Глава 1. История вопроса

1.1. Сущность понятия

Деперсонализационные феномены неоднократно упомина­лись в психиатрической литературе XIX века. Так, V. Griesin­ger (1871) описывал больных, которым казалось, что их тело умерло или стало неодушевленным: сделано из стекла, воска, дерева, что они превращаются в каких-либо животных и т.д. A. Foville приводил историю солдата, считавшего себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем: «Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите — это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него». Рассказывая о себе, он никогда не говорил «я», а всегда «это».

Одно из наиболее полных описаний деперсонализации принадлежит M. Krishaber. Еще в 1873 г. в работе “Церебро-кардиальная невропатия” он указывал, что чувственное восприятие таких больных настолько изменено, что они ощущают себя иными, не такими как прежде. Эти больные сомневаются как в реальности существования их самих, так и окружающего мира. M. Krishaber развил оригинальную этиопатогенетическую концепцию возникновения таких расстройств, как следствия органического поражения головного мозга в результате вазоневротических нарушений, ставшую основой целого ряда дальнейших исследований. В 1898 г. L. Dugas предложил для подобных переживаний термин деперсонализация, определив ее как «чувство потери собственной личности». L. Dugas описывал как деперсонализацию, так и дереализацию, не разделяя эти расстройства.

Существует множество определений деперсонализации. По мнению K. Jaspers (1913): «Любое проявление психического — восприятие, телесное ощущение, воспоминание, представление, мысль, чувство — несет в себе этот особый аспект принадлежности «мне»; данное качество психики мы называем персонализацией. Когда перечисленные проявления психического сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне, чужды, автоматичны, существуют сами по себе, приходят извне, мы имеем дело с феноменом деперсонализации». P. Schilder (1914) описывал деперсонализацию как «состояние, в котором субъект ощущает себя измененным по сравнению с прошлым состоянием. Это изменение относится как к своему «я», так и к окружающему миру и приводит индивида к нарушению узнавания себя как личности». B. Ackner (1954) определял деперсонализацию как “субъективное чувство внутренней и (или) внешней измененности, ощущаемой как странность или нереальность, неприятный или даже мучительный характер синдрома”.

В современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации, определяется как «расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным, безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер».

Согласно DSM-IV-TR деперсонализацию можно определить как «устойчивое или повторяющееся чувство отдаленности от своих психических процессов или своего тела, так, как если субъект, переживающий это, был бы посторонним наблюдателем своих психических процессов или своего тела (например, ощущение, что все происходит во сне)».

Таким образом, основные проявления синдрома деперсонализации остаются неизменными на протяжении более 100 лет. То есть, по мнению некоторых исследователей, для него характерна высокая феноменологическая стабильность (M. Sierra, G.E. Berrios, 2001). Эти же авторы выделяют в синдроме деперсонализации т.н. ядерные (стабильные расстройства): 1) эмоциональное бесчувствие; 2) зрительную дереализацию; 3) нарушения переживания своего тела; и более разнообразные лабильные расстройства, претерпевающие патоморфоз с течением времени.

Единой систематики деперсонализации до настоящего времени не существует. Наиболее распространенной остается классификация деперсонализации по К. Haug (1939), который выделил алло-, сомато- и аутопсихический варианты этого расстройства. Е.Б. Беззубова (1985) добавила к этим вариантам т.н. витальную деперсонализацию. Согласно ее определению витальная деперсонализация - это переживание неясной измененности, отчужденности самоощущения, «внутреннего разлада», «физического неуюта».

Клинико-патогенетические варианты классификации деперсонализации (В.Ю. Воробьев, 1971, А.Б. Смулевич, 1973, В.Н. Краснов, 1978 и др.) основываются на разграничении чувственного (невротического, функционального), идеаторного (дефектного) и депрессивного (анестетического) вариантов деперсонализации.

Ряд авторитетных авторов (Куцинский, 1913, Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, В.А. Гиляровский, 1958, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.К. Ануфриев, 1992, А.В. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.) выделяют «особую» или «бредовую» деперсонализацию. Одно из первых описаний ее принадлежит Куцинскому. В 1913 г. Куцинский (цит. по Б.Д. Фридман, 1934) подразделил деперсонализацию на случаи, когда больной, описывая свое состояние, прибавляет «как будто»; и случаи, когда деперсонализация приобретает бредовый характер и определяет поведение и поступки больного. По А.В. Снежневскому (1983) бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, властителем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения».

Подавляющее большинство остальных классификаций носит описательный характер.

Так, В.А. Жмуров (1986) выделяет следующие варианты деперсонализационных расстройств:

1. Сознание измененности «Я» (изменение личности в целом).

2. Утрата сознания индивидуальности «Я».

3. Чувство неясности сознания.

4. Чувство потери сознания.

5. Дефектная деперсонализация, заключающаяся в переживании внутренней пустоты, потери энергии и чувств.

6. Деперсонализация с переживанием психической катострофы.

7. Деперсонализация с переживанием нарушения единства «Я», его раздвоения.

8. Деперсонализация с характером отчуждения актуальных переживаний, ощущений тела и поведения.

9. Деперсонализация с переживанием отчуждения и насильственности.

10. Деперсонализация в виде нарушения непрерывности самосознания (в том числе переживание внезапного «обогащения я» в мании).

11. Деперсонализация, связанная с галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

12. Дереализация.

13. Изменение олицетворения неодушевленных предметов.

14. Нарушение сознания половой принадлежности.

Таким образом, эти классификации носят синдромологически-описательный характер. При этом к деперсонализации отнесены как невротические, так и явно психотические расстройства, в том числе и относящиеся к синдрому Кандинского — Клерамбо.

В свою очередь многие западные систематики деперсонализации основываются на психологических особенностях больных, страдающих этим расстройством. Так, H. Oae, T. Abiru, Y. Domon (2001) на основании взаимоотношений между «Я» и опытом больного подразделяют деперсонализацию на чрезмерно рефлексирующий тип (an «excessive-self-reflecting type») и тип, «погруженный в жизненный опыт» (an «absorbed-in-experience type»). Это позволяет отчасти прогнозировать поведение лиц, испытывающих это расстройство.