6.2. Непосредственная эффективность психофармакотерапии бредовой деперсонализации

Синдром деперсонализации традиционно считается резистентным к психофармакотерапии. По мнению ряда авторов (В.Н. Краснов, 1980, В.Ю. Воробьев, 1971, Т.Я. Хвилицкий, 1966, и др.), эффективное лечение деперсонализации возможно лишь в тех случаях, когда она включена в состав других синдромов, если же деперсонализация доминирует в клинической картине заболевания, то лечение как правило оказывается безуспешным. Более того, согласно В.Н. Краснову (1980), в ряде случаев лечение лишь приводит к усилению т.н. «автономной» деперсонализации. С другой стороны, по мнению Ю.Л. Нуллера (1988), если деперсонализация играет ведущую роль в клинической картине заболевания, то само оно также приобретает устойчивость к лечению. Применение традиционных лекарственных средств, в том числе трициклических антидепрессантов, ИМАО, СИОЗС как правило оказывалось неэффективным. Сообщения о положительном действии СИОЗС на деперсонализационные расстройства (E. Hollander, M. Leibowitz, C. DeCaria et al., 1990) в дальнейшем не подтвердились (D.W. Black, J. Wojcieszek, 1991). Улучшение состояния больных при применении СИОЗС было связано с редукцией тревоги и депрессии, сопровождавших деперсонализацию, а не с исчезновением самого этого расстройства (D. Simeon, O. Guralnik, J. Schmeidler, M. Knutelska, 2004). Ряд авторов указывал на возможность применение ЭСТ в лечении деперсонализации (B. Ackner, D. Grant, 1960, De Carolis, 1966, и др.). Однако, согласно более поздним публикациям (M. Roth, 1959, U. Oberst, 1983, R. Priest, G. Woolfson, 1986, и др.), такое лечение также оказалось неэффективным и, в ряде случаев, приводило к усилению деперсонализации и мнестическим нарушениям. Согласно мнению некоторых исследователей (Ю.Л. Нуллер, 1997) наибольшую эффективность в лечении острой деперсонализации проявили бензодиазепиновые транквилизаторы в высоких суточных дозах. Однако при хронической деперсонализации они приводили лишь к незначительному улучшению состояния.

В настоящее время вопрос о предпочтительности применения того или иного метода при лечении синдрома деперсонализации остаётся открытым.

В данном исследовании проанализирована непосредст­венная эффективность комплексного лечения пациентов с бредовой деперсонализацией при шизофрении. Психофармакотерапия прово­дилась всем исследуемым больным и включала нейро­леп­тики, антидепрессанты и транквилизаторы.

Нейролептики получали все больные исследуемой выбор­ки (68 человек). В период психомоторного возбуждения больные получали инъекционные формы классических нейролептиков (аминазин до 150 мг/сут, тизерцин до 150 мг/сут, галоперидол 10‑15 мг/сут, клопиксол-акуфаз 50‑150 мг в 2‑3 дня, топрал 400‑1600 мг/сут). В дельнейшем лечение осуществлялось таблети­ро­ван­ными формами нейролептиков: аминазином (300 мг/сут), трифтазином (до 60 мг/сут), галоперидолом (до 30 мг/сут), клопиксолом (10‑50 мг/сут). Реже использовались этаперазин, мажептил, неулептил и др. в средних и высоких терапевтических дозах в течение 1,5‑2 мес. Помимо типичных нейролептиков, ис­поль­зовались атипичные нейролептики — эглонил (до 600 мг/сут), азалептин (до 300 мг/сут), рисполепт (до 8 мг/сут), зипрекса (до 20 мг/сут), сероквель (до 450 мг/сут).

Антидепрессанты получали 52,9% больных. Выбор антидепрессанта, его терапевтической дозы и способа введения проводился с учётом анамнестических сведений об эффективности того или иного препарата в прошлом, переносимости антидепрессантов, тяжести и клинических особенностей депрессивных расстройств, особенностей сопутствующей симптоматики и соматического статуса больного. В лечении использовались: амитриптилин (до 200 мг/сутки), мелипрамин (до 150 мг/сутки), анафранил (до 250 мг/сутки), леривон (30-90 мг/сут), иксел (100-200 мг/сут). Амитриптилин, мелипрамин и анафранил вводились не только перорально, но и внутримышечно и внутривенно капельно.

Транквилизаторы получали 70,6% больных общей выборки. Столь широкое назначение транквилизаторов было обусловлено как высоким удельным весом тревожных расстройств у исследуемых больных, так и данными об эффек­тивном использовании значительных доз безнзодиазепинов в терапии синдрома деперсонализации (Ю.Л. Нуллер, 1997, В.А. Точилов, О.Н. Кушнир, 2002). Возможность развития симптомов привыкания заставляла, в большинстве случаев, использовать транквилизаторы на протяжении не более 3-4 недель. В комплексном лечении использовались: феназепам (до 3 мг/сутки), клоназепам (до 2,5 мг/сутки), лоразепам (до 3 мг/сутки), реланиум (до 20 мг/сутки) и альпразолам (до 3 мг/сутки). Феназепам и реланиум вводились перорально, внутримышечно и внутривенно капельно.

Эффективность лечения оценивалась сравнением следу­ющих параметров до и после проведения терапии: выраженность бредовой деперсонализации, выраженность коморбидной психопатологической симптоматики (аффективной, бредовой, галлюцинаторной и др.), наличие поведенческих нарушений.

Полное или почти полное исчезновение бредовой деперсонализации и коморбидных психических расстройств определялось как значительное улучшение состояния. Положительная динамика хотя бы по одному из указанных параметров расценивалась как частичное улучшение состояния. В таких случаях снижалась острота психопатологической симптоматики. Бредовые переживания, родственные деперсонализации, обычно дезактуализировались. Уменьшалась выраженность коморбидных нарушений. Резистентный характер бредовой деперсонализации оценивался как отсутствие эффекта.

Общая оценка эффективности проведённой терапии на момент выписки больных из стационара отражена в таблице 22.

Таблица 22. Непосредственные результаты лечения бредовой деперсонализации

Непосредственные результаты лечения (n=68)	Доля (в %)
Значительное улучшение	25,0
Частичное улучшение	55,9
Отсутствие эффекта	19,1
Итого	100,0

Анализируя приведенные в таблице 22 данные, следует отметить, что более чем у половины исследуемых больных на фоне лечения наступило лишь частичное улучшение состояния (55,9%). Оно заключалось в исчезновении коморбидной психопатологической симптоматики. Что касается собственно бредовой деперсонализации, то частичное улучшение состояния больного происходило за счет редукции аффективной и, отчасти, когнитивной составляющих этого расстройства. На первый план вновь выступала собственно перцептивная составляющая деперсонализации в виде смутного «темного» переживания собственной измененности, расщепления или исчезновения. В большинстве случаев вскоре после выписки больные самостоятельно прекращали прием психотропных препаратов, что приводило к новому ухудшению состояния и усилению деперсонализации. У 19,1% больных несмотря на проведенное лечение состояние не изменилось или же ухудшилось. У четверти больных в результате медикаментозной терапии состояние значительно улучшилось: деперсонализация редуцировалась полностью или же сохранялась в виде абортивных неврозоподобных расстройств, коморбидная симптоматика также полностью исчезла. Все больные этой группы страдали шизоаффективным расстройством.

Таким образом, бредовая деперсонализация оказалась устойчивой к психофармакотерапии у подавляющего большинства исследованных больных (75%). Это полностью соответствует распространенному мнению о высокой терапевтической резистентности синдрома деперсонализации.

Сравнение эффективности лечения различных феноменов бредовой деперсонализации отражено в таблице 23.

Таблица 23. Эффективность терапии бредовой деперсонализации на момент выписки больных из стационара в зависимости от преобладающего феномена бредовой деперсонализации

Непосредственные результаты лечения	Расщеп­ление	Перевопло-щение	Исчезно­вение	Итого
(n=68)	%	%	%	%
Значительное улучшение	7,4	14,7	2,9	25,0
Частичное улучшение	22,1	16,2	17,6	55,9
Отсутствие эффекта	5,9	–	13,2	19,1
Итого	35,4	30,9	33,7	100

Данные, приведенные в таблице 23 свидетельствуют о том, что феномен перевоплощения наиболее хорошо поддается традиционной фармакотерапии — полная редукция бредовой деперсонализации отмечалась в 14,7% случаев, а частичная — в 16,2%. Для феномена расщепления характерна большая устойчивость к лечению, в этом случае речь идет преимущественно об ослаблении и дезактуализации (22,1%), но не об исчезновении симптоматики. Феномен исчезновения наиболее резистентен к терапии — отсутствие эффекта в 13,2% случаев.

Сравнение эффективности лечения бредовой деперсона­ли­за­ции с формой шизофрении приведено в таблице 24.

Таблица 24. Эффективность терапии бредовой деперсонализации на момент выписки больных из стационара в зависимости от течения шизофрении

Непосредственные результаты лечения (n=68)	Параноидная шизофрения		Шизо­­аф­фектив­ное расстройство	Итого
	Эпизоди­ческая	Непре­рывная
	%	%	%	%
Значительное улучшение	–	–	25,0	25,0
Частичное улучшение	42,6	4,4	8,9	55,9
Отсутствие эффекта	5,9	13,2	–	19,1
Итого	48,5	17,6	33,9	100

Из представленных в таблице 24 данных видно, что выраженное улучшение состояния происходило исключительно у больных с шизоаффективным расстройством. Частичное улучшение достоверно чаще наблюдалось у больных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении (p<0,01), чем с непрерывным или с шизоаффективным расстройством, а отсуствие эффекта или ухудшение состояния были характерны для непрерывного течения параноидной шизофрении.

Столь выраженная реакция на психофармакотерапию у больных с шизоаффективным расстройством могла быть обуслов­лена большой остротой и «свежестью» деперсонализации, выражен­ностью аффективных расстройств, в особенности аффекта тревоги. По мере того, как бредовая деперсонализация приобретала за­тяж­ное течение и утрачивала связь с аффективными рас­стройст­вами, возрастала ее устойчивость к терапии. Большую курабель­ность острой деперсонализации и нарастающую резистентность хрони­чес­кой отмечали и другие исследователи (Ю.Л. Нуллер, 1997).

По мере редукции психотической симптоматики всем больным проводилась психотерапия с использованием методов рациональной, когнитивной, экзистенциальной психотерапии, терапии творческим самовыражением, аутогенная тренировка.

Несмотря на высокую терапевтическую резистентность бредовой деперсонализации в ряде случаев удавалось добиться значи­тельного улучшения состояния больных и нормализации их поведения. Для поддержания такого состояния была необходима ре­гу­лярная поддерживающая терапия. Однако, большинство больных негативно относилось к приему лекарственных средств в тече­ние длительного времени. Отказ от продолжения лечения приводил к ухудшению состояния, усилению деперсона­ли­заци­он­ных расстройств. Преодоление негативного отношения к лечению — одна из важных психотерапевтических задач в лечении бредовой деперсонализации.

Таким образом, при бредовой деперсонализации психофармакотерапия оказалась успешной в 25% случаев. Непосредственная эффективность психофармакотерапии в первую очередь зависила от типа течения шизофрении — наиболее курабельной оказалась бредовая деперсонализация при шизоаффективном расстройстве. Успешность лечения была связана и с преобладающим феноменом бредовой деперсонализации: феномен перевоплощения поддавался лечению в наибольшей степени, а феномен исчезновения — в наименьшей.