Приложение 2. Модифицированная Кембриджская шкала деперсонализации

(Sierra & Berrios, 2000)

ФИО: ________________________ Возраст: ______ Пол: М / Ж

(пожалуйста обведите кружочком Ваш пол)

Образование: начальное / незаконченное среднее / полное среднее / среднее специальное / высшее / имеется ученая степень

(пожалуйста подчеркните нужное)

=======================================================

Пожалуйста, внимательно прочитайте инструкцию по заполнению шкалы.

Этот опросник описывает некоторые странные, необычные и удивительные ощущения, которые иногда на мгновения испытывают и обычные здоровые люди в своей повседневной жизни, не придавая им значения и не испытывая от них дискомфорта. Чтобы отличить эти “нормальные” ощущения от болезненных, возникающих при патологической деперсонализации, нам необходимо знать:

1. Приблизительную частоту возникновения этих симптомов в течение последних 6 месяцев.

2. Примерную продолжительность этих симптомов в то время, когда они возникали (в среднем).

3. Примерную силу или интенсивность, выраженность, тяжесть этих симптомов в то время, когда они возникали (в среднем)

Для ответа на каждый вопрос, пожалуйста, поставьте крестик напротив одного варианта ответа, касающегося продолжительности симптомов, и одного варианта ответа, касающегося частоты проявления симптома, и одного варианта ответа, касающегося тяжести или интенсивности симптома. Выбирайте те варианты ответов, которые покажутся Вам наиболее подходящими к Вашей ситуации. Если Вы не уверены в своем выборе, отвечайте так, как Вам кажется наиболее близким к истине. Учтите, что лучше ошибиться в сторону некоторого преувеличения частоты и продолжительности симптомов, чем в сторону их преуменьшения. После заполнения подсчитайте отдельно баллы по частоте, по продолжительности и по тяжести симптомов, и подпишите внизу шкалы полученные три числа.

=======================================================

1. Иногда, порой совершенно неожиданно, я чувствую себя странно, как если бы я был ненастоящим, нереальным, несуществующим или как если бы я был отрезан, оторван, отключен или отгорожен от мира.

Частота возникновения этого симптома:

• Никогда — 0 баллов

• Изредка — 1 балл

• Часто — 2 балла

• Очень часто — 3 балла

• Постоянно — 4 балла

Продолжительность этого симптома в периоды, когда он есть:

• Несколько секунд — 1 балл

• Несколько минут — 2 балла

• Несколько часов — 3 балла

• Около суток — 4 балла

• Больше суток, но меньше недели — 5 баллов

• Больше недели — 6 баллов

Интенсивность (тяжесть, выраженность) этого симптома в периоды, когда он есть:

• Нет такого — 0 баллов

• Совсем немного, чуть-чуть, слабо — 1 балл

• Средне, умеренно, терпимо — 2 балла

• Сильно — 3 балла

• Очень сильно — 4 балла

• Невыносимо — 5 баллов

2. То, что я вижу, иногда кажется мне как бы плоским (потерявшим объем, фактуру и глубину) или безжизненным, мертвым, или потерявшим яркие краски или цвета, как если бы я смотрел на нарисованную картинку.

Частота возникновения этого симптома:

• Никогда — 0 баллов

• Изредка — 1 балл

• Часто — 2 балла

• Очень часто — 3 балла

• Постоянно — 4 балла

Продолжительность этого симптома в периоды, когда он есть:

• Несколько секунд — 1 балл

• Несколько минут — 2 балла

• Несколько часов — 3 балла

• Около суток — 4 балла

• Больше суток, но меньше недели — 5 баллов

• Больше недели — 6 баллов

Интенсивность (тяжесть, выраженность) этого симптома в периоды, когда он есть:

• Нет такого — 0 баллов

• Совсем немного, чуть-чуть, слабо — 1 балл

• Средне, умеренно, терпимо — 2 балла

• Сильно — 3 балла

• Очень сильно — 4 балла

• Невыносимо — 5 баллов

3. Некоторые или все части моего тела иногда кажутся мне как бы чужими, не своими, или незнакомыми, необычными, изменившимися, как если бы они не принадлежали мне или как если бы они принадлежали кому—то другому, но не мне.

Частота возникновения этого симптома:

• Никогда — 0 баллов

• Изредка — 1 балл

• Часто — 2 балла

• Очень часто — 3 балла

• Постоянно — 4 балла

Продолжительность этого симптома в периоды, когда он есть:

• Несколько секунд — 1 балл

• Несколько минут — 2 балла

• Несколько часов — 3 балла

• Около суток — 4 балла

• Больше суток, но меньше недели — 5 баллов

• Больше недели — 6 баллов

Интенсивность (тяжесть, выраженность) этого симптома в периоды, когда он есть:

• Нет такого — 0 баллов

• Совсем немного, чуть-чуть, слабо — 1 балл

• Средне, умеренно, терпимо — 2 балла

• Сильно — 3 балла

• Очень сильно — 4 балла

• Невыносимо — 5 баллов

4. Иногда я обнаруживаю, что больше не испытываю или в гораздо меньшей степени испытываю страх, тревогу, панику, беспокойство, волнение или смущение, стеснение, стыд или стресс в ситуациях, которые раньше у меня вызывали эти чувства и эмоции.

Частота возникновения этого симптома:

• Никогда — 0 баллов

• Изредка — 1 балл

• Часто — 2 балла

• Очень часто — 3 балла

• Постоянно — 4 балла

Продолжительность этого симптома в периоды, когда он есть:

• Несколько секунд — 1 балл

• Несколько минут — 2 балла

• Несколько часов — 3 балла

• Около суток — 4 балла

• Больше суток, но меньше недели — 5 баллов

• Больше недели — 6 баллов

Интенсивность (тяжесть, выраженность) этого симптома в периоды, когда он есть:

• Нет такого — 0 баллов

• Совсем немного, чуть-чуть, слабо — 1 балл

• Средне, умеренно, терпимо — 2 балла

• Сильно — 3 балла

• Очень сильно — 4 балла

• Невыносимо — 5 баллов