Глава 2. Социально-биологические особенности больных с бредовой деперсонализацией

В монографии представлены результаты изучения 68 больных психотическими формами шизофрении, выполненного на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета. Все больные находились на стационарном лечении в Городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач — доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев) и наблюдались на протяжении всего срока госпитализации.

В исследовании участвовали больные с доминированием в клинической картине заболевания проявлений бредовой деперсонализации; наличием параноидной шизофрении или шизоаффективного расстройства.

В связи с возможностью развития синдрома депер­со­на­ли­за­ции при органическом поражении головного мозга (А.С. Шмарьян, 1949, Н.М. Вяземский, 1964, Т.А. Доброхотова, 2006, и др.), а также с высокой вероятностью патопластического влияния экзогенно-органических заболеваний на клиническую картину шизофрении, из исследования были исключены пациенты, в клинической картине которых были выявлены тяжелые острые или хронические соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами и другие виды выраженного органического поражения ЦНС. В исследование также не включались больные с болезненной психической анестезией, поскольку это расстроство рассматривается многими авторами как вторичное по отношению к деперессивному синдрому (K. Haug, 1936, В.И Аккерман, 1936, F. Fish, 1985, и др.), причем правомерность отнесения его к деперсонализации ставится под сомнение.

Исследование проводилось клинико-психопатологическим методом. Большая часть больных после выписки из стационара наблюдались в психоневрологическом диспансере (63,2%), другие не прибегали к амбулаторной психиатрической помощи (36,8%). Катамнестически изучены 27 больных (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

Все больные обследовались по стандартной схеме истории болезни, отражающей особенности изучаемого контингента.

Квалификация расстройств основывалась на диагностических категориях классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F-20 и F-25 (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распределение больных в соответствии с МКБ 10

F20.0 (в %)		F25 (в %)			Итого
Эпизодическая	Непрерывная	F25.0	F25.1	F25.2	(в %)
48,5	17,6	10,3	16,2	7,4	100

Большинство больных (66,1%) страдало параноидной шизофренией (F20.0) с эпизодическим или непрерывным типом течения. У 33,9% больных диагностировано шизоаффективное расстройство (F25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.

За основу синдромальной квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ–10 для руб­ри­ки F48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), допол­нен­ные на основании литературных данных (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Папа­до­пу­лос, 1975, А.В. Снежневский, 1983, и др.) и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой депер­со­на­ли­за­ции учитывались:

1. Наличие проявлений деперсонализации в виде бредовых переживаний больными качественного изменения своего «Я», тела и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты. Это соответствует рубрике F48.1 МКБ–10, согласно которой, больной «может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным, безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать себя так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер».

2. Бредовый уровень деперсонализационных расстройств, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне.

Таким образом, бредовая деперсонализация представляла собой бредовое переживание больными качественного изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.

Социо-демографическая характеристика изученной выборки представлена в следующих таблицах 2 – 6.

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Женщины	Мужчины	Всего
(в годах)	%	%	%
до 21	10,3	3	13,3
21-30	19,1	8,8	27,9
31-40	22,1	13,2	35,3
41-50	11,8	2,9	14,7
51 и старше	7,3	1,5	8,8
Итого	70,6	29,4	100

Как видно из таблицы 2, среди обследованных больных заметно преобладали женщины: 48 женщин (70,6%) и 20 мужчин (29,4%). Это соответствует литературным данным, согласно которым деперсонализация значительно чаще встречается у женщин (W. Mayer-Gross (1935), А.А. Меграбян (1962), H. Kaplan et B. Sadock (1994) и др.) Данные таблицы свидетельствуют о том, что на момент обследования большинство больных (63,2%) находились в возрасте от 21 до 40 лет, то есть в период максимальной социальной и трудовой активности. Больные в возрасте до 21 года составляли 13,3%, а в возрасте старше 51 года — 8,8%. Самый ранний возраст среди участников исследования составлял 18 лет, самый поздний — 62 года. Средний возраст больных на момент обследования составил 33,81,37 года.

По уровню образования больные распределились следующим образом (таблица 3):

Таблица 3. Распределение больных по уровню образования

Образование	Доля (в %)
Высшее	25,0
Неполное высшее	20,6
Среднее специальное	25,0
Среднее	20,6
Неполное среднее	8,8

Приведенные в таблице 3 данные указывают на достаточно высокий уровень образования обследуемой группы больных, 45,6 % из которой имели высшее или неполное высшее образование. Лишь 8,8% обследуемых имели неполное среднее образование, причем часть из них продолжала обучение в колледжах и училищах. Половина из всех больных завершили высшее (25%) и среднее специальное (25%) образование и обладали высокой профес­си­о­наль­ной квалификацией. Полученные данные можно сравнить с результатами Всероссийской переписи населения 2002 года¹, согласно которой лица с высшим образованием составляют 15,7%, с неполным высшим –3,1%, со средним специальным — 27,1%, со средним — 17,5%, с неполным средним — 21,5%. Таким образом, уровень образования больных обследуемой группы значительно выше, чем среднестатистический по стране. Возможно, это обусловлено большой сложностью, протопатичностью деперсона­ли­за­ционных переживаний, осмысление и вербализация которых требуют достаточно выского уровня интеллекта и хороших навыков языкового общения.

Высокий уровень образования у исследуемой группы больных соответствовал достаточно благоприятному распре­де­ле­нию их по социальному статусу (таблица 4).

Таблица 4. Распределение больных по социальному статусу

Социальный статус	Доля (в %)
Постоянно работающие	32,4
Учащиеся	25
Иждивенцы	8,8
Социальное пособие по инвалидности	29,4
Социальное пособие по возрасту	4,4

Более половины обследуемых больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%). Из них постоянную работу имели 32,4% больных, что близко к среднестатистическим данным по стране (33,4%). На иждивении семьи находилось 8,8% больных, подавляющее большинство из которых составляли замужние женщины, проживающие в семье. Инвалидизированные больные составляли менее трети выборки (29,4%).

Таблица 5. Распределение больных по брачному статусу

Семейное положение	Доля (в %)
В браке	30,9
Разведены	26,5
Одинокие	42,6

По данным Всероссийской переписи населения 2002 года, состоят в браке 57,2% населения, разведены — 9,4%, никогда не состояли в браке — 21%. Данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что обследованным больным гораздо реже удавалось создать и сохранить семью (30,9%). Такие семьи распадались гораздо чаще, чем среднестатистические (разведены 26,5%). Больные в два раза чаще оставались одинокими (42,6%).

Таким образом, не смотря на высокую интеллектуальную и достаточную профессиональную сохранность больным значительно реже, чем среднестатистически удавалось создать и сохранить семью. Вероятно это было обусловлено характером основного заболевания.

По возрасту возникновения деперсонализации больные распределились следующим образом:

Таблица 6. Распределение больных по возрасту возникновения деперсонализации

Возраст (в годах)	Возникновение деперсонализации (в %)
До 14	14,7
14-21	20,6
21-30	26,5
31-40	29,4
41-50	5,9
51 и старше	2,9

Приведенные в таблице 6 данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев деперсонализация впервые возникла в детском и юношеском возрасте (35,3%), что соответствует литературным данным (Г.К. Ушаков, 1973, А.Е. Личко, 1979, Ю.Л. Нуллер, 1981, Е.Б. Беззубова, 1985–1993, C.A. Ross, L. Ryan et al, 1989–1990, J.F. Kihlstrom, 1991, и др.). Наиболее ранний возраст возникновения деперсонализации составил 3 года, наиболее поздний — 59 лет. У больных старше 41 года возникновение деперсонализации было достаточно редким (8,8%). В доманифестный период деперсонализация обнаруживалась у 26,5% больных. У 32,3% больных деперсонализация впервые возникла в первом приступе заболевания. У почти половины больных деперсонализация возникла после манифестации эндогенного процесса (41,2%).

Шизофрения манифестировала у больных в разном возрасте:

Таблица 7. Распределение больных по возрасту начала заболевания

Возраст (в годах)	Манифестация шизофрении (в %)
До 14	4,4
14-21	28,0
21-30	33,8
31-40	27,9
41-50	5,9

Как видно из таблицы 7, у подавляющего большинства больных (94,1%) заболевание манифестировало в возрасте от 14 до 40 лет, практически равномерно распределившись по разным возрастным группам. Значительную часть составили больные с манифестацией заболевания в юношеском возрасте (32,4%). Больные с детской шизофренией в исследовании были крайне немногочисленны из-за выраженных изменений личности и формирования олигофреноподобного дефекта, затруднявших выявление деперсонализации.

Продолжительность заболевания на момент осмотра была различна, в среднем она составляла 8,40,96 года. Согласно данным, приведенным в таблице 8, больные поступившие с манифестацией шизофрении составляли 11,8%. В 32,4% случаев продолжительность заболевания составляла менее 5 лет, а в 33,8% — свыше 10 лет.

Таблица 8. Распределение больных по продолжительности заболевания

Продолжительность заболевания	Доля (в %)
манифестация	11,8
до 2-х лет	16,2
3-5 лет	16,2
6-10 лет	22,0
11-15 лет	13,2
16-20 лет	10,3
свыше 20 лет	10,3

По количеству госпитализаций больные распределились следующим образом:

Таблица 9. Распределение больных по числу госпитализаций

Количество госпитализаций	Доля (в %)
1	11,8
2	33,8
3	16,2
4-5	19,1
6-10	7,3
>10	11,8

Как видно из таблицы 9, в большинстве случаев (61,8%) количество госпитализаций было относительно невелико — 3 и менее. Среднее количество госпитализаций составляло 3,70,56.

Таким образом, несмотря на достаточно большую длительность заболевания (в среднем 8,40,96 года), количество госпитализаций было относительно невелико (в среднем 3,70,56), более половины больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%), что свидетельствовало о достаточно благоприятном течении шизофрении с невысокой прогреди­ент­ностью процесса. Это согласуется с данными ряда авторов, указывающих, что при эндогенных заболеваниях деперсонализация отражает высокую степень сохранности «Я» больного (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, J. Bergeret, 2001, Б.Е. Микиртумов, 2003). Показано так же, что возникновение деперсонализации при психозах придает состоянию затяжное течение и замедляет развитие дефекта (Ю.Л. Нуллер, 1981).