23. Какие пробы выполняются для определения проходимости глубоких вен?

Манжеточный метод для определения проходимости глубоких вен предложен И. И. Стрельниковым. Он заключается в следующем: до проведения исследования осматривают состояние вен конечности больного в горизонтальном положении. При таком положении больного расширенные вены обычно находятся в спавшемся состоянии. Запоминают их состояние для сравнения результатов пробы.

В положении стоя больному на бедро или голень (в зависимости от уровня определения) накладывают манжетку от аппарата Рива-Рочи, в нее нагнетают воздух до 35-45 мм рт. ст. до сдавливания поверхностных вен. В таком положении варикозно расширенные подкожные вены резко набухают, становятся полными на ощупь. Затем больного заставляют лечь и подвигать стопой.

• При отрицательной пробе, которая бывает при непроходимости глубоких вен, набухшие расширенные подкожные вены не спадаются и не становятся мягче.

• Проба считается положительной, если вены спадаются и становятся мягче. Это происходит в тех случаях, когда кровь из варикозно расширенных подкожных вен ниже манжетки через анастомозы оттекает в глубокие вены конечности, которые проходимы.

С. Мауо, а затем G. Pratt предложили плотно бинтовать ногу с тем, чтобы прекратить кровоток в подкожных венах. Если во время ходьбы в течение 30-40 минут боли не усиливаются и отечность не нарастает, пробу можно считать положительной - проходимость есть.

32. Виды операций, используемых при хронической артериальной недостаточности

конечностей.

33. Причины, вызывающие некрозы и гангрены.

Некроз (от греч. Νεκρoς – мёртвый) – это патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного её повреждения. Некроз проявляется в набухании, денатурации и коагуляции цитоплазматических белков, разрушении клеточных органелл и, наконец, всей клетки. Наиболее частыми причинами некротического повреждения ткани являются: прекращение кровоснабжения (что может приводить к инфаркту, гангрене) и воздействие патогенными продуктами бактерий или вирусов (токсины, белки, вызывающие реакции гиперчувствительности, и др.). Этот вид гибели клеток генетически не контролируется.Причины некроза. Факторы, вызывающие некроз:1)физические (огнестрельное ранение, радиация, электричество, низкие и высокие температуры – отморожение и ожог);2)токсические (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, ферменты, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.);3)биологические (бактерии, вирусы, простейшие и др.);4)аллергические (эндо- и экзоантигены, например, фибриноидный некроз при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, феномен Артюса);5)сосудистый (инфаркт – сосудистый некроз);6)трофоневротический (пролежни, незаживающие язвы).

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают:1)прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы);2)непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

Гангре́на (лат. Necrosis, mortificatio, mumuficatio) — некроз тканей живого организма чёрного или очень тёмного цвета, развивающийся в тканях органов, прямо или через анатомические каналы связанных с внешней средой (кожа, лёгкие, кишечник и др.).

Тёмный цвет обусловлен сульфидом железа, образующимся из железа гемоглобина в присутствии сероводорода воздуха

Причины, вызывающие гангрену тканей, делятся на три группы:

1. Нарушение кровоснабжения тканей. Такая гангрена называется ишемической. Это наиболее частая причина гангрены в мирное время. Поражение артериальных сосудов при атеросклерозе, диабете и болезни Бюргера часто приводит к гангрене. Бывает и венозная гангрена при тотальном глубоком венозном тромбозе

2. Инфекционная гангрена. Чаще всего возникает при глубоких ножевых или огнестрельных ранениях, но иногда после незначительных ссадин у больных диабетом. Вызывается анаэробными бактериями рода Clostridium (газовая гангрена); кишечными палочками (Escherichia), аэробактериями (Энтеробактерии), стрептококками (Streptococcus) и бактериями рода Proteus.

3. Физические и химические воздействия. В мирное время гангрена может развиваться после обморожений, ожогов III степени. Возможны любые факторы повреждения, вызывающие глубокий некроз тканей.

34. Понятия о свищах, их классификация.

Сви́щ или фистула (от лат. fistula — трубка) — канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.По своему характеру различают свищи, образовавшиеся вследствие того или иного патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции, которую проделали с целью отведения содержимого того или иного полого органа.

Все свищи разделяют по их локализации в организме:

• Свищ желудочный — свищ возникающий после хирургических вмешательств, например после резекции желудка^[1]

• Ректальные свищи

  • Аноректальный свищ — патологический канал, идущий из заднего прохода или прямой кишки к коже^[2]

  • Параректальный свищ — свищ от анальной крипты наружу к коже^[3]

• Свищ ректовагинальный — повреждение ректовагинальной перегородки^[4]

• Дуоденальный — наружный свищ двенадцатиперстной кишки^[5]

• Бронхиальный свищ — патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью^[

По отношению к внешней среде различают:

• наружные - свищевой ход соединяет орган с внешней средой;

• внутренние - патологический ход соединяет между собой полые органы, полости.

По причине возникновения:

• врожденные - пороки развития;

• приобретенные;

• патологические - образуются самостоятельно вследствие патологического процесса (остеомиелит, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном воспалительном процессе и др.);

• искусственные - создаются оперативным путем (гастростома, колостома, трахеостома и др.).

По строению:

• эпителизированные (трубчатые), их стенки выстланы эпителием;

• гранулирующие, их стенки выстланы грануляциями;

• губовидные - эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы.

По характеру отделяемого - гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые и др.

35. Виды гангрен, в чем их различие.

Различают два вида гангрены (некроза):   сухую и влажную.

Сухая гангрена характеризуется постепенным уплотнением и высушиванием (мумификацией) некротических тканей. Этот вид гангрены развивается при полном прекращении кровоснабжения в асептических условиях. На границе между мертвыми и живыми тканями образуется грануляционный вал, который определяет демаркационную линию. Омертвевшие участки с течением времени могут самостоятельно отторгнуться. В дальнейшем происходит заживление раны вторичным натяжением.

Влажная гангрена чаще развивается при расстройстве венозного оттока. Она характеризуется отечностью тканей. На коже появляются грязно-красные или серые пятна, пузыри, наполненные дурно пахнущим содержимым. Такая гангрена нередко сопровождается гнойной или гнилостной инфекцией, тяжелой интоксикацией и представляет большую опасность для жизни больного.

При благоприятном течении влажной гангрены на границе между здоровыми и некротическими тканями образуется грануляционный вал. Становится видимой демаркационная линия. В дальнейшем, как и при сухой гангрене, наступает отторжение тканей и заживление раны. Наиболее частым проявлением влажной гангрены считаются пролежни.

36. Лечение свищей.

Лечение свищей заключается в принятии мер, способствующих самопроизвольному закрытию свища. В период формирования свища проводятся меры, направленные на ликвидацию воспалительного процесса в патологическом очаге, нормализацию обменных функций организма, антибактериальная терапия. При кишечном, мочевом и желчном свище при наличии гнойной раны и обильном отделяемом из этих органов рекомендуется производить дренирование свища с отведением кала, мочи и желчи в отдельную посуду. Целесообразно применение отграничивающих тампонов с гипертоническим раствором, фурацилином и др. Эти меры позволяют быстро ликвидировать воспалительный процесс в ране и создать благоприятные условия для самостоятельного закрытия свища. У больных с наружными свищами обеспечивается максимальная защита кожи вокруг свища, так как при отсутствии правильного ухода за кожей могут возникать осложнения — дерматит, фурункулез, флегмона и др. Уход за больными со свищами, созданными для обеспечения питания больного (гастростома, еюностома), имеет свои особенности (см. Гастростомия, Энтеростомия). Правила ухода за больными с гнойными свищами заключаются в тщательной гигиене кожи вокруг свища. Область свища должна ежедневно обмываться теплой кипяченой водой, а если позволяет общее состояние больного, рекомендуются ежедневные гигиенические ванны. Если имеются избыточные грануляции вокруг свищевого отверстия, можно произвести прижигание краев свища йодом, 3% раствором азотнокислого серебра с последующим наложением стерильной повязки. Стремиться к удалению костных секвестров, инородных тел, производить выскабливание свищевого хода без консультации хирурга нельзя. С целью ликвидации воспаления в глубине ткани можно рекомендовать промывание свищевого хода растворами антибиотиков; физиотерапевтическое лечение — кварц, УВЧ. Больные с бронхиальным свищом вынуждены постоянно носить повязки и часто их менять. При свище значительного диаметра больные должны постоянно носить обтурационную повязку, так как при снятии повязки у больного наступает затруднение дыхания, цианоз, одышка и т. д. Принимать общие ванны нельзя, так как вода может через свищ проникнуть в бронхиальное дерево и вызвать расстройство дыхания. Мыться можно только под душем. Если имеется мацерация кожи и гнойнички вокруг свища, можно смазывать кожу крепким раствором перманганата калия, бриллиантовым зеленым или накладывать повязки с 5% синтомициновой, стрептоцидной, гидрокортизоновой и преднизолоновой мазью и др. Правила ухода за больными с ликворными или асцитическими свищами заключаются в предупреждении восходящей инфекции. Необходимо производить частые смены стерильных повязок. Если при асцитическом свище имеется значительное вытекание жидкости, можно на кожу области свища с соблюдением правил асептики наложить 1—2 шелковых шва или скобки Мишеля. Оперативное лечение должно применяться при врожденных, губовидных и длительно не заживающих (в течение 4—5 мес.) гранулирующих свищей. Больные со свищами бронхов или толстой кишки могут жить многие годы без заметного изменения общего состояния, оставаясь трудоспособными, выполняя легкую работу. Больные, подвергшиеся операции закрытия свища, в большинстве случаев полностью восстанавливают трудоспособность.

37. Как классифицируются хирургические операции по срочности выполнения?

Хирургическая операция — это механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных или диагностических манипуляций.В соответствии с классификацией по срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции

Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Обычно считается необходимым выполнить экстренную операцию в течение двух часов от момента поступления больного в стационар. Это правило не касается ситуаций, когда на счету каждая минута (кровотечение, асфиксия и пр.) и произвести вмешательство нужно как можно быстрее.Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. К этому хирургическая служба стационара должна быть всегда готова.

Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет порой произвести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции прежде всего в спасении жизни больного в настоящее время, при этом она не обязательно должна привести к полному выздоровлению пациента.

Основными показаниями к экстренным операциям прежде всего являются кровотечение любой этиологии, асфиксия. Здесь минутное промедление может привести к гибели больного. Наиболее часто, пожалуй, показанием к экстренной операции является наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако чем позже выполняется операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотоксикоза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что резко ухудшает прогноз. В указанных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и др.).Показанием к экстренной операции являются все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена и др.), что также связано с прогрессированием интоксикации при наличии несанированного гнойного очага, с риском развития сепсиса и других осложнений.

Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее. К плановым операциям относятся радикальная операция по поводу грыжи (неущемленной), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложненной язвенной болезни желудка и многие другие.

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производятся в так называемом плановом порядке. Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления.

Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения.К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).

38. Как классифицируются хирургические операции по цели выполнения? Что такое эксплоративная лапаротомия?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Цель диагностических операций — уточнение диагноза, определение стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.

Биопсия При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза.

Выделяют три вида биопсии.1) Эксцизионная биопсияПроизводится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект.

Наиболее часто применяются: - иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфогрануломатоз, метастаз опухоли); - иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) — при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию; - если обнаруживается доброкачественная опухоль — первоначальная операция сама носит и лечебный характер. 2) Инцизионная биопсияДля гистологического исследования иссекается часть образования (органа).Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований.