14 Дней каждого месяца с назначением в промежутках фитотера-

пии. При обострении хронического ПН лечение прерывистыми

курсами продолжать до 6 - 10 месяцев. Для предупреждения

дисбактериоза периодически давать нистатин или леварин, ко-

либактерин, постоянно - кисломолочные продукты (биолакт, ке-

фир и др.).

В качестве поддерживающей терапии в промежутках между

курсами антибиотиков и химиопрепаратов широко используют фи-

тотерапию, оказывающую слабый бактерицидный и диуретический

эффект. При ПН чаще применяют отвары толокнянки обыкновен-

ной, брусничного листа, зверобоя, мать-и-мачехи, клевера,

овса. Сходный эффект может оказать употребление арбузов,

дынь, винограда, моркови, свежих огурцов.

Фитотерапия более эффективной оказывется у детей с пер-

вичным ПН и в тех случая вторичного ПН, при которых рентге-

нологические признаки обструкции мочевых путей выражены не-

резко. Назначение трав в виде настоя или отвара показано при

обратном развитии процесса в почках на поликлиническом этапе

лечения и должно вестись с учетом активности процесса и

функционального состояния почек. Сборы трав нужно периоди-

чески менять.

Потребление жидкости у детей с пиелонефритом необходимо

увеличить приблизительно за счет клюквенного морса на 1/3 от

нормы, разведенного смородинного сока, отвара шиповника,

компота из сухофруктов.

С целью более быстрого повышения иммунологической ре-

зистентности организма, быстрой ликвидации очагов воспаления

в почках, детям часто назначают стимулирующие препараты:

продигиозан, алоэ, прополис, апилак, витамины группы В (В1,

В2, В6, В12, В15), С, А, Е.

Бактериальный сахарид продигиозан положительно влияет на

захватывающую и переваривающую способность макрофагов, пред-

располагает к усилению синтеза интерферона и антител. Проди-

гиозана 0.005% раствор вводят внутримышечно в возрастающих

дозировках, начиная с 0.2 до 1.0, всего три иньекции. Проди-

гиозан целесообразно применять у детей с волнообразным тече-

нием пиелонефрита на фоне антибактериальной терапии.

Успех лечения вторичного обструктивного пиелонефрита во

многом зависит от устранения дефекта, нарушающего отток мо-

чи. Чем раньше производится реконструктивная операция, тем

больше надежды на улучшение или даже на полное восстановле-

ние функции почек.

Санаторное лечение вначале в местном санатории, а затем

по возможности в курортной зоне, оказывает общеукрепляющее

воздействие, повышает иммунологическую реактивность, благоп-

риятно влияет на психику ребенка, вселяя уверенность в выз-

доровление. Кроме режима, рациональной диеты с учетом харак-

тера патологического процесса и функции почек, естественных

курортных факторов, в санаторных условиях с успехом исполь-

зуют физиотерапевтические процедуры (теплые ванны, парафин,

озокерит, лечебная грязь, УВЧ) на поясничную область, что

ускоряет ликвидацию очагов инфильтрации в почках, улучшает

их кровоснабжение, повышает диурез. С положительным эффектом

применяют слабоминерализованные минеральные воды курортов

Кисловодска, Пятигорска, Железноводска ("Смирновская"),

Трускавца ("Нафтуся) и др. Минеральную воду назначают из

расчета 5 мл на 1 кг массы тела, но не более 200 мл на разо-

вый прием 3 раза в день, за 40 минут до еды, 20 - 30 дней.

Применяют также минеральные ванны.

В обеспечении последовательности этапного лечения, реа-

билитации и профилактики рецидивов большую роль играет хоро-

шо организованная диспансеризация больных с пиелонефритом.

При хроническом пиелонефрите врачу-педиатру в период

диспансерного наблюдения рекомендуется осматривать больного

при неполной ремиссии - 1 раз в 3 - 6 месяцев. Соответствен-

но периодически перед осмотром врача делают контрольные ана-

лизы крови и мочи, пробу по Зимницкому 1 раз в 6 - 12 меся-

цев, исследуют содержание в сыворотке крови креатинина и мо-

чевины.

Детей, страдающих хроническим пиелонефритом, с диспан-

серного учета по болезни не снимать до передачи их под наб-

людение подросткового кабинета.

Л Е Ч Е Н И Е Ц И С Т И Н У Р И И.

1. Картофельная диета.

2. Исключается из питания творог, рыба, яйца, грибы.

3. Животные белки вводятся в первую половину дня, вво-

дится второй завтрак.

4. Минеральные воды: Ессентуки - 17, 4, Славянская, Бор-

жоми, Нафтуся во второй половине дня и на ночь.

5. Цитратные смеси и лимонный сок.

6. Витамин В6, аскорбиновая кислота (большие дозы).

7. АТФ.

8. По показанию глюкокортикойды.

9. Ацетилцистеин, флюомучил.

Л Е Ч Е Н И Е У Р А Т У Р И И.

1. Исключается из питания печень, почки, мясной бульон,

сардины, шпроты, сельдь, орехи, какао, шоколад, бобы, горох,

чечевица.

2. Показан молочно-растительный стол, фруктово-ягодный,

овощной, соки, яйца.

3. Цитратные смеси, лимонный сок.

4. Минеральные воды: Ессентуки - 17, 4, Славянская,

Смирновская, Боржоми.

5. Уродан, аспирин.

6. Аллопуинол.

Л Е Ч Е Н И Е О К С А Л У Р И И.

1. Из питания исключаются шоколад, какао, кофе, крепкий

чай, щавель, салат, шпинат, ревень, перец, винные ягоды, пе-

чень, почки, студни, шиповник, черная смородина.

2. Ограничивается картофель, молоко, сыр, морковь, сар-

дины, сельдь, помидоры, творог.

3. Разрешается мясо, рыба, мучные и крупяные изделия,

животные и растительные жиры, овощи (капуста, репа, свекла,

огурцы, дыня, арбузы, спаржа), фрукты (яблоки, груши, виш-

ня), сахар, мед, рыбий жир.

4. Минеральные воды: Смирновская, Ессентуки - 20, Наф-

туся, Саирме.

5. Экстракты беладонны с содой.

6. Фитин.

7. Цитратная смесь, лимонный сок.

8. Бензоат натрия, клюква, клюквенный морс.

9. Витамины В6, В1, глютаминовая кислота, артемизол.

10. Аллопуринол, В12, кокарбоксилаза, АТФ, натрий одно-

замещенный, окись магния.

Л Е Ч Е Н И Е Ф О С Ф А Т У Р И И.

1. Из пищевого рациона исключается молоко, желток.

2. Ограничиваются овощи, фрукты, картофель.

3. Показаны минеральные воды: Нафтуся, Трускавец, Арзни,

Дзар-Суар (щелочные минеральные воды исключаются).

4. Больше масла, сардин, моркови, салата, шпината, щаве-

ля, томатов, капусты, чернослива.

5. Экстракты беладонны без соды.

6. Витамины А, Д.

7. Периодически нуклеиновокислый натрий.

8. Гидроокись алюминия.

9. Цистинол.

10. Периодически хлористый аммоний.

Л Е Ч Е Н И Е П Р И Н А Р У Ш Е Н И Я Х

М Е Т А Б О Л И З М А Т Р И П Т О Ф А Н А.

1. Ограничить белки и углеводы.

2. Витамин В6, не показаны В1, В2.

3. Никотиновая кислота.

4. Аскорбиновая кислота, АТФ, глюкокортикойды.

Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А С Б О Р О В

Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Х Т Р А В

(по Н.А. Коровиной и соавт., 1977).

г=====T=====================T====================T=========¬

¦ N ¦ НАЗВАНИЕ ТРАВ ¦ ДЕЙСТВИЕ СБОРА ¦СВОЙСТВА ¦

¦СБОРА¦ ¦ ¦ СБОРА ¦

¦=====+=====================+====================+=========¦

¦ 1 ¦Зверобой продырявлен-¦Противовоспалитель- ¦+ + + + +¦

¦ ¦ный ¦ное ¦ ¦

¦ ¦Полевой хвощ ¦Антисептическое ¦+ + + + +¦

¦ ¦Толокнянка ¦Диуретическое ¦ + + + +¦

¦ ¦Крапива ¦Регенерирующее ¦ + + +¦

¦ ¦Тысячелистник ¦Вяжущее ¦ + + +¦

¦ ¦ ¦Тонизирующее ¦ + +¦

¦ ¦ ¦Кровоостанавливающее¦ + + +¦

¦ ¦ ¦Желчегонное ¦ +¦

¦-----+---------------------+--------------------+---------¦

¦ 2 ¦Зверобой продырявлен-¦Противовоспалитель- ¦+ + + + +¦

¦ ¦ный ¦ное ¦ ¦

¦ ¦Мать-и-мачеха ¦Антисептическое ¦ + + +¦

¦ ¦Шиповник ¦Диуретическое ¦ + + +¦

¦ ¦Ячмень обыкновенный ¦Регенерирующее ¦ + +¦

¦ ¦Клевер пашенный ¦Вяжущее ¦ + +¦

¦ ¦ ¦Тонизирующее ¦ + + +¦

¦ ¦ ¦Кровоостанавливающее¦ + +¦

¦ ¦ ¦Обезболивающее ¦ +¦

¦ ¦ ¦Обволакивающее ¦ +¦

¦ ¦ ¦Желчегонное ¦ + + +¦

¦-----+---------------------+--------------------+---------¦

¦ 3 ¦Зверобой продырявлен-¦Антисептическое ¦+ + + + +¦

¦ ¦ный ¦Противовоспалитель- ¦ ¦

¦ ¦Крапива ¦ное ¦ + + + +¦

¦ ¦Брусничный лист ¦Регенерирующее ¦ + + + +¦

¦ ¦Золототысячник ¦Тонизирующее ¦ + + + +¦

¦ ¦зонтичный ¦Диуретическое ¦ + +¦

¦ ¦Шиповник ¦Вяжущее ¦ + +¦

¦ ¦ ¦Кровоостанавливающее¦ + + +¦

¦ ¦ ¦Желчегонное ¦ + +¦

L=====¦=====================¦====================¦=========-

CХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ,

СТРАДАЮЩИМИ ПИЕЛОНЕФРИТОМ.

г===========T========================================================¬

¦ ПЕРИОД ¦ В И Д Н А Б Л Ю Д Е Н И Я ¦

¦ БОЛЕЗНИ ¦-----T----T-----T-------T--------T-------T-----T--------¦

¦ ¦Ос- ¦Ана-¦Общий¦Проба ¦Кровь на¦Занятия¦Проф.¦ Группа ¦

¦ ¦мотр ¦лиз ¦ана- ¦Зимниц-¦остаточ-¦спортом¦при- ¦ учета ¦

¦ ¦врача¦мочи¦лиз ¦кого ¦ный азот¦ ¦вивки¦ ¦

¦===========+=====+====+=====+=======+========+=======+=====+========¦

¦ОБОСТРЕНИЕ ¦ 10 ¦ 10 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 6 ¦ нет ¦ нет ¦ III ¦

¦(лейкоцит- ¦дней ¦дней¦ мес.¦ мес. ¦ мес. ¦ ¦ ¦ ¦

¦урия,бакте-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦риурия). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-----------+-----+----+-----+-------+--------+-------+-----+--------¦

¦РЕМИССИЯ ¦ 1 ¦ 10 ¦ 1 ¦ 6 ¦ 6 ¦ нет ¦ нет ¦ III ¦

¦(полная и ¦ мес.¦дней¦ мес.¦ мес. ¦ мес. ¦ ¦ ¦ ¦

¦частичная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦на фоне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦лечения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-----------+-----+----+-----+-------+--------+-------+-----+--------¦

¦РЕМИССИЯ ¦ 3 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 12 ¦ 12 ¦ нет ¦ нет ¦ II ¦

¦(полная и ¦ мес.¦мес.¦мес. ¦ мес. ¦ мес. ¦ ¦ ¦ ¦

¦частичная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦после окон-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦чания лече-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ния (первые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦три года). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-----------+-----+----+-----+-------+--------+-------+-----+--------¦

¦РЕМИССИЯ ¦ 12 ¦ 3 ¦ 12 ¦ 12 ¦ 24 ¦индивидуально¦II по ¦

¦в последую-¦ мес.¦мес.¦ мес.¦ мес. ¦ мес. ¦ ¦ ¦достиже-¦

¦щие годы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии15лет¦

¦(до возрас-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переда- ¦

¦та 15 лет).¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вать те-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рапевтам¦

¦-----------+-----+----+-----+-------+--------+-------+-----+--------¦

¦Угрожаемые ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 6 ¦ 12 ¦ ¦ ¦I снять ¦

¦по пиело- ¦ мес.¦мес.¦ мес.¦ мес. ¦ мес. ¦ ¦ ¦с учета ¦

¦нефриту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 2 ¦

¦(неуточнен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года при¦

¦ный пиело- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормаль-¦

¦нефрит). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ана-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизах ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочи ¦

L===========¦=====¦====¦=====¦=======¦========¦=======¦=====¦========-

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПИЕЛОНЕФРИТА

К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.

г======T=============T=====================================¬

¦ ¦ ПРЕПАРАТ ¦ ВИД МИКРОБА ¦

¦ ¦ ¦--------T-------T-----------T--------¦

¦ ¦ ¦Кишечная¦Палочка¦Синегнойная¦Стафило-¦

¦ ¦ ¦палочка ¦протей ¦ палочка ¦кокк ¦

¦======+=============+========+=======+===========+========¦

¦ЧУВ- ¦Пенициллин ¦ 5 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 22 ¦

¦СТВИ- ¦Стрептомицин ¦ 12 ¦ 11 ¦ 2 ¦ 12 ¦

¦ТЕЛЬ- ¦Левомицетин ¦ 52 ¦ 37 ¦ 13 ¦ 10 ¦

¦НОСТЬ ¦Тетрациклин ¦ 23 ¦ 14 ¦ 2 ¦ 18 ¦

¦ ¦Эритромицин ¦ 8 ¦ 5 ¦ 1 ¦ 45 ¦

¦К ¦Мономицин ¦ 56 ¦ 33 ¦ 12 ¦ 35 ¦

¦ ¦Неомицин ¦ 54 ¦ 29 ¦ 10 ¦ 38 ¦

¦АНТИ- ¦Тетраолеан ¦ 43 ¦ 31 ¦ 15 ¦ 59 ¦

¦МИК ¦Ампициллин ¦ 65 ¦ 67 ¦ 8 ¦ 62 ¦

¦РОБ ¦Карбенициллин¦ 72 ¦ 13 ¦ 58 ¦ 73 ¦

¦НЫМ ¦Неграм ¦ ¦ 54 ¦ 43 ¦ 23 ¦ 27 ¦

¦ ¦Невиграмон¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ПРЕ ¦Грамицидин ¦ ¦ 78 ¦ 61 ¦ 33 ¦ 61 ¦

¦ПАРА ¦Гентамицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ТАМ, ¦Фурагин ¦ 48 ¦ 31 ¦ 24 ¦ 32 ¦

¦% ¦5-НОК ¦ 54 ¦ 44 ¦ 27 ¦ 44 ¦

L======¦=============¦========¦=======¦===========¦========-

ЛЕКЦИЯ N 23

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ.

Во многих странах мира сейчас внимание нефрологов прико-

вано к вопросам патогенеза, клиники и лечения нефрита у де-

тей. В центре научных исследований стоит изучение прижизнен-

ной патоморфологии почек, что возможно осуществлять путем

прижизненной биопсии.

В последние годы, благодаря достижениям молекулярной ге-

нетики, иммунологии, иммунохимии белков, ферментологии и

биохимии, отечественная нефрология обогатилась капитальными

работами, которые по новому осветили ряд вопросов этиологии,

патогенеза, клиники и терапии нефритов.

Большой вклад в разработку отечественной нефрологии вло-

жили исследования, проведенные под руководством М. С. Масло-

ва, Г. Н. Сперанского, А. А. Валентинович, М.П. Матвеева,

Ю.Е. Вельтищева, М.С. Игнатова, Н.А. Коровиной.

I. О П Р Е Д Е Л Е Н И Е - Диффузный гломерулонефрит -

это полиэтиологическое инфекционно-аллерги-

ческое заболевание с двухсторонним иммунным

воспалением, повреждением клубочковой ба-

зальной мембраны.

II. Различают ПЕРВИЧНЫЙ и ВТОРИЧНЫЙ (при системных забо-

леваниях), острый и хронический гломерулонефрит.

III. ОСТРЫЙ процесс имеет циклическое течение и часто

возникает после стрептококкового заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ процесс (ХГН) может протекать: - волнообраз-

но, либо латентно, часто имеет первично-затяжное течение.

ХГН, как правило, имеет прогрессирующий характер с раз-

витием СКЛЕРОТИЧЕСКИХ и ДИСТРОФИЧЕСКИХ изменений в почках.

IV. Различают: - гематурическую форму,

- нефротическую форму,

- смешанную форму ГН.

Э Т И О Л О Г И Я.

Комплексное изучение вопросов иммунологии и морфогенеза

диффузного гломерулонефрита позволяет рассматривать это за-

болевание как инфекционно-аллергическое, в развитие которого

существенная роль принадлежит бета-гемолитическому стрепто-

кокку и аутоиммунным реакциям в организме.

Определенную роль играют стафилококки и НВs-вирусы!!

В анамнезе часто предшествуют: скарлатина, ОРЗ и другие

инфекционные заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ.

С точки зрения патогенетических процессов - гломеруло-

нефрит является заболеванием, при котором в силу воздействия

инфекционного фактора и аллергической перестройки, возникают

глубокие обменные нарушения. При гломерулонефрите выявлены

определенные сдвиги в обмене белков - диспротеинэмия, в об-

мене липидов и углеводов, минеральном обмене и уровне за-

пасов витаминов в организме.

Установлено (Институт педиатрии МЗ РСФСР), что иммуно-

комплексный ГН связан:

- с недостаточностью системы фагоцитоза,

- протекает с нарушением уровня Ig A, M, G.

Имеются гипотезы о возможности исследования склонности к

дискоординации отдельных звеньев иммунокомпетентной системы.

В патогенезе ГН выявлены нарушения в системе гемостаза в

сторону гиперкоагуляции, при агрегации тромбоцитов, что ве-

дет к капиллярному стазу и нарушению микроциркуляции.

Патогенез ГН может быть представлен следующей схемой:

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ДИФФУЗНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

(Бета-гемолитический стрептококк группы А, НВs-вирусы

или стафиликокки, мегаловирусы).

\¦/

АНТИГЕН

\¦/

АНТИТЕЛО

\¦/

Реакция антиген-антитело (АГ-АТ), сенсибилизация, аллер-

гия, аутоаллергия.

\¦/

Фиксация комплексов АГ-АТ на базальной стенке мембраны

капилляров клубочков, циркуляция иммунных комплексов.

\¦/

Освобождение агентов типа гистамина, серотонина, кинина,

сдвиги в калликреин-кининовой системе, в фибринолити-

ческой системе. ¦

\¦/

Активация фракции комплемента и освобождение гидролизи-

рующих и фибринолизирующих ферментов.

\¦/

Повреждение капилляров клубочков.

\¦/

--Развитие синдромов:--¬

¦ \¦/ ¦

МОЧЕВОГО:<-- ОТЕЧНОГО. L--->ГИПЕРТЕНЗИОННОГО.

- протеинурия,

- гематурия,

- цилиндрурия.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА МОЧЕВОГО СИНДРОМА.

--------------------¬--------------------¬------------------¬

¦Повышение проницае-¦¦Нарушение реарбсор-¦¦Нарушение целост-¦

¦мости клубочковых ¦¦бции белка в кана- ¦¦ности клубочковых¦

¦мембран для белка. ¦¦льцах. ¦¦капилляров. ¦

L----T---------------L---------T----------L------T-----------

¦ ¦ \¦/

L----->ПРОТЕИНУРИЯ<-------- ГЕМАТУРИЯ И ЦИЛИНДРУРИЯ

ПАТОГЕНЕЗ ДИФФУЗНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.

Инфекционные факторы. Антигенные стимулы.

¦ ¦

L------->СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА.<-------

¦

Образование циркулирующих<-+-->Появление клона сенсибили-

комплексов антиген-антитело. зированных лимфоцитов.

\¦/ \¦/

Повреждение почечной ткани с участием медиаторов аллерги-

ческих реакций немедленного и замедленного типа.

\¦/ \¦/ \¦/ \¦/

Отек и набуха- Выделение Повышение про- Локальная ак-

ние капилляров вазоактив- ницаемости клу- тивация свер-

клубочка. ных аминов. бочкового филь- тывающей сис-

¦ ¦ тра. темы крови.

¦ \¦/ \¦/ ¦

L->Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, нарушение<--

микроциркуляции в очаге поражения (клубочки).

¦

Активация системы<----------+-------->Нарушение

ренин-ангиотензин-альдостерон. фильтрации в клубочках.

\¦/ \¦/

Артериальная гипертензия. Олигогурия.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

-------------------¬

Изменение почечного ¦Поражение мембраны¦ Повышение активнос-

кроволимфообращения ¦клубочков и повы- ¦ ти гиалуронидазы.

(спазм сосудов, по- ¦шение проницаемос-¦ ¦

вышение АД, лимфо- ¦ти клубочкового ¦ \¦/

стаз). ¦фильтра. ¦ Деполимеризация

\¦/ L-------T----------- мукополисахаридов

Cнижение клубочковой \¦/ межклеточного ве-

фильтрации и каналь- ПРОТЕИНУРИЯ. щества.¦

цевой реарбсорбции. \¦/ ¦

\¦/ Отрицательный \¦/

Нарушение синтеза и белковый Повышение сосудис-

обмена белков (повы- баланс. той и тканевой про-

шенное выделение пу- ¦ ницаемости.

ринов и аминокислот). ¦

¦

ГИПОПРОТЕИНЭМИЯ<--------+-------->ГИПОВОЛЕМИЯ

¦ \¦/

Гипоонкия<-+->Гипоосмия ---Снижение внутрисосоудистого--¬

¦ ¦ ¦ давления. ¦

\¦/ \¦/ --\¦/-------T----\¦/------T-------\¦/-¬

Нарушение Доннанова ¦Гиперсекре-¦Гиперсекреция¦Усиление ¦

равновесия. ¦ция АДГ. ¦альдостерона ¦активности ¦

¦ ¦ ¦(вторичный ¦системы ¦

¦ ¦ ¦альдостеро- ¦"ренин-ан- ¦

¦ ¦ ¦низм). ¦гиотензин".¦

¦ LT----------+-----T-------+----------T-

¦ ¦ \¦/ ¦

¦ L->Повышение реарбсорбции натрия и<--

¦ воды в почечных канальцах.

\¦/ \¦/

Увеличения объема экстра- <----Задержка воды и перемещение её во

целлюлярной жидкости. ---->внеклеточный сектор.

¦ ¦

L----------->НЕФРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК<-------------

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТЕНЗИВНОГО СИНДРОМА.

----------------------------------------------------------¬

¦ НАРУШЕНИЕ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ. ¦

L----------------------------------------------------------

Уменьшение массы Гиперсекреция Повышение секреции

активной почечной альдостерона. почками ренина.

паренхимы. \¦/ ¦

\¦/ Повышение реабсорб- ¦

Угнетение де- ции натрия в почеч- \¦/

прессорной фун- ных канальцах. Активация энзимных

кции почек. \¦/ систем крови (не-

Изменение нормальной активный гипертен-

химической структуры зиноген).

сосудов. ¦

\¦/ ¦

Повышение содержания \¦/

натрия в стенке со- Гипертензия.

судов. ¦

\¦/ ¦

Активация актомиозина. ¦

\¦/ ¦

Спазм сосудов.<-------------

МЕХАНИЗМЫ И РОЛЬ МЕМБРАНОДЕСТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ПРОЦЕССОВ

В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

(докторская диссертация А. В. Жмурова).

--------------------------------------------------------¬

¦ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ¦

¦ (на основе измененной и неизмененной почечной ткани). ¦

L--------------------------T-----------------------------

¦

Повреждение мембран почеч- ¦ Реакция антиген-антитело

ной ткани через иммунные<+>(антигены структуры клубочка).

комплексы и комплемент ¦

С5 - С9. ¦

\¦/ \¦/

Блокада энергетического --Медиаторы воспалительных

интрацеллюлярного обмена. ¦ ¦ реакций.¦ ¦

\¦/ \¦/ \¦/ \¦/ \¦/

Гипоксия. Кинины Гиста- Серото- Просто-

\¦/ \¦/ ¦ мин нин гландины

Активация эндо- Активация \¦/ \¦/ \¦/ \¦/

генных фосфоли- переокисле- Спазм сосудов, повышение со-

паз. ния мембран- судистой проницаемости,нару-

¦ ных липидов. шение микроциркуляции.

¦ ¦ \¦/

--\¦/----------\¦/----------¬ Тканевая ишемия.

¦ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ <¬ \¦/

¦ ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ ПОЧЕЧНЫХ ¦¦ Интрацеллюлярная гипоксия.

¦ ЦИТОМЕМБРАН. ¦¦ ¦

L--T-----------/¦\-----------¦ Активация<--+->Истощение ан-

\¦/ ¦ ¦ фосфолипаз. тиоксидантов.

Нарушение Экстраренальные ¦ \¦/

функции расстройства: L--<-------Активация свободно-

почек.--->нарушение водно-электролитно- радикального окис-

го,кислотно-основного,липид- ления липидов.

ного,белкового обменов,функции

ССС, печени,нейро-эндокринные

расстройства.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

г===========T==============================================¬

¦ СТЕПЕНЬ ¦ ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ. ¦

¦ НАРУШЕНИЯ ¦ (преимущественное нарушение клубочковых) ¦

¦===========+==============================================¦

¦ ПН 0ст ¦ ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ. ¦

¦-----------+----------------------------------------------¦

¦ ПН I ¦ НАРУШЕНИЕ ЦИРКАДИАННОГО РИТМА ФИЛЬТРАЦИИ. ¦

¦-----------+----------------------------------------------¦

¦ ПН IIA ¦ КОМПЕНСИРОВАННЫЕ И СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЕ НА- ¦

¦ ¦ РУШЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИИ, КОНЦЕНТРАЦИИ И ДР. ¦

¦-----------+----------------------------------------------¦

¦ПН IIБ(ран-¦ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИИ И ¦

¦няя фаза ¦ КАНАЛЬЦЕВЫХ ФУНКЦИЙ. ¦

¦ХПН) ¦ ¦

¦-----------+----------------------------------------------¦

¦ПН III(ХПН)¦ ¦

¦-----------+----------------------------------------------¦

¦ ОПН ¦ ТОТАЛЬНЫЙ. ¦

L===========¦==============================================-

К Л И Н И К А.

Это заболевание сопровождается сдвигами в функциональ-

ной деятельности эндокринных желез; ему присущи изменения

деятельности всех органов.

Гломерулонефрит сопровождается нарушением функции сер-

дечнососудистой системы, печени и возникновением гемодинами-

ческих расстройств.

В период разгара ГН общая для всех форм болезни симпто-

матика:

СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ:

- Повышение температуры, плохой аппетит.

- Тошнота, рвота.

- Бледность кожи.

- Вялость, головная боль.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ:

- Боль в животе.

- Боль в пояснице.

- Положительный симптом поколачивания.

ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ:

- АД высокое - головная боль, эклампсия.

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ:

- Пастозность.

- Отеки.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ:

- Изменение цвета, удельного веса мочи.

- Гематурия.

- Умеренная лейкоцитурия.

- Протеинурия.

- Цилиндрурия.

Иногда увеличение печени и селезенки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

(Н.А. Коровина, 1990 г.).

г============T===============T==============T==============¬

¦ ФОРМЫ ¦ ТЕЧЕНИЕ ¦ ФАЗА ¦ХАРАКТЕРИСТИКА¦

¦ - первичный¦ ¦ ¦ПОЧЕЧНЫХ ¦

¦ - вторичный¦ ¦ ¦ФУНКЦИЙ ¦

¦============+===============+==============+==============¦

¦I.Гематури- ¦1.Острое: ¦1.Активная: ¦1.Сохранена. ¦

¦ческая, 70% ¦- циклическое ¦- разгар, ¦ ¦

¦ ¦ ¦- стихание, ¦2.Парциальные ¦

¦II.Нефроти- ¦2.Хроническое: ¦- клиничес- ¦нарушения. ¦

¦ческая, 22% ¦- затяжное, ¦кая ремиссия. ¦ ¦

¦ ¦- волнообраз- ¦ ¦3. ОПН. ¦

¦III.Смешан- ¦ ное, ¦2.Неактивная ¦ ¦

¦ная, 8% ¦- латентное. ¦(клинико-ла- ¦4. ХПН. ¦

¦ ¦ ¦бораторная ¦ ¦

¦ ¦3.Быстропрог- ¦ремиссия). ¦ ¦

¦ ¦рессирующее. ¦ ¦ ¦

L============¦===============¦==============¦==============-

I. ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА (70%): кратковременное повышение

АД, умеренные отеки; в моче - гематурия (белка немного, мо-

жет быть диспротеинемия с повышением альфа2- и бета-глобули-

нов и повышение липидных фракций), высокая СОЭ.

II. НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА (22%): отеки выражены, стойкие

(и даже полостные); в моче - много белка, цилиндры, единич-

ные эритроциты; резко выраженные обменные сдвиги, снижение

белка в крови, диспротеинэмия (снижение альбуминов, повыше-

ние альфа2- и бета-глобулинов); резкое нарушение липидного и

электролитного обменов. Резкое ускорение СОЭ. Гипертензия

умеренная.

III. СМЕШАННАЯ ФОРМА (8%):  _  .тяжелая форма со стойкой ги-

пертензией, выраженностью и стойкостью отеков; высокий уро-

вень белка в моче; эритроциты, цилиндрурия. Склонность к

склерозу почек, прогрессирующему течению, ХПН.

Л Е Ч Е Н И Е Г Л О М Е Р У Л О Н Е Ф Р И Т А.

Должно проводиться на всех этапах наблюдения детей:

I этап - стационар.

II этап - поликлиника (под наблюдением участкового педи-

атра и нефролога поликлиники).

III этап - санаторно-курортное лечение: местные санато-

рии, санаторные группы детских садов, санаторные смены в пи-

онерских лагерях.

Курорты те же, что и при пиелонефрите, особенно Крым и

Средняя Азия.

I. Б А З И С Н О Е Л Е Ч Е Н И Е: режим, диета, анти-

бактериальные, антигистаминные препараты, витамины.

II. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ:

- гепарин,

- курантил,

- гормоны,

- делагил,

- плаквенил.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК.

г==========T================================================================¬

¦ Лечебные ¦ Ф О Р М А Н Е Ф Р И Т А ¦

¦ меро- ¦----------------------T---------------------T-------------------¦

¦ приятия ¦ Гематурическая ¦ Нефротическая ¦ Смешанная ¦

¦==========+======================+=====================+===================¦

¦ 1.Режим ¦ Постельный,не менее 2 - 3 недель до 1.5 мес. от начала болезни,¦ ¦

¦ ¦ или обострения и до ликвидации или уменьшения ведущих синдромов¦

¦ ¦ и активности процесса по данным картины крови и биохимических ¦

¦ ¦ показателей. (Кресло-каталка!) ¦

¦==========+======================+=====================+===================¦

¦ 2.Диета: ¦ I-й день разгрузоч- ¦ Сахарно-фруктовая ¦ Строгое соблюдение¦

¦не менее _  . ¦ ный.Сахарно-фруктовая¦ диета на 1 - 2 дня. ¦ гипохлорной диеты ¦

¦одного го-¦ диета(5 - 8 г. сахара¦ I-я неделя.Ахлоридно¦ и длительное огра-¦

¦да!,но ин-¦ на 1 кг. веса,яблоки,¦ -молочно раститель- ¦ ничение белка (не ¦

¦дивидуаль-¦ ягоды,салат из капус-¦ ный стол с ограниче-¦ более 75%), но с ¦

¦но! ¦ ты,арбуз,дыня,рисовая¦ нием белка (50% от ¦ учетом: ¦

¦ 2.1 Без ¦ каша, картофель, мор-¦ возрастной нормы + ¦ - вкуса, ¦

¦мяса.Рисо-¦ ковь). ¦ 1 г. поваренной со- ¦ - уровня АД, ¦

¦вая,греч- ¦ I-я неделя.Ахлоридный¦ ли. ¦ - динамики отеков,¦

¦невая ка- ¦ молочно-растительный ¦ Еще через 1 месяц ¦ - терапии. ¦

¦ша,овощные¦ стол с ограничением ¦ Б:Ж:У в соответствии¦ При хроническом ГН¦

¦пюре и су-¦ белка до 50 - 75 г. ¦ с возрастной нормой ¦ разрешают творог, ¦

¦пы! ¦ II-я неделя. Вводится¦ (запрещаются: мясные¦ отварное мясо. ¦

¦Сливочное ¦ мясо и рыба. ¦ и рыбные бульоны,жа-¦ Калорийность равна¦

¦масло. ¦ Через три недели до- ¦ реные блюда!). ¦ 2000 кКал. ¦

¦ ¦ бавляется соль. ¦ Белки - 40 - 50 г., ¦ ¦

¦ ¦ Через 1.5 - 2 месяца ¦ 1 - 1.5 г/кг. ¦ ¦

¦ ¦ Б:Ж:У в соответствии ¦ Жиры - 70 - 80 г., ¦ ¦

¦ ¦ с возрастной нормой ¦ 2.5 - 3 г/кг. ¦ ¦

¦ ¦ (запрещается: мясные,¦ Углеводы - ¦ ¦

¦ ¦ рыбные бульоны, жа- ¦ 300 - 400 г., ¦ ¦

¦ ¦ реные блюда и аллер- ¦ 13 - 15 г/кг. ¦ ¦

¦ ¦ гены!!!). ¦ ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 2.2 Без ¦ Без соли 1 - 2 неде-¦ Без соли 3 - 4 недели ¦

¦cоли.Соли ¦ ли. ¦ ¦ ¦

¦от 1 г. до¦ ¦ ¦ ¦

¦3г. в сут-¦ ¦ ¦ ¦

¦и добавля-¦ ¦ ¦ ¦

¦1 г. в не-¦ ¦ ¦ ¦

¦делю. ¦ ¦ ¦ ¦

¦==========+======================+=====================+===================¦

¦ 3.Медика-¦ Кортикостероидные ¦ Назначают сразу. ¦ Преднизалон после ¦

¦ ментозная¦ гормоны не назначают.¦ Первые 6 дней триам-¦ сниженпя АД. Курс ¦

¦ терапия. ¦ ¦ синолон.После схож- ¦ лечения 1.5-2 ме- ¦

¦ 3.1Корти-¦ ¦ дения отеков предни-¦ сяца до постепен- ¦

¦ костеро- ¦ ¦ залон (2 - 3 мг/кг).¦ ной отмены препа- ¦

¦ идные ¦ ¦ Через 1-1.5 месяца ¦ рата, как при ге- ¦

¦ гормоны, ¦ ¦ снижение на 2.5-5 мг¦ матурической фор- ¦

¦ как имму-¦ ¦ каждые 5-10 дней до ¦ ме. ¦

¦ носупрес-¦ ¦ прерывистого курса. ¦ ¦

¦ соры. ¦ ¦ Поддерживающая доза ¦ ¦

¦ ¦ ¦ не менее 12.5 мг на ¦ ¦

¦ ¦ ¦ 1.5-2 года с пос- ¦ ¦

¦ ¦ ¦ тепенной отменой. ¦ ¦

¦ ¦ ¦ Интал,задитен на 2-3¦ ¦

¦ ¦ ¦ месяца и более ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.2Анабо-¦ После отмены глюко- ¦ При переходе на пре-¦ После отмены глю- ¦

¦ лические ¦ кортикойдов. ¦ рывистый курс (на 3-¦ кокортикойдов. ¦

¦ гормоны ¦ ¦ 4-6 неделе). ¦ ¦

¦ (неробол,¦ ¦ ¦ ¦

¦ретаболил,¦ ¦ ¦ ¦

¦дианобол).¦ ¦ ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.2 ¦ Длительно (1 - 2 месяца), до полного подавления очагов инфекции¦

¦ Антибио- ¦ (пенициллин, олеандомицин,тетрациклин, олететрин, левомицетин);¦

¦ тики. ¦ При снижении дозы гормонов - переход на пролонгированный би- ¦

¦ ¦ циллин (стрептомицин не желателен при снижении фильтрационной ¦

¦ ¦ функции почек). Исключать нефротоксичные антибиотики! ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.3-Индо-¦ Как противовоспалительные и антиагреганты, ммунодепрессанты. ¦

¦ метацин, ¦ ¦

¦-Метиндол,¦ ¦

¦-Гепарин, ¦ ¦

¦-Курантил.¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.4 Анти-¦ При всех формах!! ¦

¦гистамин- ¦ ¦

¦ные пр-ты.¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.5 ¦ 6-меркаптопурин ¦ Показаны при обост-¦ Лейкеран 0.1 - ¦

¦ Цитоста- ¦ 0.01 мг/кг веса). ¦ рении (более 3-х). ¦ 0.3 мг/кг ¦

¦ тики ¦ Имедрил при гормоно- ¦ ¦ (контроль крови). ¦

¦ (редко!).¦ резистентных формах. ¦ ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.6Пр-ты ¦ Резохин, делагил 5 - 6 мг/кг, плаквинил 4 - 5 мг/кг и др. на ¦

¦4-аминохи-¦ 6 - 12 месяцев. ¦

¦нолинового¦ ¦

¦ряда. ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.6Сред- ¦ Лазикс, Эуфиллин (0.05 - 1-3 раза в день),10% р-р глюконата Са,¦

¦ства с мо-¦ гипотиазид, фонурит, тиреоидин, альбумин, плазма крови, альда- ¦

¦чегонным ¦ ктон, верошпирон (100 мг/кг веса) вечером, прегнин - курс ¦

¦эффектом. ¦ 1 - 4 недели. ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.7 Гипо-¦ Назначаются редко, ¦ - Раунатин, ¦ Те же,что при неф-¦

¦тензивные ¦ либо средства I груп-¦ - Резерпин (0.1 мг ¦ ротической форме +¦

¦средства. ¦ пы, т.е. валериана, ¦ 2-3 раза в день), ¦ ганглиоблокаторы ¦

¦ ¦ пустырник. ¦ - Дибазол 1%р-р в/м,¦ (пентамин,гексоне-¦

¦ ¦ ¦ - Клофелин, ¦ ид,изобарин не ¦

¦ ¦ ¦ - Бета-блокаторы ¦ менее 1 таблетки ¦

¦ ¦ ¦ (анаприлин,индерал, ¦ - 25 мг.). ¦

¦ ¦ ¦ обзидан и др.) ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.8 Сред-¦ Аминокапроновая кислота, препараты кальция, аскорбиновая кисло-¦

¦ства де- ¦ та, рутин, отвар крапивы, супрастин, димедрол и др. ¦

¦сенсебили-¦ ¦

¦зирующие и¦ ¦

¦уплотняю- ¦ ¦

¦щие стенку¦ ¦

¦сосуда. ¦ ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 3.9 ¦ Витамин С, рутин, группы В, особенно В6. Витамины А, Е - как ¦

¦ Витамины ¦ антиоксиданты, В15 - как липотропный препарат. Витамин Д - для ¦

¦ ¦ предупреждение остеопороза. ¦

¦----------+----------------------+---------------------+-------------------¦

¦ 4.Борьба ¦ Плазма крови. ¦ Введение 4% содовых растворов в/в, осмо-¦

¦с азот- ¦ ¦ тические диуретики (лазикс,леспенефрил),¦

¦емией,аци-¦ ¦ анаболические гормоны, клизма, промыва- ¦

¦дозом. ¦ ¦ ние желудка. ¦ ¦

L==========¦======================¦=====================¦===================-

Примечание: 1. Через 1.5 месяца от начала лечения болезни возмож-

на тонзилэктомия.

2. Санация зубов с первых недель болезни.

Л Е Ч Е Н И Е Г Л О М Е Р У Л О Н Е Ф Р И Т О В.

I. ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА:

1. Режим постельный - дает покой больному организму.

2. Диета - не ограничивать белки, если нет ХПН (стойкая

азотемия). Но!! ограничивают белки богатые метионином и

цистеином, соросодержащие продукты - творог, рыба, т.к. они

способствуют хронизации процесса.

- Сахарно-фруктовые дни - при гормонорезистентных фор-

мах. Нерациональное сочетание гормонов и фруктово-сахарных

дней, т.к. это способствует кушингизации. Лучше на фоне гор-

монов делать фруктово-овощные дни.

- Соль ограничивать: 1. При стойкой гипертензии.

2. Выраженном отечном синдроме.

3. На фоне больших доз гормонов

(1 - 2 недели).

Соотношение электролитов Натрий:Хлор:Калий должно быть

1:1 (давать per os равное количество этих солей в порошке 2

- 3 - 4 гр. в сутки).

3. Антибиотики - длительно, но индивидуально.

4. Гипертензия: резерпин, раунатин и др. (см. таблицу).

5. Острая почечная недостаточность:

- гормоны утром в/в,

- + эуфиллин,

- манитол (при наличии диуреза),

- или гипотиазид утром,

- лазикс, гепарин 3 - 4 дня до 6 дней,

- альдоктон - вечером.

6.Гиперкалиемия: - глюкоза + инсулин,

- анаболические гормоны,

- гипотиазид,

- не показан альдоктон!!!

II. НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА:

1. Утром - лазикс.

2. Вечером - альдоктон - 10 мг/кг, верошпирон.

3. Тяжелые отеки, гидроторакс, гидроперикард - гепарин -

блокирует синтез альдостерона (в/м каждые 6 часов под конт-

ролем свертывания крови).

4. Липокаин + глюкокортикойды до 1 гр. в сутки (Эффек-

тивны только большие дозы).

III. СМЕШАННАЯ ФОРМА:

Угнетена функция всех эндокринных желез, поэтому показа-

ны гормоны в суточном ритме и все, что указано в таблице.

ВАРИАНТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

("Детская нефрология" М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев,г.Москва, 1989 г.).

г===========T==================T==============T===========================¬

¦ ВАРИАНТЫ ¦ ДОЗЫ, СПОСОБ ¦ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ¦ ПОКАЗАНИЯ ¦

¦ СХЕМ ¦ УПОТРЕБЛЕНИЯ ¦ ПРИМЕНЕНИЯ ¦ ¦

¦ ТЕРАПИИ ¦ ¦ ¦ ¦

¦===========+==================+==============+===========================¦

¦ Предниза- ¦ 2 - 2.5 мг/кг в ¦ 2 - 4 недели,¦ Нефротическая форма,гор- ¦

¦ лон ¦ сутки, постепен- ¦ 4 - 8 недель.¦ мончувствительный вари- ¦

¦ ¦ ное снижение,пре-¦ ¦ ант (минимальные измене- ¦

¦ ¦ рывистый курс. ¦ ¦ ния). ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Предниза- ¦ Схема та же; ¦ 2 - 4 недели.¦ Нефротическая форма,гор- ¦

¦ лон ¦ ¦ ¦ мончувствительный вари- ¦

¦ + ¦ ¦ ¦ ант, при массивных оте- ¦

¦ Гепарин ¦ 150-250 ЕД/кг в ¦ ¦ ках, выраженной гиперко- ¦

¦ ¦ сутки. ¦ ¦ агуляции (минимальные ¦

¦ ¦ ¦ ¦ изменения). ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Предниза- ¦ 2 - 2.5 мг/кг в ¦ 2 - 4 недели,¦ Нефротическая форма,гор- ¦

¦ лон ¦ сутки, постепен- ¦ 4 - 8 недель.¦ мончувствительный вари- ¦

¦ ¦ ное снижение, ¦ до 6 меся- ¦ ант, гормонозависимый ¦

¦ ¦ рывистый курс. ¦ цев. ¦ вариант (минимальные из- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ менения, мембрано-проли- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ феративный вариант). ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Гепарин ¦ 150-250 ЕД/кг в ¦ 2 - 4 недели.¦ Все формы гломерулонеф- ¦

¦ ¦ сутки. ¦ ¦ рита. ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Предниза- ¦ 1 мг/кг/сутки ¦ 6 месяцев. ¦ Нефротическая форма,гор- ¦

¦ лон ¦ ежедневно. ¦ ¦ монорезистентная смешан- ¦

¦ + Хлорбу- ¦ 0.2-0.25 мг/кг в ¦ 6 недель, ¦ ная форма гломерулонеф- ¦

¦ тин ¦ сутки. ¦ ¦ рита (фокальный гломеру- ¦

¦ ¦ 1/2 дозы. ¦ 6 месяцев. ¦ лосклероз,мембрано-про- ¦

¦ + Гепарин ¦ 150 - 250 ЕД/кг ¦ 4 - 6 недель.¦ лиферативный вариант). ¦

¦ ¦ в сутки. ¦ ¦ ¦

¦ +Курантил ¦ 2-5 мг/кг/сутки. ¦ 1 - 3 месяца.¦ ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Предниза- ¦ 1 мг/кг/сутки ¦ 6 месяцов. ¦ Смешанная форма, наличие ¦

¦ лон ¦ (прерывистым ¦ ¦ иммунокомплексного неф- ¦

¦ ¦ курсом). ¦ ¦ рита (склерозирующие ва- ¦

¦ +Азатиоп- ¦ 2-4 мг/кг/cутки ¦ 6 недель. ¦ рианты). ¦

¦ прин или ¦ 1/2 дозы. ¦ 6 месяцев. ¦ ¦

¦ циклофос- ¦ ¦ ¦ ¦

¦ фамид ¦ ¦ ¦ ¦

¦ + Гепарин ¦ 150-200 ЕД/кг в ¦ 4 - 6 недель.¦ ¦

¦ ¦ сутки. ¦ ¦ ¦

¦ +Курантил ¦ 2-5 мг/кг/сутки. ¦ 1 - 3 месяца.¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Делагил ¦ 5-10 мг/кг/сутки.¦ 6-12 месяцев.¦ Торпидное течение гема- ¦

¦ или его ¦ ¦ ¦ турической, смешанной ¦

¦ аналоги ¦ ¦ ¦ форм, неполный НС (ме- ¦

¦ (резохин, ¦ ¦ ¦ зангио-пролиферативный ¦

¦ плакве- ¦ ¦ ¦ вариант, склерозирующий ¦

¦ нил) ¦ ¦ ¦ вариант). ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Индомета- ¦ 2-3 мг/кг/сутки. ¦ 6-12 месяцев ¦ Гематурическая, смешан- ¦

¦ цин ¦ 1/2 дозы. ¦ до 2 лет. ¦ ная формы гломерулонеф- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ рита, I - II степени ак- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ тивности, ПН 0 - ПН I, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ без гипертензии (мезан- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ гио- и мембрано-пролифе- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ративный варианты без ¦

¦ ¦ ¦ ¦ признаков дисэмбриогене- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ за). ¦

¦-----------+------------------+--------------+---------------------------¦

¦ Индомеиа- ¦ 2-3 мг/кг/сутки. ¦ 6-12 месяцев ¦ Гематурическая, смешан- ¦

¦ цин ¦ 1/2 дозы. ¦ до 2 лет. ¦ ная формы гломерулонеф- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ рита, I - II степени ак- ¦

¦ + Гепарин ¦ 150-200 ЕД/кг в ¦ 4 - 6 недель.¦ тивности, ПН 0 - ПН I, ¦

¦ ¦ сутки. ¦ ¦ без гипертензии (мезан- ¦

¦ +Курантил ¦ 2-5 мг/кг/сутки. ¦ 1 - 3 месяца.¦ гио- и мембрано-пролифе- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ративный варианты без ¦

¦ ¦ ¦ ¦ признаков дисэмбриогене- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ за). ¦

L===========¦==================¦==============¦===========================-

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У

ДЕТЕЙ НА ВЕСЬ ПЕРИОД ДЕТСТВА.

г====================T==========================T=========================¬

¦ ДИСПАНСЕРНОЕ ¦ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ¦ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ¦

¦ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ ОСТРЫЙ ¦ ХРОНИЧЕСКИЙ ¦

¦====================+==========================+=========================¦

¦1. Частота осмотров ¦ Участковый педиатр 1 раз ¦ Педиатр вне обострения¦

¦специалистами после ¦ в месяц. Анализ мочи 1 ¦ при отсутствии ХПН - 1¦

¦выписки из стацио- ¦ раз в 7 - 10 дней; крови ¦ раз в 6 - 8 недель, по¦

¦нара. Специалисты: ¦ - 1 раз в месяц,биохими- ¦ показаниям чаще. ¦

¦Педиатр, ЛОР, оку- ¦ ческий - 1 раз в 3 меся- ¦ ¦

¦лист, нефролог. ¦ ца. ¦ ¦

¦--------------------+--------------------------+-------------------------¦

¦2. Особое внимание ¦ Общее состояние, наличие ¦ То же. Уровень остаточ-¦

¦обращается на: ¦ отеков, АД, мочевые ¦ ного азота, мочевины в¦

¦ ¦ симптомы (протеинурия, ¦ сыворотке крови, проба¦

¦ ¦ гематурия, лейкоциту- ¦ Зимницкого 1 раз в 2¦

¦ ¦ рия), очаги хронической ¦ месяца. ¦

¦ ¦ инфекции. ¦ ¦

¦--------------------+--------------------------+-------------------------¦

¦3. Дополнительные ¦ Глазное дно, проба Зим- ¦ То же. Анализ мочи 1 раз¦

¦обследования. ¦ ницкого, экскреторная ¦ в 2 - 3 недели; анализ¦

¦ ¦ урография (по показани- ¦ крови 1 раз в 2 месяца;¦

¦ ¦ ям), общий анализ мочи. ¦ экскреторная урография.¦

¦ ¦ Признаком активности ¦ Исследование глазного¦

¦ ¦ процесса является усиле- ¦ дна (по показаниям), при¦

¦ ¦ ние протеинурии(1г%), ¦ артериальной гипертонии¦

¦ ¦ гематурии, повышение ди- ¦ 1 раз в 3 месяца. ¦

¦ ¦ астолического давления, ¦ ¦

¦ ¦ холестерина, нарастание ¦ ¦

¦ ¦ диспротеинемии, лимфоци- ¦ ¦

¦ ¦ тоза, зозинофилии. ¦ ¦

¦--------------------+--------------------------+-------------------------¦

¦4. Пути оздоровле- ¦ Диета с исключением соленых (соль 2 - 3 гр. в сут-¦

¦ния. ¦ ки), острых блюд, жаренного мяса, копченостей,¦

¦ ¦ крепкого бульона в течение 6 месяцев то начала ре-¦

¦ ¦ конвалесценции. На 1 года 1 - 2 раза в месяц огра-¦

¦ ¦ ничивать белок до 1 - 1.5 гр/кг; разгрузочные дни¦

¦ ¦ через 7 - 10 дней. Настои трав (крапивы, экстракт¦

¦ ¦ кукурузных рылец, лагохилиус опьяняющий). Производ-¦

¦ ¦ ные 4-аминохинолинового ряда - делагил, резохин¦

¦ ¦ 5 мг/кг; преднизалон в течение 2 - 6 месяцев; лей-¦

¦ ¦ керан 0.15 - 0.2 мг/кг; метиндол - 50 - 100 мг - 2¦

¦ ¦ раза в день в течение 1 - 1.5 месяцев. ¦

¦ ¦ Санация хронических очагов инфекции, ограничение¦

¦ ¦ физических нагрузок. При наличие показаний тонзи-¦

¦ ¦ лэктомия - через 3 - 4 недели после ликвидации кли-¦

¦ ¦ нических симптомов заболевания. Санаторно-курортное¦

¦ ¦ лечение - Южный берег Крыма, Ставропольский край,¦

¦ ¦ Байрам-Али, Элиста, местные санатории. ¦

¦--------------------+--------------------------+-------------------------¦

¦5. Прививки. ¦ Прививки не ранее, чем через 5 лет полной клини-¦

¦ ¦ ко-лабораторной ремиссии. ¦

¦ ¦ Вакцина против полиомиелита - через 2 года клини-¦

¦ ¦ ко-лабораторной ремиссии. ¦

L====================¦====================================================-

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ.

Утвердившимися принципами диспансеризации детей, забо-

левших гломерулонефритом, является этапность, непрерывность

наблюдения и преемственность в работе стационара : участко-

гого педиатра, нефролога, узких специалистов. Длительность

наблюдения за детьми, перенесшими острый ГН при самых бла-

гоприятных результатах, т.е. полной клинике-лабораторной ре-

миссии, составляет 8 лет. Необходимость такого продолжитель-

ного контроля за состоянием здоровья ребенка связана с мно-

гими причинами :

- с проведением поддерживающей терапии у части больных ГН,

- с запаздыванием "морфологического" выздоровления по срав-

нению с клинико-лабораторными показателями.

Остается опасность возникновения рецидива болезни у де-

тей, перенесших нефротическую форму нефрита. Рецидивы забо-

левания особенно вероятны в первые 2 года от начала болезни.

У многих детей, заболевших острым гломерулонефритом, в пер-

вые годы реабилитации наблюдается состояние повышенной функ-

циональной ранимости почек, проявляющееся умеренным мочевым

синдромом после физического напряжения, волнения, на фоне

интеркурентных заболеваний.

Дети с гломерулонефритом, выписанные из стационара с

полной клинико-лабораторной ремиссией, осматриваются врачом

в первые 6 месяцов, - ежемесячно. Учитывая склонность ГН к

рецидивированию, важно при осмотре не пропустить субклини-

ческие признаки латентного течения заболевания, поэтому об-

ращается внимание на цвет кожи, наличие пастозности, призна-

ков интоксикации, регистрируется уровень АД и количество су-

точного диуреза.

Кратность обследования после перенесенного острого ГН

или очередного обострения хронического ГН на первом году -

ежемесячно в течение 6 - 12 месяцев, в последующие годы

диспансеризации с осмотрами 4 - 6 раз в год при условии сох-

ранения клинико-лабораторной ремиссии. При этом проводится

общий анализ мочи 1 раз в 3 - 4 недели, анализ крови 1 раз в