Предварительные соображения по поводу написания протокола

Очевидно, что при разработке протокола исследования первое, в чем нуждается исследователь - это проверяемая гипотеза. Медицинские исследования, проводимые в КЦ, могут представлять собой простое наблюдение в течение длительного периода времени, приводящее к значительному увеличению объема знаний, особенно по самым редким заболеваниям. Кроме того, медицинские исследования могут представлять собой гипотезу, основанную на факте, но субъективно развитую далее воображением исследователя. Например, если исследователь знает, что xyz - это достоверное проявление заболевания, и что проявление xyz может быть уменьшено добавлением qrs в лабораторных условиях, он/она прогнозирует, что при введении qrs пациенту можно ожидать снижения интенсивности заболевания в отношении xyz, или что xyz будет изменяться, возможно, в лабораторных тестах.

Существует множество факторов (и изучение их представляет собой тяжелую работу) скрытых в такой простой гипотезе: Имеются ли данные в литературе или личный опыт, достаточные для утверждения, что xyz - действительно часть изучаемого заболевания? Имеется ли какой-либо повод полагать, что все, что бы ни произошло в пробирке, может произойти в биологических условиях? Может ли и должно ли qrs сначала тестироваться на животных? Какова токсичность qrs? Является ли оно "новым исследуемым препаратом"? Каким образом измерять интенсивность xyz? Какова разумная оценка размера исследования, необходимого для отклонения гипотезы? Будет ли протокол включать в качестве субъектов исследования здоровых добровольцев? Если да, то будет ли экспериментальная группа, также как и контрольная группа здоровых лиц, получать самый лучший препарат, доступный для лечения xyz? Возможно ли набрать достаточное количество пациентов с xyz, или такие пациенты уже есть в КЦ?

Главному исследователю также необходимо решить, как собирать и записывать требуемую информацию. Кто будет "наблюдателями"? Наряду с исследователями функцию наблюдателей будут выполнять медицинские сестры, врачи и лаборанты. Требуемая информация может вноситься в медицинские записи пациента, а также может храниться как в электронном, так и в бумажном виде в документации ГИ. Для всех без исключения в КЦ доступны персональные компьютеры, с помощью которых исследователи смогут записывать свою информацию на дискеты. Многофункциональные терминалы (PS/2 или Macintosh) могут передавать информацию на дискету непосредственно из Медицинской информационной системы (MIS, Medical Information System). Помните, что Закон о неприкосновенности частной жизни от 1974 года предписывает, чтобы файлы или записи, связанные с конкретным пациентом, были надлежащим образом защищены. Координатор по соблюдению Закона о неприкосновенности частной жизни в каждом учреждении знаком с этими требованиями. Закон о неприкосновенности частной жизни и прочие документы по теме доступны на веб-сайте Управления кадровой службы США (U.S. Office of Personnel Management), расположенном по адресу http://www.opm.gov/feddata/index.htm.

Для протоколов, которые требуют повторных визитов амбулаторных пациентов в клинику или, в дальнейшем, повторной госпитализации, Главный исследователь должен рассмотреть шаги, которые необходимо предпринять, если участник исследования не является на прием. Будут ли у персонала возможности и контактная информация для того, чтобы отслеживать неявившихся пациентов? Насколько жестким должен быть график исследования? Для большинства протоколов отклонение в одну или две недели в любую сторону от запланированной точки сбора информации вполне допустимо, однако, для других протоколов некоторые действия следует предпринимать в течение нескольких часов от назначенного времени. Главный исследователь заранее должен точно определить эти «допустимые отклонения» и тщательно придерживаться их на всем протяжении протокола.

Если протокол предусматривает частые заборы крови, длительные инфузии или тщательный мониторинг пациента, ГИ должен рассмотреть возможность использования одного из нескольких дневных стационаров КЦ вместо госпитализации в стационар. Гибрид палаты стационара и амбулаторной клиники - дневной стационар, который позволяет пациентам получить определенные виды лечения и уйти домой в конце дня. Дневные стационары являются передовым способом эффективного ведения большого количества пациентов с точки зрения использования помещений клиники и привлекаемого персонала. Старшие медсестры дневных стационаров могут представить более подробную информацию.

Другим вопросом, который должен заблаговременно рассмотреть ГИ, является план завершения протокола. Если для каждого пациента определен свой срок «завершения исследования», у исследователя в течение нескольких лет или даже больше могут быть пациенты, которые поочередно завершают свое участие в протоколе. Что происходит с этими субъектами? Очевидно, что они должны получать «стандартное лечение». Например, в плацебо-контролируемом исследовании пациенту, рандомизированному для получения плацебо, может быть предложено тестируемое лекарство после окончания периода получения плацебо - процедура, которая, безусловно, призвана снять «маскировку» или раскрыть информацию о том, в какую группу был распределен пациент. Одним из вопросов, часто не принимаемым во внимание, является время такого раскрытия; предпочтителен момент после проведения последнего наблюдения последнего субъекта. Эта процедура, конечно, несет минимальный риск внесения погрешностей, однако, в этом случае Главному исследователю приходится иметь дело с все возрастающим числом пациентов, которые, завершив участие в исследовании, желают знать, что будет с ними дальше. Эти дилеммы дополняет выбор момента времени, когда пациента информируют о подробностях исследования («ответы на вопросы»), который, конечно, не может предшествовать процедуре раскрытия. Раскрытие – это одна из областей разработки протокола, которую ГИ должен тщательно проанализировать совместно с консультантом-статистиком.

Последней частью подготовки к исследованию является завершение описания процесса клинического исследования, т.е. протокола. Полезным может оказаться составление в общих чертах предположительного отчета по ожидаемым данным. Такой набросок привлечет внимание к потенциальным неточностям и нарушениям процесса. Протокол должен быть удобочитаемым и обычно готовится на компьютере, что облегчает отслеживание множества доработок и набросков.

Кроме того, для ГИ это удобное время, чтобы подумать о будущем отчете по результатам исследования. Целесообразно достигнуть какого-либо соглашения с потенциальными авторами в отношении того, кто будет писать черновой набросок и какова будет последовательность фамилий в готовой рукописи; печально, что нерешенные вопросы наподобие этих могут позже привести к возникновению неприязненных отношений. Статус Главного исследователя не гарантирует статус первого автора, а статус соисследователя не обеспечивает статус соавтора. Соавтор может излагать и отстаивать протокол и рукопись в целом. Тема авторства кратко обсуждается в "Методических указаниях по проведению исследований в рамках собственной исследовательской программы НИЗ" ("Guidelines for the Conduct of Research in the Intramural Research Program at the NIH"), это брошюра, с которой каждый должен хорошо ознакомиться. Копии брошюры можно получить в офисе DDIR.

Протокол клинического исследования: "Заявка на первичное рассмотрение"

Форма NIH-1195, "Протокол клинического исследования: "Заявка на первичное рассмотрение" (рис. 1), охватывает и обобщает важную информацию по предлагаемому протоколу, включая название, многоцентровое сотрудничество, критерии исключения и характеристику набора субъектов, применение облучения и участие соисследователей. Форма NIH-1195, являющаяся ведущим документом в пакете для заявки на первичное рассмотрение, предназначена для проведения протокола через весь процесс рассмотрения. Нижняя часть формы предназначена для различных подписей и отметок об одобрении, требующихся при рассмотрении. Форму готовит предполагаемый Главный исследователь.

Рисунок 1: Форма NIH-1195 - "Протокол клинического исследования: "Заявка на первичное рассмотрение" нажмите здесь для загрузки pdf файла