4.2. Теоретичні питання до заняття.
Студент повинен знати:
основні принципи ведення післяопераційних хворих, профілактику та діагностику післяопераційних ускладнень, основні заходи щодо їх застосування та лікування;
основи гігієни тіла та білизни стаціонарного хворого;
елементи догляду за хірургічними хворими, які знаходяться у різному по важкості стані;
основні трансфузійні препарати, які використовуються при проведенні інтенсивної терапії у важкохворих (знеболюючі, кардіотонічні препарати, дихальні аналептики, анти^олінестеразнІ препарати, антибіотики, відхаркуючи, вітаміни, гормональні, ранозагоюючі та антиоксидантні препарати);
фази післяопераційного періоду;
найбільш імовірні ускладнення раннього післяопераційного періоду;
основні післяагресивні реакції в ранньому післяопераційному періоді;
профілактичні заходи ускладнень післяопераційного періоду;
ознаки кровотечі після операції та обрання тактики її корекції;
види переломів кісток та іммобілізації пацієнта на догоспітальному етапі;
можливості хірургічної корекції переломів кісток в залежності від їх локалізації та рівня ушкодження;
особливості анатомічних співвідношень сечостатевих органів;
нормальну анатомію кісток та суглобів;
основні клінічні прояви переломів;
основи остеогенезу трубчастих та пласких кісток;
основи десмургії;
анатомічні особливості кровообігу нижніх кінцівок;
анатомічні особливості інервації нижніх кінцівок;
можливості хірургічної корекції функції уражених органів;
питання деонтології післяопераційного періоду
4.3.Практичні роботи (завдання), які використовуються на занятті:
виявлення фізіологічний відхилень в організмі в відповідь на операційну травму і ускладнення в післяопераційному періоді;
формулювання комплексу заходів , які направлені на профілактику ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень;
планування післяопераційні заходи стосовно боротьби з післяопераційними ускладненнями;
відтворювання різні положення хворого в ліжку чи на операційному столі в залежності від вимог оперативного втручання та ведення хворого в післяопераційному періоді;
виконання зондування шлунку та його промивання;
катетеризування сечового міхура як м'яким так і металевим катетером при затримці сечі у чоловіків та жінок;
володіння засобами дихальної гімнастики та лікувальної фізкультури, масажу грудної клітини;
догляд за шкірою з метою профілактики розвитку піодермії та пролежнів;
заповнення системи для інфузій лікувальних розчинів;
оволодіти основами транспортної іммобілізації травмованих хворих;
правильно оцінити рентгенологічну семіотику переломів кісток;
виконувати промивання встановлених інтраопераційно дренажів;
виконувати очисні та лікувальні клізми;
дотримуючись вимог асептики та антисептики виконувати обробку післяопераційних ран.
Зміст теми.
Умовно післяопераційний період поділяють на три частини:
ранній - 3-5 діб;
пізній — 2-3 тижні;
віддалений (реабілітаційний) - від 3 тижнів до 2-3 місяців.
У перебігу післяопераційного періоду , особливо після великих травматичних операцій , що супроводжуються значними втратами крові, рідини, електролітів, спостерігаються порушення всіх видів обміну Що потребує відповідної корекції.
Підвищення температури на 1 С збільшує втрату води організмом на 300-400 мл за добу.
Після завершення черевної операції на рану накладають пов'язку, яку приклеюють клеолом або пластирем (бажано на паперовій основі).
Основним видом перев'язувального матеріалу є марля, її структура забезпечує значну гігроскопічність - основну перевагу перед іншими тканинами. Вата використовується в якості ватно-марлевих тампонів. Додатково, за необхідністю, можуть використовуватись звичайна тканина, прогумована тканина, гіпсові лонгети, транспортні шини, спеціальні шини та інше.
Після операції хворого розміщують у відділені реанімації.
В перші часи після операції необхідне індивідуальне спостереження за хворим особливо якщо операція виконувалась під загальним знеболюванням.
Лікар-анестезіолог повинен пересвідчитися у повному пробудженні хворого.
Для попередження блювоти хворому відразу після операції вводиться метоклопромід, а також знеболюючі та снодійні препарати. Голову хворого повертають набік для попередження небезпеки аспірації блювотних мас. В перші часи, поки не пройде нудота, хворому зовсім не дають пити, потреба організму в рідині забезпечується внутрішньовенною інфузією розчинів електролитів.
На випадок западання язика, блювоти необхідно мати роторозширювач, язикотримач, тазик, рушник, гумові печатки, що повинні весь час бути в післяопераційних палатах. Після місцевої інфільтративної чи провідникової анестезії, за допомогою якої виконують дрібні операції, операції на кінцівках післяопераційний період не є складним. Хворим перші 2-3 діб призначають знеболюючі препарати, виконують перев'язки. Важливим елементом післяопераційного ведення хворих, що перенесли операції на судинах кінцівок є накладання тиснучих пов'язок еластичними бинтами. Після спиномозгової та епідуральної анестезії пити воду малими порціями дозволяють вже в перші часи після операції.
Незалежно від способу знеболювання після черевного втручання для профілактики формування гематоми на рану на 1-2 години прикладають пухир з льодом. Догляд за післяопераційною раною передбачає виконання перев'язки - лікувально-діагностичної процедури, що передбачає зняття старої пов'язки , виконання профілактичних, діагностичних та лікувальних маніпуляцій в рані та накладання нової пов'язки.
Класифікуються пов'язок за видом перев'язувального матеріалу, за призначенням, за способом фіксації перев'язувального матеріалу. За призначенням виділяють:
захисну пов'язку;
лікувальну пов'язку;
гемостатичну пов'язку;
іммобілізуючи пов'язку (іммобілізація кінцівки);
пов'язку з витяжінням (кісткових уламків);
коригуючю пов'язку (для усунення деформацій);
оклюзійну пов'язку (герметизаційна).
Класифікація пов'язок за методом фіксації перев'язувального матеріалу: Безбинтові:
клейові;
лейкопластирні;
косинчаті;
пращевидні;
Т-подібні;
пов'язки з трубчатого еластичного бинта.
Бинтові пов'язки:
циркулярні;
спіральні;
повзучі;
хрестоподібні;
черепашині;
вертаючіся;
колосовидні;
пов'язка Дезо;
пов'язки на голову: - шапочка Гіппократа;
чепець;
моно- та бінокулярна.
Післяопераційний парез кишківника призводить до розвитку в ньому гнилісних процесі" з утворенням газів, токсинів. Для запобігання розвитку ендогенної інтоксикації та прискорення нормалізації функції кишківника виконують мильні або гіпертонічні клізми, внутрішньовенно вводять прозерин та гіпертонічний розчин натрію хлориду.
Перші 2 доби після черевних втручань приймати їжу небажано, їжа призначається в залежності від об'єму операції через 2-3 дні після операції та відродження газів. Ентеральне харчування проводиться перорально (їжа має бути багатою на білки та енергоємкою - відварне м'ясо, яйця, сир) або через встановлений інтраопераційно назоінтестинальний зонд (офіціальні харчові суміші). При нормалізації функції органів травлення хворі переводяться на загальну дієту.
Ведення раннього післяопераційного періоду передбачає моніторинг електролітного, клітинного складу крові пацієнта та його корекцію. Значні крововтрати компенсуються, як правило, еритроцитарною масою відповідної групи крові. При цьому контролюється артеріальний тиск, пульс, стан органів дихання.
Тривалий постільний режим призводить до зниження крово- та лімфообігу, атрофії м'язів, застійними явищами та вентиляції легень. Попереджуючим засобом розвитку післяопераційних ускладнень (парезу кишківника, тромбози, легеневі ускладнення) є активне ведення хворих. З 2-ї доби хворому дозволяють повертатися в ліжку, та призначають комплекс дихальних вправ, загальний масаж з урахуванням виду та об'єму виконаної операції.
Шви та скобки з шкіри знімаються на 5-6 добу після операції, у важкохворих або при ускладненнях час зняття швів вирішується індивідуально. Своєчасне зняття швів при підозрі на наявність запалення в підшкіровій клітковині є профілактичною мірою розповсюдження запального гнійного процесу на черевну порожнину. Післяопераційне ведення промежених ран має свої особливості зумовлені топографо-анатомічними особливостями цієї ділянки. Запропонована раніше тампонада рани з маззю Вишневського з заміною тампонів через 8-10 діб призводила до довгострокового загоєння ран. Більш поширеним закінченням операції в цій зоні є адекватне дренування рани гумовими трубками і накладання глухого шва на рану. З перших часів дренажі підключають до активної аспірації. В рані нагноєння рани її розкривають та тампонують з маззю Вишневського.
Перелом - порушення цілості кістки внаслідок дії зовнішнього механічного чинника або патологічного процесу в самій кістці. Класифікація переломів.
Травматичні та патологічні.
Природжені та набуті.
Закриті та відкриті.
Переломи довгих трубчастих кісток:
епіфізарні;
метафізарні;
діафізарні.
Внутрішньо суглобові та поза суглобові.
Повні та неповні.
Залежно від лінії зламу кістки: поперечні, поздовжні, косі, гвинтоподібні, осколкові, полі фокальні.
Компресійні переломи.
Загальними принципами лікування переломів є:
покій для нервової системи;
догляд за хворим;
симптоматичне лікування;
антибіотико профілактика;
повноцінне харчування;
профілактика пневмоній, пролежнів;
корекція судинних порушень, покращення реологічних якостей крові;
імунокорекція.
Матеріали для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю:
1. Який з нижченаведених випадків не належить до показів для
застосування сифонної клізми ?
а) відсутність ефекту від очисної клізми;
б) кишкова непрохідність;
в) харчове отруєння;
г) підготовка хворого до операції на товстій кишці;
д) неспецифічний виразковий колії в стадії загострення.
2. Який вид клізм ґрунтується на принципі сполучених посудин ?
а) очисна;
б) сифонна;
в) послаблююча олійна;
г) медикаментозна;
д) послаблююча гіпертонічна.
3. Як довго необхідно здійснювати промивання шлунка ?
а) 15 хв.,
б) ЗО хв.;
в) до появи чистих промивних вод;
г) до появи "кавової гущі";
д) 5 хв.
4. З яких матеріалів виготовляють м'які, еластичні і тверді катетери для катетеризації сечового міхура ?
а) з гуми, пластмаси і металу відповідно;
б) з пластмаси, гуми і скла відповідно;
в) м'які і еластичні - з гуми, тверді - з металу;
г) м'які і еластичні - з пластмаси, тверді - зі скла;
д) всі види виготовляють з пластмаси (різного ступеня твердості та еластичності).
5. Назвіть найефективніший засіб для профілактики пролежнів:
а) обтирання;
б) постійна зміна положення тіл я;
в) обробка шкіри антисептиками;
г) масаж;
д) теплові процедури.
6. Причиною парезу кишечника в післяопераційному періоді може бути:
а) гіперкаліемія;
б) гіперкальціемія;
в) гіпокаліемія;
г) ацидоз; д) алкалоз.
7. Який період має назву післяопераційного?
а) з моменту закінчення операції до моменту зняття швів;
б) з моменту госпіталізації хворого;
в) з моменту виписування хворого до моменту відновлення працездатності;
г) з моменту закінчення операції до моменту відновлення працездатності;
д) з моменту закінчення операції до моменту звернення в поліклініку.
8. Що не входить в загальне завдання післяопераційного періоду?
а) профілактика післяопераційних ускладнень;
б) лікування післяопераційних ускладнень;
в) профілактика пневмонії;
г) профілактика згортання крові;
д) пригнічення перистальтики.
9. При паралітичній кишковій непрохідності в післяопераційному періоді використовують:
а) хлорид кальцію;
б) камфору;
в) прозерін;
г) сул ь фокамфокаїн;
д) димексид.
10. Однією з найчастіших причин затримки сечі в післяопераційному періоді є:
а) уретральна;
б) уролітіаз;
в) канальцева;
г) сечовідна;
д) рефлекторна.
11 Тромбоутворення у хворих в післяопераційному періоді посилюється при:
а) згущенні крові;
б) гіперкаліемії;
в) зниженні температури тіла;
г) анафілактичній реакції;
д) передозуванні анальгетиків.
12. В найближчому післяопераційному періоді, для профілактики западання язика та звисання м'якого піднебіння, хворого укладають в слідую чому положенні:
а) на спині з піднятою головою;
б) на спині з піднятим нижнім кіьцем;
в) стійкою позою на боці;
г) з валиком під плечима;
д) з головою повернутою на бік.
13. Назвіть захворювання, яке виникає в післяопераційному періоді, що зв'язане з порушенням вентиляції легенів:
а) гостра пневмонія;
б) хронічна пневмонія;
в) плеврит;
г) парез діафрагми;
д) легеневе серце.
14. Одним з ускладнень післяопераційного періоду є:
а) гіпервентиляція;
б) біль в ділянці післяопераційної рани;
в) операційний шок;
г) гіпертермія;
д) безсоння.
15. Який із симптомів не є характерним для артеріального тромбозу кінцівки в післяопераційному періоді?
а) біль в кінцівках;
б) набряк кінцівки;
в) ціаноз кінцівки;
і) підвищення температури кінцівки; д) олігурія.
Б. Задачі для самоконтролю:
1.У відділенні реанімації знаходиться хворий М.,72 років, якому зроблена операція -
ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини стегна з приводу сухої
гангрени. Стан хворого важкий. Які елементи догляду за цим хворим будуть
особливо важливими?
А.Збалансоване харчування.
В.Гігієна порожнини рота.
С.Миття волосся.
D. Туалет промежини.
Е.Профілактика пролежнів.
2.В палаті інтенсивної терапії знаходиться хворий Е.,67 років, якому 7 діб тому
зроблена операція - ампутація правої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини
стегна з приводу сухої гангрени. На перев’язці у хворого виявлене почервоніння
шкіри в ділянці куприка. Які міри профілактики пролежнів слід виконати?
А.Проведення УФО палати.
В.Обробка шкіри дез.розчином.
С.Перевести хворого в окрему палату.
D. Обробка шкіри 70% етиловим спиртом.
Е.Помастити шкіру олією.
3. .В палаті інтенсивної терапії знаходиться хворий А.,55років,якому 7 діб тому
зроблена операція - ампутація лівої нижньої кінцівки на рівні верхньої третини
стегна з приводу сухої гангрени. На ’язці у хворого виявлене почервоніння
шкіри в ділянці куприка та декілька пухірців. Вкажіть найбільш ефективні
антисептики для лікування пролежнів?
А.Водний розчин хлоргексидину.
В.Розчин фурациліну.
С.Розчин перекису водню.
D. Спиртовий розчин бриліантового зеленого.
Е.Камфорний спирт.
4.Хвора С.,65 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперована з приводу гострого калькульозного холециститу. В анамнезі-хронічний бронхіт. Які ускладнення можуть виникнути у хворої?
А.ПролежнІ.
В.Гострий інфаркт міокарду.
С.ТромбоемболІя легеневої артерії.
D. Гіпостатична пневмонія.
Е.Порушення сну.
5. Хвора О.,55 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперована з приводу гострого калькульозного холециститу. В анамнезі-хронічний бронхіт Які міри профілактики ускладнень зі сторони легень треба виконувати хворій?
А.ЛФК на свіжому повітрі.
В.Підвищене положення в ліжку.
С.Бронхоскопію.
D. Дихальна гимнастика.
Е.Провітрювання палати
6.Хворий В.,68 років знаходиться в палаті інтенсивної терапії. Оперований з приводу защемленої пахової кили. Страждає на аденому передміхурової залози. Раніше декілька разів у хворого спостерігалися проблеми сечопуску. Яке ускладнення може розвинутися у хворого?
А.Гострий інфаркт міокарду.
В.Гострий цистит.
С.Гострий гломерулонефріт.
D. Гостра затримка сечі.
Е.Пілороспазм.
7.Хворий Ф.,70 років знаходиться в відділенні реанімації. Оперований з приводу гострого гангренозного апендицита. Страждає на аденому передміхурової залози. Раніше декілька разів у хворого спостерігалися проблеми сечопуску. В першу добу після операції у хворого розвинулась гостра затримка сечі. Яка допомога в цій ситуації?
А.Введення сечогінних засобів.
В .3астосування антибіотиків.
С.Введення спазмолітиків.
D. Катетерізація сечового міхура.
Е.Цистоскопія.
8.Хворий Н.,58 років знаходиться в палаті інтенсивної терапії. Оперований 3 доби тому з приводу защемленої пахової кили. Страждає на аденому передміхурової залози. Раніше декілька разів у хворого спостерігалися проблеми сечопуску. В першу добу після операції у хворого розвинулась гостра затримка сечі. Була виконана катетерізація сечового міхура. Які міри профілактики висхідної інфекції треба проводити?
А.Застосування фіз. методів.
В.Застосування антибіотиків.
С.Введення спазмолітиків.
D. Промивання катетера р-ном фурациліну.
Е.Цистоскопія.
9.Хворий Г.,58 років знаходиться в палаті інтенсивної терапії. Оперований 3 доби тому з приводу защемленої пахової кили. Страждає на аденому передміхурової залози. В першу добу після операції у хворого розвинулась гостра затримка сечі. Була виконана катетерізація сечового міхура. Яким антисептиком слід проводити промивання катетера?
А.Розчином перекису водню 3%.
В.Розчином спиртового хлоргексидину 1%.
С.Розчином перманганату калія.
D. Розчином фурациліну 1:5000.
Е.Розчином йоду 5%.
10.В приймальне відділення доставлений хворий в важкому стані з діагнозом перфоративна виразка шлунка, перитоніт.Хворому необхідно термінове оперативне втручання. Який об’єм санітарно-гігієнічної обробки хворого?
А.Перевірити на педікульоз та коросту.
В.Провести туалет промежини.
С.Провести миття голови та шиї.
D. Протерти хворого вологим полотенцем, поголити живіт.
Е.Дати хворому прийняти душ, поголити живіт.
Література. Основна:
і „ Загальна хірургія", ред. С.П.Ж>ченка, М.Д. Желіби, С.Д.Хіміча - Київ, "Здоров'я", 1909 р.
2„ Загальна хірургія", ред. М.П.Черенька - Київ, „Здоров"я", 1996 р.
3„ Загальна хірургія", ред. М.П.Черенька - Київ, „Здоров"я", 2004 р.
4"Общая хирургия" , С.В. Петров - Москва, "Геотар", 2005г.
5 „Методичні рекомендації до практичних занять з загальної хірургії з доглядом
за хворими". В.О.Шидловський. - Тернопіль, 2004 р.
6.„Общая хирургия", В.К.Гостищев,М., „Медицина", 1997 р.
7.„Общая хирургия", В.С.Голованов,М., „Медицина", 1997 р.
8,Тематичний лекційний матеріал та тематичний цикл практичних занять кафедри загальної хірургії №1 НМУ. Додаткова:
„Пропедевтика хірургічних захворювань". В.О.Шидловський.- Тернопіль, 1999 р.
„Практика хірургії", ред. К.В.Манна, Р.Г.Русселя, Н.С.Вільямса, пер. з англ. М., „Медицина", 2000 р.