3.3. Социализирующая модель коррекции аддиктивной идентичности

Разработка вопросов психологических механизмов аддиктивного поведения помимо теоретического значения имеет большую практическую значимость. Это связано с ростом химических и нехимических вариантов аддикции, ставшим социальной проблемой. Помимо этого факта остановимся на ряде положений, которые показывают специфику аддиктивного поведения и его отличие от других психологических феноменов [51]:

1. В условиях активности аддиктивного агента (при химических формах зависимости – в состоянии опьянения), субъект чувствует себя значительно комфортнее, чем вне ее. Собственно состояние опьянения субъективно не воспринимается отрицательно. Не имея личного психоделического опыта, исследователь не может в полной мере оценить опыт клиента, которые описывают опьянение как нечто «прекрасное... великолепное, самое сильное переживание в жизни», сравнивает его с большим количеством (50, 100, 1000 и т.д) одномоментных интенсивных оргазмов. Облигатность экзистенциальной ценности контакта с аддиктивным агентом входит с феноменологическую структуру аддиктивного поведения. Как правило, жалобы респондентов направлены на трудности в приобретении наркотика, абстинентные явления при внезапной отмене, снижение интереса к жизни, астенические явления, плохое самочувствие вне наркотизации, но не на саму аддиктивную деятельность, которая никогда не воспринималась как проблемная. Часто обращение за помощью происходит в результате давления со стороны близких.

2. Как показывает данные о психологических механизмах развития аддиктивного поведения, они действуют перманентно, причем их действие не прекращается после начала аддиктивной деятельности, а лишь трансформируются и еще глубже интериоризируются в идентичность. Социальное неблагополучие, наличие личностных и эмоциональных расстройств, давление аддиктивной субкультуры не могут быть преодолены в ходе даже самых качественных реабилитационных программ.

3. В ходе коррекционных мероприятий или вынужденного прекращения аддикции иногда удается достигнуть состояния, обеспечивающего нормальную адаптацию даже в тяжелых, непривычных условиях (например, в тюрьме, в закрытом реабилитационном учреждении), тем не менее, при доступности привычного агента, в абсолютном большинстве случаев соответствующая деятельность возобновляется. Аддиктивные личности предпочитают взаимодействовать с окружающей средой из искусственного состояния.

4. В ряде ситуаций адаптационная способность субъекта на фоне аддиктивной деятельности может быть лучше, чем в преморбиде, тогда как ее прекращение ведет к обнажению личностных аномалий, претерпевших декомпенсацию. Более всего это заметно при аддиктивном поведении, формирующемся по диссоциальному механизму. Здесь говорить о стабилизации состояния, соответствующего исходному уровню, вообще не приходится.

5. Безусловно, состояние зависимости существенно ограничивает свободу взаимодействия человека со средой обитания. Однако данное ограничение свободы во многом детерминируется не столько биологическими и психологическими факторами, сколько социальными и правовыми. При химических аддикциях основной точкой конфликта является факт, что большинство препаратов, вызывающих пристрастие, являются контролируемыми субстанциями или внесены в списки наркотиков, прием которых влечет за собой подключение к данному взаимодействию не только медицинских, но и правоохранительных органов. Более того, существующая система диспансерного учета наркоманов и алкоголиков, способна существенно ограничить гражданские права (невозможность управлять автотранспортом, иметь оружие, принудительное лечение и т.д.), что усиливает социальные расстройства и отпугивает от профессиональной помощи.

6. Бытующая в широких кругах информация о разрушительном действии наркотиков на организм сильно преувеличена. К примеру, соматические расстройства при героиновой наркомании (гепатиты, ВИЧ-инфекция, гнойно-септические осложнения, передозировки) обусловлены не действием базисного препарата, а нарушениями правил асептики и антисептики при внутривенных манипуляциях.

7. В настоящий момент основные коррекционные мероприятия при аддиктивном поведении направлены на прекращение соответствующей деятельности без учета субъективного состояния клиента. В ситуациях исключения контакта с соответствующим агентом аддиктивная личность лишается очень многого – общения, привычного ритма деятельности, дезорганизуется его социальную роль в пределах аддиктивной субкультуры, т.е. наступает состояние экзистенциальной фрустрации. В период активного потребления наркотика мотивационная активность аддиктов была для них проста и понятна – достать деньги, приобрести наркотик, принять его и вновь на поиски. После отнятия наркотика человек сталкивался с многочисленными социальными проблемами, которые он не в состоянии эффективно решать. Лишь очень немногие наркоманы в этих ситуациях были способны преодолеть жизненные сложности и пытаться формировать свой новый мир, лишенный наркотиков. Аналогичные закономерности, «экзистенциальный кризис» описан и при ряде нехимических зависимостей – компульсивном гэмблинге [208], пищевых аддикциях, виртуальных аддикциях и пр. [76].

8. Результаты коррекции аддиктивных состояний оптимизма не вселяют. К примеру, уровень годовых ремиссий героиновой наркомании в официальных лечебных учреждениях не превышает 4-6 %. Аналогичные результаты получены в конъюнктурных коммерческих клиниках (Центр Назаралиева, «Детокс», клиника Маршака и пр.) несмотря на высокую стоимость коррекции ($3000 - 7000). Несомненно, выше эффективность пролонгированных методов лечения (психофармакотерапия, налтрексон, личностно-ориентированная психотерапия, метадон), однако их применение требует здорового преморбида, адекватного семейно-социального контроля, отсутствия сопутствующих расстройств.

9. При химическом аддиктивном поведении современные методики позволяют быстро и эффективно купировать физическую зависимость от наркотиков, однако после «ломки» наркоман вновь оказывается в привычной обстановке, с теми же друзьями, которые продолжают принимать наркотики. На улице, в школе, институте, в семье он прямо или косвенно подвергается прессингу аддиктивной субкультуры. Поэтому задача коррекционных мероприятий еще больше усложняется. Нужно купировать не только физическую и психическую зависимость, но и зависимость социальную.

Вышеизложенное показывает, что в отношении принципиальных вопросов коррекции аддиктивного поведения не все однозначно. Следует учитывать и этические аспекты проблемы, на которые акцентирует внимание В.Е. Пелипас [108]. Зависимым личностям, в первую очередь – химически зависимым, фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. В отношении «алкоголиков», «наркоманов» и «токсикоманов» статус больного, человека хотя и формально признается, но реально при этом предполагаются многочисленные оговорки и изъятия, которые ставят аддикта по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в двойственное и противоречивое положение.

«Алкоголик» и «наркоман» как бы и не больные, поскольку, с точки зрения обывателя, они сами виноваты в своей болезни: ведь их же никто не заставлял пить или принимать наркотики?! Более того, широко распространено мнение, что они чуть ли не получают удовольствие от своего состояния, так как, несмотря на очевидные негативные ее последствия, продолжают пить (принимать наркотики), тем самым постоянно усугубляя свою болезнь. Поэтому они должны отвечать за свою вину, одни нести на себе весь груз ответственности за свое «неправильное» поведение. Логика такого рода рассуждений неизбежно приводит к тому, что «алкоголик» или «наркоман» если и признается больным, то уж, по крайней мере, не таким, как другие – обычные, «законные» больные, а как «условно больные» или больные какого-то «второго сорта». Следовательно, и применение к этим «больным» этических норм выглядит неадекватным или вообще ненужным, нецелесообразным – по крайней мере, в полном объеме.

Формируется этический нигилизм, когда любая этическая норма в работе с этими людьми ставится под сомнение, приобретает относительный характер в зависимости от контекста реальной ситуации, когда вместо опоры на профессиональную этическую норму руководствуются понятием «целесообразности» – в произвольной, субъективной ее трактовке. Что же касается условного «удовольствия» от болезни, то достаточно вспомнить о госпитализме и осознанных или неосознанных рентных установках многих больных самого широкого нозологического спектра, хорошо известных психологам и работникам ВТЭКов. Более того, зависимые личности ничего от общества не требуют и ни на что не рассчитывают [149].

И в обществе в целом, и во властных структурах в частности, сложился определенный стереотип представлений о системе помощи аддиктивным личностям как предназначенной не столько для коррекции специфических состояний и реинтеграции их в общество, сколько для защиты общества от таких «больных» путем их «вылавливания», учета, ограничения в правах и – при широких показаниях – изоляции. К эффективности лечения этих больных все привычно относятся с глубоким пессимизмом, исходя из установки: «Не вылечим, но хотя бы изолируем на время и тем самым поможем семье и обществу». Таким образом, этический нигилизм ведет к коррекционному нигилизму и к накоплению аддиктивных проблем в населении. Возникает замкнутый круг. Сами специалисты часто не рискуют идти против мнения общественного большинства, выступая защитниками прав своих клиентов, и предпочитают больше заботиться об «интересах общества» или о «защите прав семьи».

В основе укоренившейся дискриминации аддиктов лежит социальный феномен, который В.А. Пелипас определяет как «общественная алкогольная (наркоманическая) анозогнозия», т.е. явный или скрытый отказ от признания аддиктивного поведения девиантным в прямом и ясном смысле этого слова [108]. Морализующий (и осуждающий), амбивалентный и медицинский подходы к аддиктивным состояниям последовательно сменяли друг друга во всех цивилизованных странах. Достаточно вспомнить, когда в 1920 г., W. Sandy, знаменитый евангельский проповедник, возглавивший крестовый поход против «демона-рома», писал: «Закончилось царство слез. Трущобы останутся лишь как страшное воспоминание. Мы переделаем наши тюрьмы в фабрики, карцеры – в магазины и склады. Отныне мужчины будут ходить с высоко поднятой головой, женщины улыбаться, а дети смеяться. Ад опустеет» (цит. по Friedman M., 1988).

В России сохраняется амбивалентное отношение к зависимому поведению. Такому положению способствуют как субъективно-психологические факторы такие, например, как «дурной характер», «отталкивающий образ» или «плохое поведение» (часто антисоциальное и преступное) многих аддиктов, так и объективные, социально-правовые факторы – и прежде всего законодательные акты, определяющие место и права этих людей в обществе. «Основами законодательства СССР о здравоохранении» алкоголизм и наркомании признавались, наряду с карантинными инфекциями, лепрой и некоторыми другими заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. При этом провозглашалось, что законодательством СССР и союзных республик могут устанавливаться случаи и порядок принудительной госпитализации и лечения лиц, страдающих этими заболеваниями. В развитие этих положений ст. 58 Закона РСФСР «О здравоохранении» предусматривала обязательный диспансерный учет и обязательное лечение больных наркоманиями и алкоголизмом, а также их принудительное лечение в ЛТП. Режим пребывания там был близок к режиму исправительно-трудовых учреждений, а правовой статус людей, помещенных в ЛТП, был схож с правовым статусом лиц, осужденных и отбывающих наказание за совершение уголовного преступления. Инструкция Минздрава СССР «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан» предусматривала, что обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну могла распространяться на больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями только в тех случаях, когда «больные критически относятся к своему состоянию, имеют твердые установки на лечение и аккуратно выполняют все врачебные назначения», о сложном характере этого явления мы писали выше. При невыполнении больными этих условий врачи освобождались от обязанности хранить профессиональную тайну.

Вышеизложенные факты достаточно полно свидетельствуют о том, что в недавнем прошлом в России существовала целая система нормативных актов, прямо исходивших из представлений об особой специфике гражданского статуса аддиктов как «второсортных». Нормативно-правовая политика государства в основном была ориентирована на ограждение общества от них. Борьба с алкоголизмом и наркоманиями принимала форму борьбы с больными алкоголизмом и наркоманиями. Их правовое положение в сфере оказания им специализированной помощи характеризовалось практически одними обязанностями этой категории, начиная с обязанности терпеть пренебрежение персонала общемедицинских учреждений, находиться на учете в наркологическом диспансере, терпеть унижение в каждом случае публичного вызова к врачу-наркологу и кончая беспрекословным согласием с навязанной им формой лечения. Причем за неисполнение любой из этих обязанностей предусматривалось «наказание» в виде направления в ЛТП.

Таким образом, социальная реализация биомедицинской парадигмы в отношении аддиктивных личностей воплощается в этическом нигилизме в их отношении, а также значительно определяет недостаточную эффективность коррекционных мероприятий. Данный подход не учитывает сложной системы психологических факторов, условий и механизмов развития аддиктивного поведения, и рассматривает аддиктивную деятельность ограниченно, лишь как прием психоактивных субстанций. Неэффективность коррекции аддиктивного поведения во многом определяется тем, что в настоящее время отсутствует четкая, обоснованная стратегическая цель изменения поведения аддикта. Тактика коррекции разбивается на серию медицинских мероприятий по нормализации физического состояния аддикта в отдельно взятый момент времени, чаще всего, в динамике развертывания абстинентного синдрома.

Разработанная Д.В.Четвериковым системная модель аддиктивного поведения дает возможность конкретизировать основные цели и задачи коррекции аддиктивного поведения. Концептуально медицинская модель «аддикция – лечение – выздоровление» (таблица 4) не приемлема для аддиктивных состояний, поскольку, во-первых, отражает биомедицинскую парадигму, ограничивающее действие которой указано выше, а во-вторых, третий компонент «выздоровление» весьма и весьма проблематичен. Психиатрическая модель «аддикция – лечение – ремиссия – рецидив» также ориентирована на общемедицинскую модель. К тому же понятие «лечение» в силу аддиктивной аногзогнозии в отношении рассматриваемой проблемы актуально лишь на этапе купирования синдрома лишения; ни до, ни после зависимый человек себя больным не считает. В связи с этим более корректным и объективным термином, применимым в данном контексте будет «коррекция».

Д.В. Четвериков отказался от этих традиционных моделей, и предлагает третий путь – ресоциализации (таблица 4).

Таблица 4. ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Модель	Схема	Ожидаемый результат
ОБЩЕМЕДИЦИНСКАЯ	болезнь ↓ лечение ↓ выздоровление	Выздоровление – полное прекращение болезненных расстройств и их отсутствие при продолжающемся воздействии патогенных факторов, пассивно-превентивная позиция субъекта коррекции
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ	болезнь ↓ лечение ↓ ремиссия	Ремиссия – прекращение аддиктивных реализаций без учета оценки субъекта коррекции и условий воздержания (тюрьма, клиника, добровольный отказ)
РЕСОЦИАЛИЗИРУЮЩАЯ	аддикция ↓ коррекция ↓ качество жизни	Повышение качества жизни и улучшение социального функционирования аддикта.

Введение концепции ресоциализирующей модели оправдано не только с социальных, психологических и этических позиций. Эффективность коррекции определяется как качественными параметрами (прекращение аддикции, переход на иные варианты аддиктивного поведения, субъективное состояние, качество питания, жилья и пр.), но и количественными, прежде всего – временными. Следует оценивать и сроки наступления ожидаемых результатов, что не учитывают общемедицинская и психиатрические модели – ремиссия может или наступить, или не наступить – третьего не дано.

Базисным понятием в ресоциализирующей модели коррекции аддиктивного поведения личности является понятие «качество жизни», первоначально используемое в англоязычной литературе при лечении больных сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями [194]. Здесь решался вопрос, стоит ли менять лучшее качество жизни на более длительное время жизни. «Я лучше умру с моими собственными волосами на голове» сказала героиня романа D. Longe «Новости из рая» (1975).

Изначально одним из первых авторов, высказавших идею о качестве жизни, был русский философ Иван Ильин, который считал, что возрождение и расцвет России начнется лишь после того, как русские люди поймут, что спасение нужно искать в качестве. Особенный рост интереса к этим вопросам наблюдается в последние годы: с 1992 г. издается специальный журнал «Quality of Life Research» («Исследования качества жизни»). Изначально медицинское понятие, качество жизни приобрело культуральное звучание и распространилось на психологические, социальные, экономические, креативные и информационные сферы жизнедеятельности человека. В контексте качества жизни рассматриваются такие вопросы как качество образования, качество социального обеспечения, качество труда, качество товаров и потребительская безопасность и пр. «Качество жизни – понятие ХХI века... которое уже сегодня вошло в нашу жизнь... вскоре станет не только ключевым, но решающим фактором прогресса» – считает группа специалистов ВОЗ [173].

В последнее десятилетие понятия качества жизни и социального функционирования активно используется в психологии. Интерес к этим вопросам обусловлен рядом причин. Качество жизни является важнейшим критерием оценки эффективности оказываемой помощи, в том числе и психокоррекционной. Показатели качества жизни могут использоваться для оценки тяжести расстройства, его динамики, особенностей психологической симптоматики [193]. Это отражает тенденцию, характеризующуюся отходом от изучения узко клинических проявлений расстройства и ростом интереса к пациенту со всеми его личностными и социальными особенностями, к его жизни, нуждам, успехам и неудачам, суждениям и оценкам.

Таким образом, понятие качества жизни становится одним из важнейших факторов междисциплинарной интеграции, своеобразным «мостиком» между психологией и психиатрией, шагом на пути к формированию парадигмы о едином подходе к оценке личности человека, возможностью преодоления пенитенциарных явлений в психиатрии. А.Б. Шмуклер считает, что формируется новый уровень оценки психологического состояния и оказываемой помощи с привлечением мнения самого человека, происходит сдвиг в идеологии от патернализма к принципу партнерства с формированием у субъекта ответственности за свое социальное поведение [154].

В первой фазе исследований качества жизни, в 70-80-е годы использовались либо уже существующие шкалы оценки психологического благополучия, либо шкалы, специально разрабатываемые для этой цели. Примерами могут быть «Шкала баланса аффектов» [180], «Шкала качества благополучия» [202], «Индекс общего психологического благополучия» [191]. Последний, в частности, связан с существующей в психологии традицией «исследования счастья», когда благополучие обсуждается не только исходя из отсутствия негативных факторов (таких, как подавленное настроение), но и как позитивное понятие (Diener E., 1984; Ryff C.D., 1996; Barge-Schaapveld D.M., Nicolson N.A., Delespaul P.A., deVries M., 1997, и др.).

Начиная с 80-х годов, в дополнение к оценке благополучия и удовлетворенности, были разработаны инструменты для оценки функционирования в повседневной жизни. Эти инструменты отнесены к категории «исследования состояния здоровья». D.M. Barge-Schaapveld с соавт. приводят подробное обсуждение трех источников современных исследований качества жизни – социальные индикаторы, счастье, а также традиции исследования состояния здоровья [176]. Позже – в противовес «общим» инструментам – были разработаны инструменты изучения качества жизни, специфичные для отдельных заболеваний и состояний. Сегодня доступны буквально сотни таких инструментов.

Предметные исследования качества жизни при аддиктивных состояниях практически не проводились. За восемь лет существования журнала «Quality of Life Research» в нем была опубликована лишь одна тематическая статья J.A. Welsh с соавт., посвященная субъективному восприятию жизни у пациентов соматической клиники в Ричмонде, злоупотребляющих и не-злоупотребляющих алкоголем [222]. Результаты показали, что алкоголики обладают более низким качеством жизни.

В отечественной литературе качество жизни при аддиктивных состояниях вообще не используется, коррекционные аспекты проблемы рассматриваются с позиций реабилитации. Этот подход не может не вызвать серьезных принципиальных возражений. По определению реабилитация предполагает возвращение к исходному уровню биологического и психологического функционирования индивида в привычной среде, то есть к моменту активизации интериоризации аддиктивных норм, к исходной точке развития психологических механизмов, ставших причиной аддиктивного поведения. Таким образом формируется порочный круг, их которого практически нет выхода: аддикция – реабилитация – возвращение в привычную среду – активизация инициальных механизмов – аддикция. Этот положение применимо к конвенциональному механизму аддиктивного поведения [51]. Использование «реабилитацион-ного» подхода в тех ситуациях, когда доминируют диссоциальные и интегративные механизмы, вообще нелепо. Как можно говорить о возврате к антисоциальному окружению или же актуализации проблемной ситуации ставшей причиной аддикции? Однако «реабилитационное» направление в коррекции аддиктивных расстройств находит выражение не только в многочисленных работах, но и в законодательных актах, что, на наш взгляд, связано с патернализмом о котором говорилось выше.

Более обоснованным, по мнению Д.В. Четверикова, представляется использование понятия социальная адаптация, уровень которой определяется степенью адек­ватности реакций индивида общественным влияниям на различных уров­нях [149]. Функция адаптации состоит из двух аспектов. Первый – достижение успеха и удовлетворение потребностей, противодействуя факторам среды, ограничивающим самореализацию личности. Второй – отказ от сиюми­нутных потребностей ради сохранения благоприятных отношений с окру­жением. При наличии внутреннего конфликта под влиянием минималь­ных средовых воздействий нарушается баланс между эгоцентрическими потребностями человека и умением уступать требованиям социальной среды, наступает дезадаптация. «Адаптация» и «дезадаптация» опре­деляются с позиций основного понятия психологии о норме как шаблоне функционирования индивида [132]. В большинстве психологических исследо­ваний норма – нечто среднее, наиболее приспособленное, адаптированное к окружающей среде. Под влиянием многих индивидуальных и социаль­ных факторов процесс адаптации нарушается, что становится причиной дезадаптаци­онных реакций организма. Эти реакции определяется двумя основными группами причин – выраженностью и характером внешних на­грузок и особенностями психической и физической организации человека, его реактивностью. О.В. Якубенко рассматривает первичное аддиктивное поведение в контексте дезадаптации школьников [162]. Понятие адаптации не отражает весь спектр интериоризационных феноменов, и вряд ли может служить критерием эффективности коррекции аддиктивного поведения на всех этапах его развития. Кроме того, «адаптация» человека к существующим нормативам снижает ценность его интернальных характеристик, его вос­приятия своего состояния, что также отражает определенный патерна­лизм. Данные возражения имеют принципиальный характер.

В качестве базисного положения коррекционного направления Д.В. Четвериковым был выдвинут следующий тезис: основ­ной целью коррекции аддиктивного поведения является повышение качества жизни аддикта. Оп­ределение цели коррекционного процесса вкупе с разработанной психоло­гической моделью аддиктивного поведения дает возможность автору выдвинуть положение о двухуровневой структуре ресоциализирующей модели, об­щая схема которой представлена на рисунке 7.

Внешний уровень коррекции предполагает непосредственное решение стратегической цели – повышение качества жизни, а внутренний ориентирован на стабилизацию психологических факторов, условий и механизмов аддиктивного поведения. Разработка мероприятий в рамках ресоциализирующей модели предполагает соблюдение ряда принципов, характеристика которых дана ниже.

Многоуровневость. Ресоциализирующая программа должна включать все уровни идентичности и касаться не только непосредственно аддиктивных реализаций, но и всех сфер личностного функционирования, что предполагает следующее:

– на интрапсихическом уровне – психодиагнос­тика особенностей личности аддикта, его познавательной, мотивационной и эмоциональной сфер, определяющих в значительной ме­ре степень десоциализации и его готовность к психологической коррекции; психокоррекция на основе диагностических данных отношения к аддикции, самооценки, самовосприятия, развитие навыков самовыражения, общения, самоподдержки;

– на микросоциальном уровне – диагностика внутрисемейных отношений, в частности особенностей воспитания, стиля общения и эмоциональной экспрессии в семье, распределения ролей, отношения к