000 Ед), до 300 000 ед в сутки детям дошкольного возраста (3

раза по 100 000 ЕД) и 450 000 ЕД детям школьного возраста (3

раза по 150 000 ЕД) в течении 5-7 дней. В последующем реко-

мендуется внутримышечное одно- или двухкратное введение би-

циллина-3 или бициллина-1 в дозе 600 000 ЕД (детям и

взрослым) 1 раз в 5-7 дней.

Имеющиеся наблюдения о резистентности стрептококка к

тетрациклину и сульфаниламидам делают применение их неце-

лесообразным. При невозможности внутримышечного введения пе-

нициллина для лечения острых стрептококковых заболеваний ан-

тибиотики можно назначать внутрь в течение 10 дней (фенокси-

метилпенициллин в дозе 1 000 000 - 1 500 000 ЕД в сутки

взрослым, 300 000 - 400 000 ЕД детям дошкольного и 500 000 -

600 000 Ед детям школьного возраста за 1/2-1 час до еды;

эритромицин для взрослых в дозе 1 000 000 - 1 500 000 ЕД в

сутки, детям дошкольного возраста - 400 000 ЕД в сутки,

школьникам - 600 000-800 000 ЕД в сутки во время еды). При

этом необходимо следить за регулярностью приема лекарств.

После острой стрептококковой инфекции больной должен

быть тщательно обследован и может быть выписан в школу или

на работу только при отсутствии признаков патологии и полу-

чения нормального общего анализа крови.

Тщательному лечению подлежат также и больные с очагами

хронической стрептококковой инфекции (тонзиллиты, синуситы,

фарингиты, кариозные зубы и др.). Метод их лечения определя-

ется лечащим врачом совместно с отоларингологом и стоматоло-

гом.

Первичную профилактику ревматизма следует проводить как

детям, так и взрослым, угрожаемым по ревматизму. Поскольку

контингент этой группы (особенно дети) относительно высок,

профилактику следует проводить в первую очередь лицам, имею-

щим один или несколько очагов хронической стрептококковой

инфекции с частыми их обострениями, и больным, предъявляющим

много жалоб, прежде всего на субфебрильную температуру, арт-

ральгии, повышенную утомляемость, раздражительность и т. д.,

и имеющим функциональные изменения со стороны сердца.

Лица, так называемой "угрожаемой по ревматизму", группы

наряду с активной санацией очагов инфекции подлежат сезонной

бициллино-медикаментозной профилактике в течение 2-3 лет

(метод проведения профилактики см. ниже).

Б. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА 4.

Вторичная профилактика проводится больным, уже пере-

несшим ревматизм, с целью предупреждения возможных рециди-

вов. Профилактика осуществляется врачами амбулаторно-полик-

линических учреждений, обслуживающих взрослое и детское

население. Непосредственно профилактику проводят врачи-рев-

матологи (педиатры и терапевты) или участковые врачи под ру-

ководством ревматологов кардио-ревматологических и ревмато-

логических кабинетов, а при отсутствии таковых - под руко-

водством заведующих терапевтическими и педиатрическими отде-

лениями поликлиник. Контроль за качеством проводимой профи-

лактики возлагается на заместителя главного врача поликлини-

ки (больницы, медсанчасти) по лечебной части.

Метод бициллино-медикаментозной профилактики ревматизма

заключается во введении препаратов пенициллина пролонгиро-

ванного действия (бициллина) в сочетании с применением

внутрь аспирина, чем достигается воздействие на два основных

звена патогенеза ревматизма: стрептококковую инфекцию и из-

мененную реактивность организма.

Бициллино-медикаментозной профилактике подлежат все

больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или

отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный

ревматический процесс в течение последних 5 лет (больным с

давностью перенесенного активного ревматизма более 5 лет

профилактическое лечение назначается по индивидуальным пока-

заниям).

Детям и взрослым, перенесшим первичный ревмокардит без

признаков формирования порока сердца или хорею без ясных

сердечных изменений с острым и подострым течением, с тща-

тельно санированными очагами хронической инфекции или при их

отсутствии должна проводиться в течение первых 3 лет кругло-

годичная и в последующие 2 года сезонная бициллино-медика-

ментозная профилактика.

Детям и взрослым, перенесшим первичный ревмокардит с

признаками формирующегося порока сердца, с затяжно-вялым и

непрерывно-рецидивирующим течением, всем больным с возврат-

ным ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с

очагами хронической инфекции должна проводиться в течение 5

лет непрерывная круглогодичная бициллино- аспириновая профи-

лактика.

П р и м е ч а н и е.  4  0 Вопрос о продолжении профилактики

свыше 5 лет решается индивидуально в зависимости от состоя-

ния больного.

Больным (детям и взрослым), перенесшим митральную ко-

миссуротомию, должна проводиться длительная непрерывная би-

циллино-медикаментозная профилактика (срок определяется ха-

рактером течения ревматического процесса).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ БИЦИЛЛИНО-МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ.

а) Круглогодичная бициллино-медикаментозная профилакти-

ка. Круглогодичная профилактика осуществляется с помощью

бициллина-5 или бициллина-1. (Бициллин-3 для круглогодичной

профилактики не применяется). Бициллин-5 вводится внутримы-

шечно детям дошкольного возраста в дозе 750 --- ЕД 1 раз в

2-3 недели; детям школьного возраста и взрослым в дозе -

1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели. Бициллин-1 вводится внутри-

мышечно детям школьного возраста и взрослым в дозе 1 200

000 ЕД 1 раз в 3 недели; детям дошкольного возраста вво-

дится половинная доза (600 000 ЕД 1 раз в 2 недели).

Бициллин разводится в 5 ,0 мл изотонического раствора

новокаина или дистиллированной воды и вводится глубоко внут-

римышечно в верхненаружный квадрант ягодицы.

Кроме регулярных инъекций бициллина, 2 раза в год

(весной и осенью) В течение 1,5 месяцев назначается аспирин

взрослым по 2 г в сутки, детям из расчета 0,15 г/год жизни,

но не более 1,5 г в сутки. Суточная доза делится на 2-3 при-

ема. При непереносимости аспирин может быть заменен пирами-

доном или анальгином по 1,5 г в сутки взрослым и детям из

расчета 0,1 г на год жизни ребенка, но не более 1,0 г в сут-

ки при обязательном ежемесячном контроле за состоянием кро-

ви.

Бициллино-медикаментозную профилактику необходимо соче-

тать с назначением витаминов, в особенности вит. С, который

целесообразно применять весной и осенью вместе с аспирином.

б) Сезонная бициллино-медикаментозная профилактика. Се-

зонная профилактика проводится в холодное весенне-осен-

нее время года в зависимости от географического положения

(для средней полосы - март-апрель и октябрь-ноябрь) с по-

мощью бициллина-5 или бициллина-1.

Бициллин-5 вводится в/м детям дошкольного возраста в до-

зе 750 000 ЕД 1 раз в 2-3 недели (4 инъекции на курс);

школьникам и взрослым в дозе 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели

(2 инъекции на курс). Бициллин-1 вводится детям школьного

возраста и взрослым в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 недели (3

инъекции на курс), детям дошкольного возраста в дозе 600 000

ЕД 1 раз в 2 недели (4 инъекции на курс).

Одновременно с инъекциями бициллина в течение 1,5 меся-

цев назначают антиревматические препараты в указанных выше

дозах и поливитамины.

ТЕКУЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА.

В период возникновения ангин, обострений хронического

тонзиллита, фарингита, синусита, повторных острых респира-

торных заболеваний всем больным ревматизмом и угрожаемым по

заболеванию ревматизмом, несмотря на получаемую бицилли-

но-профилактику, назначается десятидневное лечение антибио-

тиками в сочетании с антиревматическими средствами - так на-

зываемая текущая профилактика ревматизма по методике,

описанной в разделе "первичная профилактика". При оператив-

ных вмешательствах у больных ревматизмом (например, тонзил-

лэктомия, экстракция зуба, аппендэктомия , аборт, комиссуро-

томия и т.д.) до и после операции необходимо проводить лече-

ние препаратами пенициллина в сочетании с антиревматическими

средствами.

Так, при тонзиллэктомии за 1-2 дня до и в течение 7-10

дней после операции назначаются 3 раза в день в/м инъекции

пенициллина в дозе 300 000 ЕД в сутки детям дошкольного воз-

раста (по 100 000 ЕД 3 раза), 600 000 ЕД детям школьного

возраста (по 200 000 ЕД 3 раза) и по 1 500 000 ЕД в сутки

взрослым (по 500 000 ЕД 3 раза) в сочетании с анальгином или

пирамидоном в дозах соответственно возрасту.

При экстракции зуба накануне и в течении 3 дней после

назначаются инъекции пенициллина в сочетании с антиревмати-

ческими средствами в указанных выше дозах.

 0Тема: НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ У ДЕТЕЙ 4.

ЭТИОЛОГИЯ: вирусно-вирусная или вирусно-бактериальная

ассоциация.

 4I 0. Вирусная:

1. Вирусы Коксакки А и В, их кардиотропизм, вирус гер-

песа, цитомегалов, ЕСНО, гриппа.

2. Вирусы краснухи, кори, паротита, ветряной оспы и др.

 4II 0. Бактериальная:

1. У грудных детей - при сепсисе на фоне остеомиелита -

стрептококк штамм А, стафилококк;

2. Сальмонелла, клебсиелла.

 4III 0. Аллергия:

1. Лекарственная

2. Поставакцинальная, сывороточная и др.

3. При коллагенозах

4. Токсическая при дифтерии

Идиопатическая: Абрамова-Фидлера (интерстициальный с

некрозом).

ФАКТОРЫ РИСКА:

Связь с ОРЗ,

- гриппом

- ангиной

- скарлатиной

- корью

- коклюшем

- свинкой

- ветрянкой

- аллергией (экзема, крапивница, отек Квинке).

ПАТАНАТОМИЯ:

1. В процесс включаются все 3 оболочки,

2. Проводящая система сердца,

3. Коронарные сосуды,

4. Реже клапаны.

Еще Вирхов с соавторами доказал при вирусном миокардите

поражения:

1. Эндокарда в виде:

- воспалительной инфильтрации,

- фиброза створок,

- утолщения створок, хордальных нитей,

- спайки на комиссурах.

2. Длительное пребывание вирусов в клапанах обусловлива-

ет острое или хроническое поражение клапанов.

3. Склероз папиллярных мышц, хорд.

4. Деформация створок гемодинамическая или склероти-

ческая.

5. Поражение проводящей системы миокарда с нарушением

ритма

6. Миокардит, эндокардит (30%), перикардит (15%), пан-

кардит - редко.

7. Васкулит вплоть до полной окклюзии и аневризмы левого

желудочка.

8. Ишемия миокарда вплоть до инфаркта миокарда.

9. Миокардидистрофия.

По течению выделяют:

Острый миокардит - это альтеративно-экссудативные изме-

нения. Хронический - это пролиферация, склероз, гипертрофия,

роль персистирующих вирусов Коксакки-В.

ПАТОГЕНЕЗ: 80% - ранний возраст.

1. Роль суперинфекции, особенно ОРЗ и других вирусных

заболеваний.

2. Короткий промежуток между инфекцией и развитием мио-

кардита (2-5 дней, 1 неделя).

3. Гиперпродукция БАВ.

4. Патогенетически - это иммунопатология! Установлено:

повышение Ig М (нормализация через 3-4 недели). Роль

аутоаллергии - аутоиммунные нарушения! Ig М нормали-

зуется через 8-12 месяцев. Понижено образование

Т-супрессоров, активация Т-хелперов, гиперстимуляция

В-лимфоцитов - в итоге - хроническое течение кардита!

5. Аллергический фон!!

- диатезы,

- крапивница,

- отек Квинке,

- респираторный аллергоз.

6. Высокий инфекционный индекс.

7. Очаги хронической инфекции:

- тонзиллит,

- аденоидит,

- гайморит,

- кариес.

СИМПТОМАТИКА МИОКАРДИТА.

1. Начало острое.

2. Температура, кардиалгия.

3. Одышка.

4. Бледность.

5. Цианоз.

6. Расширение границ сердца.

7. Глухость тонов.

8. Систолический шум!!

9. Тахикардия!

10. Нарушение ритма сердца:

- стойкая параксизмальная тахикардия,

- экстрасистолия,

- брадикардия,

- блокада правой ножки пучка Гисса,

- полная атрио-вентрикулярная блокада,

- поперечная блокада,

- миграция источника ритма.

11. Острая сердечная недостаточность, либо левожелудоч-

ковая - отек легких, либо правожелудочковая - гепа-

томегалия, отеки, пульсация шейных сосудов.

12. Изменения ЭКГ:

- синусовая тахикардия,

- нарушения ритма,

- изменения ST, T,

- перегрузка сердца.

13. Рентгенологически: кардиомегалия - расширение влево,

вялая пульсация.

14. Кровь: лейкопения (вирусные),

лейкоцитоз (бактериальные),

сдвиг влево,

ускорение СОЭ,

эозинофилия!

лимфоцитоз!

15. Биохимические сдвиги минимальные: повышение аль-

фа2-глобулинов!

16. Течение - острое с выздоровлением через 2-3 месяца,

подострое - 2-3 года,

хроническое - 2-10 лет: - склероз,

- гипертрофия,

- легочная  4  0гипер-

тензия,

- гепатомегалия,

- асцит,

- тромбоэмболия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 4.

Строится на следующих критериях:

1. Отягощенная наследственность.

2. Предшествующая аллергия.

3. Связь с ОРЗ и другими инфекциями.

4. Короткий светлый промежуток (2-5 дней).

5. Обилие жалоб.

6. Кардиомегалия.

7. ЭКГ - значительные изменения ST, T, QRS.

8. Минимальная лабораторная активность.

9. Не формируются пороки.

10. Стойкость нарушений ритма, несмотря на лечение ( а

при ревматизме - быстрое восстановление).

ЛЕЧЕНИЕ 4.

3 этапа: стационар - санаторий - поликлиника.

1. Режим: 2-4 недели постельный!

2. Питание возрастное, но с ограничением соли и исключе-

нием облигатных аллергенов.

3. Антибиотики 2-3 недели.

4. Стероидные гормоны при диффузном миокардите 1 месяц в

дозе 1 мг/кг в сутки, при остром процессе с постепен-

ным снижением дозы - 1 таблетка в 3 4  0- 4  04 дня.

5. Делагил, плаквенил - при подостром и хроническом те-

чении в сочетании с индометацином или вольтареном на

1 4  0- 4  01,5 месяца.

6. Анаболические стероиды - через 1,5 - 2 месяца от на-

чала болезни: - нераболил 2 - 5 мг 2-3 раза в день, 3

недели; - ретаболил N 3 - 4 в/м по 0,3 - 0,5 мл, 1

раз в 3 нед 4ели 0.

7. Салицилаты (аспирин, индометацин).

8. Оксигенация, компламин.

9. Витамины, особенно группы В!!!

10. АТФ, кокарбоксилаза, поляризующая смесь, рибоксин -

по 0,5 - 1 таб. 3 раза в день, 30 дней, либо в/м 10 -

15 дней; панангин - 1 мл на год жизни.

11. Гепарин, курантил (антикоагулянты).

12. Оротат калия, продектин.

13. Гликозиды при НК, кордан!, дигоксин старшим детям.

14. Антиаритмические по индивидуальному подбору: обзи-

дан, индерал, новокаинамид, тразикор и др.

15. Антигистаминные препараты.

16. Диуретики - до снятия сердечно-сосудистой недоста-

точности.

17. Восстановление ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин).

18. ЛФК после снятия активности процесса.

19. Борьба с гиподинамией, дозированная ходьба, но уроки

физкультуры - в подготовительной группе.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 4.

1. Сроки: при остром - до 12 месяцев,

при хроническом - пожизненно.

2. Контрольные осмотры.

3. Долечивание этапно!!!

4. Реабилитация: - отделение реабилитации,

- местные санатории,

- санаторные дошкольные учреждения,

- пионерские лагеря.

5. Прививки противопоказаны на 3-5 лет!

6. Уменьшение нервно-психических нагрузок, профилактика

стрессов, седативная терапия с учетом состояния

В.Н.С. и показателей КИГ.

Тема: КОЛЛАГЕНОЗЫ У ДЕТЕЙ 4.

Коллагеноз - это иммунологический процесс, который ха-

рактеризируется системной прогрессирующей дезорганизацией

соединительной ткани, полиорганным поражением с полиморфиз-

мом клинических проявлений.

Этиология коллагенозов не известна, но установлено, что

это инфекционно-аллергические заболевания с генетической

предрасположенностью в виде измененной реактивности организ-

ма с высокой чувствительностью к вирусно-бактериальным анти-

генам.

В сенсибилизации организма установлена роль L-форм бак-

терий - стафилококковой и стрептококковой природы, а также

вирусов - персистирующей вирусной инфекции (Лозовская Е.С.),

особенно вирусов Эхо-Коксакки, краснухи, микоплазмы.

Большую роль в развитии коллагенозов играют фоновые

состояния:

- наследственная предрасположенность,

- очаги хронической инфекции,

- острые вирусные инфекции,

- переохлаждения, перегревания,

- гиперинсоляция,

- аллергия,

- вакцинация на фоне ОРВИ и др. заболеваний, т.е. на фо-

не измененной реактивности,

- травмы.

Патогенез можно представить в виде следующей схемы:

- вирусно-бактериальная сенсибилизация организма;

- формирование патогенных иммунных  4  0комплексов раствори-

мых и нерастворимых;

- отложение иммунокомплексов на базальной мембране сосу-

дов, синовиальных оболочек, серозных листках (брюшина,

плевра);

- циркуляция нерастворимых иммунокомплексов обусловлива-

ет возникновение феномена Артюса, а растворимых - ак-

тивацию фагоцитоза, развитие неспецифического аллерги-

ческого воспаления;

- цепь аллергических реакций немедленного и замедленного

типа;

- гиперпродукция БАВ;

- нарушение проницаемости биологических мембран, сосу-

дистых стенок; сосудисто-тканевой проницаемости;

- нарушение фагоцитоза и антителообразования;

- аутосенсибилизация к собственным тканям и аутоаллер-

гия, нарушение клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального

(В-лимфоциты) факторов иммуногенеза;

- нарушение соотношений в уровне иммуноглобулинов G,M,E

нарушение антителогенеза;

- пролиферация лимфогистиоцитарных элементов, извращение

реакции бласттрансформации лейкоцитов;

- продукция ферментов гидролиза, денатурация собственных

тканей, пополнение выработки аутоантигенов, аутоаллер-

гических реакций;

- нарушение микроциркуляции!!!

- внутрисосудистый микротромбоз, некроз тканей!,

- образование амилоида, амилоидоз паренхиматозных орга-

нов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ - это все 4 стадии ревматического про-

цесса:

- мукоидное набухание,

- фибриноидное набухание,

- продуктивное воспаление - гранулематоз,

- склероз,

- но с преобладанием фазы фибриноидного некроза, проли-

ферации и склероза.

Обилие соединительной ткани в структуре организма ребен-

ка определяет многообразие форм коллагеноза у детей.

ФОРМЫ КОЛЛАГЕНОЗОВ 4:

- неспецифический ревматоидный полиартрит,

- субсепсис Вислера-Фанкони,

- недифференцированные варианты,

- красная волчанка,

- системная склеродермия,

- узелковый периартериит,

- дерматомиозит,

- гранулематоз Вегенера и др. формы.

КЛАССИФИКАЦИЯ 4.

Различают:

- большие коллагенозы,

- малые коллагенозы,

- переходные формы,

- сочетанные формы.

Характерны многие общие черты для всех коллагенозов.

1. Общее для всех коллагенозов - это системный васкулит.

2. Непрерывность течения с чередованием обострений, ре-

миссий и прогрессирование процесса.

3. Мышечно-суставной синдром - артралгии, миалгии, поли-

артриты, синовииты, миозиты, скованность в суставах, особен-

но по утрам.

4. Температура неправильного типа.

5. Ознобы.

6. Профузный пот.

7. Трофические расстройства кожи, ногтевых пластин - это

ломкость и исчерченность ногтей, выпадение волос, кахексия.

8. Нарастающая, немотивированная слабость.

9. Поражение кожи и слизистых - язвенный стоматит, реци-

дивирующая молочница, некрозы.

10.Поражение сердца - миокардит, эндоперикардит, дистро-

фия миокарда, прогрессирует кардиосклероз, ишемия, стенокар-

дия, артериальная гипертония.

11. Почечный синдром - протеинурия, гематурия, нефроцир-

роз, НФП, ОПН, от преходящих микросимптомов до амилоидоза

почек, ХПН и уремии.

12. Легочный синдром - васкулиты, пульмониты (долевые

инфильтраты), инфаркт легкого, пневмосклероз, плевриты сухой

или экссудативный.

13. Абдоминальный синдром - диспепсия, приступы болей

без определенной локализации, симулирует аппендицит, холе-

цистит, язва и др. диагнозы, дискинезию ЖКТ, ЖКТ кровотече-

ния, у 60% - картина острого живота.

14. Периферическая кровь - анемия, высокая СОЭ, лейкопе-

ния, эозинофилия, иногда резкие сдвиги влево.

15. Биохимические тесты: повышение гамма-глобулинов,

фибриногена, мукополисахаридов, СРБ.

16. Способствующие факторы: очаги хронической инфекции,

аллергия, переохлаждение, гиперинсоляция, УФО или солнцем.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ 4.

Наиболее частой формой коллагенозов у детей является

ревматоидный артрит.

Выделяют 3 фазы ревматоидного поражения суставов:

1. Синовиальную

2. Костно-хрящевую

3. Конечную - фазу некроза и склероза!

1 фаза - синовиит: отек, гиперемия суставов;

2 фаза - пролиферация, скопление фибрина и др. клеток,

образование инфильтратов, грануляций;

3 фаза - разволокнение хрящей, некроз, узурация костей,

образование кист, остеопороз, фиброзный анкилоз.

КЛИНИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ - (см. учебник 1985 г. стр.399).

I. 1) Суставная подострая форма у 40 - 73% детей.

2) Суставная острая у 5% детей.

II. 1) Суставно-висцеральная (б-нь Стилла) первично-хро-

 0ническая форма у 5-44% детей.

2) Суставно-висцеральная непрерывно рецидивирующая.

СИМПТОМАТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 4.

1. Начало острое,

- подострое,

- первично-хроническое,

- непрерывно-рецидивирующее.

2. Температура от субфебрильной до гектической .

3. Характерны: - ознобы,

- потливость,

- аллергическая сыпь,

- отеки Квинке,

- артралгии, моноартрит, полиартрит,

- миалгия, атрофия мышц,

- скованность по утрам!

4. Поражение сердца - от дистрофии до формирования поро-

ка сердца! - редко.

5. Поражение легких: плеврит,

- пульмонит,

- серозит.

6. Увеит.

7. Нефропатия - гломерулонефрит,

- амилоидоз.

8. Рентгенологически: - остеопороз,

- остеоартроз,

- кисты,

- анкилоз.

9. Кровь: лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ.

- Диспротеинемия: увеличение альфа-2, гамма-фракций.

- Высокая сиаловая проба, ДФА, СРБ +++.

- Нарушение уровня дегидрогеназ лимфоцитов - это сук-

цинатдегидрогеназы лимфоцитов, глицерофосфат-дегидрогеназы,

как дифференциально-диагностические и прогностические тесты.

ПРОГНОЗ 4.

1. Неблагоприятный при суставной форме с подострым тече-

нием.

2. Суставная форма с острым и рецидивирующим течением

склонна к прогрессированию.

3. Суставно-висцеральная непрерывно рецидивирующая, бо-

лезнь Стилла, прогрессирующая форма с неблагоприятным тече-

нием и прогнозом.

4. Суставно-висцеральная первично-хроническая с неуклон-

ным прогрессированием и инвалидностью.

5. Субсепсис Висслера-Фанкони - двоякое течение:

- у одних детей с благоприятным прогнозом,

- у других детей - прогрессирование и инвалидность.

ДИАГНОСТИКА 4.

- Данные анамнеза.

- В клинике характерно:

1) Локализация ревматоидного артрита во II-III пяст-

но-фаланговых суставах.

2) Утренняя скованность более 30 минут.

3) Рентген: эпифизарный остеопороз на рентгенограмме 4.

4) Лабораторные показатели указывают на степень актив-

ности процесса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С РЕВМАТИЗМОМ.

ЛЕЧЕНИЕ 4.

1. Многолетнее этапное лечение.

2. Режим до минимальной активности - постельный.

3. Антибиотики на 2-3 недели.

4. Гормоны от2-3 месяцев и иногда годами (по 1 мг/кг в

сутки) при суставно-висцеральной форме.

5. Аспирин 0,2 г/кг в сутки.

6. Индометацин 1-3 мг/кг в сутки - один из этих препара-

тов или их аналогов дают по той же схеме, как и лече-

ние ревматизма.

7. Делагил 4 мг/кг, плаквинил 8 мг/кг - после ужина.

Курс до 10 месяцев в году.

8. Гепарин 100-300 ЕД/кг за 2 инъекции, либо курантил 2

недели.

9. При неэффективности делагила даже курсом в 1 год и

при первично-прогрессирующем течении рекомендуют при-

нимать препараты золота - хризотерапия. Соли золота

подавляют иммунологические реакции, а именно: влияют

на моноциты и Т-хелперы.

Препараты золота: - Санакризин,

- Миокризин,

- Кризанол (отечественный препарат) -

в/м 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2-

4 недели. На курс необходимо 1 г зо-

лота.

10. ЛФК, массаж, бассейн - после ликвидации активности

течения.

11. Физиолечение: - ультразвук, т.е. фонофорез,

- УФО, УВЧ,

- электрофорез с лидазой,

- грязевые аппликации,

- радоновые, сероводородные, углекис-

лые ванны.

ЭТАПЫ ТЕРАПИИ:

1. Стационар до достижения минимальной активности.

2. Санаторно-курортное.

3. Амбулаторное в отделении реабилитации.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

1. Не менее 5 лет и даже пожизненная.

2. Осмотры 1 раз в 3 месяца, как минимум.

3. При стойкой ремиссии в течении 2 лет осмотры 1 раз в

6 месяцев (осень, весна).

4. Профилактическое лечение 2 раза в год и после интер-

куррентных заболеваний (делагил, плаквинил и др.).

5. Медотвод от прививок!!! (кроме полиомиелита) и разре-

шить их только при полной ремиссии в течение 2 лет,

по эпидпоказаниям.

ЛЕКЦИЯ N 17

Тема: ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ.

Среди всех заболеваний раннего возраста первое место за-

нимают ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Каждый ребенок в первые 3 года жизни болеет в год в

среднем 6 - 8 раз до 12 и более.

Респираторные заболевания - как причина смерти, занимают

2-е место в структуре смертности детей 1-го года жизни

(после пневмонии).

ОРВИ обусловливаются в основном вирусами. Сейчас насчи-

тывается более 450 штаммов патогенных для человека вирусов,

из которых более 100 вызывают респираторные заболевания,

т.е. воспалительные заболевания слизистой оболочки носа,

гортани, бронхов и обусловливают общее заболевание.

ВИРУСЫ ОБЛАДАЮТ:

1. Высокой инфекциозностью;

2. Токсичностью;

3. Антигенностью;

4. Ферментативной активностью; Особенно вирусы ГРИППА!!!

5. Вирус - это внутриклеточный паразит.

ПАТОГЕНЕЗ ОРВИ:

I фаза:

- репродукция вирусов в клетках эпителия дыхательных пу-

тей.

II фаза:

- вирусемия, которая обусловливает токсические и токсико-

аллергические реакции организма.

III фаза:

- воспалительная реакция разной локализации, расстройства

гемодинамики, расстройства ликвородинамики в легких, на-

рушение глубины и ритма дыхания, ателектазы, эмфизема,

нарушение сосудистой и тканевой проницаемости.

IV фаза:

- создаются условия для активации бактериальной флоры (ин-

фекции) и развития пневмонии как бактериального осложне-

ния.

V фаза:

- обратное течение или латентное течение.

Латентная и хроническая вирусная инфекции, к которым от-

носятся:

1. Аденовирусы,

2. Энтеровирусы (персистенция в кишечнике и сердце),

3. Респираторно-синцитиальная инфекция.

Они протекают с периодическими обострениями, с формиро-

ванием затяжных и рецидивирующих бронхитов, пневмоний,

обусловливают аллергизацию - инфекционную аллергию у детей.

Сведения об этиологии ОРВИ только за последние 15 - 20

лет получили широкое освещение. Раньше, еще 20 лет назад,

основная роль в этиологии отводилась вирусу гриппа, а этио-

логия катаров дыхательных путей связывалась с активацией

бактериальной флоры (стрептококк, стафилококк) или с

"простудой".

В последние годы установлено, что ОРЗ вызываются большим

числом типов и видов вирусов, среди которых наибольшее зна-

чение имеют:

Группировка вирусов (табл. N 1):

I. Миксовирусы:

а) вирусы гриппа (АВС),

б) парагриппа (4 типа: 1, 2, 3, 4), (На1, НА2, СА),

в) респираторно-синцитиальные вирусы (РС)

II. Аденовирусы (32 типа).

III. Пикорновирусы:

а) риновирусы (80 типов)

б) энтеровирусы Эхо-Коксаки (60 типов)

в) реовирусы.

В межэпидемическое по гриппу время среди детей наиболее

распространены аденовирусы, парагриппозные и лишь на 5 месте

- риновирусы. Это обусловлено приобретенным иммунитетом.

Все эпидемии ОРЗ связаны в основном с респираторными ви-

русами и лишь частично - с энтеровирусами.

К настоящему времени хорошо изучены морфология, структу-

ра, биологические и биофизические свойства многих вирусов.

Установлено, что распространение и удельный вес различ-

ных форм ОРЗ в разные сезоны года различное. Так, заболева-

ние истинным гриппом преимущественно наблюдается в зимний

период - декабрь-март. В период крупных эпидемий грипп может

составлять 80% всех ОРЗ. Остальные инфекции наблюдаются

круглый год.

Значение разных видов респираторных вирусов в возрастной

патологии тоже различно. Вирусы гриппа поражают одинаково

часто как взрослых, так и детей. Остальные вирусы чаще вызы-

вают заболевания у детей, особенно младшего возраста.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Это воздушно-капельные инфекции с коротким инкубационным

периодом.

Особенностью патогенеза всех ОРЗ является то, что вирусы

вызывают разнообразные патологические процессы на клеточ-

но-молекулярном уровне.

В зависимости от тропизма вируса будут выявляться и кли-

нические симптомы заболевания.

Г Р И П П.

Вирусное заболевание, вызываемое вирусами группы А,В и С.

Характеризуется высокой короткой лихорадкой, общим токсико-

зом, слабо выраженными катаральными явлениями.

Грипп - инфлюэнца - от французского слова griper "схва-

тить" и от латинского - influere - "вторгаться".

Сведения об эпидемиях гриппа относятся к временам Гип-

пократа. В прошлом, каждые 30 - 40 лет грипп принимал харак-

тер пандемии. Описаны 3 тяжелые пандемии гриппа: 1889 - 90

г., 1918 - 19 г. (Испанка), 1957 г. (азиатский грипп). Кроме

этих пандемий периодически возникают эпидемии гриппа.

Вирусы гриппа были открыты в 1933 г. английскими автора-

ми.

В 1936 г. вирус гриппа был выделен советским ученым

А.А. Смородинцевым с сотрудниками. Вирусы гриппа обладают

высокой инфекциозностью, токсичностью, антигенностью и фер-

ментативностью.

Они устойчивы к низким температурам, но очень чувстви-

тельны к высокой температуре, к физическим и химическим фак-

торам, ко многим дезинфицирующим факторам (спирт, формалин,

сулема и т.д.).

Инкубационный период - от нескольких часов до 1 - 2

дней.

Источник инфекции - больной человек, особенно в первые

дни болезни. К 5 - 7 дню организм освобождается от вирусов и

большая часть больных к этому периоду перестает быть зараз-

ными. (А.А. Смородинцев).

Передача инфекции - капельным путем.

Восприимчивость высокая!

Иммунитет - типоспецифичен: А = 1 - 2 года, В = 3 - 4

года. Поэтому каждые 1 - 2 - 3 года могут возникать эпиде-

мии. Эпидемии возникают быстро, с охватом больших групп

населения, чаще зимой. Вирус С дает спорадические случаи вне

эпидемии.

ПАТОГЕНЕЗ.

1. Некроз клетки. Место внедрения вируса гриппа - клетки

эпителия дыхательных путей. Поэтому тяжелое поражение сли-

зистой вплоть до некроза является характерной чертой этого

заболевания. Вирус гриппа нарушает процессы метаболизма эпи-

телиальных клеток и вызывает гибель эпителия.

2. Другой важной особенностью является токсикоз.

3. Главное звено в патогенезе гриппа - это влияние на

сосудистую (капилляротоксикоз) и нервную (нейротоксикоз)

системы. Повышение проницаемости сосудов, их ломкость, нару-

шение капиллярного кровообращения обусловливает возникнове-

ние геморрагических явлений от петехиальной сыпи до тяжелых

геморрагий в слизистую дыхательной системы, в вещество моз-

га.

4. Характерна вегето-сосудистая дистония с ярко выражен-

ным синдромом диэнцефальных расстройств.

5. Широко открывает ворота для бактериальной флоры, слу-

жит для нее "протравой", особенно для золотистого стафило-

кокка. Отсюда - высокая частота осложнений гриппа: стафило-

кокковая пневмония, гнойный отит, артрит, синусит, пиелонеф-

рит и др.

КЛИНИКА.

1. Начало - острейшее, внезапное, температура до 40 гра-

дусов 1-2 дня, но не более 5 дней.

2. Развитие симптомов - бурное.

3. Вторая волна через 1 - 2 дня!!

4. При падении температуры - коллапс!!

5. Нейротоксикоз: вялость, сонливость до прострации или

наоборот возбуждение, бессонница, судороги, потеря сознания,

рвота, менингеальные симптомы (при нормальном ликворе).

6. Геморрагическая сыпь, кровотечение, гематурия.

7. Выражен акроцианоз, т.к. даже при легком течении ха-

рактерны сосудистые расстройства, нарушение периферического

кровообращения.

8. Коронарная недостаточность!!

9. Дистрофия миокарда, либо миокардит (длится месяцами).

10. Умеренные катаральные явления, хотя поражения орга-

нов дыхания тяжелые.

11. Зев - гиперемия с цианозом, петехии!!

12. Кашель - у детей влажный, у взрослых - сухой.

13. Круп - характерен для детей! Вплоть до язвенно-нек-

ротических изменений гортани.

14. Трахеит.

15. Бронхит.

16. Легкие - тенденция к осложнению пневмонией с диффуз-

ным бронхолитом, с тяжелым нарушением бронхиальной проходи-

мости.

17. Геморрагический отек легких.

18. Сегментарный отек.

19. Интерстициальная пневмония.

20. Очаговая пневмония.

Клиническая диагностика строится на совокупности указан-

ных клинических симптомов, среди которых ведущим является

ТОКСИКОЗ. Дифференцировка гриппа, уточнение диагноза - ви-

русологическое.

Лечение направлено на борьбу с нейротоксикозом и предуп-

реждением осложнений: интерферон, противогриппозный гам-

ма-глобулин, плазма, глюкоза, сердечно-сосудистые средства,

ГКС, кислород, симптоматическая терапия.

Профилактика живой и убитой вакциной + неспецифическая

профилактика, карантин, изоляция больных и др.

АДЕНО-ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(1953 год)

Известно 32 типа аденовирусов. Выделены в 1953 году аме-

риканскими учеными у здоровых детей, а также из аденоидов,

миндалин, удаленных при операции.

1. Эпидемические вспышки - круглый год!

Источник - больной, особенно первые 5-6 дней болезни, но

и позднее при наличии клинических симптомов.

Заражение - капельным путем через слизистую дыхательных

путей и глаз! Возможен алиментарный путь, т.к. установлено

выделение с фекалиями.

2. Восприимчивость - наиболее высока до 3 лет.

Аденовирусные заболевания - это преимущественно инфекции

детского возраста.

3. Особенностью аденовирусной инфекции является ее "пол-

зучесть", способность инфекции к распространению и поражению

все новых и новых отделов дыхательных путей с охватом брон-

хов и легочной ткани. При этом воспалительный процесс сопр-

вождается резко выраженным экссудативным компонентом, вплоть

до обструктивного синдрома, с некрозом эпителия с высоким

процентом летальных исходов.

4. Тяжесть заболевания определяется своеобразием патоге-

неза - способностью аденовирусов размножаться в клетках эпи-

телия дыхательных путей, кишечника, а возможно и в крови!

Отсюда - диаррея, мезаденит, обострение острых, хрони-

ческих очагов воспаления, с активацией бактериальной флоры

кишечника (дизентерия, коли-инфекция, сальмонеллез и др.).

КЛИНИКА.

Характерна волнообразная лихорадка, до 2-х недель, уве-

личение печени, селезенки, тяжелое поражение глаз - керато-

конъюнктивиты.

Течение:

- пленчатый - до 12 дней.

- ринит - 2 недели.

- фарингит - 2 недели.

- тонзиллит - ангины, круп!

- наиболее тяжелые - генерализованные формы.

Течение наиболее тяжелое у маленьких детей особенно при

сочетании пневмонии с фарингоконьюнктивальной лихорадкой и

крупом. Они дают высокий процент летальных исходов.

Лечение осложнений и посиндромная терапия, с учетом тя-

жести заболевания, распространенности патологического про-

цесса.

ПАРАГРИППОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(1959 год)

Клинически проявляются умеренной лихорадкой, слабыми

симптомами токсикоза, катаром дыхательных путей с преиму-

щественным поражением гортани.

Вирусы выделены в 1956 году американскими исследователя-

ми.

Источник - больной до 11 дня болезни.

Распространение капельным путем.

Сезон - встречается круглый год и составляет до 20% всех

ОРЗ.

Эпидемические вспышки - часто по типу смешанной инфекции

с аденовирусной.

КЛИНИКА

1. Умеренный токсикоз.

2. Яркие катаральные явления (насморк, кашель, фарингит).

3. Синдром обструкции.

4. Чихание.

5. Боли в горле (тонзилло-фарингит).

6. Охриплость голоса (ларингит).

7. Температура - умеренная.

8. Осложнения:

- круп (дети до 3 лет)

- пневмония

- бронхит

- отит

Течение: легкое, среднее, тяжелое.

Лечение: симптоматическое и посиндромное.

Профилактика: неспецифическая.

ЭНТЕРОВИРУСЫ.

(1948 г.)

Вирусы Эхо и Коксаки выделены выделены американскими

учеными в 1948 году. Название происходит от местечка Коксаки

в США, где этот вирус был выделен от 2 детей с явлениями па-

ралитического полиомиелита. Эхо - (Echo) вирусы - "сиротки",

кишечные цитопатогенные человеческие сиротские вирусы.

Известно 27 типов вирусов Эхо!

6 типов Коксаки "Б"

24 типа Коксаки "А"

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Очень распространены на земном шаре. Эпидемии зарегист-

рированы с 1954 года и протекают часто по типу серозного ме-

нингита.. Восприимчивость особенно высока у детей!

Сезон - характерны вспышки летом, реже осенью, а иногда

вспышки - зимой.

Источник - больной или вирусоносители.

Вирусоносительство может продолжаться от 3-4 недель до

3-4 месяцев.

Пути передачи - воздушно-капельный и фекально-оральный.

Иммунитет - стойкий, но типоспецифичен.

ПАТОГЕНЕЗ.

Вирус размножается в эпителиальных клетках, а также в

лимфоидной ткани! Возникает вирусемия - как стадия генерали-

зованной инфекции, проникновение инфекции через гематоэнце-

фалический барьер и плацентарный (в ЦНС - серозный менин-

гит).

Тропизм к эпителиальным клеткам, а также ко многим тка-

ням и органам. Отсюда - полиморфизм клинических проявлений.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ КИШЕЧНЫМИ

ВИРУСАМИ, ЭНТЕРОВИРУСАМИ.

г=============T============================================¬

¦ ЭХО ¦ ОРЗ. Асептический менингит. Вирусная ди- ¦

¦ (27 типов) ¦ аррея. Лихорадка с сыпью. Паралитические ¦

¦ ¦ формы с полиомиелитом, церебральная атак- ¦

¦ ¦ сия. ¦

¦-------------+--------------------------------------------¦

¦ Коксаки "А" ¦ ОРЗ. Герпетическая ангина. Лихорадка с ¦

¦ (24 типа) ¦ сыпью и стоматитом. Асептический менингит ¦

¦ ¦ Вирусеый перикардит. Формы, сходные с по- ¦

¦ ¦ лиомиелитом. ¦

¦-------------+--------------------------------------------¦

¦ Коксаки "В" ¦ ОРЗ. Вирусный миокардит. Асептический ме- ¦

¦ (6 типов) ¦ нингит. Энцефалит. Везикулярный фарингит. ¦

¦ ¦ Лихорадка с сыпью. Формы, сходные с поли- ¦

¦ ¦ омиелитом и др. Эпидемическая плевродиния.¦

¦ ¦ Болезнь Борнхольма, эпид. миалгия на Дат- ¦

¦ ¦ ском острове. ¦

L=============¦============================================-

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Респираторно-синцитиальныне вирусные заболевания - это

ОРЗ, протекающее с умеренной лихорадкой и поражением органов

дыхания. Наблюдаются преимущественно у детей раннего воз-

раста.

Вирус выделен в 1965 году у обезьян во время эпизоотии у

них ринита. В 1957 году вирус был получен от детей с заболе-

ваниями дыхательных путей типа пневмонии и бронхиолита на 1

году жизни. В связи с образованием синцития клеток.

1. Поражаются дети 1 года жизни.

Эпидемии длятся до 3 - 5 месяцев.

Источник - больной и вирусоноситель.

Передача - воздушно-капельным путем.

2. Восприимчивость - с периода новорожденности до 3-4

месяцев жизни ребенка.

Инкубация короткая - 5-6 дней.

3. Клиника: ринит, трахеит, фарингит, бронхит, бронхио-

лит, пневмония.

Особенности в раннем возрасте - поражение нижних дыха-

тельных путей (бронхиолит, пневмония) с ярко выраженным

обструктивным синдромом.

У детей старшего возраста чаще поражаются верхние дыха-

тельные пути. Температура 3 дня разного уровня. Течение бла-

гоприятное, за исключением случаев, когда присоединяется

вторичная бактериальная флора. Тогда возможен и летальный

исход.

Лечение - симптоматическое.

Профилактика - неспецифическая.

РИНОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Это легкое инфекционное заболевание верхних дыхательных

путей, вызываемое вирусом (80 штаммов).

Харктеризуется: катаральным воспалением слизистой носа,

носоглотки, общими симптомами недомогания, иногда герпес,

кашель.

Особенность: риноррея с преобладанием местных явлений,

слезотечение.

Эпидемии обширные.

Источник - больной и вирусоноситель.

Передача - воздушно-капельным путем и через инфицирован-

ные предметы.

Заразен больной за сутки до появления катаральных симп-

томов и до 5 - 7 дня.

Восприимчивость - выше у взрослых.

Течение болезни легкое, 5 - 7 дней, может затягиваться,

как правило, благоприятное. Могут возникнуть осложнения

вследствие присоединения бактериальной флоры: пневмония,

нефрит с летальным исходом.

Лечение - симптоматическое.

Профилактика:

1. Неспецифическая - изоляция больных, карантин до 12

дней;

2. Выписка из больницы не ранее 14 дня от начала болезни;

3. Комплекс мероприятий, применяемых при кишечной инфек-

ции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ОРВИ.

г===========T========T===============T=========================T==========¬

¦ ПРЕПАРАТ ¦ Спектр ¦ Механизм ¦ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ¦Противопо-¦

¦ ¦ дейст- ¦ действия ¦ ¦ казания ¦

¦ ¦ вия ¦ ¦ ¦ ¦

¦===========+========+===============+=========================+==========¦

¦ПГИ (титр ¦ Грипп ¦ Ингибиция зре-¦0,2 - 0,3 мл на кг массы ¦ Аллергия,¦

¦антител к ¦ А,В ¦ лых вирионов. ¦тела однократно или дваж-¦ РС-инфек-¦

¦вирусу А ¦ ¦ ¦ды; при токсическом грип-¦ ция. ¦

¦400 АГЕ/мл,¦ ¦ Антитоксичес- ¦пе - с интервалом 6 - 8¦ ¦

¦к вирусу В ¦ ¦ кое. ¦часов, 2-3 раза. ¦ ¦

¦1600 -1800 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦АГЕ/мл). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-----------+--------+---------------+-------------------------+----------¦

¦ПГИ гипер- ¦ Грипп ¦ Тот же ¦0,2 - 0,3 однократно или¦ Те же ¦

¦иммунный ¦ А,В ¦ ¦дважды, ежедневно или ч/з¦ ¦

¦титр анти- ¦ ¦ ¦день. Детям, часто болею-¦ ¦

¦тел к ви- ¦ ¦ ¦щим, с отягощенным пре-¦ ¦

¦русу А ¦ ¦ ¦морбидным фоном, со зна-¦ ¦

¦1600-6400 ¦ ¦ ¦чительной тимомегалией¦ ¦

¦АГЕ/мл, ¦ ¦ ¦0,2 - 0,3 мл на кг массы¦ ¦

¦к вирусу В ¦ ¦ ¦тела однократно или дваж-¦ ¦

¦1600-3200 ¦ ¦ ¦ды. ¦ ¦

¦АГЕ/мл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦-----------+--------+---------------+-------------------------+----------¦

¦РНК-аза ¦ РНК-ге-¦ Ингибиция ¦Разовые дозы РНКазы и¦ Аллергия ¦

¦ ¦ номные ¦ предшествен- ¦ДНКазы в/м детям до года¦ ¦

¦ ¦ вирусы ¦ ников вирио- ¦3 - 5 мг; 2 - 3 года - 8¦ ¦

¦ ¦ ¦ нов. Антиток- ¦-10 мг; 4 - 6 - 10 - 14¦ ¦

¦ ¦ ¦ сическое дей- ¦мг; 7 - 14 - 14 - 20 мг;¦ ¦

¦ ¦ ¦ ствие. Умень- ¦интервал м/у инъекями¦ ¦

¦ ¦ ¦ шение обст- ¦6 часов, курс - 4 - 5 су-¦ ¦

¦ ¦ ¦ рукции дыха- ¦ток. Разовые дозы ингаля-¦ ¦

¦ ¦ ¦ тельных пу- ¦ционно 0,9 - 1,1 мг на кг¦ ¦

¦ ¦ ¦ тей. ¦массы тела в 1-й день ле-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦чения с последующим ежед-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦невным снижением дозы на¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦19 - 20%. Интервал м/у¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ингаляциями 6 - 8 часов,¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦курс лечения 3 - 5 суток.¦ ¦

¦-----------+--------+---------------+-------------------------+----------¦

¦ДНКаза ¦ ДНК-ге-¦ Тот же ¦Нуклеазы выпускаются су-¦ Аллергия ¦

¦ ¦ номные ¦ ¦хими, разводятся физ.¦ ¦

¦ ¦ вирусы ¦ ¦раствором или 0,5 - 1%¦ ¦

¦ ¦ (адено-¦ ¦раствором новокаина (срок¦ ¦

¦ ¦ вирус, ¦ ¦хранения в холодильнике¦ ¦

¦ ¦ герпес)¦ ¦до 12 часов). ¦ ¦

¦-----------+--------+---------------+-------------------------+----------¦

¦Е-АКК ¦Грипп А ¦ Ингибирование ¦Суточная доза 0,1 - 0,5 г¦ Заболева-¦

¦ ¦и В, па-¦ протеолитичес-¦на 1 кг массы тела, при¦ ния почек¦

¦ ¦рагрипп,¦ кой активации ¦тяжелом течении 0,5 - 1,0¦ с наруше-¦

¦ ¦РС-ин- ¦ вирусов, пре- ¦г/кг. Препарат вводится¦ нием вы- ¦

¦ ¦фекция, ¦ дупреждение ¦энтерально, в 4 - 6 прие-¦ делитель-¦

¦ ¦аденови-¦ нарушений аэ- ¦мов в виде порошка, гра-¦ ной функ-¦

¦ ¦вирусная¦ рогематичес- ¦нул, таблеток или раство-¦ ции, ¦

¦ ¦инфекция¦ кого барьера, ¦ра в воде, молоке. Це-¦ склон- ¦

¦ ¦ ¦ повышение ¦лесообразно дополнительно¦ ность к ¦

¦ ¦ ¦ специфической ¦закладывать каждые 3 - 4¦ тромбо- ¦

¦ ¦ ¦ и не специфи- ¦часа в носовые ходы (поо-¦ зам. ¦

¦ ¦ ¦ ческой резис- ¦чередно) ватные турунды,¦ ¦

¦ ¦ ¦ тентности. ¦обильно смоченные 5%¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦р-ром Е-АКК или 2 - 3 ра-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦за в день вводить препа-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦рат ингаляционно. При тя-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦желом течении заболевания¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦половину суточной дозы¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦следует вводить в/в ка-¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦пельно. Курс лечения - 5¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦- 7 дней. ¦ ¦

L===========¦========¦===============¦=========================¦==========-

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ.

1. Гамма-глобулин противогриппозный или любой другой.

1 мл - до 2 лет

2 мл - дошкольникам

3 мл - школьникам

Двухкратно или через день, каждые 6 - 8 часов при тяже-

лых формах.

2. Интерферон (капли в нос) по 0,25 мл в каждый носовой

ход, 4-6 раз в день, 5 дней подряд.

3. Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза.

Капли в нос: 0,1 - 0,2% р-р в физ. растворе,в глаза

(аденовирусный конъюнктивит), каждые 2 часа, в течение 2-5

дней.

Посиндромная терапия:

- борьба с нейротоксикозом;

- борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью;

- надпочечниковой недостаточностью;

- судорожный синдром;

- бронхообструкцией;

- крупом и т.д.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

г===============T=========================================================¬

¦ ПРИЗНАКИ ¦ Вид ОРВИ ¦

¦ БОЛЕЗНИ ¦ ¦

¦ ¦--------T-----------T-------------T----------T-----------¦

¦ ¦ ГРИПП ¦ ПАРАГРИПП ¦ РС-ИНФЕКЦИЯ ¦ АДЕНОВИ- ¦ ЭНТЕРОВИ- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ РУСНАЯ ¦ РУСНАЯ ¦

¦===============+========+===========+=============+==========+===========¦

¦Период зараже- ¦5-7 дней¦ до 11 дня ¦ 5-6 дней ¦ 7-10 и ¦ до 14 дн. ¦

¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ более ¦ и более ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Токсикоз ¦ +++ ¦ + ¦ +умеренный ¦ + ¦ + ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Катаральные ¦ + ¦ ++ ¦ ++ ¦ ++ ¦ + ¦

¦явления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Астматический ¦ - ¦ +++ ¦ +++ ¦ +++ ¦ - ¦

¦синдром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Круп ¦ + А2 ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Боль в горле ¦ + ¦ + ¦ - ¦ ++ ¦ ++ ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Осиплость го- ¦ + ¦ ++ ¦ + ¦ ++ ¦ + ¦

¦лоса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Конъюнктивит ¦ ¦ ¦ ¦ +++ ¦ ¦

¦катаральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦---------------+--------+-----------+-------------+----------+-----------¦

¦Лихорадка ¦ +++ ¦ + ¦ + ¦ волны ¦ + ¦

L===============¦========¦===========¦=============¦==========¦===========-

Л Е К Ц И Я N 18

Тема: БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Заболевания органов дыхания у детей занимают первое

место в патологии детского возраста.

В структуре младенческой смертности болезни органов ды-

хания стоят на 2 месте после перинатальной патологии и врож-

денных пороков.

Начинаясь в детском возрасте, болезни органов дыхания

приобретают хроническое течение, обусловливая инвалидность

подростков и взрослого населения.

Патологию органов дыхания у детей составляют следующие

заболевания:

- ОРВИ,

- бронхиты,

- пневмонии, острые и хронические,

- бронхиальная астма,

- плевриты,

- инородные тела дыхательных путей,

- врожденные аномалии, пороки развития,

- муковисцидоз,

- легочные микозы (кандидомикоз),

- паразитарные поражения легких (эхинококк, аскаридоз и

др.),

- поражение органов дыхания при системных заболеваниях:

а) коллагенозы,

б) иммунодефицитные состояния,

в) гемосидероз,

г) лимфогрануломатоз.

БРОНХИТЫ.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

У детей наблюдаются следующие формы бронхитов:

1. Острый бронхит простой.

2. Острый обструктивный бронхит.

3. Острый бронхиолит.

4. Рецидивирующий бронхит.

5. Хронический бронхит.

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Острый бронхит - это чаще всего проявление ОРВИ=I,

реже

2. Это проявление бактериальных осложнений ОРВИ.

3. У детей раннего возраста часто развивается аллерги-

ческий острый бронхит.

4. Существуют ирритативные острые бронхиты, возникающие

под влиянием химических и физических факторов (атмосферные

загрязнения, холодовой бронхит).

В последние 10 лет в патологии детей вырос удельный вес

обструктивных и рецидивирующих бронхитов, признается возмож-

ность у детей хронического бронхита, в обострениях которых

играет роль вирусно-бактериальная инфекция.

Выделяют по этиологии гриппозный, аденовирусный, РС-ви-

русный, коревые, коклюшные бронхиты.

Этиология бронхита обусловливает патолого-анатомические,

клинические и эндоскопические особенности бронхита.

ОСТРЫЙ (ПРОСТОЙ) БРОНХИТ.

Чаще - вирусной этиологии. Его симптоматика:

- кашель сухой навязчивый, на 2 неделе - влажный, мяг-

кий, сохраняется 2 и более недели,

- одышка умеренная,

- мокрота скудная,

- умеренная интоксикация,

- субфебрилитет,

- диффузно с обеих сторон сухие и разнокалиберные влаж-

ные хрипы среднепузырчатые в основном, мелкие - рассеянные,

- ДН I-II ст.,

- рентгенологически: усиление рисунка в прикорневых и

нижнедолевых зонах,

- кровь отражает состояние реактивности, имеются сдвиги

воспалительного генеза - лейкоцитоз, сдвиг влево, нейтрофи-

лез, ускорена СОЭ,

- длительность 2 недели.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. На дому, либо в стационаре (детей 1 года, из небла-

гоприятных условий, при тяжелом течении, при неблагоприятном

фоне - диатезы, иммунодефицит, рахит, анемия, паратрофия).

2. Антибиотики ЛИШЬ при подозрении на пневмонию, ЛИБО

микоплазменной этиологии (эритромицин).

3. Тепловые: горчичники, ванны!!!

4. Противокашлевые 3 - 4 дня, затем отхаркивающие:

- аэрозоль при мучительном кашле + либексин,

- мукалтин, препараты термопсиса,

- при обилии мокроты постуральный дренаж и массаж,

5. Противогистаминные при аллергическом анамнезе.

6. Витамины!!!

7. Физиолечение - индивидуально.

Выписка через 2 недели.

ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ.

Острый обструктивный бронхит является проявлением ОРВИ.

Характеризуется диффузным поражением бронхов разного ка-

либра. Типичный обструктивный синдром, определяющий тяжесть

состояния, развивается обычно на 3 - 4 день ОРВИ и может,

постепенно уменьшаясь, сохраняться неделю и больше.

Возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита.

Рецидивы обструктивного бронхита обусловлены гиперреак-

тивностью бронхов, часто связаны с ОРВИ и обычно прекраща-

ются в возрасте 3-4 лет.

Обструктивный синдром как таковой, не характерен для

острой пневмонии, т.к. поражение только альвеолярной ткани

не сопровождается нарушением бронхиальной проходимости. Он

отмечается лишь в тех случаях пневмонии, когда наряду с

воспалительным процессом в альвеолах имеется поражение мел-

ких бронхов.

Комитетом экспертов ВОЗ (1975) бронхиальная обструкция

определена как "сужение или окклюзия дыхательных путей"

вследствие самых разнообразных причин.

У детей раннего возраста клинические нарушения бронхи-

альной проходимости нижних дыхательных путей являются одно-

типно - остро возникшей экспираторной одышкой в виде шумного

дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутие грудной

клетки и втяжением уступчивых мест, навязчивым кашлем, вари-

абельными диффузными сухими и разнокалиберными влажными хри-

пами в легких, преимущественно на выдохе.

Рентгенологически - вздутие легочной ткани.

Функциональными методами выявляется повышенное бронхи-

альное сопротивление воздушному току вследствие диффузного

нарушения проходимости бронхов и бронхиол.

В то же время этот термин собирательный и не может слу-

жить самостоятельным нозологическим диагнозом. В каждом

конкретном случае должен быть по возможности расшифрован ве-

дущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболе-

вании, осложнением или главным проявлением которого этот

обструктивный синдром является.

Нозологическая диагностика особенно сложна у детей ран-

него возраста. Встречаясь при самой разнообразной патологии,

обструктивный синдром в этом возрасте обычно возникает остро

на фоне ОРВИ.

Ведущим патофизиологическим механизмом обструктивного

синдрома при острых респираторно-вирусных инфекциях являются:

1. Отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие

вирусного воспаления).

2. Гиперсекреция слизи и десквамация эпителия, ведущие к

нарушению мукоцилиарного клиренса;

3. Бронхоспазм, развивающийся под действием биологи-

чески-активных веществ (БАВ), выделяемых в ходе воспаления,

так и нервно-рефлекторного при непосредственном воздействии

вирусов на нервные окончания, бета-2-адренорецепторы.

Возникновению бронхиальной обструкции у детей

способствуют перинатальные повреждения ЦНС, воздействие неб-

лагоприятных анте- и интранатальных факторов, аномалии

конституции (аллергический, лимфатический диатез), а также

возрастные морфо-функциональные особенности: узость дыха-

тельных путей, податливость хрящей и ригидность грудной

клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная васку-

ляризация, склонность к отеку и экссудации и т.д. Все это

обусловливает частоту обструктивного синдрома при ОРВИ у де-

тей.

День возникновения 3 - 4 - 5 день ОРВИ.

Длительность обструктивного синдрома 3 - 7 - 9 дней, до