3.2.2. Феноменологические варианты бредовой деперсонализации

Исходя из смысловой сущности деперсонализационно-бредовых переживаний, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации (табл. 11).

Таблица 11. Феномены бредовой деперсонализации

Феномены	Наблюдения (в %)
Расщепления (Я, Я и тело, Мир)	35,3%
Перевоплощения (Я, Тело, Мир)	30,9%
Исчезновения (Я, Тело, Мир)	33,8%

Анализируя таблицу 11, следует отметить, что феномены бредовой деперсонализации распределились среди больных практически в равной пропорции. Каждый включал в себя ауто — Я, сомато — Тело и аллопсихический — Мир компоненты в любых соотношениях. Исключение составлял только феномен расщепления, при котором ни у одного из изученных больных не выявлено переживаний расщепления своего тела.

Структура феноменов бредовой деперсонализации представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Структура феноменов бредовой деперсонализации

Феномен расщепления (35,3% всех больных) проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».

Наиболее часто развивался феномен расщепления психического «Я» (см. рисунок 2), соответствующий аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному («мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая — в планетарном», «моя душа разделилась на две половины — мужскую и женскую»). Значительная часть таких больных утверждала, что их «Я» раскололось на положительную и отрицательную половины, которые «боролись» между собой. В одних случаях больные были убеждены, что вторая, отрицательная половина их «Я», занята бесом, демоном или инопланетянами, высказывая, таким образом, бредовые идеи одержимости. Другие больные описывали раздвоение «Я» на мужскую и женскую сущности. В таких случаях они нередко испытывали изменение полового влечения: «Я стала по-дружески смотреть на мужчин и вожделенно на женщин». Инверсия полового влечения крайне тягостно переживалась больными, они чувствовали сильный стыд, возникали идеи отношения: «все окружающие знают об этом, обвиняют меня в гомосексуализме». На этом фоне нередко появлялись суицидальные мысли, однако ни одной суицидальной попытки не предпринималось.

Так же, как и при аутопсихической бредовой деперсонализации, при феномене расщепления психического «Я» бред носил характер острого интерпретативного бреда.

В большинстве случаев феномен расщепления психического «Я» сопровождался синдромом Кандинского–Клерамбо, бредом преследования, сенестопатиями.

Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие - «двойники» знакомых людей («я живу в нескольких реальностях»). Таким образом, феномен расщепления окружающего мира соответствовал аллопсихической бредовой деперсонализации. Как уже было описано для последней, возникающий бред «параллельных миров», можно было отнести к т.н. наглядно-образному варианту бреда воображения по М.В. Варавиковой (1994). Для феномена расщепления окружающего мира было характерно внезапное начало, заимствование бредовых идей из сказок, фантастической литературы, художественных фильмов. При этом больные не были пассивными наблюдателями происходящего, а занимали активную позицию и даже могли отчасти управлять фабулой бреда, например, произвольно переходить из обычного мира в «параллельный» и обратно.

Особенностью феномена расщепления, отличающей его от других феноменов, являлось возникновение феномена разделения психического и физического «Я» - сложного переживания, традиционно относимого к аутопсихической деперсонализации. Такие больные утверждали, что их душа и тело разделились и пребывают в разных местах («моя душа отделилась от тела и ушла в Астрал», «душа и тело расходятся все дальше», «моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами», «мое тело осталось дома, а душа улетела к президенту Путину»). При этом феномене бред формировался преимущественно по типу острого интерпретативного бреда.

Феномен расщепления протекал преимущественно приступообразно. Он развивался, главным образом, при приступообразном течении шизофрении, реже при непрерывном течении заболевания. Феномен расщепления «Я» был достаточно устойчив к лечению психотропными препаратами. В большинстве случаев он не исчезал полностью на фоне лечения, а либо дезактуализировался, либо принимал небредовый характер, возобновляясь при дальнейшем ухудшении состояния больного. Феномены расщепления окружающего мира и разделения физического и психического «Я» лучше поддавались традиционной терапии, но также часто носили рецидивирующий характер.

Клинические особенности феномена расщепления иллюстрирует наблюдение 1.

Наблюдение 1

Больная Г., 18 лет, не работает.

Диагноз:

Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения. F20.0.

Анамнез

Мать больной — философ-политолог, неоднократно лечилась в клинике неврозов от «депрессии». Отец — биолог, заведующий лабораторией, талантливый, всесторонне эрудированный человек, любитель искусства, походов. Беременность у матери наступила в 37 лет, до этого она долгое время лечилась от бесплодия гормональными препаратами. На 22 неделях беременности перенесла аппендэктомию под общим наркозом. Родоразрешение на 39 неделе кесаревым сечением. До года девочка была беспокойной, плаксивой, плохо спала, часто болела простудными заболеваниями. Наблюдалась у невропатолога по поводу повышенного внутричерепного давления, отмечался повышенный тонус конечностей. Раннее развитие протекало с выраженным интеллектуальным опережением. Начала говорить с 9 месяцев сразу же фразовой речью, в 1 год и 2 месяца рифмовала фразы, в 2,5 года самостоятельно научилась читать. Одновременно, заметно отставало развитие мелкой моторики: плохо держала ложку, карандаш, не могла рисовать, до 7 лет не умела завязывать шнурки, пользоваться ножницами и т.п. В 2 года перестала днем спать, была очень подвижной, активной, легко общалась с детьми на детской площадке, много смеялась, громко говорила. При этом стала очень капризной, эгоцентричной, «взрывчатой». При малейшем отказе со стороны родителей могла «устроить истерику»: падала на пол или на асфальт, кричала, била руками и ногами «все, что попадется». Постоянно требовала новые игрушки, ломала старые, но, получив требуемое, тут же теряла к ней интерес. В 3 года в течение месяца посещала детский сад. Плакала, умоляла родителей не водить ее туда. В детском саду с детьми не играла, сидела «забившись в угол». При попытке воспитательницы вовлечь ее в детские занятия начинала плакать, рвала рисунки других детей, отказывалась есть детсадовскую еду. В конце месяца «наотрез» отказалась туда ходить и в дальнейшем воспитывалась матерью дома. В 4,5 года усилилось фантазирование, говорила, что она «особенная», «необыкновенная», воображала себя героинями прочитанных сказок. Постоянно что-либо «выдумывала», «сочиняла». Рассказывала родителям про свою страну «Люлюидию», в которой она — девочка Таня, рисовала карты этой страны, выдумывала ее язык, отказывалась говорить на обычном языке. С 4-х лет записывала свои фантазии в виде стихов и рассказов. В 5-ти летнем возрасте наблюдалась в дошкольном отделении НЦПЗ, диагноз: «Циклотимия, гипоманиакальная фаза». При поступлении была очень открытой, демонстративной, часто «делала назло». Пребыванием в клинике не тяготилась. Получала сонопакс 37,5 мг, тизерцин 6,5 мг, неулептил 3 мг, циклодол 1 мг.

В школу пошла с 7 лет. Адаптировалась к школьному коллективу с большим трудом. Постоянно чувствовала себя не такой, как остальные дети, «особенной». «Не знала, о чем с ними говорить», не умела устанавливать отношения со сверстниками. Училась средне, на 4-3, учеба интереса не вызывала. Часто болела простудными заболеваниями, из-за чего первые 2 класса практически не посещала.

В 11 лет на глазах больной произошла автокатострофа, в которой погиб ее отец. Сама она получила сотрясение головного мозга легкой степени, лечилась невропатологом на дому. Тяжело переживала гибель отца, в течение 2 месяцев оставалась подавленной, постоянно видела сны, в которых беседовала с отцом, не разрешала матери убрать его вещи, обвиняла мать в том, что «она жива, а папа умер, лучше бы наоборот». К врачам не обращались, состояние постепенно стаби­лизировалось. Однако с этого времени появились периоды сниженного настроения с дисфорическим оттенком, продол­житель­ностью 2-3 недели. Стала более раздражительной, конфликтной, «не хотелось никого видеть». Появилось ощущение неуверенности в себе, в своих силах, обидчивость. Возникли навязчивые сомнения в правильности выполнения привычных действий: уходя из дому, по 3-4 раза проверяла, закрыла ли она дверь, выключила ли воду, погасила свет и т.п. Окончательно потеряла интерес к учебе в школе, стала еще более замкнутой.

В 12 лет начался подъем настроения, который продолжался около года. В этот период была очень активной, успевала сделать множество дел, резко повысилась успеваемость в школе. Увлеклась творчеством Ф. Киркорова, организовала его фанклуб, который сама возглавила. Написала повесть, которая получила диплом конкурса московских талантов.

В 14 лет настроение снова снизилось. Жаловалась родным, что ей «плохо», у нее «бзики», «перестаю любить, что любила», «ничто не приносит радости», «лучше б меня убили — все время грустно». По словам больной, в этот же период впервые почувствовала, что она «нецелая», в голове постоянно присутствуют противоречивые мысли: «и хочу, и в тоже время не хочу». Временами ощущала, что ее «душа раздваивается». Жаловалась матери, что раздвоилась на хорошую и плохую девочку. Плохая девочка заставляла ее вести себя не правильно, грубить матери, раскидывать вещи, кричать, ругаться. Начала говорить о том, что у нее 2 души, одну из которых зовут Алевтина, с которой она мысленно ведет диалог. Алевтина заставляет ее плохо относиться к матери, запрещает слушать Киркорова, уверяет, что она не может возглавлять его фанклуб. Временами возбуждалась, вела себя нелепо: выла, била себя по голове, гримасничала, кричала.

В 14 лет по настоянию матери была госпитализирована в НЦПЗ.

При поступлении: неряшлива, растрепана. Охвачена своими переживаниями, вопросы врача часто обрывает или не обращает внимания на них. Рассказала, что чувствует себя раздвоенной, нарисовала свое состояние в виде двух женщин: «злой» и «знающей, что она хочет». Жаловалась, что «измучена сомнениями и противоречиями», «не могу найти выход», «я себе не верю, все воспринимаю наоборот, одна мысль и тут же другая, люблю или нет». Постоянно приставала ко всем с вопросами: «действительно ли я люблю Киркорова?», «Так поступить или по-другому?», при «неудачных» ответах возбуждалась, кричала, могла ударить обидчика. Была неряшливой, отказывалась обслуживать себя, отказ от соблюдения правил гигиены мотивировала нелепо. Получала лечение: галоперидол 15 мг/сут, циклодол 6 мг/сут, сонапакс 150 мг/сут, азалептин 75 мг/сут, стелазин 30 мг/сут, этаперазин 16 мг/сут, анафранил 50 мг/сут, эглонил 200 мг/сут, аминазин до 275 мг/сут. Выписана на поддерживающей терапии эглонил 200 мг/сут , этаперазин 8 мг/сут , циклодол 4 мг/сут , феназепам 4,5 мг/сут , финлепсин 400 мг/сут. На фоне лечения настроение повысилось, стала дурашливой, кокетничала с мальчиками, была негативна с персоналом клиники, оговаривала сотрудников перед матерью, была агрессивна к детям. Временами угрожала кого-нибудь убить, строила планы «как ударить наверняка». Высказывала суицидальные мысли, царапала себе руки, ставила на горло ножку кровати. Рекомендовано оформление инвалидности.

После выписки настроение было немного приподнятым, возобновила учебу в школе, продолжила руководить фанклубом Киркорова. Однако сохранялось ощущение раздвоенности, по-прежнему была уверена, что у нее 2 души: хорошая Наташа и плохая Алевтина. Чувствовала как они «борются внутри». Временами становилась агрессивной, раздражительной, дурашливой.

К 16 годам стала еще более замкнутой, практически ни с кем не общалась, посещала школу крайне редко, большую часть времени училась на дому. Была холодна, груба с матерью. Дома большую часть времени оставалась ничем не занятой, слушала записи Киркорова. Временами внезапно становилась возбужденной, начинала плакать, кричать, расшвыривать вещи, говорить о своих интимных отношениях с Киркоровым. Такие состояния длились около 2 часов. В 11 классе тяжело болела бронхитом, отмечалось пониженное АД. Была консультирована невропатологом, диагностирована вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Назначены пипортил, неулептил. Была освобождена от выпускных экзаменов. После школы окончила курсы фитодизайна, однако, нигде не работала.

В 18 лет вновь возник подъем настроения, стала активной, деятельной, писала стихи, рассказы. Одновременно была раздра­жительной, агрессивной, часто кричала, ругалась с матерью, не спала ночами. Накануне госпитализации продолжала общаться с Алевтиной, которая убеждала ее в необходимости «уйти из жизни или родить ребенка», чтобы кончилась «бессмысленная жизнь». Внезапно кинулась к аптечке, выпила все находящиеся там таблетки (диазепам, рибоксин). Была осмотрена на дому психиатром и стационирована в ПКБ № 1.

Психический статус:

Выглядит неряшливой, халат расстегнут, волосы свисают на лицо. Ориентирована правильно. Охотно вступает в контакт с врачом. Напряжена, импульсивна. Темп речи ускорен, легко раздражается. Внезапно вскакивает, сжимает голову руками, кричит что ее никто не понимает, не хочет выслушать, плачет. Также внезапно успокаивается. Свое настроение описывает как очень хорошее, чувствует прилив сил, «хочется перевернуть мир». Одновременно с этим ощущает сильную тревогу, «внутреннее раздражение». Рассказывает, что испытывает постоянное мучительное чувство раздвоенности: «меня разрывает пополам» . Уверена, что ее «душа» разделилась на две половины: «светлую» Наташу и «темную» Алевтину, которые непрерывно воюют между собой. Наташа постоянно общается внутри головы больной со «второй душой — Алевтиной», которая управляет ее действиями, дает ей «плохие» советы: покончить с собой, родить ребенка, перестать слушать Киркорова. Мышление аморфное, паралогичное с элементами разорванности, соскальзываниями. Память не нарушена. Критики к своему состоянию нет.

Результаты патопсихологического исследования:

В результате исследования обнаруживаются нарушения мышления в виде повышенной склонности к актуализации латентных признаков понятий, «соскальзываний», элементов аморфности мышления, использования в ряде случаев несущественных, второстепенных признаков объектов. Наблюдается нарушение мотивационного аспекта мышления в виде ориентации при проведении интеллектуальных операций на внутренние, субъективные критерии, тенденции к псевдоабстрагированию, паралогичности отдельных суждений, элементов разноплановости. Личностные особенности характеризуются своеобразием восприятия и переживания, отгороженностью, дистанцированностью, затрудненностью личностных контактов, склонностью к формированию труднокоррегируемых суждений, ощущением враждебности со стороны окружающих. Таким образом, экспериментально-психологическое исследование обнаруживает нарушение операциональной и мотивационной сторон мышления, выражающиеся в искажении уровня обобщения (выраженная тенденция к опоре на латентные признаки предметов), «соскальзывания», аморфность мышления, дисгармоничность личностной структуры по шизоидному типу.

Лечение:

Получала мажептил 2,0 в/в утром и вечером, циклодол до 8 мг/сут, сонопакс 75 мг/сут, топрал до 8,0 в/м сут, феназепам 3 мг/сут, неулептил до 30 мг/сут, аминазин до 4,0 в/м сут.

В отделении была груба с больными, нецензурно бранилась, дралась. Предъявляла к окружающим массу претензий, считала, что к ней относятся предвзято. На свиданиях жаловалась матери, плакала, бранила медперсонал. Продолжала общаться со своей «второй душой» Алевтиной. На фоне лечения стала заметно спокойней, поведение упорядочилось, стала менее навязчивой к медперсоналу. Периодически подходила к врачу с просьбой помочь ей «разобраться с Алевтиной», которая дает ей противоречивые советы. При выписке было рекомендовано оформление группы инвалидности, от которой больная категорически отказались. Поддерживающая терапия клопиксол-депо 2,0 в/м, анафранил 25 мг/сут, неулептил 30 мг/сут, циклодол 6 мг/сут.

Катамнез:

После выписки по прежнему нигде не работала и не училась. Большую часть времени проводила, слушая записи Киркорова, посещала все его концерты. Сохранялось преживание собственной раздвоенности. Заявляла матери, что у нее 2 души: одна — хорошая, другая — дьявольская (Алевтина), которая хочет заставить ее разлюбить «единственную радость в жизни» — творчество Киркорова. Через месяц после выписки самостоятельно прекратила прием препаратов. Вскоре вновь углубились поведенческие расстройства, появились колебания настроения с повышенной активностью, тревогой, раздражительностью. В 19 лет лечилась в ПБ 4. Получала рисполепт 1,5 мг, анафранил 75 мг. Несмотря на лечение состояние не менялось.

В 21 год вновь госпитализирована в ПКБ№1. За неделю до госпитализации якобы случайно проглотила половину иголки, решила, что «все равно умру» и проглотила вторую половину. Почувствовала сильный страх, позвонила родным, сообщила о случившемся. Приехавшая с работы мать, вызвала скорую помощь, и больная была стационирована в НИИ СП им. Склифософского, где находилась на лечении в течение недели. Остатки иголки вышли самостоятельно, без хирургического вмешательства, после чего больная была переведена в нашу больницу. При поступлении по-прежнему утверждала, что у нее 2 души, хорошая и плохая (Алевтина). Считала, что такое раздвоение возникло из-за колдовства, порчи, наведенных родственниками убийц ее отца. То одна, то другая душа руководит ее поступками, управляет ее чувствами. Начала визуально представлять себе Алевтину, несколько раз видела ее во сне: «высокая худощавая женщина, с длинными черными волосами, красивым и злым лицом». В отделении была крайне навязчивой, постоянно ходила за врачами и другими сотрудниками отделения, задавала им стереотипные вопросы нелепого содержания, касающиеся Филиппа Киркорова. Утверждала, что вопросы эти задает Алевтина. Лечение: неулептил до 30 мг/сут, аминазин в/м 100-150 мг/сут, клоназепам до 4 мг/сут, анафранил до 75 мг/сут, клопиксол-акуфаз, в дальнейшем клопиксол-депо по 2,0 в/м, финлепсин 150 мг/сут. На этом фоне стала спокойнее, поведение стало более упорядоченным. Переживание раздвоенности сохранялось. Выписана на поддерживающей терапии клопиксол-депо 2,0 в/м каждые 2 недели, анафранил 50 мг/сут, финлепсин 150 м, клоназепам 4 мг/сут, неулептил 30 мг/сут, циклодол 4 мг/сут.

Анализ наблюдения:

Наследственность отягощена по линии матери. В раннем детстве у больной наблюдались проявления дизонтогенеза искаженного типа с выраженной диссоциацией между опережающим интеллектуальным развитием и задержкой формирования моторных навыков, в особенности тонкой моторики. У больной рано проявились характерологические особенности по типу «возбудимого шизоида»: замкнутость, ранимость и одновременно моторная расторможенность, аффективная взрывчатость наряду с капризностью, требовательностью, эгоцентризмом на фоне определенной эмоциональной бедности. В дошкольном возрасте обнаруживается патологическое фантазирование т.н. «невротического» типа близкое по своей структуре к сверхценным увлечениям. Выраженность характерологических черт, ведущая к нарушению социальной адаптации больной в сфере межличностных отношений, позволяет оценить преморбидные черты как психопатические.

В препубертатном возрасте возникают отдельные неразвернутые продуктивные расстройства, предшествующие манифестации шизофрении: аффективные колебания, навязчивости.

Шизофрения манифестирует в пубертатном периоде (14 лет), когда на фоне депрессивных расстройств достаточно остро возникает бредовая аутопсихическая деперсонализация с феноменом расщепления своего «Я». Формирование бредовых идей протекает по типу острого интерпретативного бреда с мгновенной интерпретацией собственных патологических ощущений, отсутствием логической разработки и систематизации бредовых идей. Бредовые идеи сопровождаются вербальными псевдогаллюцинациями и выраженными поведенческими расстройствами в виде аутоагрессивного и агрессивного поведения.

Возникнув на фоне депрессивного синдрома, бредовая деперсонализация достаточно быстро перестает быть связанной с аффективными расстройствами и в дальнейшем существует независимо от типа эмоциональных нарушений как на фоне депрессии, так и во время мании.

Достаточно долгое время бредовая деперсонализация существует в изолированном монотематическом виде. Постепенно, в течении 7 лет происходит логическая разработка фабулы бреда, добавляются идеи преследования и воздействия.

Обращает внимание быстрое нарастание негативной симптоматики с аутизацией, эмоциональным оскудением с элементами психэстетической пропорции, амбивалентностью, выраженными расстройствами мышления, достигающими к 20-и годам разорванности мышления, отдельными гебефреническими проявлениями.

Бредовая деперсонализация носит затяжной характер и остается практически резистентной к психофармакотерапии. Создается впечатление, что в данном случае лекарственная терапия влияет только на коморбидные расстройства и совершенно неэффективна в отношении деперсонализации.

Феномен перевоплощения (30,9% всех больных с бредовой деперсонализацией), проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности.

Наиболее часто у больных выявлялся феномен психического перевоплощения (см. рисунок 2). Они были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми («психически я уже не Маша, а Боромир²», «я переродился, я — Христос», «Я императрица Янь-Цзы»). Таким образом, феномен психического перевоплощения соответствовал аутопсихической бредовой деперсонализации.

При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект («я превратилась в сову», «сайентологи подменили мои гены и теперь я превращаюсь в другое существо», «я была кошкой и двигалась как она», «я чувствовала, как у меня отрастают крылья», «мое тело было землей: печень — США, сердце — Франция, желудок — Германия», «мое тело превратилось в памятник Ломоносову», «я превратилась в Салмана Радуева»). Таким образом, феномен физического перевоплощения соответствовал соматопсихической бредовой деперсонализации.

В большинстве случаев, как уже было описано для ауто- и соматопсихической бредовой деперсонализации, по своим структурным особенностям бредовые идеи при феноменах психического и физического перевоплощения были близки к образному бреду с острым началом, непоследовательностью, отсутствием связи с реальными событиями и логической разработки переживаний. Они часто сопровождались фантастическими бредовыми конфабуляциями и визуализацией бредовых представлений вплоть до галлюцинаций воображения. Бредовая фабула носила фантастический или религиозно-мистический характер, и основывалась на популярных литературных произведениях, реже на телевизионных передачах.

Значительная часть больных переживала психическое и/или физическое перевоплощение в другого человека или в «сверхчеловека» — святого, мировой разум, Христа, Сатану.

Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного, в такой ситуации можно было говорить о тотальном перевоплощении человека в другое существо и развитии бреда метаморфозы. В ряде случаев больные описывали свое физическое и психическое превращение в лицо другого пола, что сопровождалось изменением полового влечения, ощущением появления половых органов, свойственных этому полу. В отличие от больных с феноменом расщепления, в таких случаях больные не тяготились изменением полового влечения. Они полностью принимали свою новую роль, носили мужскую одежду, стремились вступить в половые отношения с другими женщинами, что часто вызывало конфликтную ситуацию. В отличие от литературных данных, согласно которым подобные расстройства преобладают у мужчин, преимущественно в рамках, так называемого, «синдрома Коро» (C. Malinick, 1985, D.A. Fishbain et al., 1989, R.L. Bernstein, A.C. Gaw, 1990), в наших наблюдениях не было ни одного случая феномена перевоплощения мужчины в женщину с переживанием утраты половых органов. У обследованных больных наблюдалась обратная картина — перевоплощение женщины в мужчину, причем пациентки были убеждены в появлении мужских половых признаков. Этот факт можно расценить как дополнительное свидетельство в пользу высокой этнокультуральной специфичности «синдрома Коро», описанного преимущественно у выходцев из Юго-Восточной Азии.

В отдельных случаях феномены психического и физического превращения проявлялись в виде зооантропного бреда. Ни у одного больного не наблюдалось классической ликантропии, хорошо описанной в психиатрической литературе (P.G. Coll et al., 1985, P.E. Keck et al., 1988, A.R. Kulick, 1990 и др.) Больные переживали перевоплощение в кошку (галеантропия), собаку (кинантропия), сову, мышь и др.

У ряда больных феномен перевоплощения развивался в рамках острого интерпретативного бреда с бредовыми интерпретациями и разработкой деперсонализационных переживаний. Возникновение его сопровождалось появлением остробредовых расстройств — тревоги, ажитации, элементов чувственного и образного бреда. Идеи психического перевоплощения при этом переплетались с идеями величия, высокого происхождения, чужих родителей, особой миссии, воздействия и психическими автоматизмами. Больные были убеждены, что их «новая духовная сущность» дает им необыкновенные способности к интуитивному постижению мира, к предвиденью, позволяет изменять мысли и жизнь людей и т.п. При затяжных приступах или же при непрерывном течении заболевания, бредовые интерпретации систематизировались и логически разрабатывались, а сам бред приближался к хроническому интерпретативному бреду.

Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось («это на самом деле не палата, а тюремная камера», «это был не настоящий лес, а декорации», «это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких»). Таким образом, феномен перевоплощения окружающего мира соответствовал алло­пси­хи­ческой бредовой деперсонализации.

При феномене перевоплощения окружающего мира, как это уже было описано для аллопсихической бредовой деперсонализации, формировался острый чувственный бред. Как правило, феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями.

Феномен перевоплощения своего «Я» и тела протекал преимущественно приступообразно, а феномен перевоплощения окружающего мира — пароксизмально. Он развивался главным образом при приступообразном течении шизофрении. Значительно реже этот феномен обнаруживался при непрерывном течении заболевания, главным образом в виде перевоплощения «Я». При приступообразном течении шизофрении, особенно при шизоаффективном расстройстве, феномен перевоплощения достаточно хорошо поддавался лечению традиционными психотропными препаратами. Однако при непрерывном течении заболевания он мог принимать затяжное течение и оказывался резистентным к фармакотерапии.

В качестве примера феномена перевоплощения приводится клиническое наблюдение 2 (см. также наблюдение 4).

Наблюдение 2

Больной Г., 24 года, разнорабочий.

Диагноз:

Шизоаффективное расстройство, смешанный тип. F25.2.

Анамнез:

Наследственность психопатологически не отягощена. Мать — медицинская сестра, по харктеру мягкая, чувствительная, страдает сезонными колебаниями настроения. Отец — доктор физико-математических наук, спокойный, тихий, замкнутый. Старшая сестра больного — экономист, работает в частной фирме, замкнутая, холодноватая, к психиатрам не обращалась.

Беременность протекала с выраженным токсикозом второй половины, нефропатией, преэклампсией. Роды кесаревым сечением. До 3-х лет наблюдался у невропатолога по поводу повышенного внутричерепного давления. В раннем детстве спал плохо, был очень плаксивым, страдал дисбактериозом, диатезом.

По характеру формировался мягким, чувствительным, робким, замкнутым. Был очень привязан к матери, спал с ней в одной постели до 7 лет. С 3-х лет появилась склонность к фантазированию: «Мог фантазировать часами». В фантазиях перевоплощался в героев сказок, «был самым сильным, самым красивым принцем». Фантазии всегда были очень яркими, образными. Порой долго не откликался на зов родителей, «после своих фантазий выглядел, как после сна». Посещал детский сад, где работала его бабушка. С детьми контактировал мало и очень избирательно. Играл преимущественно с девочками, избегал шумных, активных игр, был моторно-неловким, не мог угнаться за сверстниками. Предпочитал складывать пазлы или рисовать. В дошкольном возрасте боялся темноты, одиночества.

В 4 года самостоятельно научился читать, читал все подряд, очень много. Любил фантазировать по прочитанному.

Учился в спецшколе с французским уклоном с 7 лет. Учеба давалась очень легко, однако занимался только теми предметами, которые нравились, поэтому отметки были неровными, «то 5, то 2». Увлекался литературой, музыкой. Друзей не было. Сторонился одноклассников, которые считали его странным. С 14 лет увлекся игрой на гитаре, учился с преподавателями, играет для «успокоения и самовыражения» до сих пор. Отличался «оригинальностью мышления»: очень хорошо писал, мог вместо сочинения написать сонет.

В подростковом возрасте стал еще более замкнутый. «Думал о смысле жизни», «искал свое предназначение» Увлекался чтением философской литературы, особенно привлекал Лев Толстой. В этот же период возникли колебания настроения: периоды пониженного настроения с вялостью, апатией, потерей интереса к жизни, «отвращением к себе», сменялись непродолжительными подъемами с повышенной двигательной и интеллектуальной активностью. В 10 классе на фоне такого подъема настроения, неожиданно решил поступать на математический факультет МГУ, объяснял это следующим образом: «решил доказать, что я не гуманитарий». Успешно сдал экзамены, первый семестр учился хорошо, но затем утратил интерес к учебе, посчитал, что ему «не хватало глубинных знаний», и к концу года бросил учебу.

В 17 лет увлекся 14 летней девочкой, вступил с ней в интимные отношения. Одновременно поддерживал связь с женщиной, старше его на 8 лет. Родители были недовольны его образом жизни, требовали, чтобы он продолжил учебу или нашел работу, в семье постоянно происходили скандалы. В 18 лет ушел из дома, женился на женщине старше его на 8 лет, в семье родился ребенок. С 18 до 23 лет постоянно нигде не работал, подрабатывал кочегаром, носильщиком на вокзале. Семейная жизнь с самого начала сильно тяготила больного. Возникали постоянные конфликты с женой из-за денег. К ребенку был равнодушен, привязанность жены к ребенку крайне его раздражала. Считал, что семейная жизнь губит его творческие способности. В 23 года ушел от жены: «жизнь в семье раздражала и убивала». Родители сняли ему квартиру, помогали материально.

В 23 года стал раздражительным, возникла бессонница, сильная тревога. Внезапно понял, что он не Г., а Циммерман Борис Абрамович. Нарисовал себе паспорт на это имя, отзывался только на него. Считал, что он ошибочно оказался Г. и поэтому его жизнь «не складывалась». Понял, что он проживет несколько судеб, что «существуют линии похожих людей», которые связаны эмоционально и могут переходить друг в друга. Циммерман, в отличии от Г. был веселым, общительным «стрекоза, которая все видит и знает».

Через месяц возникло ощущение,, что вокруг идет какая-то игра, инсценировка, и что он, не зная своей роли, постоянно выпадает из нее. Жил в «своей реальности», иногда к нему «вдавливалась обычная реальность», но затем снова уходил в свою. Настроение постоянно менялось, в течение дня по несколько раз возникали то резкие подъемы, то спады настроения.

Особенно плохо чувствовал себя в метро: не знал куда ехать, все казалось чуждым, незнакомым. Возникало ощущение, что он «как на компьютере» программирует свою жизнь. По плиткам метро ходил на цыпочках, так как считал, что, если наступит на 2 плитки сразу, то несколько человек проживут его жизнь.

По настоянию родителей обратился в ПНД и был госпитализирован.

Психический статус: Ориентирован правильно. Выглядит опрятно. Охотно соглашается на беседу. Излишне подробно, обнажено рассказывает о своей жизни, об отношениях с женщинами. Красочно описывает свои переживания, использует большое количество метафор, сравнений. Настроение неустойчивое, во время беседы несколько раз меняется, то жалуется на сильную тоску, на собственную «никчемность», то начинает улыбаться, строить малореальные планы на будущее (заработать очень много денег, купить квартиру, написать роман и т.д.). Мышление непоследовательное, аморфное, паралогичное. Рассказывает, что на самом деле он не Г., а Циммерман Борис Абрамович. Циммерман выглядит совсем иначе, чем Г. он сильно отличается от Г. и по характеру. Описывает Циммермана как «веселого, общительного, толстенького, маленького человечка». Изготовил себе из картона новый паспорт, отзывается только на имя Борис Абрамович. Убежден, что в детстве он ошибочно оказался Г. и поэтому его жизнь «не складывалась». Теперь он снова стал Циммерманом, и в его жизни «все наладится». Понял, что он проживет несколько судеб, что «существуют линии похожих людей», которые связаны эмоционально и могут переходить друг в друга. Рассказывает, что большую часть времени существует в «другой реальности», в которой живут «эмоциональные двойники» людей из этой реальности. «Другая реальность» на самом деле — это единственный существующий мир, а наш мир — это только его отражение. Люди нашего мира, это тоже только «отражения» людей из «того» мира. «Тот мир» выглядит почти также как наш, но «ощущается по-другому»: «он более яркий, более живой, и люди в нем тоже какие-то другие — сразу понимаешь, что это и есть настоящий мир». Ощущает, что любое его действие, даже самое простое, имеет особое значение и может изменить его судьбу и судьбу всего его мира. Обманы восприятия отрицает. Память не нарушена. Сон, аппетит не нарушены.

Лечение:

Галоперидол 20 мг/сут, сонопакс 150 мг/сут, циклодол 4 мг/сут. В отделении оставался замкнутым, с другими больными практически не общался. Проводил время, читая книги. Через 3 недели после начала лечения состояние значительно улучшилось. Деперсонализационные расстройства исчезли, выровнялось настроение. Заявлял врачу, что на самом деле Циммерман — это его литературный псевдоним. Собирался написать книгу, в которой описал бы все свои переживания.

Анализ наблюдения:

С раннего детства у больного проявлялись характерологические особенности по типу «сенситивного» шизоида: замкнутость, впечатлительность, чувствительность, ранимость, склонность к фантазированию. С 3-х летнего возраста наблюдались элементы патологического фантазирования невротического уровня. Выраженность характерологических черт, ведущая к нарушению социальной адаптации больного в сфере межличностных отношений, позволяет оценить преморбидные черты как психопатические.

В пубертатный период возникли колебания настроения, нарастали эмоциональная холодность, замкнутость, появились склонность к самоанализу, увлечение философской литературой. В доманифестном периоде отчетливые психопатоподобные расстройства с элементами психэстетической пропорции, абулическими расстройствами, асоциальным поведением. Заболевание манифестировало в 23 года. В клинической картине на фоне смешанного аффекта преобладала бредовая деперсонализация в виде феномена перевоплощения. Развившийся бред интерметаморфозы, сопровождался бредом значения, бредом инсценировки и метаморфозы. Коморбидность бредовой деперсонализации и аффективных расстройств была частичной: деперсонализация возникла на фоне тревожно-депрессивного состояния, но в дальнейшем существовала независимо от аффекта. Бредовая деперсонализация протекала приступообразно, хорошо поддавалась лечению традиционными психотропными препаратами.

Феномен исчезновения (33,8% всех больных) проявлялся нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического «Я» или окружающего мира.

Наиболее часто развивался феномен исчезновения психического «Я» (см. рисунок 2), который соответствовал аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные заявляли: «я умерла, меня уже не существует», «душа мертва», «мое «Я» раздавлено, ничего не сохранилось», «я теряю свою внутреннюю сущность», «я растворяюсь», «мозг рассыпался», «не могу смотреть телевизор или читать книги — растворяюсь в них». Иногда больные утверждали, что, рассказывая доктору подробно о себе, они, таким образом, теряют, “стирают” еще часть себя, рассказанное уже не принадлежит им. В ряде случаев больные отмечали, что после возникновения феномена исчезновения психического Я, они разучились выполнять привычные и автоматизрованные действия: одеваться, пользоваться столовыми приборами и даже ходить. Так, больная парикмахер жаловалась, что не может стричь: «беру ножницы и стою, не знаю, что мне с ними дальше делать».

Как уже было описано для аутопсихической деперсонализации, бредовые идеи при этом феномене развивались по типу острого интерпретативного бреда с наглядно-чувственной интерпретацией собственных патологических переживаний.

Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании больными исчезновения своего тела или его частей: «от меня остался один скелет, обтянутый кожей, как панцирь, а внутри пусто», «тело умерло, остались одни мощи», «моего тела не существует, я могу проходить сквозь стены». Таким образом, феномен исчезновения своего тела соответствовал соматопсихической бредовой деперсонализации.

Как уже было описано для соматопсихической деперсонализации, бред при феномен исчезновения своего тела носил чувственный или острый интерпре­та­тивный характер и развивался на фоне выраженного депрессивного синдрома.

Феномен исчезновения окружающего мира соответствовал аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные утверждали, что «на самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности», все, что они видят вокруг - «это воображение». Переживания исчезновения окру­жающего мира в изолированном виде в исследуемой группе больных не наблюдались. Они всегда сочетались с другими проявлениями феномена исчезно­вения. Сочетанное переживание исчезновения тела и окружающего мира некоторые больные описывали как «блаженное» ощущение «нирваны»: «не было тела, не было времени, был везде», ощущал «бесконечность, отсутствие времени».

Возникавший у ряда больных нигилистический мегаломанический бред можно было рассматривать как выражение тотального феномена исчезновения — бредовой убежденности больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (солипсический бред). Тотальный феномен исчезновения возникал на фоне выраженного депрессивного аффекта, однако коморбидность его с аффективными расстройствами была частичной. По мере уменьшения выраженности депрессивного синдрома солипсический бред не исчезал, а подвергался логической переработке и преобретал затяжное течение. Он проявлял значительную устойчивость к психофармакотерапии.

Развитие тотальной бредовой деперсонализации с формированием нигилистического мегаломанического бреда иллюстрирует наблюдение 3.

Наблюдение 3

Больная И.,38 лет, математик.

Диагноз:

Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения. F20.0.

Анамнез:

Родилась в г. Кирове. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать - преподаватель английского языка, отец - инжинер-электрик. Мать по характеру мягкая, доброжелательная, общительная. Отец — «суховатый», малообщительный. Имеет старшую сестру. Сестра по характеру общительная, доброжелательная, замужем, имеет 2 детей, к психиатрам никогда не обращалась.

Родилась от нормально протекающих беременности и родов. В раннем детстве была очень спокойной, «тихой» девочкой, никогда не капризничала, не доставляла хлопот родителям. С 1 года страдала диатезом, получала гормональные препараты. Стала более плаксивой, капризной, часто просыпалась по ночам, плакала. С 3 лет посещала детский сад, адаптировалась к нему плохо, отказывалась идти туда, плакала, просилась домой, «постоянно стояла у окна и ждала, когда ее заберут». Большую часть времени играла одна с конструкторами или кубиками. В этот же период часто жаловалась родителям на «страшные сны», боялась темноты, отказывалась спать без света. В 4,5 года самостоятельно выучилась читать и с этого периода много читала «все без разбора».

В школе с 7 лет. Адаптировалась к ней легко. Училась хорошо, увлекалась английским языком и математикой. По словам матери больной в этот период по характеру была упрямой, впечатлительной, сообразительной, очень общительной, легко сходилась с людьми, имела много друзей, любила быть в центре внимания. Сама больная описывает себя как замкнутую: несмотря на большое количество приятелей, доверительных отношений ни с кем не было. Считалась в школе лидером своего класса, однако постоянно чувствовала себя неуверенно, казалось, «что я всех обманываю, вот сейчас все поймут, какая я на самом деле». Доверительных отношений с родными не было. «Каждый жил своей жизнью».

Mensis с 13 лет, регулярные, безболезненные. В 13 лет была переведена в «элитный класс» школы, отношения с новым классом не складывались, из-за скромного достатка семьи чувствовала себя «белой вороной», казалось, что одноклассники обсуждают ее лицо и одежду, смеются над ней. Была недовольна своей внешностью («толстая», «глаза маленькие» и т.д.), но никаких мер по этому поводу не предпринимала. В течение года (13-14 лет) настроение было сниженным, без тоски и суточных колебаний, испытывала вялость, нежелание что-либо делать. Забросила занятия танцами и спортом. В дальнейшем настроение выровнялось. Увлеклась естественными науками, прочитала множество книг по биологии, мечтала поступить на биологический факультет МГУ.

После окончания школы пыталась поступись на биологический факультет МГУ, однако смогла сделать это только с 3 раза. После первого провала на экзаменах отказалась возвращаться в родной город. Устроилась на работу лаборанткой в лабораторию на кафедре биофизики МГУ, жила в общежитии. В этот период отмечался подъем настроения. Была более активной, много успевала, не смотря на неудачу с поступлением, была уверена, что «все сложится как надо». Через три года поступила на биологический факультет МГУ. Училась очень хорошо. По словам подруги во время учебы была очень активной, имела многочисленных поклонников. «Была красивой энергичной женщиной». После окончания института поступила в аспирантуру. Защитила кандидатскую диссертацию. На 5 курсе познакомилась с будущим мужем, начала встречаться с ним. В 24 года вышла замуж. По словам больной, отношения с мужем хорошие. Муж — аспирант МГУ, знакомые больной характеризуют его как «странного», увлекался раздельным питанием, различными методиками «очищения организма». По словам матери больной — муж нелюдимый, не разрешал родственникам больной знакомится с его родителями. К жене относился плохо, контролировал каждый ее шаг, был крайне скуп. В 27 лет больная родила сына. Во время беременности и после родов чувствовала себя хорошо. Материнские обязанности исполняла, однако «не чувствовала к нему [ребенку] любви». Ребенок родился с черепно-мозговой травмой, был плаксивым, капризным, не спал ночами. Очень уставала, ухаживая за ним, постоянно недосыпала. Настроение снизилось, стала раздражительной, часто плакала, жаловалась подругам, что у нее «нет больше сил». С 2-х лет ребенок страдает судорожными припадками, не говорит, отстает в умственном развитии. По настоянию мужа, к врачам не обращались, лечили ребенка раздельным питанием. Муж относился к ребенку плохо, избивал его за малейшие провинности, запретил родителям жены навещать дочь. Постепенно дочь теряла связь с матерью, крайне редко писала и звонила ей.

В 34 года, для того, чтобы не потерять комнату в общежитии, поступила в аспирантуру по специальности математика. Выбор факультета объясняет тем, что так решил муж. В 37 лет настроение снизилось, почувствовала сильную усталость, «ничего не хотелось делать», «все казалось бесперспективным», «ощущала кругом пустоту и непонимание». Постепенно стало трудно вставать с постели, ухаживать за собой и сыном. По словам подруги, в 38 лет больная перестала следить за собой, стала неряшливой, неопрятной, отказывалась принимать пищу, говорила, что ее жизнь кончена, она заболела «олигофренией», у нее «высох мозг». В этот же период она резко похудела, перестала ухаживать за ребенком. В разговорах по телефону жаловалась матери на тоску, «безрадостность», отчаянье. Из-за сильной слабости не могла вставать по утрам, отказывалась выполнять домашнюю работу. Уверяла мать, что «все кончено», ей не следует дальше жить. В этот же период на фоне внезапно возникшей сильной тревоги ощутила, что «перестала уметь мыслить». Мысли путались, трудно было их контролировать. Одновременно ощутила, что мир стал нереальным. Поняла, что все окружающее только иллюзия, что ее тело тоже только иллюзия: «я себе создала такой образ». Поняла, что она «больна шизофренией», «деградировала», чувствовала, что у нее «высох мозг» или же его никогда и не было, она «лишилась сообразительности», «кругом одни дебилы и шизофреники». Обвиняла родителей в том, что они родили ее, отказывалась от приема пищи, не мылась, не следила за собой. Пыталась выброситься с 15-го этажа, «чтоб не мучиться». Была удержана мужем и госпитализирована в ПКБ №1 (38 лет). При поступлении была заторможенной, малодоступной, говорила кратко, после ощутимой паузы. Рассказывала, что у нее «ужасное» настроение, отсутствуют сон и аппетит. Утверждала, что ее «мозг умер», что ее тело и она сама это только «иллюзии, созданные разумом, которого не существует». Просила застрелить ее, так как она виновна перед мужем и сыном. Была подозрительной, утверждала, что сестры меняют ее назначения, хотят «заколоть лекарствами», возможно с целью убийства. Было назначено лечение: азалептин 25 мг/сут; этаперазин 8 мг/сут; трифтазин 6,0 в/м. На фоне лечения настроение значительно улучшилось. Идеи преследования, самообвинения редуцировались. Сохранялось переживание «иллюзорности самой себя», своего тела и всего окружающего, однако выраженность их уменьшилась, старалась «не фиксироваться» на них.

После выписки первое время пыталась продолжать занятия в аспирантуре. Лекарства не принимала, так как больной себя не считала. Через 2 недели начала замыкаться в себе, «уходила в себя», практически ни с кем не разговаривала. На вопросы отвечала односложно, при расспросах раздражалась, становилась злобной. Ребенку никакого внимания не уделяла. Постепенно отказывалась от еды. Принимала нелепые вычурные позы, «застывала» на одном месте, не спала. Госпитализирована в ПКБ №1 в отделение реанимации (39 лет).

Психический статус:

В отделении реанимации: неподвижно лежит на постели, вытянувшись в струну, с закрытыми глазами и плотно сжатыми губами. Контакту не доступна. Не отвечает на вопросы, не выполняет инструкции. Негативистична. Тонус мышц не повышен. В последующие дни: лежит на боку, ноги согнуты в коленях, тонус мышц конечностей повышен. Лицо амимичное, сальное. На вопросы не отвечает. Выявляется синдром восковой гибкости: поднятая рука висит, затем медленно опускается. Через 3 дня состояние неустойчивое, двигательно возбуждена, пытается встать с кровати, убежать. Внезапно вскакивает, начинает ломиться в дверь. Движения резкие, импульсивные, продуктивному контакту по прежнему не доступна. Получала аминазин 2,0 в/в 2 раза в день, реланиум 0,5% 2,0 в/в 2 раза в день. В дальнейшем состояние улучшилось. Переведена в общепсихиатрическое отделение.

В остром отделении: Ориентирована правильно. Выглядит подавленной, заторможенной, тоскливой. Говорит тихим маломодулированным голосом. Лицо гипомимичное. Темп речи снижен. Мышечный тонус не изменен. Аффективный фон снижен. Чувствует сильную тоску, локализует ее за грудиной. Суточных колебаний настроения не отмечает. Рассказала, что «потеряла себя», окружающий мир стал нереальным, все окружающее, все люди — только плод ее воображения. «Я не ощущаю себя», «ничего не было до меня, ничего нет сейчас, и ничего не будет в будущем». У нее «плавающий разум», который находится в «разуме вселенной, по существу - нигде». Она бессмертна и ее страдания будут длиться вечно: «умереть не могу и жить не могу». Она находится «нигде» и время тянется бесконечно. Высказывает отрывочные идеи виновности - «надо было не высовываться, а я подумала, и произошло крушение мира». Мышление непоследовательное, расплывчатое. Часто «соскальзывает» на побочные ассоциации. С трудом формулирует жалобы, затрудняется в последовательном изложении анамнеза, путается в датах. Сон с трудностями засыпания и ранним пробуждением (в 5 утра). Аппетит снижен, ест после уговоров медицинского персонала. Критики к своему состоянию нет.

Лечение:

В течение месяца получала азалептин 170 мг/сут, мелипрамин 100 мг/сут. Первое время в отделении залеживалась в постели, была равнодушна к окружающему, ни с кем не общалось. Через месяц настроение выровнялось. Стала более активной, избирательно контактировала с несколькими соседками по палате, по собственной просьбе работала в оранжерее. Однако, по прежнему полностью себя не ощущала, сохранялись переживания того, что ничего не было до нее, нет в настоящем и не будет в будущем. Все окружающее — плод ее воображения. Критика к перенесенному состоянию не появилась.

Была выписана на поддерживающей терапии: азалептин 175 мг/сут, мелипрамин 75 мг/сут, ноотропил 1600 мг/сут.

Катамнез:

После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В течение 2 недель принимала поддерживающую терапию. В дальнейшем прекратила принимать лекарства. Стала замкнутой, неопрятной, иногда становилась агрессивной. Проживала вместе с мужем в общежитии. Ребенка забрали к себе родители больной, поскольку она не справлялась с материнскими обязанностями. Ребенком не интересовалась, не навещала его, не звонила. Отношения с мужем были крайне формальными, прервала все контакты с друзьями, целыми днями одна сидела дома. Вскоре перестала вставать с постели, ела только при помощи мужа, мало, крайне неохотно. Расстроился сон. Вновь усилилось ощущение нереальности окружающего. По настоянию мужа была госпитализирована в ПКБ №1 (40 лет).

При поступлении контакту малодоступна, сидит в однообразной позе, руки неподвижно держит на коленях, глаза открыты, неподвижно смотрят в одну точку. Волосы взъерошены, лицо сальное, мимика отсутствует. На вопросы врача не отвечает, инструкции не выполняет, пассивно подчиняется. Получала аминазин 8,0 в/м сут. Продолжала нарастать кататоническая симптоматика, возникли гипертонус шейных и жевательных мышц, мыщц рук, мутизм, негативизм, симптом восковой гибкости, отказ от еды. По жизненным показаниям было проведено 5 сеансов ЭСТ. После ЭСТ больная много спала, стала вялой, апатичной, отказывалась беседовать с врачом. Первые дни получала аминазин 6,0 в/м сут. , реланиум 2,0 в/м. В дальнейшем переведена на мелипрамин до 75 мг/сут, аминазин 100 мг/сут, трифтазин 10 мг/сут, циклодол 4 мг/сут. Состояние улучшилось, стала доступнее, охотно рассказывала врачу, что дома вновь резко усилилось состояние «нереальности», не чувствовала себя, «все было не настоящим, иллюзорным». Была выписана с улучшением настроения после полного исчезновения кататонической симптоматики. Переживание нереальности, ставшее менее выраженным, сохранялось.

Анализ наблюдения:

Наследственность не отягощена. В преморбиде больной обнаруживаются сочетание ведущих шизоидных особенностей с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, стремлением к лидерству среду сверстников, что позволяет отнести ее к «диссоциированным» шизоидам. Неглубокая выраженность личностных черт, хорошая социальная адаптация больной, позволяют расценить характерологические особенности как акцентуацию характера. В пубертатный период у больной нарастает замкнутость, возникают аффективные колебания с преобладанием вяло-апатических расстройств, дисморфофобические идеи. Заболевание манифестировало в 37 лет. В первом приступе преобладали тяжелая меланхолическая депрессия с тотальной бредовой деперсонализацией с феноменом исчезновения, проявлявшимся в виде бредовых идей, характерных для бреда Котара — бред отрицания, бред мучительного бессмертия. На фоне лечения наступило частичное улучшение состояния с редукцией аффективной симптоматики и дезактуализацией проявляний бредовой деперсонализации. После отказа от лечения состояние резко ухудшилось. Во второй и третий раз больная поступает с затяжными кататонно-депрессивно-параноидным приступами с тяжелой меланхолической депрессией, выраженной кататонической симптоматикой и бредовой деперсонализацией. Затяжной характер приступа, терапевтическая ре­зис­тентность психотической симптоматики свидетельствуют о тен­денции к переходу от приступообразно-прогредиентного к непрерывно-прогредиентному течению. У данной больной бредовая депер­сонализация была пред­ставлена феноменом исчезновения с развитием бреда Котара. Бре­довая деперсонализация носила затяжной, хронический характер. Она обнаруживала частичную коморбидность с депрессивным синдромом, сохраняясь после исчезновения депрессии. Лечение традиционными лекар­ственными средствами оказывалось лишь частично успешным, бредовая деперсонализация лишь несколько ослабевала, оставаясь по сути резис­тентной к психо­фармакотерапии.

Таким образом, основные особенности феноменов бредовой де­пер­сонализации можно представить в виде следующей таблицы.

Таблица 12. Ведущие феномены бредовой деперсонализации

	Феномен расщепления	Феномен перевопло­щения	Феномен исчезновения
Доля больных (в %, N=68)	35,3%	30,9%	33,8%
Содержание бреда	Бред одержимости, двойников, «параллельных миров»	Бред метаморфозы, инсценировки, двойников, синдромы Кап­гра, Фреголи	Бред Котара (нигилистичес­кий, нигилисти­чес­кий мегало­ма­ни­ческий, в т.ч. «гибели мира»)
Преобладаю­щая динамика деперсонали­зации	Приступообраз-ная (от 3 дней до 6мес.)	Приступообраз-ная пароксиз­маль­ная (менее 1-3 дней)	Затяжная (более 6мес.)
Аффект	Депрессивный, маниакальный, смешанный	Депрессивный, маниакальный, смешанный	Депрессивный
Течение болезни	Приступообраз-ное, реже непрерывное	Приступообраз-ное, реже непрерывное	Непрерывное, реже приступо­образное

Классификация деперсонализационных расстройств по K. Haug (1939) и предложенная систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках каждого феномена бредовой деперсонализации удавалось выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения. Исключение составлял лишь феномен расщепления — переживания расщепления собственного тела с формированием бреда физического двойника в исследованной группе больных не встречалось. С другой стороны феномен разделения души и тела, традиционно относимый к аутопсихическим переживаниям, представляет собой сложное образование с нарушением одновременно как ауто-, так и соматопсхики. Объединение поражения отдельных сфер психики в целостные феномены позволяло выделить в каждом случае ведущее расстройство, со своими структурно-динамическими особен­нос­тями, связанное с течением основного заболевания, поведен­ческими нарушениями и перспективами терапии.