Кафедра дерматовенерологи СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова

Тема:

Поражения кожи при нарушениях обмена веществ

Выполнили интерны:

Баскакова Л.А.

Шакирова Э.Р.

2013 год

Ксантоматоз

Ксантоматоз [xanthomatosis; ксантома (греч. xanthos желтый + -ота) + -ōsis] — отложение в коже, сухожилиях и других тканях, иногда во внутренних органах холестерина и (или) триглицеридов в форме очаговых скоплений, называемых ксантомами. К. развивается при повышенной концентрации в крови липопротеидов, в состав которых включены весь холестерин и триглицериды плазмы крови. Различают бугорчатые и плоские ксантомы кожи и сухожильный ксантоматоз, для которых характерно внутриклеточное отложение в основном холестерина, придающее клеткам пенистый вид (пенистые, или ксантомные, клетки), а также эруптивные ксантомы с внеклеточным отложением преимущественно триглицеридов. Выделяют первичный ксантоматоз, обусловленный наследственным нарушением обмена липопротеидов, и вторичный ксантоматоз — вследствие гиперлипопротеидемии, развивающейся при различных заболеваниях, в т.ч. при сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме, билиарном циррозе печени. Клинические проявления имеют особенности при различных типах гиперлипопротеидемии. При наследственной недостаточности липопротеидлипазы с повышением содержания в крови хиломикронов и триглицеридов ксантоматоза обычно выявляется у детей. Отмечаются мелкоузелковые высыпания (эруптивные ксантомы) на коже ягодиц, спины, разгибательной поверхности конечностей, на слизистых оболочках (губы, мягкое и твердое небо). Их появлению иногда предшествует зуд. Эти ксантомы непостоянны: появляются при высоком содержании триглицеридов в плазме крови и исчезают при снижении их уровня. Они часто сочетаются с гепатоспленомегалией (в связи с ксантоматозом печени и селезенки). При II типе гиперлипопротеидемии по Фредриксону, характеризующемся выраженной гиперхолестеринемией (в связи с повышением концентрации в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности) обычно у лиц старше 20 лет, наиболее часто выявляются сухожильные ксантомы в форме узелков разной величины — от 2 мм до 5 см в диаметре. Отмечаются также ксантомы на коже: плоские — в виде желтовато-оранжевых слегка возвышающихся плоских бляшек и бугорчатые — в виде, как правило, крупного, такого же цвета узла с неровной бугристой поверхностью. Эти ксантомы располагаются изолированно или группами преимущественно на разгибательной поверхности рук, особенно локтевых суставов, ягодицах, реже на спине и ногах. Появившись, ксантомы остаются на всю жизнь, постепенно увеличиваясь в числе и размерах. При накоплении в крови патологических (флотирующих) b-липопротеидов с высоким содержанием и холестерина, и триглицеридов особенно часты плоские ксантомы на ладонях (реже наблюдаются эруптивные и эруптивно-бугорчатые ксантомы кожи, сухожильные ксантомы). Формами проявления ксантоматоза, особенно в пожилом возрасте, могут быть ксантелазмы (плоские ксантомы на коже век) и липоидная дуга роговицы. Нередко отмечается сочетание ксантоматоза с атеросклерозом. Лечение направлено на устранение гиперлипопротеидемии. В основном применением диеты с ограничением жиров. В отдельных случаях кожные ксантомы с косметической целью удаляют косметическим путем.

medkarta.comom

Ксантомы

Ксантомы образуются из-за отложения липидов в коже и других тканях. Это желто-

коричневые, оранжевые или розоватые пятна (плоские ксантомы), папулы (эруптивные ксантомы), бляшки (ксантелазмы), узлы (бугорчатые ксантомы) или инфильтраты (сухожильные ксантомы). Гистологически они представляют собой скопления ксантомных, или пенистых, клеток —макрофагов, нагруженных липидами. Ксантомы появляются при нарушениях липидного обмена (первичных и вторичных гиперлипопротеидемиях), гистиоци-тозах (болезнях, обусловленных

пролиферацией гистиоцитов, то есть оседлых макрофагов) и иногда — без видимой причины,вероятно, в результате местных нарушений функции макрофагов. На этом основании различают:

(1) ксантомы, обусловленные гиперли-попротеидемией, и (2) ксантомы при нормальном уровне липидов. Из всех ксантом только ксантелазма и плоская ксантома встречаются при нормальном уровне липидов. Ксантомы, обусловленные гиперлипопротеидемией, — более частое явление, поэтому им и будет уделено основное внимание.

Гиперлипопротеидемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (при тяжелом гипотиреозе, билиарном циррозе печени, хроническом панкреатите, декомпен-сированном сахарном диабете, нефротическом синдроме и ряде других более редких заболеваний).

В 1967 году Фредриксон и Лис разделили гиперлипопротеидемии на пять типов, для каждого из которых характерен определенный фенотип липопротеидов (подвижность при электрофорезе, количественные соотношения разных липопротеидов). Фенотипы обозначаются римскими

цифрами. Липиды (триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды)

нерастворимы в воде и переносятся кровью только в форме водорастворимых липопротеидов. Липопротеиды — это сферические частицы, состоящие из гидрофобной сердцевины (неполярные липиды) и гидрофильной оболочки (полярные липиды и апопротеины). Гиперхолестеринемия может быть обусловлена как повышением уровня ЛНП, так и повышением уровня ЛОНП. В первом случае уровень триглицеридов остается нормальным, а во втором гиперхолестеринемия сопровождается гипертриглииеридемией. Таким образом, повышение уровня ЛНП чревато более тяжелыми последствиями. Избыток ЛНП — один из главных факторов риска атеросклероза и ИБС.

Апопротеины - белки, которые входят в состав гидрофильной оболочки липопротеидов, называются аппротеинами. Апопротеины обеспечивают липопротеидам растворимость в

воде и взаимодействие с клеточными рецепторами; кроме того, они обладают ферментативной активностью. В организме существует два места образования и, соответственно, два каскада превращений липопротеидов: первый начинается в эпителиальных клетках слизистой кишечника, где образуются хиломикроны, второй — в печени, где синтезируются ЛОНП. Основной апопротеин хиломикронов — В48, основные апопротеины ЛОНП — В100, Е и СИ. ЛОНП превращаются в ЛПП, а затем в ЛНП, теряя при этом апопротеины Е и СП.

В последнее десятилетие выяснилось, что гиперлипопротеидемии, описанные

Фредриксоном, обусловлены различными генетическими нарушениями и имеют разный

патогенез. Другими словами, один и тот же фенотип липопротеидов может иметь место при нескольких заболеваниях, и наоборот.

Ксантелазмы

Ксантелазма — это плоская ксантома с характерной локализацией на коже век. Только

у половины больных ксантелазма обусловлена гиперлипопротеидемией. Синонимы: xanthelasma, ксантома век.

Эпидемиология и этиология

Возраст.Обычно — старше 50 лет. Ксантелазма у детей, подростков и молодых людей — признак семейной гиперхолестеринемии или семейной дисбеталипопротеидемии.

Пол. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота. Самая частая среди всех ксантом.

Клиническое значение

Уровень липидов плазмы при ксантелазме может быть нормальным или повышенным. Высокий уровень холестерина — признак семейной гиперхолестеринемии или семейной дисбеталипопротеидемии.

Анамнез

Течение.Начинается с крошечного пятна, которое в течение нескольких месяцев постепенно увеличивается.

Жалобы. Отсутствуют.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Мягкие папулы или бляшки

Цвет. Желто-оранжевый.

Форма. Неправильная.

Локализация. Веки.

Дополнительные исследования

Общий холестерин плазмы. При повышенном уровне холестерина — определение типа гиперлипопротеидемии.

Течение и прогноз

Ксантелазма — одно из проявлений семейной гиперхолестеринемии и семейной дисбета-

липопротеидемии. У таких больных высок риск атеросклероза и ИБС.

У половины больных с ксантелазмами ли-пидный обмен не нарушен. При нормальном

уровне липидов и общего холестерина плазмы дальнейшее исследование нецелесообразно.

Лечение

Хирургическое иссечение, электрокоагуляция, лазерная терапия, прижигание трихлор-

уксусной кислотой. Рецидивы редки.

Сухожильные ксантомы

Сухожильные ксантомы — желтые или цвета нормальной кожи подкожные опухоле-

видные образования (рис. 16-24). При разгибании сустава они двигаются вместе с

сухожилием. Сухожильные ксантомы — признак семейной гиперхолестеринемии (фенотиплипо-протеидов — Иа). Семейная гиперхолестеринемия наследуется кодоминантно и может быть гетеро- и гомозиготной. У гетерозиготных больных ксантомы и сердечно-сосудистые осложнения развиваются в зрелом возрасте. При гомозиготной форме ксантомы появляются в раннем детском возрасте, а ИБС — в подростковом; уровень ЛНП в плазме очень высокий. Большинство таких больных не доживают до 20 лет. Семейная гиперхолестеринемия обусловлена уменьшением числа рецепторов ЛНП

(гетерозиготная форма заболевания) или их отсутствием (гомозиготная форма). В

результате богатые холестерином ЛНП не поглощаются гепатоцитами и не удаляются

из крови. Это приводит к нерегулируемому накоплению холестерина в тканях. В на-

стоящее время описано свыше 200 мутаций гена, кодирующего рецептор ЛНП.

Синонимы: xanthoma tendinea, ксантома сухожилий.

Лечение

Диета: избегают продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты и холестерин. Диетотерапия необходима, но недостаточна.

Поэтому назначают секвестранты желчных кислот (например, холестирамин) и

ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА- редуктазы (симвастатин и правастатин). Эти

препараты увеличивают число рецепторов ЛНП, но только при гетерозиготной форме

семейной гиперхолестеринемии. При гомозиготной форме они бесполезны.

Для спасения жизни иногда накладывают портокавальный шунт или прибегают к

трансплантации печени.

Бугорчатые ксантомы

Бугорчатые ксантомы — желтоватые узлы, которые располагаются

в основном на локтях и коленях. Они образуются в результате слияния эруптивных

ксантом. Бугорчатые ксантомы появляются при семейной дисбеталипопротеидемии, семейной гипертри-глицеридемии и семейной недостаточности липопротеидлипазы. При

гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии бугорчатые ксантомы имеют плоскую поверхность и по цвету почти не отличаются от нормальной кожи; эруптивных

ксантом при этом заболевании не бывает.

Синонимы: xanthoma tuberosum, туберозная ксантома, узловатая ксантома.

Лечение

Лечат основное заболевание.

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы напоминают сыпь: они появляются внезапно, в большом количестве, сопровождаются воспалительной реакцией. Типичная локализация — ягодицы.

Синонимы: xanthoma papuloeruptivum, папулезная ксантома, множественные узелковые

ксантомы.

Этиология

Появляются при семейной гипертриглице-ридемии, семейной дисбеталипопротеиде-мии,

декомпенсированном сахарном диабете и крайне редко — при семейном дефиците липопротеидлипазы (если в диете много жиров).

Анамнез

Высыпания появляются внезапно.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы с четкими границами. При слияния папул образуются бляшки.

Цвет. Сначала красный. Затем желтый с красным ободком.

Форма. Куполообразная, полусферическая. Расположение. Беспорядочно расположенные,

обособленные элементы на каком-либо участке тела — локтях, ягодицах. При

слиянии папул образуются крупные бляшки. Папулы, расположенные близко друг к

другу, разрастаясь, образуют так называемые бугорчато-эруптивные ксантомы. Локализация

• Папулы: ягодицы, локти, колени, спина, реже — другая локализация.

• Бугорчато-эруптивные ксантомы: локти.

Лечение

Эффективна низкокалорийная диета с низким содержанием жиров.

Плоские ксантомы на ладонях

Желто-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладони и пальцев

появляются при семейной дисбеталипопротеидемии (фенотип липопротеи-дов III).

Заболевание характеризуется увеличением уровня остаточных компонентов хиломикронов и ЛПП (остаточных компонентов ЛОНП); отношение общего холестерина к триглицеридам составляет около 1. Причина заболевания — наследственный дефект апо-протеина Е, из-за которого нарушается связывание ЛПП с гепатоцитами и их метаболизм. Помимо плоских ксантом на ладонях при семейной дисбеталипопротеидемии появляются бугорчатые ксантомы, эруптивные ксантомы и ксантелазмы.

Семейная дисбеталипопротеидемия — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

(главным образом облитерирующего атеросклероза артерий ног и ИБС).

Синонимы: xanthoma striatum palmare, ксантомные полосы на ладонях, ладонные ксантомы.

Лечение

Эффективна диета с низким содержанием жиров и углеводов. При необходимости назначают клофибрат, который подавляет синтез ЛОНП в печени.

Плоские ксантомы при нормальном уровне липидов

Плоские ксантомы, которые появляются при нормальном уровне липидов в крови, пред-

ставляют собой очаги желто-красной гиперпигментации с довольно четкими границами. Они возникают либо без видимых причин, либо при болезнях крови — лейкозах, лимфомах, но чаще всего при миеломной болезни (иногда за много лет до других ее проявлений). Синоним: xanthoma planum.