), содержащих много эфирных масел. Коли-

чество соли в пище ограничивают наполовину (3 - 5 гр.), осо-

бенно при нефротической и смешанной формах. Жидкость у де-

тей с латентным течением не ограничивают. При нефротической

форме болезни суточное количество жидкости не должно превы-

шать более, чем на 200 - 300 мл. суточный диурез. При появ-

лении отеков количество употребляемой жидкости должно быть

равно величине суточного диуреза или несколько меньше .

В период клинико-лабораторной ремиссии, ребенку с ХГН

важно организовать щадящий режим с достаточным отдыхом и

исключением возможностей физического перенапряжения. Дети

могут посещать школу, иметь умеренные физические нагрузки,

заниматься гимнастикой, ЛФК или посещать занятия физкульту-

рой для ослабленных детей. Запрещается участие в соревнова-

ниях, выполнять упражнения, требующие большого физического

напряжения; плавать, т.к. нахождение в прохладной воде реф-

лекторно вызывает спазм сосудов. Нельзя допускать переохлаж-

дения и промачивания ног.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ.

Медикаментозная терапия детей с ГН также строится в за-

висимости от форм периода заболевания. Одной из мер эффек-

тивной терапии, диспансеризации и профилактики рецидива бо-

лезни являются серьезное отношение родителей, пациента и

участкового педиатра к любому интеркурентному заболеванию

ребенка, среди которых наиболее часто встречаются ОРВИ. Не-

зависимо от тяжести проявления заболевания необходим

постельный режим, прием антибактериальных препаратов в тече-

ние 7 - 10 дней, рутина, витамина С, антигистаминных

средств.

Дети, находящиеся на поддерживающей прерывистой терапии

ГК, на период ОРВИ (и других заболеваний) должны получать

эти препараты ежедневно в дозе 10 - 20 мг/сутки в течение 10

- 14 дней. После интеркурентного заболевания обязательно

проводится общий анализ мочи и крови и постепенный перевод

на прерывистый курс ГК. Детям, у которых активная корти-

костероидная терапия проводилась и уже отменена, в течение

ближайших двух лет рекомендуется на фоне интеркурентных за-

болеваний (ОРВИ, пневмония и другие простудные заболевания,

хирургические вмешательства), не дожидаясь ухудшения анализа

мочи, проводить короткий курс гормонотерапии - 1 - 2 - 3 не-

дели в тех максимальных дозах, которые ребенок получал в

стационаре.

При развитии обострения: (ухудшение самочувствия, объек-

тивного состояния, изменения в анализах мочи) больной нап-

равляется в специализированный стационар. В направлении не-

обходимо указать даты предыдущего лечения в стационаре, ха-

рактер проведенного лечения и его эффективность, результаты

обследования в стационаре.

П л а н медикаментозной поддерживающей терапии.

I. Дети после острого ГН с нефритическим синдромом - в

полной ремиссии с возможным выздоровлением в 92 - 98% должны

получать:

ПЕРВЫЙ ГОД: - круглогодично бициллинопрофилактика (би-

циллин-5),

- индометацин 25 - 50 мг/сутки 1 - 2 месяца.

I-ое полугодие: - курантил 1 - 2 месяца,

- эзкузан 1 месяц,

- травы с гемостатическим действием:

крапива, тысячелистник, корень кровох-

лебки, пастушья сумка;

- травы с противовоспалительным действи-

ем: ромашка, зверобой, подорожник,

брусничник, толокнянка;

- травы с регенерирующим действием: шал-

фей, ромашка.

II-ое полугодие:- курс витамина Е - 2 мг/кг, 1 месяц;

- унитиол 5% 0.1 мл/кг в/м 1 раз в сут-

ки, 10 - 14 дней;

- димефосфон 30 - 50 мг/кг на 2 - 3 при-

ема, 2 месяца.

При неполной ремиссии, т.е. при затяжном течении:

- также бициллинопрофилактика;

- индометацин (или другой противовоспа-

лительный препарат) до 2 - 3 месяцев с

постепенным снижением дозы;

- курантил до 2 - 3 месяцев;

- проведение активной антиоксидантной

терапии во втором полугодии.

При длительном лечение с применением антисклеротических

(делагил или его аналоги) и противовоспалительных средств,

отдельные больные, у которых был острый ГН с нефритическим

синдромом, изолированным мочевым синдромом, принявшим затяж-

ное течение, могут получать делагил до 1 года.

II. Дети после острого ГН с нефротическим синдромом в

полной ремиссии получают поддерживающую терапию в течение

года:

- курантил на 1 - 2 месяца с переводом на прерывистый

курс;

- сочетать с препаратами калия;

- диета обогащенная продуктами содержащими калий;

- периодически - по показаниям - курсы верошпирона;

- бициллинопрофилактика в течение 1 года;

- травы с противовоспалительным, регенерирующим, диуре-

тическим действием.

При неполной ремиссии:

1. - Глюкокортикойды в течение года со снижением дозы и

переводом на прерывистый курс;

- калий, диуретики, травы, бициллинопрофилактика.

2. - Глюкокортикойды в сочетании с половинной дозой ци-

тостатиков в течение 6 месяцев;

- курантил на 1 - 2 месяца;

- курсы антиоксидантной терапии по 1 месяцу: витамин

Е, унитиол, димефосфон, эссенциале по 1 капсула 3

раза в день; в чередовании фитотерапия.

III. Хронический ГН.

* Гематурическая форма.

В полной ремиссии:

Индометацин (другие противовоспалительные нестероидные

препараты) со снижением дозы, обеспечением противоязвенной

защиты (альмагель) до 2 - 3 месяцев.

При упорном сохранении мочевого синдрома (гематурии) -

делагил 5 - 10 мг/кг в вечернее время сроком на 6 - 12 меся-

цев под контролем периферической крови (агранулоцитоз) и

осмотра глазного дна окулистом.

По показаниям гипотензивные средства, спазмолитики, пов-

торные курсы антиагрегантов (курантил).

Фитотерапия: травы с гемостатическим эффектом.

Курсы антиоксидантной терапии: чередование по 1 месяцу

витамина Е, унитиола, димефосфана, эссенциале.

* Нефротическая форма хронического ГН.

Поддерживающая доза ГК прерывистым курсом до 2 лет, со-

четать с препаратами калия, диетой обогащенной калием,

курсами верошпирона, антиагрегантов (курантил) 2 - 3 месяца

с постепенным снижением.

Сочетание ГК с цитостатиками (контроль за общим анализом

крови).

Курсы антиоксидантной терапии (витамин Е, унитиол, диме-

фосфан, эссенциале) по 1 месяцу в тех же дозах.

Травы с регенерирующим, противовоспалительным, диурети-

ческим эффектом.

САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Для больных ГН в течение первого года заболевания и име-

ющих обострения ХГН показано лечение в местных санаториях

"Тараскуль", "Сибирь".

Противопоказанием для лечения являются активная стадия

заболевания и наличие хронической почечной недостаточности.

Лучшие санатории нефрологического профиля для детей

располагаются в курортных зонах Южного берега Крыма (Санато-

рий Им. Р. Люксембург), в Калмыцкой АССР (санаторий "Радуга"

близ Элисты), в Туркмении (Байрам-Али).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Болезни почек в детском возрасте.

Под редакцией М.Я. Студеникина, М., Медицина, 1976 г.

2. Детская нефрология.

М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, Л., Медицина, 1989 г.

3. Гломерулонефрит у детей.

Н.А. Коровина, Л.П. Гаврюшова, М. Шашинка, М., Меди-

цина, 1990 г.

ЛЕКЦИЯ N,No 24 - 25.

ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.

Актуальность детской гастроэнтерологии (ГЭ) обусловле-

на, прежде всего, тенденцией к росту заболеваемости органов

пищеварения у детей (заболеваемость 70 - 90 на 1000, А.А.

Баранов - 1985 г., Н.Г. Зернов - 1983 г.; до 103 на 1000 де-

тей в 80-ые годы, и до 339 на 1000 в 90-ые год, по данным

Нижегородского НИИ, 1994 г.)

В структуре гастроэнтерологической патологии выделяют

следующие группы больных:

I группа.

Первая группа больных с наибольшим удельным весом - 51 -

52% больных. В эту группу входят функциональные нарушения,

транзиторные ферментопатии и нарушения питания, дискенезии

ЖКТ, начиная с периода новорожденности, и во все периоды

II группа.

К ней относятся приобретенные заболевания желудочно-ки-

шечного тракта, такие как: приобретенные гастриты,гастродуо-

дениты, энтероколиты, эзофагиты, язвенная болезнь двенадца-

типерстной кишки и дизбактериоз, а также кишечные инфекции;

что составляет 31% больных.

III группа.

Эту группу заболеваний составляют врожденные уродства и

аномалии желудочно-кишечного тракта (18%).

Требуют к себе особого внимания и изучения синдром упор-

ных срыгиваний и рвоты с периода новорожденности и у детей

раннего возраста, как очень важный признак ранних гастроэн-

терологических заболеваний у детей.

Актуальной остается и проблема ранней диагностики, в том

числе дифференциального диагноза при гастроэнтерологической

патологии, проблема уточнения вопросов этиологии и и патоге-

неза, лечения и реабилитации больных детей.

Особую актуальность приобретают вопросы экологии окружа-

ющей среды и продуктов питания в возникновении гастроэнтеро-

логических заболеваний.

Велика роль гельминтозов, описторхоза, стрессов ЦНС, ВНС

в семье, в детском коллективе.

Актуальна проблема перинатальной гастроэнтерологической

патологии. (А.В. Мазурин, В.А. Филин, Л.А. Дулькин, Н.С.

Петрова).

У новорожденных детей среди гастроэнтерологической пато-

логии выделяют:

I группа заболеваний - это врожденные уродства и анома-

лии развития (18% детей).

II группа - состояния и проявления транзиторных фермен-

топатий в виде диспепсических расстройств и дискинезий, на-

рушение питания новорожденных и детей раннего возраста. Для

этих детей характерен синдром упорных срыгиваний и рвоты,

гипотрофия.

III группа - составляют приобретенные заболевания желуд-

ка, пищевода и кишечника (31% новорожденных и детей раннего

возраста). Это:

- дизбактериозы,

- кишечная инфекция,

- эзофагит,

- гастрит,

- дуоденит,

- энтероколит.

В диагностике - важная роль придается раннему инструмен-

тальному обследованию:

эндоскопия новорожденных с выявлением рефлюксов, несо-

стоятельности сфинктеров, вследствие чего часто происходит

заброс желчи в пищевод и как результат этого - эзофагит.

Это зависит от массы детей и от их возраста - чаще воз-

никает в первые дни жизни, что обуславливает нарушение син-

теза гастрина у новорожденных, особенно у недоношенных.

У детей с перинатальным поражением ЦНС и ВНС в 2 раза

чаще выявляется рефлюкс-гастро-эзофагит. (Эзофагит у этих

детей подтверждается эндоскопическим и морфологическим

исследованием слизистой пищевода.)

Это в свою очередь обуславливает особенности выхаживания

недоношенных детей без лекарств путем возвышенного положения

верхней половины тела и дробного кормления - через 2 часа.

Кроме роли рефлюксов, поражения желудка и двенадцати-

перстной кишки обусловлены присоединением бактериальной эти-

ологии при сепсисе, внутриутробной инфекции, при тяжелой

пневмонии и при кишечных инфекциях новорожденных.

При этом для детей характерен синдром упорных срыгива-

ний. Он наблюдается при:

- гастрите,

- гастродуодените, и это подтверждается эндоскопи-

чески. При эндоскопии выявляют рефлюксы!!!

А бактериологическое исследование дает высев грибов рода

Candida, E. coli, выявляет роль Helicobacter.

Клинически для этих детей характерно:

- задержка стула,

- каскадный желудок на рентгенограмме,

- дуоденальная непроходимость у новорожденных,

- так называемый"пилороспазм" - но это не спазм,

пилорус при эндоскопии открыт!!! А причина - в нарушении

внутриполостного давления в верхнем этаже желудочно-кишечно-

го тракта (наша манометрия это подтверждает).

Следующая современная проблема - это мальабсорбция у но-

ворожденных, вследствие транзиторной ферментопатии и функци-

ональных нарушений желудочно-кишечного тракта. При ней тре-

буется специальная диета, ибо быстрое заселение кишечника

простейшими обусловливает нарушение ферментативной функции и

мальабсорбцию.

Часто стала встречаться лактазная недостаточность с

диспепсическим синдромом, что требует исключить из диеты мо-

лочные продукты и сахар!

Стал часто встречаться лиифоангиоматоз кишечника. Диаг-

ноз устанавливается при ирригоскопии, эндоскопии уже у ново-

рожденных .

ДЛЯ ВСЕХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ОБЩИМИ СИНДРОМАМИ ЯВЛЯЮТСЯ:

ФАКТОРЫ РИСКА:

I. Болезни родителей и родственников - генетика:

- Гастродуоденальная патология у родственников первой степе-

ни родства.

- Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у родствен-

ников второй и третьей степени родства.

- Заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной

железы, кишечника у родственников второй и третьей степени

родства.

- Хронические соматические заболевания отца до рождения ре-

бенка.

- Отец злоупотребляет алкоголем.

II.Перинатальные факторы:

- Недоношенность (2 недели и более).

- Нерациональное применение антибиотиков и других 4  0лекарств в

период беременности.

- Внутриутробная гипоксия плода и как результат этого -

постгипоксическая энцефалопатия с нарушением регуляторной

и трофической функции высших вегетативных центров, что и

проявляется синдромом упорных срыгиваний и рвотой 4  0на

первом году жизни!

III. Алиментарные факторы:

- Еда всухомятку.

- Редкое употребление сырых овощей и фруктов - 1 раз в неде-

лю и реже.

- Однообразное питание.

- Нерегулярное питание (с перерывами более 3 4  0- 4  04-х часов).

- Преимущественно молочно-мучное питание на 1-ом году жизни.

- Прием ежедневно или несколько раз в неделю острых блюд.

IV. Сопутствующие и перенесенные соматические, инфекци-

онные и паразитарные заболевания:

- Болезни новорожденного (сепсис, кишечная инфекция)

+ роль перинатальных факторов больного ребенка.

- Три и более перенесенных детских инфекций.

- Невротическое состояние.

- Хронические заболевания ЛОР-органов.

- "Простудные" заболевания более 4 раз в год.

- Операции на органах брюшной полости.

- Пищевые отравления.

- Дизентерия, сальмонеллез, псевдотуберкулеэ, иерсиниоз.

- Длительные дисфункции кишечника на 1-м году жизни.

- Глистная инвазия.

- Дисбактериоз.

- Лямблиоз, описторхоз!

- Пищевая аллергия.

V. Социально-гигиенические факторы:

- Неполная семья.

- Тяжелые психические травмы в жизни ребенка.

- Нездоровый микроклимат в семье, в детском коллективе.

- Нарушение режима дня.

- Летом отдых преимущественно в городе (неорганизованно).

- Пребывание на открытом воздухе ниже возрастных норм.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

I. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ.

При этом надо учитывать :

1. Время возникновения и продолжительность боли :

- ночные.

- тощаковые,

- после еды,

- после физической нагрузки.

2. Характер боли :

- постоянная:

- тупая,

- ноющая;

- приступообразная.

3. Локализацию боли :

- в левом подреберье,

- вокруг пупка,

- в правом подреберье,

- опоясывающие.

4. Иррадиацию боли.

5. Болезненность при пальпации живота :

- в эпигастрии,

- вокруг пупка,

- в проекции двенадцатиперстной кишки,

- в правом подреберье,

- по ходу толстой кишки,

- в проекции поджелудочной железы,

- урчание при пальпации толстой кишки.

II. ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

- Непереносимость жирной, жареной пищи,

- Непереносимость молока,

- Тошнота, рвота,

- Изжога,

- Отрыжка,

- Запоры,

- Поносы,

- Поносы + Запоры,

- Метеоризм, урчание.

III. Копрологический синдром с учетом:

- объема,

- консистенции,

- запаха,

- примеси : - слизи,

- крови,

- зелени,

- непереваренных продуктов пищи;

- болезненность при дефекации,

- тенезмы.

IV. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:

- Печень выступает из-подреберья на 2 см.,

- Более,чем на 2 см.,

- Печень плотная,

- Печень болезненная,

- Увеличена селезенка.

V. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

- Кишечник спазмирован,

- Кишечник расширен,

- Пузырные симптомы положительны:

- болезненность в точке Кера,

симптом Ортнера, Мюсси, Мерфи, Менделя - по-

колачивание;

- Положительные панкреатические симптомы:

- болезненность в точке Дежардена,

Мейо-Робсона, Кача, Боаса и Опенховского.

V. АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ:

- Вялость,

- Утомляемость,

- Снижение интереса к окружающему,

- Эмоциональная лабильность,

- Лабильность пульса, АД,

- Сухость кожных покровов,

- Характер дермографизма и другое.

ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ.

I Этап.

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ЗВЕНО:

1 . Объем исследования:

- опрос с активным выявлением факторов риска;

- объективность при осмотре, с активным поиском специфи-

ческих симптомов;

- клинический минимум и обязательное 3-х кратное иссле-

дование кала на простейшие и гельминты.

2. Копрологическое исследование - развернутая копрограмма.

3. Бактериологическое исследование кала и кал на дисбактериоз.

4. УЗИ желудочно-кишечного тракта.

5. Дуоденальное зондирование.

6. Фракционное исследование желудочной секреции, или рН-мет-

рия.

7. Биохимическое исследование крови - целенаправлено к диаг-

нозу.

8. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта во многих городах

(Москва, Челябинск) проводится уже на 1 этапе - в полик-

линике.

9. Холецистография.

10. Рентгеноскопия желудка и кишечника по показаниям.

II Этап.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ.

1. УЗИ!

2. Исследование внутриполостного давления - манометрия.

3. Дуоденальное зондирование.

4. Биохимическое исследование.

5. Определение активности ферментов поджелудочной железы:

- в моче - диастаза, проба Лассуса;

- в крови - амилаза и другие ферменты.

6. Фиброгастроскопия.

7. Холецистография по показаниям,

8. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного трак-

та - по показаниям.

9. Дуоденография с релаксацией для уточнения этиологии ХДНП.

0. Радиометрический метод исследования желудочно-кишечного

тракта с определением рН, температуры и давления - Элект-

рогастрография.

III Этап.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ДЕТСКИЕ САНАТОРИИ.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО

ГАСТРИТА.

I. ФАКТОРЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ.

1. Наследственный фактор.

З. Алиментарный:

- нарушение режима питания с частыми перерывами в еде,

- нарушение количества, качества пищи и другое.

Э. Пищевая аллергия.

4. Чрезмерные школьные и внешкольные нагрузки.

5. Перенесенные заболевания :

- дисфункции желудочно-кишечного тракта на 1-м году и в

период раннего детского возраста,

- пищевые отравления,

- операции на органах брюшной полости,

- лямблиоз, глистная инвазия, в т.ч. описторхоз,

- хронические заболевания других органов

пищеварения .

6. Частые "простудные" заболевания.

7. Заболевания зндокринных желез и нарушение обмена веществ.

8. Хроническая недостаточность кровообращения.

9. Хронические заболевания бронхо-легочной системы.

10. Хронические очаги инфекции (кариес, ЛОР-патология).

11. Повторный длительный прием некоторых лекарственных пре-

паратов (аспирин, стероидные гормоны, сердечные гликози-

ды).

II. ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕ МЕНЕЕ 1 ГОДА.

III. СИНДРОМ БОЛИ В ЖИВОТЕ:

- боли тупые,

- боли ноющие,

- в эпигастральной области,

- во время еды или сразу после нее,

- более интенсивные через 1,5 - 2 часа после еды при преи-

мущественном поражении антрального отдела.

IV. ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:

- снижение аппетита,

- тошнота, рвота после еды,

- отрыжка воздухом или "тухлым",

- неприятный запах изо рта,

- неустойчивый стул.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

- возможно снижение питания,

- обложенный налетом язык,

- болезненность в эпигастрии,

- "шум плеска" при поколачивании в эпигастрии.

VI. АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ и проявления нарушения

обмена веществ:

- бледность,

- вялость,

- утомляемость,

- "заеды" в углах рта,

- сухость кожи.

VII. рН-метрия, либо фракционное исследование желудочно-

го содержимого:

- кислотообразующая функция желудка не изменена либо повы-

шена, или снижена;

- ферментообраэующая не изменена либо умеренно снижена.

VIII. Кал внешне не изменен.

Микроскопическое исследование :

- при гиперсекреции измененные мышечные волокна (+++),

- соединительная ткань (+++),

- растительная клетчатка перевариваемая (+++).

IХ. УЗИ - описание клиники воспаления.

Х. Фиброгастродуоденоскопия - позволяет уточнить морфо-

логический вариант болезни:

- поверхностный гастрит либо эрозивный,

- гастрит с поражением желез без атрофии и т.д.

XI. По показаниям - рентгенологическое исследование:

- перестроенный рельеф слизистой (сглаженные складки),

- отечность,

- ускоренная эвакуация бария из желудка в кишечник (ги-

посекреция),

- пролапс слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной

кишки.

XII. Хромогастроскопия с раздельной оценкой кислотообра-

зующей функции желудка и ощелачивающей функции ант-

рального отдела.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

ГАСТРОДУОДЕНИТА.

I. Факторы риска по заболеванию.

1. Наследственный фактор.

2. Алиментарный:

- нарушение режима питания с частыми перерывами в еде,

- нарушение количества и качества пищи.

3. Пищевая аллергия.

4. Стрессовые ситуации, чрезмерные школьные и внешкольные

нагрузки, конфликты в семье, школе.

5. Перенесенные заболевания:

- дисфункции желудочно-кишечного тракта на 1-м году и

в период раннего детского возраста,

- пищевые отравления,

- операции на органах брюшной полости,

- лямблиоэ, глистные инвазии в т.ч. описторхоз,

- частые простудные заболевания.

6. Повторный длительный прием некоторых лекарственных препа-

ратов (салицилаты, стероидные гормоны, сердечные гликози-

ды и др.).

II. Синдром боли в животе:

- приступообразная боль в эпигастрии,

- справа от пупка,

- в области пупка до или после еды,

- возможны голодные, ночные боли.

III. Диспепсический синдром:

- отрыжка кислым и изжога,

- тошнота, рвота (обильная, часто облегчает состояние ре-

бенка),

- склонность к запорам.

IV. Астено-вегетативный синдром:

- повышенная возбудимость,

- эмоциональная лабильность,

- повышенная потливость,

- повышенная утомляемость и т.д.

V. Данные объективного исследования:

- обложенность языка,

- болезненность при пальпации в зпигастрии и в пилородуо-

денальной зоне (1 - 2 см вправо от наружного края прямой

мышцы живота на уровне средней трети расстояния от пупка

до мечевидного отростка).

VI. pH-метрия, либо фракционное исследование желудочного

содержимого:

- сохраненная или повышенная желудочная секреция;

рН-метрия - нормоцидное или гиперацидное состояние в кор-

пусе желудка,

- в антральном отделе - щелочная или кислая среда.

VII. Копрограмма:

Стул неоформленный, но без слизи.

В копрограмме:

- измененные мышечные волокна (+++),

- измененные мышечные волокна (+++),

- растительная клетчатка (+++),

- крахмал внутри- и внеклеточный (++),

- нейтральный жир (++),

- жирные кислоты (++).

VIII. УЗИ - уточняем признаки воспалительной реакции.

IX. Фиброгастродуоденоскопия - для уточнения морфологи-

ческого варианта болезни. Фиброгастроскопия - тотальные

или очаговые воспапительные изменения слизистой, геморра-

гии, отек, ригидность складок, дуоденальный рефлюкс.

XII. Гастробиопсия (по показаниям) - уточнение морфоло-

гического варианта болезни:

- клеточная инфильтрация,

- отек,

- гиперплазия слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

I. Факторы риска по заболеванию.

1. Наследственная предрасположенность.

З. Стрессовые ситуации в семье.

3. Неполная семья.

4. Нерациональное питание.

5. Перегрузка школьными и внешкольными занятиями.

6. Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта.

7. Заболевания других органов пищеварения.

8. Пищевая аллергия и др.

II. Синдром боли в животе: :

- возникает через 2 - 3 часа после приема пищи,

- либо ночные - голодные боли,

- имеется определенный тип боли: голод - боль - облегчение

после приема пищи,

- боли часто приступообразные, ноющие, режущие.

III. Диспепсический синдром:

Сопровождают болевой синдром:

- рвота,

- тошнота,

- изжога,

- отрыжка,

- склонность к запорам.

IV. Астено-вегетативный синдром:

- эмоциональная лабильность,

- неуравновешенность,

- утомляемость и др.

V. Данные объективного исследования:

- мышечное напряжение и болезненность при глубокой паль-

пации в пилородуоденальной зоне,

- положительный симптом Стражеско-Менделя, Оппенховского

(болезненность на уровне тел и отростков грудных позвон-

ков),

- положительный симптом Гербста (болезненность на уровне

поясничных позвонков).

VI. УЗИ - уточняет локализацию и морфологическую карти-

ну.

VII. рН-метрия:характерно непрерывное кислотообразование

средней и высокой интенсивности и декомпенсированное

состояние антрального отдела желудка.

VIII. Фракционное исследование желудочного сока ( при

отсутствии рН-метрии) - повышение секреторной кислотообра-

зующей и ферментативной функции.

IХ. Копрограмма:

Такие же изменения, как при гастродуодените, может быть

положительная реакция Грегерсена.

Х. Данные эндоскопии:

- дефект слизистой оболочки (острая язва, язва в фазе эпи-

телизации, рубцевания),

- признаки дуоденита.

XI. Рентгенологическое исследование:

- "ниша",

- деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

XII. Хромография (по показаниям) с определением раздель-

но кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей функ-

ции антрального отдела.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТА (ХОЛЕЦИСТИТА).

I. Факторы риска по заболеванию:

1. Наследственная предрасположенность.

2. Нерациональное питание:

- еда всухомятку,

- нарушение режима питания,

- чрезмерное употребление острых, жирных блюд.

3. Аномалия развития желчных путей.

4. Дисбактериоз.

5. Вирусный гепатит в анамнезе.

6. Лямблиоз.

7. Глистная инвазия, в т.ч. описторхоз.

8. Пищевая аллергия.

9. Хронические очаги инфекции.

II. Давность заболевания более 6 месяцам.

III. Синдром боли в животе:

- боли чаще приступообразные,

- локалиэация преимущественно в правом подреберье, эпи-

гастрии (у младших детей в области пупка),

- возможна иррадиация в правое плечо, лопатку.

III. Диспепсический синдром:

- тошнота,

- рвота,

- горечь во рту,

- склонность к запорам,

- при сочетании с лямблиозом - неустойчивый стул,

- снижение аппетита.

IV. Астено-вегетативный синдром:

- головная боль,

- утомляемость,

- слабость,

- субфебрильная температура тела,

- раздражительность.

V. Данные объективного исследования:

- субиктеричность склер, твердого неба;

- гепатомегалия, печень мягко-эластической консистенции,

край закруглен, поверхность гладкая;

- положительный симптом Ортнера, Мерфи, болезненность в

зоне Шоффара, в правом подреберье, в точке Кера.

VII. Картина периферической крови:

- умеренный нейтрофильный лейкоцитоз,

- ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови:

- диспротеинемия (уменьшение уровня альбуминов, увеличение

альфа1- и альфа2-глобулиновых фракций);

- возможно повышение активности трансаминаз, щелочной фос-

фатазы, лактатдегидрогеназы, гистидазы, урокиназы.

VII. Копрограмма:

- стул желтого цвета, иногда серовато-белый;

- неоформленный;

В копрограмме:

- жирные кислоты (+++),

- измененные мышечные волокна (+++),

- внутри- и внеклеточный крахмал (++),

- растительная клетчатка.

В моче могут быть желчные пигменты (+).

IX. УЗИ эхография - утолщение стенок желчного пузыря

(холецистит).

X. Дуоденальное зондирование:

Микроскопия порций "А", "В", "С" желчи:

- хлопья слизи,

- кристаллы холестерина,

- билирубината Са,

- лейкоциты,

- эпителий,

- лямблии,

- описторхи.

XI. Холецистография, холангиохолецистография:

Нарушение двигательной и концентрационной функции желчного

пузыря.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПАНКРЕАТИТА.

I. Факторы риска по заболеванию:

1. Наследственная предрасположенность.

2. Пищевая аллергия.

3. Нервные стрессы.

4. Алиментарный фактор:

- переедание,

- нарушение ритма в еде,

- жирная пища.

5. Перенесенные или имеющиеся заболевания:

- гастрит, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит,

колит, ентерит, энтероколит, дизентерия, сальмонел-

лез;

- сепсис на 1-м году жизни.

6. Глистные инвазии,

- лямблиоз,

- описторхоз.

7. Хронические очаги инфекции.

8. Сочетанная гастроэнтерологическая патология.

9. Аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

10. Дискинезия желчевыводящих путей.

II. Синдром боли в животе:

- острые,

- опоясывающие в области пупка,

- в левом подреберье,

- иррадиирующие в лопатку, поясницу.

III. Диспепсический синдром:

- тошнота,

- рвота, иногда неукротимая,

- снижение аппетита до анорексии,

- стул: жидкий, обильный, пенистый, зловонный, мазе-

образный - полифекалия, панкреатические поносы.

V. Данные объективного исследования:

- кожа сухая, бледная, серо-пепельная,

- питание понижено,

- налет на языке,

- гиперестезия в зоне Шоффара,

- боли в точке Мейо-Робсона и Дежардена, в точке Кача.

- ослабление пульсации брюшной аорты в области пупка,

- увеличение живота!

VII. Копрограмма:

- обильный, мазевидный, "жирный" стул;

стеаторея - креаторея - амилорея:

- нейтральный жир (+++),

- неизмененные мышечные волокна (+++),

- внутри- и внеклеточный крахмал (++),

- йодофильная флора (+++),

- перевариваемая клетчатка (++).

VI. В моче - увеличение уровня диастазы, положительная

проба Лассуса.

VII. В крови:

- повышение активности:

- амилазы,

- липазы,

- трипсина.

VIII. УЗИ - симптомы панкреатита.

IX. Снижение бикарбонатной щелочности и активности липа-

зы, амилазы, трипсина, в дуоденальном содержимом.

X. Оценка типа панкреатической секреции по результатам

панкреатического зондирования.

XI. Прозериновый тест, проба Швахмана и другие.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

КОЛИТА, ЭНТЕРОКОЛИТА.

I. Факторы риска по заболеванию:

1. Наследственная предрасположенность:

- заболевания кишечника, включая злокачественные новооб-

разования;

- непереносимость молока в 1-II степенях родства.

2. Пищевая аллергия.

3. Нерациональное питание:

- нарушение питания с длительными перерывами в еде,

- однообразное питание,

- нарушение качества пищи,

- переедание, особенно в вечернее время.

4. Дисбактериоз в анамнезе.

5. Дисфункции кишечника в раннем детском возрасте.

6. Сепсис на 1-м году жизни.

7. Инфекционные, паразитарные заболевания кишечника.

8. Хронические неинфекционные заболевания органов пищеварения.

9. Врожденная патология кишечника.

10. Хронические очаги инфекции.

11. Стрессовые ситуации в семье, школе.

II. Синдром боли в животе:

1. Локализация:

- в области пупка,

- в нижней половине живота,

- по ходу толстой кишки.

2. Усиление боли :

- после приема пищи,

- перед дефекацией.

3. Уменьшение боли:

- после отхождения газов или стула.

4. Иногда тенезмы.

III. Диспепсический синдром:

- снижение аппетита,

- нарушение стула - чередование поносов и запоров, возмож-

но превалирование поносов или запоров,

- чувство вздутия живота, распирания в животе,

- урчание в кишечнике,

- синдром недостаточного опорожнения кишечника.

V. Данные объективного исследования:

- бледность;

- сухость кожи;

- возможно снижение питания, отставание в физическом раз-

витии;

- ломкость, сухость волос, их выпадение;

- ломкость ногтей,

- глоссит,

- увеличение живота в объеме за счет метеоризма,

- болезненность по ходу толстого кишечника,

- положительный симптом Образцова (шум плеска в илеоце-

кальном углу),

- увеличение печени.

Стул:

- "овечий", "коровий";

- может быть слизь, кровь, гнилостный запах (колит);

- жидкий, пенистый (энтерит).

VII. Копрограмма:

- реакция кислая,

- иногда сероватого цвета,

- слизь,

- увеличенное количество растительной клетчатки и неизме-

ненных мышечных волокон, нейтрального жира и жирных

кислот,

- лейкоциты, эритроциты,

- йодофильная флора,

- крахмал внутри- и внеклеточный.

VI. УЗИ эхография кишечника.

VII. Ректороманоскопия (колоноскопия по показаниям):

Колит - катаральный,

- катарально-эрозивный,

- язвенный.

Проктосигмоидит.

VII. Анализ кала на дисбактериоз II - III степени.

IX. Нарушение обменных процессов:

- наиболее характерны признаки гипопротеинемии, гипоальбу-

минемии, гипер-альфа1- , альфа2-глобулинемия (протеиног-

рамма);

- изменение уровня аминокислот,

- снижение содержания в сыворотке крови общих липидов, хо-

лестерина, фосфолипидов и бета-липопротеидов;

- снижение уровня К, Nа, Са, Сl, Р, микроэлементов.

X. Нарушение всасывания белков, жиров, углеводов по дан-

ным йодлиполовой пробы, теста с Д-ксилазой, йодокалиевого

теста.

XI. Определение уровня кишечных ферментов в кале:

- повышение уровня энтерокиназы и щелочной фосфатазы.

XII. Заключительный этап диагностики:

Рентгенологическое исследование методом пассажа бария по

тонкой кишке и ирригоскопия по методике двойного воздуш-

но-бариевого контрастирования. В тонком кишечнике выявля-

ется ускорение или замедления продвижения бария, чередова-

ние участков спазма его стенки, наличие в просвете избы-

точного количества слизи, газа.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО

ГЕПАТИТА.

I. Факторы риска по заболеванию:

1. Сепсис.

2. Вирусный гепатит.

3. Аномалия развития желчевыводящих путей.

4. Описторхоз.

5. Инфекционный мононуклеоз.

6. Кишечные инфекции.

7. Хронические заболевания других органов пищеварения.

II. Астено-вегетативный синдром:

- повышенная возбудимость,

- эмоциональная лабильность,

- повышенная утомляемость,

- головная боль и т.д.

III. Синдром боли в животе.

IV. Диспепсический синдром:

- снижение аппетита,

- тошнота, рвота;

- непереносимость жирной, острой пищи;

- запоры, поносы.

V. Геморрагический синдром:

- петехии, экхимозы;

- носовые кровотечения,

- желудочно-кишечные кровотечения.

VI. Холестатический синдром:

- желтуха, субиктеричность;

- кожный зуд,

- темная моча,

- светлый кал.

VI. Данные объективного исследования:

- субиктеричность (иктеричность) кожи, склер;

- сосудистые звездочки,

- пальмарная эритема,

- увеличение печени, иногда селезенки;

- расширенная венозная сеть на животе и грудной клетке,

- при пальпации: печень плотная, поверхность её гладкая,

край закругленный, иногда неровный.

VIII. Данные биохимического исследования крови:

- Синдром цитолиза:

- повышение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ, ЛДГ,

МДГ);

- в крови появляются ферменты фруктоза-1-фосфатальдолаза

(Ф-1-ФА), урокиназа, гистидаза, аргиназа;

- увеличение прямой фракции билирубина, железа;

- снижение уровня альбуминов, холестерина, протромбина.

- Синдром холестаза: повышается активность щелочной фосфата-

зы, уровень связанного билирубина, холестерина, желчных

кислот, бета-липопротеидов, фосфолипидов, меди.

- Синдром воспаления (воспалительно-мезенхимальный):

- положительные осадочные пробы (тимоловая проба),

- диспротеинэмия: уменьшение альбуминов, повышение содер-

жания крупномолекулярных гамма-глобулинов, иммунных

комплексов, иммуноглобулинов, антител и ДНК.

- Гепатопривный синдром (синдром гепатоцеллюлярной недоста-

точности):

- понижение уровня альбуминов в сыворотке крови, холесте-

рина, протромбина, проконвертина, АТФ, ЦХО;

- нарушение секреторной функции печени (бромсульфановая,

вофавердиновая пробы).

IX. В периферической крови:

- анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз;

- ускоренная СОЭ.

X. УЗИ эхогепатография - отражает степень уплотнения и

склерозирования печеночной паренхимы.

XI. Лапароскопия.

XII. Реогепатография - информация о состоянии внутрипе-

ченочного кровообращения.

XIII. Пункционная биопсия печени (по показаниям):

Инфильтрация портальных полей гистиолимфоцитарными элемен-

тами, дистрофические изменения в печеночных клетках без

нарушения её дольковой структуры.

Выраженность клинических проявлений и результатов допол-

нительных методов обследования определяются формой хрони-

ческого гепатита (персистирующий, агрессивный, холестати-

ческий),периодом заболевания (обострение, ремиссия).

О Б Щ И Й П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н Ы Х

ПРИ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ, ГАСТРИТЕ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

- Режим;

- Диетотерапия;

- Психотропные и вегетотропные препараты (по показаниям);

- Средства нормализующие функциональное состояние, орга-

нозаместительная терапия (при секреторной недостаточ-

ности); антациды (при гиперсекреции);

- Препараты нормализующие обменные процессы в организме

(стимулирующая и гипосенсибилизирующая терапия, вита-

мины), моторную функцию желудка;

- Физиотерапия;

- Лечебная физкультура;

- Лечение сопутствующих заболеваний.

ЛЕКЦИй N 26

Тема: ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.

Хронические заболевания желчевыводящей системы у детей

занимают одно из центарльных мест в современной гастроэнте-

рологии.

Высокая степень распространнености среди детского насе-

ления хронических заболеваний желчевыводящих путей, труд-

ность диагностики и нередко неудовлетворительные результаты

их лечения, прогрессивное увеличение числа страдающих желче-

каменной болезнью, включая лиц молодого возраста, ставит ре-

шение этих задач в разряд актуальных медико-социальных проб-

лем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

(А.В. Мазурин и А.М. Запруднов, 1984 г.).

I. Дискенезия желчного пузыря и желчевыводящих протоков:

1. Гипермоторная - гипертония, гипрекинезия;

2. Гипомоторная - гипотония, гипокинезия;

3. Смешанная.

II. Дискриния и дисхолия желчного пузыря - нарушение состава

желчи.

III. Воспалительные заболевания:

1. Холецисти;

2. Холангит;

3. Холецистохолангит.

По течению: острое, хроническое (рецидивирующее).

Фаза болезни: обострение, стихание обострения, ремиссия.

IV. Врожденные пороки (аномалии) желчного пузыря и желчных

путей.

V. Желчнокаменная болезнь.

VI. Паразитарные заболевания: описторхоз, эхинококкоз,

гельминтозы, лямблиоз.

VII. Опухолевидные заболевания.

А.В. Мазурин, А.М. Запруднов, 1984 год, выделяют заболе-

вания большого дуоденального сосочка и общего желчного про-

тока (область холопузырной воронки):

1. Ф у н к ц и о н а л ь н ы е:

а) гипотония,

б) гипертония.

2. М е х а н и ч е с к и е:

а) врожденные (аномалии),

б) приобретенные (гиперплазия лимфатических узлов,

микрокалькулез).

3. В о с п а л и т е л ь н ы е.

Дискенезия желчных путей у детей представляет актуальную

проблему педиатрии. Яаляясь наиболее распростанненой формой

билиарной патологии, они поздно и недостаточно четко диаг-

ностируются, что приводит к несвоевременному лечению больных

и затрудняет профилактику тяжелых заболеваний желчных путей,

которые позднее обнаруживаются у взрослых.

Д и с к е н е з и и желчных путей принято относить к

функциональным заболеваниям, в основе которых лежит расст-

ройство двигательной функции желчного пузыря и желчных пу-

тей, клинически проявляющееся болями в правом подреберье.

Это определение подчеркивает отсутствие воспалительного про-

цесса в желчных путях при дискенезиях и четко разграничивает

дискенезии от холецистита.

Однако данные литературы и наши многолетние (c 1970 го-

да) наблюдения позволяют утверждать, что при дискенезиях

желчных путей у детей могут быть и морфологические изменения

желчного пузыря - нарушения цеолстности эпителия слизистой

оболочки за счет его слущивания, инфильтрации лимфоидными

элементами в подслизистом и мышечных слоях, дегенеративные

изменения в нервных волокнах. Кроме того, при дискенезиях

желчных путей нарушается одна из функций гепато-билиарной

системы - ф у н к ц и я ж е л ч е о б р а з о в а н и я и

ж е л ч е о т д е л е н и я, возникает холестаз.

Э Т И О Л ОГ И Я И П А Т О Г Е Н Е З.

I. П р е д р а с п о л о г а ю щ и е ф а к т о р ы:

1. Наследственная предрасположенность;

2. Отягощенный перинатальный анамнез (у новорожденного

после сепсиса - дискенезия);

3. Пищевая аллергия;

4. Нерациональное питание;

5. Нарушение нейро-эндокринной регуляции в периоды ин-

тенсивного роста.

Д и с к е н е з и и желчных путей чаще всего возникают

на фоне врожденного или приобретенного поражения органов пи-

щеварительного тракта.

II. Э т и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы :

1. Все заболевания желудочно-кишечного тракта могут соп-

ровождаться дискенезией: гастродуоденит, панкреатит, гепа-

тит, энтероколит, лямблиоз, дизбактериоз, о п и с т о р -

х о з!

2. Хрониостресс, неврозы, нейро-эндокринные нарушения.

Важное значение придается дисфункции вегетативной нервной

системы, особенно при дизонтогенезе позвоночника;

3. Пищевая аллергия.

4. Интоксикация, нерациональная химиотерапия, антибиоти-

котерапия.

5. Инфекционный гепатит.

6. Нарушение моторики верхних отделов пищеварительного

тракта - ХНДП - дуоденогастральный рефлюкс, дуоденопанкреа-

тический рефлюкс.

Наибольшое значение в этиологии дискенезии имеют функци-

онально-морфологические изменения в ДПК, которые могут воз-

никать при дуодените и снижать регулирующую гормональную

функцию ДПК в отношении физиологических процессов в гаст-

ро-дуодено-панкрео-гепатобилиарной системе. Известно, что

х о л е ц и с т о к и н и н, с е к р е т и н, г а с т р и н

регулируют желчеобразование и желчевыделение.

Часто причиной изменения в ДПК могут быть лямблии, пато-

генной значение которых окончательно установлено, и по

способности проникать в органы и ткани их относят к тканевым

паразитам. Лямблии вегетируют в тонком кишечнике, жизнедея-

тельность их в стенке желчного пузыря не подтверждена, поэ-

тому обнаружение их в дуоденальном содержимом еще не дает

основания диагностировать лямблиозный холецистит.

Велика роль в дискенезии желче-выделительных путей

описторхоза, кишечных инфекций, дизентерии, сальмонеллеза и

др. Дискенезии желчных путей возникают в связи с перенесен-

ной болезнью Боткина, на фоне различных инфекции и интокси-

каций, очаговой хронической инфекции, эндокринно-гормональ-

ных и нервно-рефлекторных влияний.

К Л И Н И К А.

Дискенезии желчных путей у детей могут возникать в любом

возрасте. Чем моложе ребенок, тем более выражена функцио-

нальная незрелость механизмов желчеобразования и желчевыде-

ления. У детей раннего возраста дискинезии встречаются

значительно чаще, чем диагностируются, что доказано челя-

бинскими педиатрами на примере дискинезии желчевыделительной

системы после сепсиса новорожденных.

В клинике заболевания в е д у щ и м с и м п т о м о м

являются боли в животе и области правого подреберья, которые

возникают после погрешности в диете, физической нагрузки и в

связи с перенесенными заболеваниями.

Б о л и могут быть сильными в виде приступов, схватко-

образными, что чаще встречается при гипертонической дискине-

зии, или ноющими, тупыми, более постоянными, что типично для

гипотонической и гипокинетической дискинезии.

Б о л и могут быть связаны и не связаны с приемом пищи,

возникают в разное время дня. И р р а д и а ц и я б о л е й

для детей не характерна. В связи с тем, что у больного име-

ются еще какие-либо заболевания или дисфункции других орга-

нов пищеварительной системы (гастродуоденит, лямблиоз), то

болевой синдром может иметь сложное выражение и требует тща-

тельного анализа для выявления признаков билиарной патоло-

гии.

П р и п а л ь п а ц и и ж и в о т а при дискинезиях

желчных путей максимальная болезненность отмечается в правом

подреберье, а при наличии гастродуоденита - и в пилородуоде-

нальной зоне.

Наряду с локальной болезненностью при пальпации в правом

подреберье, определяется пузырные точки и симптомы со сторо-

ны желчного пузыря (Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси), может наб-

людаться легкая мышечная напряжение.

Типичным симптомом дискенезии желчных путей у детей яв-

ляется у в е л и ч е н и е п е ч е н и в пределах 2 - 3

и даже иногда 4 - 5 см ниже реберного края, причем характер-

на относительно быстрая динамика уменьшения размеров печени

после дуоденального зондирования.

Из д и с п е п с и ч е с к и х р а с с т р о й с т в

наиболее типичны тошнота, горечь во рту, рвота (нередко с

примесью желчи в связи с дуоденогастральным рефлюксом), за-

поры, неустойчивый стул. Изменения стула следует активно вы-

являть и принимать во внимание при диагностике дискинезии

желчных путей склонность к запорам. Имеются наблюдения о со-

ответствии с п а с т и ч е с к о й дискинезии кишечника

гипертоническому типу дискинезии кишечника и желчных путей.

Часто у больных отмечается о б л о ж е н н о с т ь я з-

ы к а, на нем могут быть т р е щ и н ы, а в углах рта -

з а е д а. К о ж а имеет характерный бледно-сероватый ко-

лорит, отмечается легкая желтушность склер по периферии.

Целенаправленное функциональное исследование желудка,

двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кишечника

позволяют обнаружить заболевания или изменения функций ука-

занных органов.

Нередко, в д у о д е н а л ь н о м с о д е р ж и м о м

при немедленной микроскопии обнаруживаются лямблии, опистор-

хисы, реже удается их обнаружить при исследовании стоявшего

и охлажеденного дуоденального содержимого, и еще более редко

- при исследовании испражнений.

Состояние п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и у

больных дискинезией желчных путей определяется наличием за-

болеваний смежных органов пищеварения и сопутствующих забо-

леваний (тонзиллит, синусит и другие). На фоне указанных за-

болеваний органов пищеварения, нарушение процессов всасыва-

ния, пищеварения и обмена веществ (белков, жиров, углеводов,

минеральных веществ, микроэлементов, витаминов) обусловлива-

ет развитие полигиповитаминоза и синдрома анемии (легкой

степени). Выявляемая у больных э о з и н о ф и л и я ха-

рактеризует аллергическую настроенность организма при

описторхозе, лямблиозе, глистах и при пищевой аллергии.

Б и о х и м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е кро-

ви нередко обнаруживает признаки х о л е с т а з а, что

проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, увели-

чением содержания В-липопротеидов и холестеринэмией.

Кроме холестаза могут наблюдаться п р и з н а к и ц и-

т о л и з а (небольшое увеличение АЛТ и АСТ) и г е п а т о-

п р и в н о г о с и н д р о м а (гипохолестеринэмия, гипо-

глобулинэмия), а также мезенхимально-воспалительной реакции

(положительная, более 5 ЕД тимоловая проба).

Д И А Г Н О С Т И К А.

Диагноз дискинезии желчных путей ориентировочно может

бцэыть поставлен на основании следующих клинико-лабораторных

данных:

1. Анамнез и статус.

Боли в правом подреберье.

2. Увеличение и болезненность печени или болезненность

при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные

точки и симптомы.

3. Повышение активности щелочной фосфатазы, В-липопроте-

идоов в сыворотке крови, диспртеинэмия.

4. Уточнить диагноз и определить тип дискинезии позволя-

ет УЗИ с пробным завтраком, а ткаже

- непрерывное фракционное дуоденальное зондирование,

- внутривенная холеграфия с вычислением показателя дви-

гательной функции желчного пузыря (ПДФ).

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ.

Д у о д е н а л ь н о е з о н д и р о в а н и е можно

проводить одноканальным и двухканальным зондом, в последнем

случае оно называется гастродуоденальным, т.к. одновременно

получают сок желудочный. Можно проводить дуоденальное зони-

рование не фракционно в классическом варианте, но при этом

надо обращать внимание на дебит получаемых порций, время ла-

тентного периода и время выделения отдельных порций дуоде-

нального содержимого.

При непрерывном фракционном дуоденальном зондировании

порции А, В, С дуоденального содержимого следует собирать

через каждые 10 минут и регистрировать графически, что поз-

воляет лучше оценить динамику желчевыделения.

Оценка динамики желчевыделения при дуоденальном зондиро-

вании дает возможность судить о состоянии моторики желчного

пузыря и сфинктеров желчных путей.

При этом принимаются во внимание следующие показатели:

1. Время от начала зондирования до появления порции А -

дает возможность оценить прохождение зонда из желудка в две-

надцатипрестную кишку, состояние привратника и частично дви-

гательную функцию двенадцатиперстной кишки.

2. Количество порции А, длительность ее выделения - ха-

рактеризует состояние двигательной функции двенадцати-

перстной кишки, сфинктера Одди, желчевыделительную способ-

ность печени.

3. Время, прошедшее от момента введения желчегонного

раздражителя до появления порции В - характеризует состояние

сфинктера Одди.

4. Количество порции В дает представление об объеме

желчного пузыря, о степени его опорожнения, позволяет оце-

нить состояние стенки желчного пузыря и частично состояние

сфинктерного аппарата желчного пузыря (сфинктера Люткенса).

5. Длительность, скорость и равномерность выделения пор-

ции В позволяет оценить сократительную способность желчного

пузыря, состояние сфинктерного аппарата желчного пузыря.

6. Количество порции С и скорость выделения дают возмож-

ножность судить о состоянии внутрипеченочных желчных путей и

сфинктера Мирицци.

В качестве нормативов для оценки динамики желчевыделения

разработаны показатели желчевыделения здоровых детей.

Таблица N 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ.

(А.М. Ходунов, Э.И. Дружинина, 1978 год).

г============================================T=============¬

¦ ПОКАЗАТЕЛИ ¦ М +/- ¦

¦============================================+=============¦

¦ Время прохождения зонда в двенадцатиперст- ¦ 32.3 +/- 4.1¦

¦ ную кишку, в минутах ¦ ¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Объем порции А, мл ¦ 7.9 +/- 2.4 ¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Длительность выделения порции А, мин ¦ 9.1 +/- 4.3 ¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Объем порции В, мл ¦ 27.4 +/- 3.8¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Время от введения желчегонного раздражите- ¦ 6.2 +/- 1.7 ¦

¦ ля до появления порции В, мин ¦ ¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Длительность выделения порции В, мин ¦ 26.4 +/- 4.1¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Объем порции С, мл ¦ 6.4 +/- 2.3 ¦

¦--------------------------------------------+-------------¦

¦ Длительность выделения порции С, мин ¦ 4.3 +/- 1.8 ¦

L============================================¦=============-

Оценка результатов зондирования:

1. С п а з м с ф и н к т е р а О д д и проявляется:

- увеличением времени от момента заглатывания зонда до

конечной метки, до появления первых фракций порции А;

- прерывистым выделением порции А дуоденального содержи-

мого;

- уменьшением ее объема;

- увеличением времени между введением желчегонного разд-

ражителя и появлением порции В;

- прерывистым выделением небольших порций В.

2. Н е д о с т а т о ч н о с т ь с ф и н к т е р о в

ж е л ч н ы х п у т е й проявляется:

- выделением небольших объемов порции А,

- более темным цветом этой порции,

- увеличением длительности ее выделения,

- отсутствием промежутка между выделением порции А и

порции В,

- на введение желчегонного раздражителя сразу же появля-

ется дуоденальное содержимое такого же цвета как и порция А

или чуть-чуть темнее.

- объем порции В при недостаточности сфинктеров умень-

шен, время ее выделения укорочено.

3. З а м е д л е н н о е о п о р о ж н е н и е желч-

ного пузыря за счет спазма сфинктерного аппарата желчного

пузыря, т.е. г и п е р т о н и я ж е л ч н о г о п у з ы-

р я, проявляется:

- замедленным выделением нормальных и малых объемов пор-

ции В,

- прерывистым ее вытеканием.

4. З а м е д л е н н о е о п о р о ж н е н и е желч-

ного пузыря за счет слабого его сокращения, т.е. г и п о-

т о н и я ж е л ч н о г о п у з ы р я, проявляется уве-

личением времени вытекания увеличенных объемов порции В.

Скорость вытекания не нарушена и соответствует примерно

1 мл за 1 минуту.

5. У с к о р е н н о е о п о р о ж н е н и е ж е л ч-

н о г о п у з ы р я за счет недостаточности сфинктерного

аппарата желчных путей характеризуется выделением малых пор-

ций В при ннебольшой длительности выделения. Скорость выде-

ления при этом порции В не изменена.

6. У с к о р е н н о е о п о р о ж н е н и е ж е л ч-

о г о п у з ы р я за счет сильного его сокращения проявля-

ется своевременным и равномерным выделением нормальных объ-

емов порции В с увеличением скорости ее выделения.

7. З а с т о й ж е л ч и во внутрипеченочных желчных

ходах характеризуется увеличением объема порции С и увеличе-

нием времени ее выделения.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

позволяет обнаружить э п и т е л и й ж е л н о г о п у-

з ы р я и желчных протоков, что дает возможность судить о

его десквамации и, следовательно, о морфологических измене-

ниях слизистой оболочки желчных путей; эпителий желчных пу-

тей следует отличать от эпителия желудка, двенадцатиперстной

кишки, лейкоцитов, лейкоцитоидов.

Для поведения дифференциальной оценки клеточного состава

дуоденального содержимого необходимо проводить его исследо-

вание сразу же после получения, т.к. уже через несколько ми-

нут стояния желчи клетки разрушаются желчными кислотами и

протеолитичесики ферментами. Исследовать нужно негативные

мазки, приготовленные из хлопьев. Лучшему рассмотрению кле-

ток и их структур способствует рассмотрение препаратов фазо-

вом контрасте. При отсутствии фазово-контрастного микроскопа

можно проводить микроскопию при опущенном конденсаторе для

создания более темного поля зрения.

Эпителий двенадцатиперстной кишки представляет собой

высокие цилиндрические клетки с четкой кутикулярной пласти-

нокой и крупным круглым ядром. Ядро эпителиальной клетки

располагается в нижней ее части ближе к кутикулярной

пластинке. Часть клеток имеет хвостовидные выросты. Клетки

располагаются пластами и в скоплениях.

Эпителий общего желчного протока хорошо различается в

препарате среди других клеток по особенностям своего строе-

ния. Клетки эпителия имеют вытянутую форму, в связи с чем

его называют "спичечным". Ядро клеток также удлиненной фор-

мы.

Эпителий желчного пузыря - цилиндрический, схож с эпите-

лием двенадцатиперстной кишки, но клетки его меньше и ниже

дуоденальных. Эпителий желчного пузыря также распологается

пластами.

Эпителий внутрипеченочных желчных ходов отличается от

эпителия других отделов желчных путей. Клетки его мелкие,

напоминают треугольники, кутикулярная пластинка заметна пло-

хо.

Эпителий желудка представляет собой крупные широкие

клетки неправильной овальной формы, располагаются отдельно

друг от друга, иногда по две клетки.

Лейкоцитоиды - лейкоцитоподобные клетки. Их ошибочно

можно принять за лейкоциты. Эти клетки на 1/3 больше лейко-

цитов, содержат фрагментированные ядра (3 - 4 фрагмента).

Считают, что лейкоцитоиды - это эпителий двенадцатиперстной

кишки, округлившийся под влиянием в двенадцатиперстную кишку

гипретонического раствора сернокислой магнезии. Большое ко-

личество лейкоцитоидов, эпителия двенадцатиперстной кишки, в

виде платов в порциях А и В дуоденального содержимого,

встречается при ДУОДЕНИТЕ.

Кроме клеток в дуоденальном содержимом обнаружены оса-

дочные образования (билирубинат Са, кристаллы холестерина,

соли желчных кислот). Большое их количество указывает на на-

рушение нормального коллоидного состояния желчи - ДИСХОЛИЮ.

При немедленной микроскопии можно обнаружить лямблии и

описторхисы.

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

дискинезиях желчных путей свидетельствует об изменениях со-

держания основных компонентов желчи в зависимости от двига-

тельных нарушений. Гипертоническая и гиперкинетическая форма

дискинезии сопровождаются снижением в порции В содержания

билирубина, холестерина, липидного комплекса, желчных

кислот, снижение концентрации билирубина.

Гипотоническая и гипокинетическая дискинезии характери-

зуются повышением этих показателей.

При оценке биохимических показателей следует принять во

внимание, что изменение может быть обусловлено нарушением

функционального состояния печеной клетки и концентрационной

функции желчного пузыря. Нормативы физико-биохимических по-

казателей дуоденального содержимого смотри в таблице N 2.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с пробным завтраком

позволяет определить форму дискинезии (гипо- , гипер- ) по

объему сокращения пузыря, после пробного завтрака.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ проводится

с пероральными или внутривенными введениями контрастных ве-

ществ. Более информативной является внутивенная холегрфия,

позволяющая оценить степени нарушения концентрационной функ-

ции в зависимости от характера заполнения желчного пузыря

контрастом. Оральная холецистография дает представление о

конечном этапе процесса концентрации, который оценивается по

интенсивности тени желчного пузыря.

Наши наблюдения показывают, что при дискинезиях желчных

путей при холеграфии выявляются признаки нарушения концент-

рационной функции желчного пузыря, преимущественно I - II

степени.

При оценке двигательной функции желчного пузыря следует

указать тип нарушения опорожнения желчного пузыря, вид нару-

шения координации моторики, определить показатель двигатель-

ной функции желчных путей - ПДФ (Е.В. Сорокин, 1972 год).

D1 + L1

ПДФ определяется по формуле: ПДФ = -------- , где

D2 + L2

D1 - наибольший поперечник желчного пузыря до приема

желчегонного завтрака;

L1 - наибольший длинник желчного пузыря до приема желче-

гонного завтрака;

D2 - поперечник желчного пузыря после желчегонного завт-

рака;

L2 - длинник желчного пузыря после желчегонного завтра-

ка.

У здоровых детей принормальной двигательной функции

желчного пузыря ПДФ находится в пределах 0.59 - 0.75. Для

практического применения ПДФ и оценки двигательной функции

целесообразно использовать таблицу N 3.

Таблица N 2

ФИЗИКО-БИХИМИЧЕСКИЕ ПКАЗАТЕЛИ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ.

г===============T=========================================================¬

¦ ПОКАЗАТЕЛИ ¦ ПОРЦИИ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО ¦

¦ ¦----------------------------T----------------------------¦

¦ ¦ В ¦ С ¦

¦ ¦-------------T--------------+-------------T--------------¦

¦ ¦ МГ% ¦ В единицах ¦ МГ% ¦ В единицах ¦

¦ ¦ ¦ измерения по ¦ ¦ измерения по ¦

¦ ¦ ¦ системе СИ ¦ ¦ системе СИ ¦

¦===============+=============+==============+=============+==============¦

¦ Билирубин ¦80.24+\-2.62 ¦1.64+\-0.02 ¦19.94+\-1.60 ¦0.36+\-0.08 ¦

¦ ¦ ¦ммоль\л ¦ ¦ммоль\л ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Холестерин ¦90.25+\-4.08 ¦3.34+\-0.10 ¦23.45+\-1.55 ¦0.60+\-0.04 ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Фосфолипиды ¦763.5+\-25.8 ¦9.86+\-0.33 ¦236.6+\-12.7 ¦3.0+\-0.16 ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Желчные кис-ты¦1300.0+\-55.0¦13.0+\-0.55г\л¦560.0+\-17.0 ¦5.6+\-0.17 ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ ДНК ¦1.83+\-0.10 ¦18.3+\-1.0мг\л¦1.42+\-0.08 ¦14.20+\-0.43 ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Холато-холес- ¦15.47+\-0.73 ¦6.06+\-0.26 ¦26.7+\-1.07 ¦10.24+\-0.43 ¦

¦ териновый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ коэффициент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Липидный ком- ¦0.456+\-0.032¦ ¦0.062+\-0.015¦ ¦

¦ плекс, ЕД оп- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ тической плот-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Вязкость, ЕД ¦1.51+\-0.04 ¦ ¦1.26+\-0.02 ¦ ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Отношение глю-¦2.71+\-0.11 ¦ ¦1.62+\-0.02 ¦ ¦

¦ котауроконью- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ гаты желчных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ кислот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+-------------+--------------+-------------+--------------¦

¦ Индекс концен-¦ ¦ ¦4.48+\-0.44 ¦ ¦

¦ трации билиру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ бина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L===============¦=============¦==============¦=============¦==============-

Таблица N 3

ПДФ по А.В. Мазурину и А.М. Запруднову (1984).

г============================T=============================¬

¦ ТИП НАРУШЕНИЯ ОПОРОЖНЕНИЯ ¦ ВИД НАРУШЕНИЯ КООРДИНАЦИИ ¦

¦============================+=============================¦

¦ Замедленное опорожнение ¦ 1. Спазм сфинктера желчевы- ¦

¦ (поперечник желчного пузы- ¦ водящей системы. ПДФ больше ¦

¦ ря сокращается менее, чем ¦ 0.75. ¦

¦ на половину). ¦ 2.Слабое сокращение желчно- ¦

¦ ¦ го пузыря. ПДФ меньше 0.75. ¦

¦----------------------------+-----------------------------¦

¦ Ускоренное опорожнение ¦ 1. Недостаточность сфинкте- ¦

¦ (поперечник желчного пузы- ¦ ров желчевыводящих путей. ¦

¦ ря сокращается более, чем ¦ ПДФ меньше 0.59. ¦

¦ на половину). ¦ 2. Сильное сокращение ¦

¦ ¦ желчного пузыря. ПДФ больше ¦

¦ ¦ 0.59. ¦

¦----------------------------+-----------------------------¦

¦ Своевременное опорожне- ¦ 1.Слабое сокращение желчно- ¦

¦ ние (поперечник желчного ¦ го пузыря при недостаточ- ¦

¦ пузыря сокращается на по- ¦ ности сфинктеров. ПДФ мень- ¦

¦ ловину). ¦ ше 0.59. ¦

¦ ¦ 2. Сильное сокращение ¦

¦ ¦ желчного пузыря при спазме ¦

¦ ¦ сфинктеров. ПДФ более 0.75. ¦

L============================¦=============================-

Таким образом, в заключении по холеграфии следует ука-

зать состояние концентрационной функции желчного пузыря, а

при ее нарушении - указать его степень; отметить состояние

сократительной способности желчного пузыря (сохранение, ос-

лабление - тип нарушения опорожнения, вид нарушения коорди-

нации), определить ПДФ, указать на наличие аномалий, конкре-

ментов и другой патологии.

Алгоритм диагностики и клиническая характеристика диски-

незии даны в таблице N 4.

У больных с дискинезиями желчных путей необходимо по по-

козаниям провести функциональное исследование других органов

пищеварения (двенадцатиперстной кишки, желудка, поджелудоч-

ной железы и кишечника) для распознования заболеваний и

функциональных расстройств, тем самым дле более эффективного

лечения.

Таблица N 4

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИКО-ЛАБОРОТОРНО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСКИНЕЗИИ.

г============T=================================================================¬

¦ ПРОГРАММА ¦ ТИП ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ¦

¦ИССЛЕДОВАНИЯ¦---------------T-----------------T--------------T----------------¦

¦ ¦Гипертонический¦Гиперкинетический¦Гипотонический¦Гипокинетический¦

¦============+===============+=================+==============+================¦

¦Клинические ¦ Боли в правом подреберье, колю- ¦ Боли в правом подреберье, ¦

¦симптомы ¦ щие, схваткообразные, приступо- ¦ постоянные, тупые, ноющие. ¦

¦ ¦ образные, могут усиливаться ¦ Болезненность при пальпации в ¦

¦ ¦ после приема пищи (жирная, ост- ¦ правом подреберье. Уменьшение ¦

¦ ¦ рая, холодная), возникать при ¦ болевого синдрома и размеров ¦

¦ ¦ дуоденальном зондировании, фи- ¦ печени после дуоденального ¦

¦ ¦ зическом напряжении, беге, за- ¦ зондирования. Дисфункция ки- ¦

¦ ¦ нятиях физкультурой. Рвота мо- ¦ шечника (запоры, поносы). ¦

¦ ¦ жет быть с примесью желчи. По- ¦ ¦

¦ ¦ ложительный симптом Ортнера. ¦ ¦

¦ ¦ Печень увеличена на 1 - 3 см. ¦ ¦

¦ ¦ Дискинезия кишечника чаще спас- ¦ ¦

¦ ¦ тического типа. ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦ Анализ ¦ Гемограмма во ¦многом определя- ¦ Гемограмма во многом опреде- ¦

¦ крови ¦ ется заболеваниями смежных ор- ¦ ляется заболеваниями смежных ¦

¦ ¦ ганов пищеварения, сопутствую- ¦ органов пищеварения, сопутст- ¦

¦ ¦ щими заболеваниями и очаговой ¦ вующими заболеваниями и оча- ¦

¦ ¦ инфекцией. ¦ говой инфекцией. ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Непрерывное ¦Длительный ла-¦ Ускоренное опо- ¦Медленное вы-¦ Замедленное ¦

¦фракционное ¦тентный период¦ рожнени желч- ¦деление боль-¦ опорожнение ¦

¦дуоденальное¦Порция В выде-¦ ного пузыря.Ко- ¦ших объемов¦ желчного пузы- ¦

¦зондирование¦ляется медлен-¦ личество желчи ¦порции В, ин-¦ ря. Порция В ¦

¦ ¦но,толчками. ¦ не изменено или ¦тенсивной ок-¦ выделяется ¦

¦ ¦Объем порции В¦ снижено. Дли- ¦раски. Латент-¦ медленно, рав- ¦

¦ ¦уменьшен. Реф-¦ тельность ла- ¦ный период не¦ номерно. Цвет ¦

¦ ¦лекс с желчного¦ тентного перио- ¦изменен. ¦ определяется ¦

¦ ¦пузыря иногда¦ да также не из- ¦ ¦ степенью изме- ¦

¦ ¦удается полу-¦ менена. ¦ ¦ нения желчного ¦

¦ ¦чить лишь после¦ ¦ ¦ пузыря. Ла- ¦

¦ ¦повторно введе-¦ ¦ ¦ тентный период ¦

¦ ¦ния раздражите-¦ ¦ ¦ не изменен. ¦

¦ ¦ля или при пов-¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦торном зондиро-¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦вании с предва-¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦рительным прие-¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦мом спазмолити-¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ков. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Биохимичес- ¦ Может быть снижено в порции В ¦ Может быть повышение в порции ¦

¦кое исследо-¦ содержание билирубина, холесте- ¦ В содержания билирубина, хо- ¦

¦вание дуоде-¦ рина, липидного комплекса, ¦ лестерина, липидного комплек- ¦

¦нального со-¦ желчных кислот и повышение ин- ¦ са, желчных кислот и повыше- ¦

¦держимого ¦ декса концентрации билирубина. ¦ ние индекса концентрации би- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ лирубина. ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Морфологи- ¦ Лямблии, описторхисы и другие ¦ Морфологический состав такой ¦

¦ческое ис- ¦ паразиты; клетки эпителия ¦ же, как при гипертоническом ¦

¦следование ¦ желчного пузыря, желчных ходов, ¦ типе, но осадочные образова- ¦

¦дуоденально-¦ общего желчного протока, две- ¦ ния (кристаллы холестериа, ¦

¦го содержи- ¦ надцатиперстной кишки, желудка, ¦ билирубинат Са, соли желчных ¦

¦мого ¦ лейкоцитоиды, слизь, а также ¦ кислот) встречаются чаще ¦

¦ ¦ осадочные образования. Холес- ¦ (дисхолия). ¦

¦ ¦ таз. ¦ ¦ ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Бактериоло- ¦ Возможен высев кишечной палочки, кокковой флоры, протея, дрож- ¦

¦гическое ис-¦ жеподобных грибов и других микроорганизмов. ¦

¦следование ¦ ¦

¦дуоденально-¦ ¦

¦го содержи- ¦ ¦

¦мого ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Рентгеноло- ¦Опорожнение ¦ Ускоренное опо- ¦Замедленное ¦ Опорожнение ¦

¦гическое ис-¦желчного пузыря¦ рожнение желч- ¦опорожнение ¦ желчного пузы- ¦

¦следование. ¦замедленное за¦ ного пузыря за ¦желчного пузы-¦ ря замедленно ¦

¦ПДФ ¦счет спазма¦ счет сильного ¦ря за счет¦ за счет его ¦

¦ ¦сфинктера желч-¦ его сокращения. ¦слабого его¦ сокращения. ¦

¦ ¦ных путей!ПДФ¦ ПДФ больше 0.59 ¦сокращения. ¦ ПДФ меньше ¦

¦ ¦больше 0.75.¦ Ускоренное опо- ¦ПДФ меньше¦ 0.75. Увеличе- ¦

¦ ¦Желчный пузырь¦ рожнение за ¦0.75. Увеличе-¦ ние размеров ¦

¦ ¦уменьшен в раз-¦ счет недоста- ¦ние размеров¦ желчного пузы- ¦

¦ ¦мерах, округлой¦ точности сфинк- ¦желчного пузы-¦ ря. ¦

¦ ¦или овальной¦ теров. ПДФ ¦ря,низкое его¦ ¦

¦ ¦формы,высоко ¦ меньше 0.59. ¦расположение, ¦ ¦

¦ ¦расположен. ¦ ¦удлиненная ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦грушевидная ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦форма. ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Функциональ-¦ Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, повышение содержа- ¦

¦ное исследо-¦ ния липопротеидов, холестерина. ¦

¦вание печени¦ У некоторых больных синдром печеночно-клеточной недостаточ- ¦

¦(по данным ¦ ности: гипохолестеринэмия, гипоглобулинемия, снижение уровня ¦

¦биохимичес- ¦ альбуминов, альфа1-глобулинов, альфа2-глобулинов. Гипреаминоа- ¦

¦кого иссле-¦ цидемия, дисаминоацидемия. ¦

¦дования кро-¦ У некоторых больных мезенхимально-воспалительный синдром: гип- ¦

¦ви) ¦ регаммаглобулинемия, гиперальфа1-глобулинемия, гипреальфа2-гло- ¦

¦ ¦ булинемия, дисиммуноглобулинемия. Повышение С-реактивного про- ¦

¦ ¦ теина. ¦

¦ ¦ Редко синдром цитолиза: некоторое повышение активности АЛТ и ¦

¦ ¦ АСТ, снижение коэффициента. ¦

¦ ¦ Снижение внешнесекреторной функции печени (вофардиновый и ¦

¦ ¦ бромсульфалеиновый тесты). Изменение функции печени возможно ¦

¦ ¦ при любом типе дискинезии. ¦

¦ ¦ ¦

¦ г=========¦===============¦=================¦==============¦=============¬ ¦

¦--¦ Функциональное исследование по специальным программам смежных органов ¦--¦

¦ ¦ пищеварения ¦ ¦

¦ L=========T===============T=================T==============T=============- ¦

¦Желудок ¦ Гастрит или нарушение моторной, секреторной или кислообразующей ¦

¦ ¦ и других функций. ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Двенадцати- ¦ Дуоденит, гастродуоденит, функциональные расстройства: наруше- ¦

¦перстная ¦ ние моторики (дуоденогастральный, дуоденобульбарный рефлюксы), ¦

¦кишка ¦ бульбостаз, ускоренное продвижение бария и другое, нарушение ¦

¦ ¦ всасывательной функции. ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Поджелудоч- ¦ Панкреатит или диспанкреатизм. ¦

¦ная железа ¦ ¦

¦------------+---------------+-----------------+--------------+----------------¦

¦Кишечник ¦ - Дискинезия спастического или атонического типа (запоры, поно- ¦

¦ ¦ сы). ¦

¦ ¦ - Мальабсорбция. Признаки нарушения переваривания (копроцитоло- ¦

¦ ¦ гические данные). ¦

¦ ¦ - Лямблиоз. Гельминтоз. ¦

L============¦===============¦=================¦==============¦================-

ПРИМЕЧАНИЕ: 1. Показатели зависят не только от двигательных расстройств, но

также от функционального состояния печеночной клетки и концен-

трационной функции желчного пузыря.