Митральный стеноз

Жалобы и анамнез

•Пациенты могут не предъявлять жалобы активно, рекомендуется при сборе анамнеза обратить внимание на усталость, одышку или симптомы альвеолярного отека легких. МС может манифестировать впервые возникшей фибрилляцией предсердий или тромбоэмболиями. Иногда пациенты жалуются на кровохарканье, дисфагию, осиплость голоса.

Физикальное обследование

• Усиленный (громкий, пушечный) первый тон сердца, щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела), низкочастотный среднедиастолический шум и пресистолический шум. Признаки легочной гипертензии, такие как акцент второго тона или эпигастральная пульсация правого желудочка (ПЖ).

Эхокардиография

•Как правило, 2-мерная эхокардиография позволяет выявить патологические изменения клапана и надклапанных структур. Она также позволяет получить оценку степени кальциноза и стеноза клапана, размеры ЛП. Допплер-эхокардиография позволяет оценить трансмитральный градиент и давлении в легочной артерии. Нормальная площадь открытия митрального клапана – от 4 до 5 см2.

•Степень тяжести заболевания определяется с помощью эхокардиографии, как

•Умеренная: площадь клапана 1,5-2,5 см2

•Тяжелая: площадь клапана <1,5 см2; чаще всего присутствует симптоматика

•Очень тяжелая: площадь клапана <1,0 см2

Показания к операции при митральном стенозе

•Клинические признаки в совокупности с данными обследования и, в первую очередь, площадью левого атриовентрикулярного отверстия определяют сроки оперативного вмешательства. Митральный стеноз с площадью митрального клапна ≤1 см2 считают критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см2 может также оказаться критическим. Хирургическое вмешательство (открытая митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана) существенно улучшает функциональное состояние и долгосрочную выживаемость пациентов с митральным стенозом - 67% и 90% пациентов живы в течение 10 лет. Однако, пациенты, которым проведена комиссуротомия часто подвергались реоперации

в течение указанного периода (42% против 4%). Несмотря на более высокий риск операции у больных с высокой легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью их состояние улучшается со снижением давления в легочной артерии. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади митрального клапана <1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA.

Прогноз

•Естественное течение МС может быть различным, но промежуток времени между появлением симптомов и тяжелыми функциональными нарушениями составляет 7–9 лет. Результат лечения зависит от возраста больного, функционального статуса, степени легочной гипертензии и МН. Результаты баллонной или хирургической комиссуротомии у пациентов без кальциноза клапана одинаковы. Однако со временем у большинства пациентов возникает рестеноз и обычно необходима замена клапана. Факторы, увеличивающие риск смерти – фибрилляция предсердий и легочная гипертензия. Частые причины смерти – сердечная недостаточность и легочная либо цереброваскулярная эмболия.

Выбор времени хирургического вмешательства

•При умеренной степени МС, показания для проведения хирургического вмешательства имеются в случае наличия ≥ 1 из нижеперечисленного:

•Применение кардиохирургии требует наличия других показаний

•У пациентов присутствуют симптомы и средний трансмитральный градиент, индуцированный физическими нагрузками >15 мм рт.ст., или легочное капиллярное окклюзивное давление >25 мм рт.ст.

•При тяжелой формы МС, показания для проведения хирургического вмешательства имеются в случае наличия ≥ 1 из нижеперечисленного:

•Наличие любых симптомов, если клапан подходит для проведения чрескожной баллонной коммиссуротомии (может рассматриваться у бессимптомных пациентов)

•Для кардиохирургии требуются другие показания

•При очень тяжелой форме МС назначается хирургическое вмешательство для всех пациентов (с/без симптомов), соответствующих критериям применения чрескожной баллонной коммиссуротомии.

Выбор типа хирургического

вмешательства

1. Чрескожная баллонная комиссуротомия

• Показания молодой возраст пациентов без выраженного кальциноза клапанов, подклапанной деформации, тромбов ЛП или клинически значимой МН.

• Трансвенозный катетер с баллоном под эхокардиографическим контролем проводят через межпредсердную перегородку из правого в левое предсердие и раздувают.

• Осложнения редки и включают МН, эмболию, тампонаду.

2. При тяжелом поражении подклапанного аппарата, кальцинозе клапана или тромбах в ЛП может быть выполнена комиссуротомия (закрытая, открытая).

• При наличии высоких рисков хирургическое вмешательство обычно откладывается, пока симптомы не будут соответствовать III классу. Во время хирургического вмешательства могут перевязывать ушко левого предсердия.

• Протезирование клапана – крайняя мера, назначаемая пациентам с тяжелыми морфологическими патологиями клапана, которым невозможно выполнить баллонную или хирургическую комиссуротомию.

3. При кольцевом кальцинозе как этиологии заболевания отсутствует преимущество использования чрескожной баллонной коммиссуротомии, поскольку нет коммисуральных спаек. Кроме этого, проведение хирургического протезирования клапанов является технически сложным из-за кальцификации кольца и

Малые аномалии сердца

•ПМК, бикуспидальном аортальном клапане (БАК), расширении синусов Вальсальвы и/или восходящего отдела аорты. К группе МАС с известными оговорками следует относить ПМК лишь в случае пограничных значений пролабирования (менее 3 мм) без утолщения створок митрального клапана (т. е. створки менее 5 мм) и значимой митральной регургитацией (не более 1 степени).

•В эту группу следует отнести открытое овальное окно (ООО), аневризму межпредсердной перегородки (АМПП) и, с известными оговорками, ложные хорды и аномальные трабекулы левого желудочка (ЛХЛЖ и АТЛЖ, соответственно).

•ООО весьма распространенная аномалия (до 20% случаев по данным аутопсии), которая в большинстве случаев никак не проявляется клинически, но может стать причиной развития парадоксальной эмболии (прохождение эмбола любой природы из венозной системы в артериальную). АМПП встречается в 1% случаев при скрининговых исследованиях. Как правило, АМПП протекает благоприятно, без гемодинамических изменений и клинической манифестации.