Глава 4. Динамика бредовой деперсонализации

4.1. Преморбидные особенности личности больных. Проявления деперсонализации в доманифестный период

Квалификация преморбидных особенностей личности изученных больных основывалась на систематиках П.Б. Ганнушкина (1964), А.Е. Личко (1983), А.Б. Смулевича (1983), с учетом вариантов преморбидных состояний при юношеских эндогенных заболеваниях, предложенных Л.Г. Пекуновой (1974) и М.Я. Цуцульковской с соавт. (1977). У обследованных больных выделены 3 преобладающих варианта преморбидного склада личности: шизоидный (по типу «гипертимного», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного», «возбудимого», «образцового», «пассивного» шизоидов) психастенический и эмоционально-лабильный.

Таблица 13. Преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией

Преморбидные особенности	Доля (в %, N=68)
Шизоидный	50,0
«сенситивный»	11,8
«гипертимный»	10,4
«стеничный»	8,8
«диссоциированный»	7,3
прочие	11,7
Психастенический	30,9
Эмоционально-лабильный	7,3
Прочие	11,8
Итого	100,0

Как видно из таблицы 13 по своим преморбидным особенностям половина больных (50%) относилось к шизоидному типу личности.

Личности типа «сенситивного» шизоида составляли 11,8% изученных больных. Уже в дошкольном возрасте у них наблюдались впечатлительность, ранимость, обидчивость, избирательность контактов. Часто отмечались ночные страхи, снохождение и сноговорение, энурез. Они с трудом адаптировались к условиям детского дошкольного учреждения, трудно устанавливали контакт со сверстниками. К 5–7 годам такие больные становились мечтательными, появлялась склонность к фантазированию, особенно на сказочные, фантастические темы, причем собственная личность нередко отождествлялась с героями прочитанного. В ряде случаев такие фантазии с игровым перевоплощением достигали патологического уровня. Такие больные могли фантазировать часами, не реагируя на зов старших. Они требовали, чтобы их называли только выдуманным именем, носили одежду или иные атрибуты, соответствующие своему персонажу, подражали героям своих фантазий в поведении. В пубертатный период у таких больных наблюдалось углубление шизоидных черт с нарастанием замкнутости, склонности к самоанализу. У ряда больных возникал обостренный интерес к фантастической, мистической, религиозной, философской или психологической литературе. В отдельных случаях, при манифестации заболевания в подростковом возрасте, происходило углубление патологических фантазий с переходом на бредоподобный уровень, полностью соответствующий описанному в литературе бредоподобному фантазированию с характером перевоплощения (И.К. Руднева, 1986).

У 10,4% больных преморбидные особенности соответ­ст­во­ва­ли «гипертимному» типу личности. В детстве их отличал повышенный тон настроения с общительностью, синтонностью. Многие такие больные с детства проявляли повышенный интерес и способности к музыке, живописи, танцам. Однако, на фоне повышенной общительности и доброжелательности к окружающим, выступало отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий. Исключение составляла выраженная привязанность к матери или бабушке, в ряде случаев приобретавшая симбиотический характер. Повышенная потребность в материнской ласке и защите, эмоциональная зависимость от матери сохранялись даже в пубертатном периоде. В школьном возрасте на фоне повышенной общительности все отчетливей проступали черты инфантилизма в виде доверчивости, внушаемости, наивности, нестойкости и поверхностности оценок и увлечений, зависимости от влияния среды. Подростковый период у таких больных протекал без выраженных проявлений пубертатного криза. В дальнейшем в характере таких больных сохранялись черты инфантилизма, поверхностности, внушаемости.

Преморбид типа стеничного шизоида наблюдался у 8,8% больных. В таких случаях преобладали типичные шизоидные качества: интровертированности, эмоциональная холодность, наряду с настойчивостью, высокой целенаправленностью в увлечениях и занятиях, в ряде случаев достигавших сверхценного уровня. В пубертатный период шизоидные черты углублялись, появлялись интересы направленные на духовное, реже физическое, самоусовершенствование, поиск своего «Я», смысла жизни, сопровождавшиеся чтением философской и психологической литературы, углубленным самоанализом. Усиливались характерные для таких больных рационализм и склонность к схематизации мышления, появлялись реакции оппозиции в отношении родных, которые, однако, не приводили к нарушениям поведения, а носили характер «духовной оппозиции» — несогласия с духовными и нравственными ценностями старшего поколения.

У 7,3% больных в преморбиде были выявлены личностные черты, позволившие отнести их к «диссоциированным» или «мозаичным» шизоидам. Для них было характерно сочетание ведущих шизоидных особенностей с чертами других типов личности: истерическими, возбудимыми, психастеническими. При этом замкнутость, ранимость, впечатлительность сочеталась у них с расчетливостью, псевдологией, холодностью. В школьном возрасте у таких больных наблюдались эгоцентризм, повышенная самооценка, стремление к лидерству среди сверстников наряду с внутренним чувством неуверенности и уязвимости. Характерным было значительное расхождение самооценки больных и видения их окружающими. Окружающие описывали таких больных как сильных, общительных личностей, занимавших лидирующие позиции. Сами больные характеризовали себя как замкнутых, одиноких, неуверенных в себе людей. Диссоциация личностного склада особенно отчетливо проявлялась в пубертатный период, который часто сопровождался аффективными нарушениями, дисморфоманическими и поведенческими расстройствами.

Гораздо реже среди исследуемых больных встречались личности типа «пассивных», «образцовых» и «возбудимых» шизоидов (11,7%).

У значительной части обследуемых больных (30,9%) в преморбидном периоде преобладали психастенческие черты. Такие больные с детства отличались повышенной сенситивностью, робостью, чувствительностью, обидчивостью, тревожностью, повышенным вниманием к своему самочувствию. Достаточно общительные, стремящиеся к признанию со стороны сверстников, они были склонны занимать зависимую позицию в межличностных отношениях. Указанные особенности возрастали в школьный период, когда проявлялись такие черты как гиперсоциальность, повышенная ответственность, склонность к сомнениям и перепроверке своих действий. В пубертатный период характерологические особенности значительно углублялись. В ситуациях, связанных с повышенной ответственностью у таких больных возникала выраженная тревога с массивными вегетативными проявлениями. Характерным было появление выраженной склонности к рефлексии, самоанализу, интеллектуальные поиски, связанные с духовным самосовершенствованием (интерес к философской, психологической и религиозной литературе и т.п.). В ряде случаев в этот период наблюдались субклинические аффективные, дисморфофобические, сенестоипохондрические, обсессивные и деперсонализационные расстройства, исчезающие в более старшем возрасте.

У относительно небольшого числа больных (7,3%) преморбид можно было отнести к циклотимическому типу. В таких случаях в пубертатный период возникали отчетливые колебания настроения по типу кратковременных гипоманиакальных или субдепрессивных фаз, массивные вегетативные реакции с телесными сенсациями, дисморфофобические расстройства. В постпубертатный период эти расстройства сглаживались или сохранялись в виде неглубоких колебаний настроения.

Отдельные пациенты преморбидно относились к истерическим, паранояльным или гармоническим личностям.

Таким образом, в преморбиде больных обнаруживаются определенные контитуционально-личностные черты, облегчающие возникновение деперсонализации. Так, среди больных с бредовой деперсонализацией преобладали личности с преморбидными чертами тормозимого круга (80,9% — шизоидные и психастенические личности), для которых были характерны интровертированность, психический инфантилизм с недостаточной зрелостью, неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифоманическая конституция», по E. Dupre, 1925). С другой стороны такие больные отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной синтонности (отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции (т.н. «интеллектуализм», по Ю.С. Шевченко, А.Л. Венгер, 2006). Эти наблюдения согласуются с более ранними описаниями преморбидных особенностей больных с синдромом деперсонализации. Так, Б.Д. Фридман (1934) указывал, что деперсонализация возникает у замкнутых, тревожных, одаренных и склонных к самонаблюдению личностей. K. Haug (1936) описывал преморбидную “способность к деперсонализации”, относя к ней интроверсию, “духовную дифференцированность”, выраженную склонность к самоанализу, пассивность, мечтательность, созерцательность. G. Sedman и J. Kenna (1963) отмечали, что деперсонализация проявляется при шизофрении только у исходно «непрочных» личностей. Позднее, ряд отечественных и западных авторов также описывали конституциональную предрасположенность к деперсонализации в виде шизоидных и психастенических личностных особенностей (Ю.Л. Нуллер, 1981, H. Oberst, 1983, F. Fish, 1985, М.В. Ахапкина, 1993, и др.)

У 26,5% больных в доманифестном периоде наблюдались отдельные фрагментарные деперсонализационные расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации.

При этом у 7,3% больных, с преморбидными особенностями «сенситивного» шизоида, в возрасте 5–11 лет развилось патологическое фантазирование с игровым перевоплощением. Объекты фантазий заимствовались из книг (главным образом, сказок или, в старшем возрасте, из литературы в жанре фэнтези), художественных или мультипликационных фильмов. Больные могли фантазировать часами, полностью перевоплощаясь в объект своих фантазий, требовали, чтобы их называли новым именем, старались подобрать себе соответствующую одежду, соответ­ствую­щим образом изменяли свое поведение. В отдельных случаях при этом происходило изменение половой идентичности. Фантазиро­вание усиливалось в вечерние часы перед засыпанием. Для таких состояний была характерна произвольность фантазий, способность управлять разворачивающимися в них событиями, яркая визуализация возникающих представлений, стойкость выбранного сюжета. У большинства пациентов проявления патологического фантазирования исчезали в младшем школьном возрасте, хотя сохранялись мечтательность, склонность к фантазиям. В других случаях патологическое фантазирование сохранялось. При этом не возникало нарушения социальной адаптации, больные продолжали успешно учится в школе, выпол­няли домашние обязанности. Свои фантазии они тщательно скрывали, окружающие замечали лишь нарастающую замкнутость и повышенный интерес к литературе фантастического и мис­тического содержания. С наступлением пубертатного периода такие фантазии принимали бредоподобный характер, что соответствовало манифестации шизофрении. У отдельных больных проявления патологического фантазирования приближались к сверхценным увлечениям. Они значительно опережали сверстников в интеллектуальном развитии, рано начинали говорить и читать. В возрасте 4–6 лет они «изобрели свою страну». Часами представляли себя жителями этой страны, разрабатывали карты, язык, одежду. Требовали, чтобы родители говорили с ними на выдуманном языке, называли их новым именем, сочиняли книги на этом языке. В школьном возрасте элементы патологического фантазирования ис­че­зали. Манифестация шизофрении происходила в пубертатном воз­расте и сопровож­да­лась выраженной бредовой депер­сонали­зацией.

У 7,3% больных (в том числе, с патологическим фантазированием) в возрасте 7–10 лет наблюдались другие фрагментарные деперсонализационные расстройства, преимущественно в виде аллопсихической деперсонализации (“все вокруг как по телевизору”) и de ja vu. Начиная с пубертатного периода у них можно было обнаружить как алло-, так и сомато-, и аутопсихическую деперсонализацию. В подростковый период деперсонализация возникла у 7,3% больных, причем в большинстве случаев наблюдались более чем одна разновидность этого расстройства. Как правило, такая деперсонализация была транзиторной и длилась от нескольких минут до нескольких дней, неоднократно возникая в последующем. Однако в отдельных случаях аутопсихическая деперсонализация приняла затяжной характер и сохранялась на протяжении многих лет. Возникновение рудиментарных деперсонализационных расстройств в преморбиде в постпубертатный период отмечалось только у 4,4% больных. В остальных случаях деперсонализация впервые возникала во время манифестации шизофрении или же в одном из последующих приступов.

Преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией иллюстрирует наблюдение 4.

Наблюдение 4

Больная М., 20 лет, студентка.

Диагноз:

Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения. F20.0.

Анамнез:

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать больной по характеру раздражительная, «нервная», холодная, целеустремленная, «активная», по образованию экономист. Отец — мягкий, доброжелательный, общительный, работает инженером. Имеет брата старше больной на 15 лет, по характеру холодный, жесткий, целеустремленный, очень замкнутый, по специальности математик-программист, женат, имеет детей, живет отдельно, отношения с родителями и сестрой формальные.

Беременность и роды протекали без особенностей. Родилась в срок, раннее развитие без особенностей. С дошкольного возраста отличалась стеснительностью, скромностью, молчаливостью. Тяжело переносила длительные умственные и физические нагрузки, после которых быстро утомлялась, становилась плаксивой, раздражительной. Всегда была очень послушной, но замкнутой девочкой. Очень любила фантазировать, могла делать это часами. Боялась темноты. Вечером, лежа в постели ярко представляла себе чудовищ, прячущихся в ее комнате, подолгу не засыпала, отказывалась спать без света. С 2,5 лет посещала ясли и детский сад, адаптировалась легко, но держалась обособлено, со сверстниками близких отношений не устанавливала. Большую часть времени играла в стороне, одна. Была тихой, послушной, дисциплинированной девочкой. В 5 лет самостоятельно научилась читать и с этого периода большую часть свободного времени проводила за книгами. В школе с 6 лет. Оставалась замкнутой, держалась в стороне от сверстников, близких друзей не имела. В открытые конфликты с одноклассниками не вступала. В компании сверстников была подчиняемой, ведомой, не могла отстоять свои интересы, защитить себя. У нее часто отбирали школьные принадлежности, деньги. Училась очень хорошо, увлекалась точными науками, участвовала в городских олимпиадах по математике и физике. По-прежнему много читала, особенно увлекалась литературой в жанре фэнтези. В свободное время любила ходить в лес, где «могла спокойно фантазировать». Воображала себя героями прочитанных книг, «дописывала их содержание». Фантазии были сюжетными, проработанными, очень яркими, временами «казались более реальными, чем окружающее». После них требовалось некоторое время, чтобы «прийти в себя». Особенно любила фантазировать перед сном — по 1-1,5 ч «разыгрывала спектакль». Мать «пыталась приобщить ее к активному образу жизни», водила в бассейн, на танцы, в музыкальную школу. Но «девочка нигде не удерживалась», бросала предложенные матерью занятия, поскольку они «отнимали свободное время».

С 7-8 летнего возраста часто, особенно при резких движениях, возникало ощущение, как будто видит себя со стороны, наблюдает за своими действиями: «отделяюсь от себя», «выхожу из своего тела». Окружающее часто воспринималось отстранено: «как будто сижу зрителем в кино».

В 13 лет после переезда на другую квартиру тяжело адаптировалась в новой школе. Почувствовала себя в классе «белой вороной», «странной», «никчемной». Стала еще более замкнутой, держалась в стороне от сверстников, практически не общалась с ними. Увлеклась резьбой и росписью по дереву, очень много читала. Заинтересовалась произведениями Д.Р.Р. Толкиена, неоднократно перечитывала все его книги, особенно привлекал «Сильмариллион». Могла часами воображать себя его героями, домысливать происходившие в книге события. Реальная жизнь воспринималась как пустая, скучная, тоскливая, «какая-то нереальная, неживая». Собственные фантазии казались временами гораздо более реальными, чем настоящие события. Попыталась присоединиться к различным группам «толкиенистов», однако не смогла удержаться ни в одной. По словам больной: «Они только играли в это [мир Толкиена], а мне хотелось там жить».

В 13–15 лет считала себя некрасивой, не нравилось лицо, уши. Стеснялась своей внешности, но никаких мер не принимала. Периодически, перед сном, чувствовала, что «отдаляюсь от этого мира», «проваливаюсь в черную яму», «смотрю на мир из тоннеля». Mensis с 15 лет, регулярные, безболезненные.

С 13 лет постепенно нарастала замкнутость. К 14 годам практически перестала общаться с родными. Все свободное время проводила читая книги или фантазируя, «уходила в свои фантазии». Несмотря на это, продолжала успешно учиться в физико-математической школе, побеждала в городских и республиканских олимпиадах по физике и математике. Со сверстниками практически не общалась, к противоположному полу интереса не проявляла.

С 13 лет, фантазируя, начала воображать себя Боромиром — одним из героев романа Д.Р.Р. Толкиена «Властелин колец». Считала, что автор неправильно описал реальные события, перестраивала сюжет романа по-своему. Воображаемый мир казался ярким, красочным, «выпуклым». Часами воображала себя в мире «Властелина колец», мысленно беседовала с его героями, видела в мельчайших деталях происходящие события, «как будто я там реально находилась». «Тот мир» стал во многом реальнее настоящего. Поняла, что мир Толкиена - это «загробный мир», в который она научилась попадать: «когда я умру, то останусь там насовсем». Постепенно чувствовала, что перевоплощается в Боромира «душой и телом», «живу большей частью там», «становлюсь совершенно другим человеком». По собственному желанию могла «перейти из одного мира в другой», особенно легко это было сделать перед сном, однако фантазировала и в дневное время. Так, сидя на занятиях в школе, воображала, что занимается в «другом» мире, таким образом, учеба шла более успешно. С 15-16 лет начала непроизвольно переходит из Маши в Боромира и обратно. Становясь Боромиром, переносилась в «тот мир», где не контролировала развития событий, все развивалось само по себе, «как в обычной жизни».

С 13 лет преобладало пониженное настроение со слабостью, вялостью, нежеланием что-либо делать, потерей удовольствия от жизни («ничего не радовало»). «Оживала» только очутившись в «том мире», где краски казались ярче, звуки «сочнее», а жизнь намного интереснее, чем в реальности.

В 16 лет окончила школу с серебряной медалью, была принята без экзаменов в МИФИ, как один из победителей городской олимпиады по физике. Училась хорошо, но интереса к учебе не испытывала. По-прежнему оставалась крайне замкнутой, с другими студентами практически не общалась. Фон настроения оставался сниженным, чувствовала вялость, безразличие к окружающему миру. Жаловалась родителям, что ей скучно, что она потеряла интерес ко всему, ощущала себя никому ненужной, не приспособленной к этой жизни. По настоящему жила только в своих фантазиях. В 17 лет решила окончательно «уйти в тот мир» — нанесла себе самопорезы на запястьях, но «кровь свернулась». Была тронута реакцией матери на ее поведение: мать плакала, говорила, что любит больную, просила ее не повторять подобных попыток. Решила, что «не имеет права уходить, не закончив свои дела здесь».

В 19 лет с суицидальной целью выпила 40 таблеток димедрола. Потеряла сознание, появились судороги, была госпитализирована в реанимацию ГКБ №1. После выписки настроение было снижено, стала «рассеянной», часами сидела, уставившись в одну точку. Родители обратилась в ПНД и больная вскоре вновь была госпитализирована в ПКБ №1. При поступлении не скрывала суицидальных намерений, объясняла их тем, что в этой жизни жить не интересно, «настоящая жизнь там». Подробно рассказывала о том, что перевоплощается в Боромира — мужчину, война и рыцаря, в качестве Боромира живет в средневековом мире, воюет с врагами. Было назначено лечение: рисполепт 4 мг/сут, мелипрамин 75 мг в/в кап.

На фоне лечения состояние существенно улучшилось: стала активнее, бодрее, охотно общалась на отвлеченные темы, суицидальные мысли исчезли. Исчезли непроизвольные переходы из одной реальности в другую. Идеи перевоплощения дезактуализировались. Продолжала верить в загробную жизнь в мире Толкиена, но заявляла, что должна сначала полностью прожить свою жизнь в «этой реальности». Утверждала, что вновь появился «вкус к жизни». Собиралась приступить к учебе.

В течение 2 месяцев после выписки продолжала принимать рисполепт. Чувствовала себя хорошо. Посещала занятия в институте, хотя интереса к учебе не испытывала, помогала матери. Через 2 месяца врачом диспансера была переведена на традиционные нейролептики: галоперидол и сонопакс. Смена лечения была обусловлена окончанием бесплатной программы получения рисполепта. На новом лечении почувствовала себя плохо: появились слабость, заторможенность, «не работала голова». Самостоятельно прекратила принимать препараты. В 20 лет настроение больной повысилось, стала «веселой, общительной». На этом фоне вновь возобновились идеи перехода в параллельный мир, переживания перевоплощения в Боромира. Часто, общаясь с однокурсниками, ощущала себя Боромиром — сильным уверенным в себе мужчиной, вела себя соответствующим образом (пыталась ухаживать за девушками, грубила преподавателям, подралась с однокурсником). Через месяц настроение снизилось. Стала раздражительной, конфликтной, хладнокровно планировала «умереть и жить вечно в своем мире». В 20 лет с суицидальной целью приняла 100 т. мелипрамина. Госпитализирована в отделение реанимации ГКБ №1, в последующем переведена в ПКБ №1).

Психический статус:

Ориентирована правильно. Выглядит неряшливой, халат незастегнут, неумыта, волосы сальные. Лицо бледное, гипомимичное, голос монотонный. В контакт вступает неохотно, насторожена. В начале беседы на вопросы отвечает односложно. В дальнейшем при разговоре о Д.Р.Р. Толкиене резко оживляется. Охотно, крайне подробно рассказывает о «своем мире», обвиняет писателя в том, что он неправильно изобразил ее героя. Настроение несколько снижено, без суточных колебаний, чувствует вялость, апатию, отсутствие интереса к жизни. Мышление паралогичное, аморфное. Считает, что живет параллельно в двух мирах: в нашем как Маша, и в параллельном как Боромир. Параллельный мир - это загробный мир, поэтому, чтобы уйти туда окончательно надо умереть. Говорит об этом совершенно спокойно, «не вижу смысла жить здесь дальше». Планирует повторить суицидальную попытку летом: «уйду в лес и умру». Рассказывает, что может произвольно и непроизвольно уходить в свой мир. При этом все окружающее меняется, становится «живым, блестящим». Сама она оказывается в обстановке Средневекового мира и одновременно видит все, что происходит в реальном мире. По вечерам она может «уходить в свой мир» особенно глубоко, при этом не замечает окружающего. Этот мир населяют как герои Толкиена и других писателей-фантастов, так и двойники людей, живущих в обычном мире. В мире Толкиена эти обычные люди выглядят более красивыми, яркими. Сама она перевоплощается в мужчину Боромира, возглавляет армии, воюет с врагами. «Только там я по настоящему счастлива». Расстройства памяти не выявляются. Пребыванием в отделении не тяготится. Сон, аппетит не нарушены. Критики к своему состоянию нет.

Результаты патопсихологического исследования:

Осмотрена психологом «В результате исследования обнаруживаются нарушения мышления в виде повышенной склонности к актуализации латентных признаков понятий, «соскальзываний», элементов аморфности мышления. Так, при сравнении 2 понятий, таких как ботинок и карандаш, в качестве общего признака выделяет способность оставлять след, в качестве различия между глобусом и бабочкой указывает, что на глобусе есть буквы, а на бабочке их нет. Личностные особенности характеризуются своеобразием восприятия и переживания, отгороженностью, дистанцированностью, сочетанием эмоци­ональной холодности с сенситивностью, затрудненностью личностных контактов, склонностью к формированию труднокоррегируемых суждений, ощущением враждебности со стороны окружающих. Таким образом, экспериментально-психологическое исследование обнаруживает нарушение операциональной и мотивационной сторон мышления, выражающиеся в искажении уровня обобщения (выраженная тенденция к опоре на латентные признаки предметов), «соскальзывания», незначительных проявлениях аморфности мышления, дисгармоничностью личностной структуры по шизоидному типу.

Лечение:

Получала мажептил 4,0 в/м, мелипрамин 4,0 в/м. Состояние оставалось без изменений. В отделении практически ни с кем не общалась, большую часть дня проводила за чтением фантастики или сидела, уставившись в одну точку: «уходила в свой мир». Проведена лазеротерапия в/в «Алок» 15. После лазеротерапии назначены людиомил 20 мг/сут, азалептин 100 мг/сут. Через 2 месяца состояние улучшилось. Настроение повысилось. Стала оживленной, разговорчивой. Начала общаться с больными, близкими ей по возрасту. Способность переходить в «параллельный мир» ослабела, в основном «фантазировала» перед засыпанием. Оставалась уверенной в существовании параллельного мира и в своей способности перевоплощаться в Боромира, но заявляла, что «в данный момент не хочу этого». Решила «пока попробовать пожить здесь». На этом фоне была переведена на режим дневного стационара и выписана с улучшением домой.

Катамнез:

На протяжении следующих 2 лет еще 3 раза госпитализировалась в ПБ№1 с практически идентичными состояниями на фоне субдепрессии или гипомании. Отказалась продолжить учебу, целыми днями сидела дома, ничем не занималась. Была установлена 2 гр. инвалидности. В течение 2 лет совершила еще 3 серьезные суицидальные попытки (пыталась отравиться психотропными препаратами). Находясь в стационаре получала мажептил 20 мг/сут, азалептин 25 мг/сут, амитриптилин 50 мг/сут. Для поддерживающей терапии была переведена на модитен-депо 1,0 1 раз в 3 недели и азалептин 25 мг/сут. Несмотря на все проводимое лечение идеи перевоплощения сохранялись в полном объеме. Покончила с собой в 22 года — уехала на дачу, где оставила предсмертную записку, объяснявшую ее поступок тем, что она хочет окончательно уйти в «другой мир», выпила большую дозу транквилизаторов и ушла без теплой одежды в лес, где и погибла от переохлаждения.

Анализ наблюдения:

С раннего детства у больной проявляются характерологические особенности по типу «сенситивного» шизоида: замкнутость, ранимость, впечатлительность, склонность к фантазированию. Обращают на себя внимание достаточно раннее появление патологичского фантазирования с перевоплощением, визуализацией представлений. Выраженность характерологических черт, ведущая к нарушению социальной адаптации больной в сфере межличностных отношений, позволяет оценить преморбидные черты как психопатические.

Манифестации шизофрении в пубертатный период предшествует появление кратковременных эпизодов аутопсихической деперсонализации, неразвернутых дисморфофобических расстройств, аффективных расстройств в виде затяжных субдепрессивных эпизодов с гипотимией, апатико-абулическими и ангедоническими расстройствами, нарастание аутистических особенностей личности. Углубление патологических фантазий с формирование бредовой деперсонализации с феноменом перевоплощения свидетельствует о манифестации эндогенного процесса. Образование бредовых идей протекало по типу хронического бреда воображения (E. Dupre, 1925), с большим удельным весом собственной творческой активности больной, возможностью отчасти управлять фабулой бреда по собственному желанию, отсутствием систематизации и расширения фабулы бреда, идей преследования и воздействия. Визуализация представлений достигает галлюцинаторного уровня. Отмечались изменения сознания по типу «особых состояний», сопровождающиеся кататонической микросимптоматикой. Обращает внимание включенность идеи самоубийства в бредовую систему, многочисленные суицидальные попытки. Негативная симптоматика в статусе представлена аутистическими изменениями типа фершробен, эмоциональной измененнностью, негативизмом, парциальным инфантилизмом, выраженными нарушениями мышления.

Следует отметить, что, несмотря на достаточно выраженные проявления заболевания, больная долгое время успешно скрывала свое состояние, оставалась достаточно адаптированной к обществу: с отличием окончила школу, поступила в институт.

Обращает внимание независимость бредовой деперсонализации от аффективных расстройств, монотематический характер бреда.

Бредовая деперсонализация носила затяжной «застывший» характер и не изменялась на протяжении девяти лет. За исключением короткого эпизода лекарственной ремиссии с дезактуализацией бредовых переживаний после применения атипичного нейро­леп­ти­ка (рисполепт в первую госпитализацию), состояние больной практически не поддавалось лечению.