13. Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

(доц. А. М. Антошкіна)

Гіпоглікемія — стан обумовлений порушенням забезпечення головного мозку глюкозою внаслідок значного або швидкого па­діння рівня глюкози крові. Це найбільш часте гостре ускладнення цукрового діабету 1 типу. Гіпоглікемічна кома є наслідком важ­кого гіпоглікемічного стану, якщо своєчасно за різних причин не було вжито заходів до його ліквідації. У дітей, хворих на цукровий діабет, гіпоглікемії найчастіше зустрічаються у зв’язку з передозуванням інсуліну за таких при­чин:

• невірно підібрана доза пролонгованого інсуліну перед сном;

• непроконтрольований низький рівень глікемії перед сном (рівень глікемії перед сном < 7 ммоль/л потребує додаткового прийому їжі, за відсутності останнього — в 70 % випадків розви­вається пізня нічна гіпоглікемія);

• помилки при введенні інсуліну;

• значне фізичне навантаження в денні чи вечірні години, без корекції дози інсуліну

Усі ці фактори викликають зниження глюкози крові вночі або на світанку, коли дитина найменш доступна для нагляду. При цьо­му не можна надіятися на те, що при розвитку гіпоглікемії дитина самостійно прокинеться. В ряді випадків коматозні стани розви­ваються під час сну.

Серед інших причин тяжких гіпоглікемій при цукровому діа­беті можливі такі:

• недостатній контроль за маленькими дітьми під час трива­лих рухових ігор;

• відсутність у пацієнтів під час занять спортом легкозасвою­ваних вуглеводів, призначених для ліквідації легких станів гіпо­глікемії;

• недоліки харчування (пропуск прийому їжі, недостатній або несвоєчасний прийом вуглеводів);

• приймання алкогольних напоїв підлітками, за відсутністю знань про їх дію на вуглеводний обмін;

• раптові гіпоглікемії внаслідок енцефалопатії після раніше перенесених тяжких гіпоглікемічних станів;

• інтеркурентні захворювання, особливо ті,що супроводжу­ються блювотою;

• намірене введення великих доз інсуліну.

До позадіабетичних причин гіпоглікемій відносять: ниркову та печінкову недостатність; спадкові захворювання, що супровод­жуються дефіцитом ферментів вуглеводного метаболізму (гліко- генози, галактоземія, фруктоземія); дефіцити гормонів наднирни- ків, соматотропіну; інсуліноми.

ПАТОГЕНЕЗ

Зниження вмісту глюкози в крові призводить до зменшення її утилізації клітинами. Найбільш чутливими до гіпоглікемії є кліти­ни головного мозку, особливо сірої речовини. На тлі енергетично­го голоду настає гостра гіпоксія, зміни метаболізму з наступним порушенням функції клітин головного мозку. Компенсаторною реакцією є активація гіпоталамо-наднирникової та симпато-адре- налової систем, спрямована на гіперпродукцію контрінсулярних гормонів, підвищення мозкового кровотоку.

КЛІНІКА

Гіпоглікемічна симптоматика досить варіабельна і залежить від чутливості хворого до гіпоглікемії. На початкових етапах па­цієнти звертають увагу на компенсаторні адренергічні симпто­ми: збудження, тремор, блідість, пітливість, тахікардію, болі в животі, почуття тривоги, кошмарні сновидіння. В подальшому превалюють симптоми нейроглікопенії: почуття сильного голоду, головний біль, неадекватна поведінка (ейфорія, агресія, аутизм, негативізм), галюцінації, порушення зору, мови, свідомості, су­доми, кома.

Розрізняють 3 ступені важкості гіпоглікемічних станів.

Легка (1 ступінь). Діагностується самим хворим і ліквідуєть­ся прийомом легкозасвоюваних вуглеводів. У дітей до 5-6 років діагностується рідко, бо вони не можуть адекватно оцінити свій стан і допомогти собі.

Помірна (2 ступінь). Хворий не може самостійно усунути гі­поглікемію, потребує сторонньої допомоги, але може приймати вуглеводи рег 08.

Важка (3 ступінь). Хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі, потребує парентеральної терапії (глюкагон в/м або розчин глюкози в/в).

Гіпоглікемічна кома розвивається швидко (хвилини, години), завжди виявляється тріада основних симптомів: втрата свідомо­сті, гіпертонус м’язів, судоми.

Безсимптомна. При інтенсивній інсулінотерапії до 70 % лег­ких гіпоглікемій мають безсимптомний характер.

У більшості випадків рівень глюкози крові, за якого спосте­рігається погіршення самопочуття, коливається від 3,5 ммоль/л до 2,6 ммоль/л. У хворих цукровим діабетом усі випадки гліке­мії нижче 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію з безсим- птомним перебігом. При довготривалій декомпенсації цукрового діабету симптоми гіпоглікемії можуть спостерігатися при більш високих показниках глікемії, на рівні 6-7 ммоль/л.

ЛІКУВАННЯ

Завдання терапії — підвищити рівень глікемії.

Етап А

Ліквідація гіпоглікемії 1 і 2 ступенів важкості:

• негайно дати дитині 10-20 г «швидких вуглеводів» (цукру, глюкози в таблетках, цукерки, 100 мл соку, солодкого чаю). Якщо вподовж 10-15 хв гіпоглікемічна реакція не проходить, бажано перевірити рівень глікемії і повторити прийом вуглеводів. З по­кращенням самопочуття необхідно вжити 10-20 г «довгих вугле­водів» (фрукти, хліб, каші, молоко) для профілактики рецидиву гіпоглікемії.

У разі важкої глікемії:

• вводимо глюкагон у дозі 0,5 мг дітям з масою тіла до 25 кг (5-7 років), 1,0 мг дітям з масою тіла більше 25 кг. Краще вводити внутрішньом’язово (всмоктується швидше), але можна і підшкірно;

• забезпечуємо прохідність верхніх дихальних шляхів;

• хворого негайно госпіталізуємо у відділення реанімації та інтенсивної терапії або у відділення ендокринології.

Етап Б

Якщо протягом 10-15 хв після введення глюкагону ефекту не­має, необхідно перевірити рівень глікемії та ввести 20 % розчин глюкози у дозі 1 мл/кг маси тіла внутрішньовенно струминно по­вільно. Далі вводитй? 10 % розчин глюкози в дозі 2-4 мл/кг до повного відновлення свідомості. Після цього дитину потрібно на­годувати (манна каша, кисіль тощо).

Якщо свідомість не відновилася — продовжувати вводити 10% розчин глюкози внутрішньовенно краплинно для підтри­мання концентрації глюкози на рівні помірної гіперглікемії (7-11 ммоль/л). Перевіряти рівень глікемії кожні 30 хв.

При судомах і ознаках набряку мозку — проводити відповід­ну терапію.

За відсутністю своєчасної допомоги гіпоглікемічна кома стає причиною 3 -4 % летального кінця у хворих цукровим діабетом.