Поздняя кожная порфирия
Выделяют фотодинамические реакции кожи, обусловленные накоплением в коже фотосенсибилизаторов – веществ, повышающих ее чувствительность к ультрафиолету. Выделяют облигатные и факультативные фотосенсибилизаторы, которые могут быть экзо- или эндогенными.
К облигатным экзогенным фотосенсибилизаторам относят твердые углеводороды нефти, каменного угля, фотокумарины (содержатся в растениях – клевере и гречихе, во многих эфирных маслах, в том числе используемых в парфюмерии). Основными облигатными эндогенными фотосенсибилизатороми являются порфирины. Порфирины вырабатываются костным мозгом, а также поступают в организм с пищей. Соединяясь с железом, они образуют гемсоставную часть гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. Печень – основной орган, участвующий в обмене порфиринов. При нарушении функции печеночных клеток может нарушаться нормальный обмен порфирииов и развиваться поздняя кожная порфирия – заболевание, кожные проявления которого провоцируют ультрафиолетовые лучи. При этом фотодерматозе выявляется дефицит уропорфириногендекарбоксилазы в клетках печени, чет способствует хроническая алкогольная интоксикация, воздействие гекса-хлорбензола и эстрогенов (при приеме ряда гормональных контрацептивов и эстрогенных препаратов). В крови повышается уровень уропорфиринов, которые откладываются в коже и резко повышают ее чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Порфирины в коже играют роль аккумуляторов UVA и UVB, что приводит к повреждению клеточных структур, образованию свободных радикалов и молекул кислорода, развитию воспалительной реакции.
Под воздействием ультрафиолетовых лучей в коже возможны фотоаллергические реакции, обусловленные:
• экзогенными фотосенсибилизаторами (соли хрома, некоторые моющие средства, длительно применяемые топические стероиды);
• эндогенными фотосенсибилизаторами (отравление тетраэтил свинцом, входящим в состав этилированного бензина, прием лекарственных препаратов тетрациклинового ряда, барбитуратов, сульфаниламидов и др.).
Выделяют также фотодинамические реакции кожи, обусловленные накоплением в коже фотосенсибилизаторов – веществ, повышающих ее чувствительность к ультрафиолету. Выделяют облигатные и факультативные фотосенсибилизаторы, которые могут быть экзо-или эндогенными.
Фотодинамические реакции проявляются на открытых участках кожи эритематозной и буллезной сыпью, причем доза попавшего ультрафиолетового излучения может быть незначительна, но ее разрушающее действие усилено Фотосенсибилизаторами, накопившимися в коже.
Поздняя кожная порфирия встречается в основном у взрослых, о чем и говорит название болезни. Обращаясь впервые к врачу, больные жалуются не на повышенную чувствительность к солнечному свету, а на нежную кожу рук, на которой от малейших травм появляются
пузыри, ссадины, изъязвления. Диагноз легко подтвердить: моча больного под лампой Вуда дает оранжево-красное свечение. В отличие от вариегатной и острой перемежающейся порфирий при поздней кожной порфирии не бывает приступов, которые сопровождаются острой болью в животе, полинейропатией и дыхательной недостаточностью. Кроме того, позднюю кожную порфирию провоцируют лишь немногие вещества (этанол, эстрогены, хлорохин).
Синонимы: porphyria cutanea tarda, урокопропорфирия.
Эпидемиология и этиология
Возраст. 30—50 лет; дети болеют крайне редко. Мужчины старше 60 лет, получающие эстрогены (при раке предстательной железы). Женщины 18—30 лет, принимающие пероральные контрацептивы.
Пол. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Наследственность.У большинства больных наблюдается спорадическая форма заболевания. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, лекарственными средствами или химическими веществами (например, гексахлорбензолом). Остальные страдают семейной формой поздней кожной порфирии (некоторые исследователи считают ее разновидностью вариегатной порфирии, но это еще требуется доказать).
Провоцирующие факторы. Этанол, эстрогены, гексахлорбензол (фунгицид), хлорированные фенолы, препараты железа, тетрахлордибензо-≪-диоксин. Приступ заболевания могут спровоцировать высокие дозы хлорохина.
Факторы риска. Сахарный диабет (находят у 25% больных порфирией), гепатит С, ВИЧ-инфекция.
Анамнез
Течение. Начало всегда постепенное. Пузыри на кистях и стопах, спровоцированные солнечным светом, зачастую появляются одновременно с загаром.
Жалобы. Нежная, ранимая кожа: после незначительных травм остаются болезненные эрозии.
Сопутствующие заболевания. При эритропоэтической протопорфирии и поздней кожной порфирии бывает поражена печень. При вариегатной порфирии — вегетативная нейропатия и приступы острой боли в животе.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи:
• Пузыри: напряженные, на фоне внешне нормальной кожи.
• Эрозии: образуются на месте везикул и пузырей, заживают медленно, с образованием
розовых атрофических рубцов.
• Милиум: диаметром 1—5 мм.
• Гипертрихоз лица (бывает основной жалобой).
• Склеродермоподобное уплотнение кожи: восковидные, желтовато-белые очаги.
• Лиловый или фиолетовый оттенок кожи лица, особенно выражен вокруг
глаз.
• Диффузная меланиновая гиперпигментация открытых участков тела (нечасто).
• Везикулы, пузыри, эрозии: тыльная поверхность кистей и стоп (пальцы), нос.
• Склеродермоподобное уплотнение кожи (ограниченные очаги или диффузное поражение): открытые участки лица, шеи и туловища. Кожа, закрытая бюстгальтером, не страдает.
• Гипертрихоз: темно-коричневые или черные волосы на висках и щеках, в тяжелых
случаях — на туловище и конечностях.
Диагноз
Клиническая картина, оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда, повышенный
уровень порфиринов в моче.
Дифференциальный диагноз
Пузыри на кистях и стопах
Псевдопорфирия — синдром, проявляющийся пузырями и эрозиями, внешне неотличимый от поздней кожной порфирий. Причины: лекарственные
средства (напроксен, ибупрофен, тетрациклины, на-лидиксовая кислота, дапсон, амиодарон, бу-метанид, циклоспорин, этретинат, фуросе-мид, хлорталидон, гидрохлортиазид, пиридоксин); гемодиализ; посещение солярия или фотария; заболевание — печеночноклеточный рак, системная красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, гепатит С.
Дисгидротическая экзема (поражение ладоней и подошв, но не тыльной поверхности кистей).
Приобретенный буллезный эпидермолиз (сходная клиническая картина: ранимая кожа, легко образуются синяки, а под действием солнца — пузыри; отчасти похожая гистологическая картина: субэпидермальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией в дерме).
Вариегатная порфирия
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи. Световая микроскопия. Локализация изменений — эпидермис
и сосочковый слой дермы. Субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. Утолщение стенки сосудов, обнаруживаемое с помощью ШИК-реакции. Бедный клетками воспалительный инфильтрат.
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы и вокруг сосудов (в биоптатах, полученных с открытых участков тела). Утолщение стенки сосудов обусловлено расслоением базальной мембраны и отложениями иммуноглобулинов и фибрина.
Анализы крови, кала и мочи
Биохимический анализ крови. Повышение концентрации железа в плазме (на 33—50%);
повышение содержания железа в купферов-ских клетках и гепатоцитах. Гипергликемия — при
сопутствующем сахарном диабете (то есть у 25% больных). Содержание порфиринов.
• Увеличение концентрации уропорфири-на (на 60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
• Увеличение концентрации изокопропор-фирина III и 7-карбоксипорфирина в кале.
• Уровни 8-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.
• Оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда. Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты.
• Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфрию от вариегатной порфирии, для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.
Биопсия печени
Определяется свечение порфирина. Жировая дистрофия печени.
Патогенез
Недостаточность уропорфириногендекарбоксилазы, которая катализирует превращение
четырех ацетатных групп уропорфириногена в метальные. Недостаточность этого фермента
характерна как для семейной, так и для спорадической формы поздней кожной порфирии.
Лечение
• Следует отказаться от употребления спиртных напитков и устранить остальные провоцирующие факторы (например, эстрогены, хлорированные фенолы, тетрахлор-дибензо-диоксин). В ряде случаев полное воздержание от алкоголя приводит к клинической и биохимической ремиссии и снижению содержания железа в печени.
• Кровопускания объемом 500 мл с интервалами в 1—2 нед, пока уровень гемоглобина
не снизится до 10 г%. Клиническая и биохимическая ремиссия наступает через 5—12 мес. Рецидивы в течение года возникают лишь у 5—10% больных.
• Если кровопускания противопоказаны (при анемии), назначают хлорохин. Лечение
должен проводить опытный специалист, поскольку высокие дозы хлорохина способны вызвать обострение болезни и даже привести к печеночной недостаточности. Хлорохин позволяет добиться длительной ремиссии, а у некоторых больных — устранения метаболических нарушений и
излечения.
• Самый эффективный способ лечения: 3— 4 кровопускания с последующим назначением
хлорохина в низких дозах.