5. Особенности терапии школьной фобии

С позиций семейной терапии школьную фобию рассматривают как нарушение общей семейной системы в результате нарушений в диадических отношениях мать—ребенок. Семьи, в которых ребенок или подросток страдает школьной фобией, характеризуются недостаточной закрытостью ро­дительской системы, недостаточными границами между родителями и ребенком и неспособностью родителей поставить ребенка лицом к лицу с тре­бованиями реальности (Skynner, 1976; Mattejat, 1981).

В лечении страха разлуки и школьной фобии испробовано множество мето­дов. Можно упомянуть психоаналитическую терапию детей или подростков, лечение или консультирование родителей, методы поведенческой терапии (например, систематическую десенсибилизацию), тренинг родителей, меди­каментозное лечение трициклическими антидепрессантами. В последнем десятилетии применялись также различные формы семейной терапии.

Важнейшие цели терапии при школьной фобии приведены в табл. 2, где они разделены на три группы: цели, касающиеся

а) симптоматики ребенка,

б) его личности и социального поведения,

в) семейных взаимодействий и установки родителей.

Это разделение также показывает, что необходима многоплановая психотерапия пациента и его семьи.

Таблица 2

Терапевтические цели при школьной фобии (по Remschmidt, Mat­tejat, 1990)

Сферы воздействия	Терапевтические цели
Индивидуальная симптоматика ребенка	1. Стабильное посещение школы 2. Устранение психосоматических симптомов 3. Уменьшение симптомов депрессии и страха
Личность и социаль­ное поведение ре­бенка	1. Устранение зависимости от родителей 2. Редукция социальных страхов 3. Укрепление уверенности в себе и ав­тономии ребенка
Семейные взаимодействия и установ­ки родителей	1. Улучшение внутрисемейных разграничений 2. Устранение гиперпротективно-симбиотических тенденций

Терапевтические цели, систематизированные в табл. 2, могут быть реализованы относительно успешно, если будут учитываться приведенные ниже общие принципы терапии (Mattejat, 1981; Remschmidt, Mattejat, 1990):

1. Следует пытаться как можно скорее возвращать детей в школу, так как чем дольше продолжается уклонение от школы, тем чаще форми­руется патологический порочный круг, запускающий дополнитель­ную симптоматику и страхи. Это первое правило, однако, не оз­начает, что пациентов нужно принуждать идти в школу: есть множе­ство способов добиться их согласия и облегчить им посещение шко­лы (например, использовав сопровождающее лицо).

2. Необходимо проработать с родителями и с ребенком вопрос об отсутствии соматического заболевания. Но это не означает, что сома­тическая симптоматика должна быть проигнорирована. Она, на­против, должна приниматься как реальная и включаться в процесс лечения.

3. Родителям нужно помочь найти ясные и убедительные доводы для посещения ребенком школы и последовательно проводить эту линию. Детей и подростков следует по возможности включать в дискуссии.

4. Наконец, требуется тщательная координация мероприятий всех подключенных служб (например, школы, домашнего врача) с це­лью избежать недоразумений (вроде отправления ребенка из шко­лы домой или выдачи освобождения от школьных занятий ввиду болезни).

В несложных случаях бывает достаточно соблюдения этих общих прин­ципов для достижения успеха, однако при выраженных и длительных син­дромах школьной фобии этого недостаточно; в таких случаях требуется длительная амбулаторная терапия, лечение в дневном стационаре, а в тяже­лых случаях даже стационарное лечение.

В соответствии с различными теоретическими представлениями о школьной фобии предлагался и целый ряд разных методов лечения. Наря­ду с медикаментозным лечением обсуждаются поведенческие, глубинно-психологические и семейно-терапевтические методы. Как показывает практический опыт, хорошо зарекомендовал себя интегративный подход, означающий применение тех или иных методов в зависимости от хода терапевтического процесса и от его результатов. При этом не исключается, например, пове­денческая терапия и медикаментозное лечение, с одной стороны, и глубин­но-психологические или семейно-терапевтические подходы — с другой. Основной принцип, позволяющий координировать применение отдельных методов, состоит в поэтапном движении от простых и не претендующих на исключительность методов к претенциозным и сложным методам и целе­вым установкам. Принцип поэтапного построения терапии может быть реализован следующим образом:

• Вначале главную ответственность за лечение берет на себя терапевт; он выполняет в равной степени поддерживающую и контролирующую функцию по отношению к пациенту и родителям. По мере прогресса те­рапии эти функции передаются самому пациенту и его семье. Таким об­разом, требования к пациенту и родителям в процессе психотерапии по­степенно повышаются.

• Как правило, на первом плане стоит поддерживающий и структурирую­щий процесс. По мере роста понимания, доверия и уверенности со сто­роны семьи и устойчивости ее к нагрузкам можно применять методы, ориентированные на конфликт и вскрывающие его. Однако вначале лечение обычно ориентируется на принципы поведенческой терапии; на более поздних этапах терапии большее значение приобретают конфликт-центрированные и семейно-динамические методы.