30. Какие современные инструментальные методы используются в диагностике артериальной недостаточности конечностей.

Для функционального обследования применяются бескровные методы изучения кровотока: магистрального — при помощи осциллографии, сфигмографии и коллатерального — посредством капиллярографии, электротермометрии, термографии, миографии и продольной сегментарной реографии. Наиболее ценным н совершенным методом исследования сосудов, позволяющим во всех сложных случаях выяснить истинное состояние нарушения кровообращении конечности, является ангиография. Ангиографическая картина при эмболических закупорках довольно характерна. При частичной обтурацни артерии контрастное вещество обтекает эмбол, имеющий на артериограммах вид овального или округлого образования. При полной закупорке артерий эмболом виден резкий обрыв тени сосуда с четкой верхней границей эмбола. При отсутствии у больных явлений генерализованного сосудистого поражения контуры приводящего отдела закупоренной артерии ровные, гладкие. В противоположном случае артерия имеет характерные „четкообразные" контуры и заполняется контрастнрованной кровью неравномерно. При этом хорошо выражена коллатеральная сеть. Показания к аортографии при острой закупорке бифуркации аорты и подвздошных артерий должны быть ограничены. Этот метод целесообразен прн необходимости дифференцировать острый тромбоз и эмболию, поскольку в ряде случаев аортография является единственным методом, позволяющим относительно точно установить характер поражения.

31.какие операции показаны при острой недостаточности артериального кровообращения конечностей.

Основным методом лечения эмболии аорты и периферических артерий(при помощи катетера типа Фогати) должен быть хирургический, направленный на восстановление кровотока у всех больных, у которых нет абсолютных противопоказаний к операции. К последним относятся:

1. агональное состояние больного,

2. гангрена конечности.

Относительными противопоказаниями являются:

1. ишемия напряжения или 1 степени у больных пожилого возраста (70-80 лет) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,

2. при эмболии концевых отделов верхней или нижней конечности,

3. при эмболии верхней конечности с относительной компенсацией кровообращения и тяжелым общим состоянием.

Хирургическое лечение

Операцией выбора является эмболэктомия. Наилучшие результаты получаются в ранние сроки (6-8 часов) после развития эмболии. Это объясняется сроками толерантности тканей к ишемии, которая для конечностей находится в этих пределах. При более поздних сроках возможно развитие необратимых тканевых изменений. Однако сами по себе сроки не определяют показания к операции. Надежным ориентиром служит тяжесть ишемии конечности, которая зависит от нескольких факторов:

1. уровня окклюзии,

2. размеров продолженного тромба,

3. состояния предсформированных коллатералей,

4. центральной гемодинамики.

Таким образом, эмболэктомия может быть успешно выполнена даже через несколько несколько суток, если конечность остается еще жизнеспособной. В тактическом отношении требуется неотложная операция (в течение 12 часов с момента поступления больного) при ишемии 2-3 степени. При эмболии протекающей с ишемией 1 степени операция может быть отсрочена на 1 или несколько суток.

Степень ишемии:

1 экстренная или отсроченная до 24 часов эмболэктомия (для обследования и стабилизации общего состояния) антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, уздс, уздг). в зависимости от динамики заболевания и данных обследования проводить консервативную терапию, тромболизис, реваскуляризирующую операцию*

2а экстренная операция антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, уздс, уздг), тромболизис, РОТ, реваскуляризирую1дая операция в первые 24 часа*

2б экстренное оперативное лечение

2в экстренная реваскуляризация + фасциотомия + отсроченная ампутация

3а экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация

3б первичная ампутация

32. Виды операций при хронической артериальной недостаточности.

При критической ишемии спасти конечность от неминуемой ампутации можно только восстановлением или улучшением кровоснабжения в стопе и голени.

В зависимости от уровня окклюзии выполняются различные реконструктивные операции на сосудах. При локализации окклюзионного процесса в аортоподвздошной зоне необходимо выполнить аортоподвздошно-бедренное одно- или двустороннее шунтирование. Для уменьшения травматичности операция выполняется через забрюшинный доступ под спинномозговой (перидуральной) анестезией или реже под эндотрахеальным наркозом. С учетом пожилого и старческого возраста больных операцию необходимо выполнить с минимальной кровопотерей. Для этого тщательно и надежно накладывают анастомозы и в качестве пластического материала используют непроницаемые для крови синтетические политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) протезы. Из-за часто встречающейся при аорто-бедренных реконструкциях окклюзии поверхностной бедренной артерии в кровоток обычно включается глубокая артерия бедра, что бывает достаточным для спасения конечности.При дистальных бедренно-подколенных окклюзиях под регионарной анестезией выполняются бедренно-подколенные или бедренно-берцовые шунтирования аутовеной или протезами из ПТФЭ. Для профилактики раннего тромбоза после операции больным в течение 7-10 суток назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин). Затем больные в течение 6-12 месяцев, а в тяжелых случаях пожизненно получают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар) или антиагреганты (тиклид, аспирин, курантил).