25

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ЦИРОЗИ ПЕЧІНКІ, ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ,СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГИПЕРТЕНЗІЇ

(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

медичного факультету)

Запорiжжя 2013 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

ОПУХОЛИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ, ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ, ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ, ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В последние несколько лет в диагностике и лечении заболеваний гепа-топанкреатобилиарной зоны достигнуты значительные успехи, позволившие значительно улучшить качество диагностики и лечения больных с этой гроз­ной патологией. Открыты новые вирусы, вызывающие гепатит Е (HEV}, F, G (HCV). В этом важную роль сыграла цепная полимеразная реакция, за соз­дание которой К.В. Mullis и М. Smith была присуждена Нобелевская премия. С помощью этой реакции выделены дефектные вирусы гепатита В, неспособ­ные вырабатывать HBeAg, которые нередко вызывают молниеносные фор­мы острого и тяжелые формы хронического гепатита.

Принята новая классификация заболеваний печени (Лос-Анджелес, 1994), в которой основной внимание уделено вирусным и аутоиммунным формам. В некоторых странах Европы среди мужчин увеличивается смерт­ность от цирроза печени, обусловленного как вирусами гепатита, так и хро­нической интоксикацией алкоголем. Заметно расширилась область примене­ния иптерферона при активных хронических вирусных заболеваниях печени.

Больным с заболеваниями билиарной системы стали чаще проводить холелитическую терапию (особенно препаратами типа урсофальк) и эндос­копическую холецистэктомию. При некоторых холестазах начали применять препараты аденозинметионина (гептрал). Недостаточно полное обследова­ние перед холецистэктомией (особенно в отношении состояния общего желч­ного и пузырного протоков) и запоздалое хирургическое лечение желчнока-менной болезни остаются важными причинами развития постхолецистэкто-мического синдрома (ПХЭС),

Основы функциональной диагностики и наиболее важные синдромы в гепатологии

Рациональный подход к диагностике и лечению заболеваний печени и гепатобилиарной зоны основан на ведущих гепатологических синдромах, диагностика которых в свою очередь базируется в значительной мере на функциональных пробах печени.

Функциональные пробы печени можно разделить на несколько классов.

Индикаторы цитолитического синдрома (ЦС). ЦС повреждение кле­ток печени, в первую очередь цитоплазмы, но также и органоидов клетки с выраженным нарушением проницаемости мембран. ЦС относится к основ­ным показателям активности патологического процесса в печени. За редким исключением, острое повреждение печени, включая острый rena'im, а также активная фаза хронического прогрессирующего заболевания печени проте­кают с ЦС. Индикаторы ЦС представлены в основном рядом ферментов сы­воротки крови.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ, оксалатная трансаминаза): норма 7-40 усл. ед., 0,1-0,45 мкмоль/(ч(л), 28-125 нмоль/(с(л).

Аланинаминотрансфераза (АлАТ, пировиноградная трансаминаза): норма 7-40 усл. ед., 0,1-0,68 мкмоль/(ч(л), 28-190 нмоль/(с(л).

Аминотрансферазы - самый чувствительный показатель цитолиза. При острых гепатитах степень гиперферментемии прямо не влияет на прогноз, при хронических - обычно ухудшает его.

Гаммаглутамилтрансфераза (11 ТФ, гаммаглутамилтранспептидаза; во мно.-с.м реагирует подобно аминотрансфераза". Более выраженные гипер-фсрментемии наблюдаются при хронической интоксикации алкоголем и ле­карствами, при длительном холестазе и опухолях печени. Норма: у мужчин -15-106 усл. ед. или 250-1770 нмоль/(с(л), у женщин - 10-66 усл. ед. или 167-1100 нмоль/(с(л).

Глутаматдегидрогеназа (ГДГ): норма 0-0,9 усл. ед. или 0-15 нмоль/(с(л). Более выражены изменения при острой интоксикации алкоголем и лекарст­вами, при остром холестазе и опухолях печени.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): норма 100-340 усл. ед, 0,8-4,0 мкмоль/(ч(л или 220-1100 нмоль/(с(л). Существенно уступает по чувствительности амино-трансферазам. При нормальных показателях последних может служить ин­дикатором малоинтенсивного гемолиза.

Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома (ГС) - ин­дикаторы малой недостаточности печени.

Холинэстераза сыворотки крови: норма 0,350-0,500 уел, ед. (по Понома­ревой), 140-200 ед. (по Аммону), 45-65 сд. (по Вснсану). Альбумин сыворотки крови: норма 35-50 г/л. Протромбиновый индекс: норма 80-110%.. Прокон-вертин сыворотки крови: норма 80-120% .

Холинэстераза, альбумин и протромбиновый индекс - пробы средней чувствительности. Поэтому Холинэстераза используется в основном в оценке хронических заболеваний печени.

Инпикатооы повышенной активности мезенхимы или мезенхималъно-воспалительного синдрома (МВС). Эти пробы неспсцифичны, тем не менее иг­рают важную роль в оценке вирусного гематита, хронического активного ге­патита и цирроза печени.

Тимоловая (тимолвероналовая) проба: норма 0-7 ед. (по Маклагану),3-30 ед. (по Венсану).

Сулемова проба: норма 1,9 сд. и выше. Гамма-глобулин сыворотки крови: норма 8-17 г/л или 14-21,5% от общего количества белка.

Иммуноглобулины сыворотки крови:

IgA: норма 97-213 ед. (по Манчнни), 90-450 мг/100 мл.

IgG: норма 78-236 ед. (по Манчини),565-1765 мг/100 мл.

igM: норма 105-207 (по Мапчини), мужчины 60-250 мг/100 мл, женщины

70-280 мг/100мл.

Результаты исследований осадочных рспкций закономерно оказывают­ся патологическими при остром вирусном гепатите, хроническом активном гепатите, активных формах цирроза печени, Отчетливое повышение уровня гамма-глобулина и иммуноглобулннои ияблюдиется при хроническом актив­ном гепатите и активных формах цнррозах печени.

Фетопротеин в сыворотке крови отсутствует или присутствует в кон­центрации менее 15-25 нг/мл. Появление в сыворотке крови больших коли­честв (-фетопротеина (восьмикратное по сравнению с нормой и более) харак­терно для гепатоцеллюлярной карциномы.

Основные гепатологические синдромы. При обследовании каждого бо­льного, страдающего заболеванием печени, наряду с нозологическим и этио­логическим диагнозом необходимо установить: 1) активность патологичес­кого процесса в печени; 2) степень и характер печеночной недостаточности;

3) выраженность и характер портальной гипертензии. Эти три показателя ча­сто оказывают решающее влияние на определение прогноза и характера ле­чения.

Активность патологического процесса в печени (АПП) связана в основ­ном с темпами иммуновоспалителыюго процесса или токсического повреж­дения органа. АПП присуща в первую очередь острым гепатитам, хроничес­кому активному гепатиту и циррозу печени. К общеклиническим признакам высокой АПП относятся ухудшение общего состояния, желтухха, лихорадка (чаще субфебрильная), поражения серозных оболочек (перигепатит, перисп-ленитплеврит. перикардит) и лимфатических узлов, Нередко отмечается уве­личение размеров печени, селезенки. У больных хроническим активным гепатитом я циррозом печени к этим признакам относится также появление или усиление яркости сосудистых звездочек-телеангиэктазнй кожи, а также признаков портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность подразделяется на малую и большую. Ма­лая часто протекает со слабостью, быстрой психической истощаемостыо, легкими обморочными состояниями. Большая печеночная недостаточность имеет две формы: печеночно-клеточную и портадьно-печеночную.

Печеночно-клеточная недостаточность, при хронических, медленно прогрессирующих заболеваниях типа цирроза печени, чаще наблюдается при уменьшении массы печени до 100-1200 г и ниже.

Портально-печеночная недостаточность (портосистемная энцефалопа-тия) наблюдается преимущественно у больных циррозом печени. При этом виде недостаточности кома чаще развивается постепенно, без возбуждения и явного нарастания желтухи. Этот вид недостаточности хорошо поддастся лечению.

Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены. Различают три вида портальной гипертензии:

1) надпочечная форма развивается в результате полной или частичной блокады печеночных вен, что приводит к формированию синдрома или бо­лезни Бадда-Киари; наблюдается у женщин в результате длительного приема оральных контрацептивов, после септических абортов, у мужчин - страдаю­щих эритремией;

2) внутрипеченочная форма развивается вследствие поражения венозно­го русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов; так, для наиболее частой причины этой формы гипертензии - цирроза печени характерна пост­синусоидальная блокада;•

3) подпеченочная форма развивается за счет полной или частичной бло­кады воротной вены и ее крупных ветвей (селезеночная вена и др.); наиболее частая причина развития этой формы блокады - тяжелое поражение подже­лудочной железы, например, в результате развития карциномы или кисты.

Надпеченочная форма портальной гипертензии встречается в 2-5%, внутрипеченочная - в 80-87%, подпеченочная - в 10-12%. Все чаще выявляют смешанные формы портальной гипертензии (Ф.И. Комаров, А.И. Хазанов и др., 1996),

В клинической практике наиболее частыми признаками портальной ги-нерген-ти оказываются варикозное расширение вен пищевода и желудкя (выявляемое либо эндоскопическим, либо рентгенологическим методом), спленомегалия (выявляемая с помощью пальпации, УЗИ, сцинтиграфии и целиакографии). Реже наблюдается асцит. Пальпация, перкуссия мало наде­жны для выявления небольших асцитов; для этой цели эффективны УЗй и компьютерная томография (КТ).

Из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка возможны пище-водно-желудочные кровотечения. В этих случаях необходимо ангиографиче-ское исследование - целиакография, венокавография и др.

Хронические гепатиты

Определение. Хронические гепатиты (ХГ) - воспалительные заболева­ния печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммун-ные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфоло-гическим особенностям выделяют 3 основных вида ХГ: хронический персис-тирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хрониче­ский активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогресси­рующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается. Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюда­лся ХАГ в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. Хронический активный гепатит протекает различно, в ряде случаев развива­ются большая печеночная недоста точность и портальная гипертензия. Высо­коактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.

Эпидемиология. Исчерпывающих данных по эпидемиологии ХГ пока нет. Этими хаболеваниями в США страдают около 1 млн человек (S.H.Hoofnagle, 1983). Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100000 населения в год (R. Olson et al., 1988). S. Hodges el al. (1982) в течение 5 лет обследовали в Англии популяцию населения в 40400 человек. Частота развития ХАГ сосгавила 3:100000 в год. Средний возраст заболевших -56 лет. Предполагается (S. Nielsen, 1980, и др.), что ХПГ вирусной этиологии развивается в 3-4 раза чаще, чем ХАГ. ХГ алкогольного происхождения занимает небольшое место в структуре алкогольной болезни печени (А.С.Мухин, '1980, и др.). Реже вирусных и алкогольных гепатитов встреча­ются ХГ лекарственной этиологии.

ХГ чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные ХГ) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и им-мунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятиле­тие, показали, что почти 50% ХГ протсюют клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому по крайней мере у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют ХГ при тщательном обследовании пере­несших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, стра­дающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболева­ний других органов.

Этиология и патогенез. Основную массу ХГ составляют заболевания вирусной этиологии (Е.М.Тареев, 1976; А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 1987, и др.).

У 40-50% больных ХПГ, 70-80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита.

У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжитель­ностью от 2 до 10 лет (чаще 2-4 года) характеризуется клиниколабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и ре­пликацией вирусной инфекции. При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных пока­зателей активности патологического процесса в печени. В развитии и прогрессировании высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. У больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов.

Нередко наблюдаются также ХГ алкогольного происхождения (А.С.Мухин и др., 1980). В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшая роль придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакция час­тично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни.

ХГ вызываются также и лекарственными веществами - это так называе­мый лекарственный гепатит. Ведущая роль в биотрансформации извне поступающих веществ - ксенобиотиков - принадлежит печени, в частности, ее микросомальной системе, включая цитохром Р-450. Лекарства также относятся к ксенобиотикам. Механизм преобразования ксенобиотиков в печени протекает в две фазы. В первой - вещества подвергаются в основном окислению иди восстановлению. Во второй фазе они соединяются с осгатка-ми глюкуроновой или серной кислоты, аминокислотами и др., переходят в растворимое состояние, теряют обычно при этом ядовитые свойства. В раз­витии как острого, так и хронического лекарственного гепатита, кроме хара­ктера лекарства, играют роль сочетанность и длительность их применения и особенно - предшествующие повреждения печени.

Имеются предложения разделять лекарственные повреждения печени на две группы: в результате прямого гепатстоксичсского действия лекарств и непрямого влияния, связанного с иммунными нарушениями (повышенная чувствительность).

К острым лекарственным гепатитам, связанным с острой гиперчувстви-тельностыо, относятся вызванные пенициллином, сульфаниламидами. К гепатитам, обусловленным гиперчувствнтелыюстью замедленного типа, относятся вызванные гидролазином (депрессан) и др. Парацетамол оказыва­ет прямое токсическое действие на печень.

Однако существует ряд лекарств, повреждеющее действие которых не удается однозначно отнести к какой-либо группе. В связи с этим приходится допускать возможность различного патогенеза лекарственного гепатита, во­зникшего в результате использования одного и того же лекарства.

Остается неясной причина, почему женщины в 2-3 раза чаще болеют острыми лекарственными гепатитами, чем мужчины.

Острые и хронические лекарственные гепатиты вызываются многочис­ленными лекарствами. Наиболее тяжелые формы лекарственных гепатитов, протекающих с некрозами печеночной паренхимы, могут возникать в резуль­тате применения делегата, тубазида (изониазида), ПАСКа, рифампицилина, парацетамола, изафенина, ниаламида, метотрексата, фторотана, фурадони-па, дифенина и депрессана. Менее тяжелые формы лекарственных гепатитов вызывают антибиотики (левомицетин, тетрациклин, гентамицин, цепорин и др.), другие антибактериальные средства (5-НОК, сульфасалазин, бактрим и др.), препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (интенсаин, непрямые антикоагулянты, индерал, хинидин и др.), салуретики (дихлотиа-зид, этакриновая кислота и др.), психогропные средства (имизил, амитрипти-лин, хлозепид, диазепам, карбамазепин и др,), антиревматические средства (индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота, аллапуринол и др.), противоязвенные препараты (тагомет, рамитидин), а также мерказолил.йодсодержащие контрастные вещества и др.

Холестатические формы лекарственного гепатита чаще обусловлены аминазином и его производными, производными тестостерона, гормонами желтого тела (пероральные контрацептивы), фосфэстеролом, аймалином и др. В частности пероральные контрацептивы выхывают холестазы с часто­той 1:10000 в Западной Европе и США и 1:4000 в Чили и Скандинавии (D.Larreyetal.,1988).

В связи с большим количеством малосимптомных форм лекарственных

гепатитов у больных, получающих гепатотоксичсские лекарства, следует ре­гулярно (не реже 1 раза в 14 дней) исследовать аминотрансферазы, ГГТФ (или щелочную фосфатазу) и билирубин сыворотки крови.

Классификация. В 1956 г. J.R. Mackay, j.j. Taft и D.C. Coweing обнару­жили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого ле­жал ХГ с переходом в цирроз печени. Заболевание напоминало СКВ и было названо ими липоидным гепатитом. Позднее этот вид ХГ стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом.

Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возмож­ность группе гепатологов в 1967-1968 гг обособить ХГ, при которых печень поражалась в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены ХГ; протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно са­мой дольки. Эти гепатиты было предложено называгь "агрессивными", а позднее - "хроническими активными гена тн тами".

В начале 70-х годов Н. Popper и соавт. к двум основным формам ХГ добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах.

Таким образом, современная классификация охватывает три основные формы:

ХПГ (хронический портальный гепатит) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.

ХЛГ - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущест­венным поражением собственно дольки печени, частично и портальных тра­ктов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического про­цесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы "застыв­ший" острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов (А.С. Логинов, Л.И. Аруин, 1985 и др.) его можно поместить какбы между острым гепатитом и ХГ.

ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический иммунный гепа­тит, липоидный гепатит) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как пе­ченочной дольки и портальных трактов, так и перипортальных прост­ранств), характеризующееся .выраженными иммунными нарушениями и час­то спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в пече­ни. Нередко эволюционирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболе­вания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно про­грессирующий). Кроме этих основных вариантов обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10-15% больных ХАГ), липоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестати-ческим синдромом.

Предварительный диагноз

ХПГ. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в право подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувст­вие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умерен­но увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка. Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холишстераза, протромбиновый индекс и др.) нарушены менее чем у 1/3. Также часто выявляют умеренное повышение уровня (-глобулина сыворотки крови. Тимоловая проба измене­на умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билируби-на сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1.5-2 раза по сравнению с нормой). Радионуклидная сцинтиграмма печени изме­нена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.

ХИГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза пече-w; малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхи-мальной реакцией.

Критерии исключения ХПГ:

1. Стойкая и значительная спленомегалия.

2. Наличие других признаков портальной гипертечзии.

3. Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повы­шение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 и более раз.

4. Стабильная высокая гипергаммаглобулинсмия (более 30%).

5. Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с

нормой.

ХЛГ. При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначи­тельную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют. Печеночные знаки у большинства больных отсугствуют. Печень чаще умеренно увеличе­на, незначительно уплотнена, край ее гладкий. Селезенка лишь у 1/3 больных незначительно увеличена.

Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепато-депрессивного и мезенхималыю-воспалитнльного синдрома очень близки к таковым при ХПГ. Основным, а иногда и единственным признаком заболе­вания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4-5 раз и более. У одних активность повышена стабильно, у других наблюда­ются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов.

Сцинтиграмма изменена мало. у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида. Изредка наблюдается умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида.

Течение заболевания благоприятное Обычно через 6-36 мес от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови. Улучшение наступает без медикаментоз­ного лечения.

Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепа­тита и ХАГ. Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжи­тельность гипераминотрансфераземии более 6 мес, отсутствие резко выра­женных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу.

ХАГ. Чаще заболевания развивается постепенно в течение 6-24 мес, реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирус­ного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. У небольшой части больных преобладают боль в живо­те, тяжесть в правом подреберье, волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.

Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания, обнаруживают внепеченочные поражения ( тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолити-ческую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидно-му артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение "сосудистых звездочек" (телеангиэктазий кожи). Определяется уплотнение и часто увели­чение печени, нередко появляется фестончатость ее нижнего края. Спленоме­галия наблюдается у 90% больных, из них у 65-70% увеличение селезенки определяется пальпаторно и перкуторно, а еще у 30-35% (методами радиону-клидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связан­ная непосредственно с заболеванием (аугоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях. Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто. При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания; в 30% такой корреляции установить не удается.

Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой). Повышение в 4 раза и более наблюдается редко и стабильная высокая гипербилирубинемия харак­терна лишь для редких холестатичёских форм заболевания. Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличе­на активность аминотрансфераз сыворотки крови. У половины больных наблюдается повышение активности ферментов в 2-5 раз по сравнению с нормой, у другой половины (в 5-10 раз). Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при уста­новлении прогноза и выбора терапии.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстера-за, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50-60% больных. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетли­во: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, (глобулиновый тест (у 90%). Значительное повышение содержания глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания. Это повышение у ряда больных столь значительно, что приво­дит к гцперпротеинемии. Кроме прямою диагностического значения, тест также используется при определении npoi поза я выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполне­ние может быть заменено до известной степени R-логическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25-30% больных выявляют умеренное узловатое варикозное расширение вен пищевода, реже кардиального отдела желудка. У 15% больных при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни, преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регист­рируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, нерав­номерность его распределения в печени. По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени (появляется тенденция к лентовидной идя трапицигоС-ра^ийй форме печени). По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и ин­тенсивность накопления радионуклида в селезенке.

При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены.

ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно. Большинство больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровото­чивость. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, однако телеан-гиэктазии отмечаются лишь у 1/3 при высокоактивных вариантах у 2/3.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70-80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных методов исследования. Гипсрби-лирубинемия обычно отсутствует', активность аминотрасфераз повышена у 70-85% больных.(не более чем в 3-4 раза), содержание -глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32-35%.

При эндоскопическом исследовании узловатое варикозное расширение вен пищевода определяется у 10-20% больных, отчетливые изменения сцин­тиграммы печени выявляют у 50-60% больных.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: липои-дный и холестатический.

К особенностям липоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы), высокую частоту внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гсмолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рсйно, миозиты и др.), гиперпротсинемию (90-100 i/л), выраженную гиперга-ммаглобулинсмию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В. Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влия­нием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий.

Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высо­коактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще полностью не исчезающая, желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет коныогированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза (повышена активность щелочной фосфатаэы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, -липопротеиды и др.

Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наибо­лее значимых признаков ХАГ (телеангиэктазии кожи, уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активно­сти аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммабилируби-немия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного, лекарственного) и ХЛГ.

Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидете­льствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплот­нение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селе­зенки, выраженная гипергаммабилирубинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенден­ция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии.

Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2-3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют телеангиэктазии, значительное уплотне­ние печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селе­зенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой про­бы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Окончательный диагноз

Для установления окончательного диагноза используют данные морфо­логических изменений печени, а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и мито-хондриям). На этом диагностическом жтапе дифференциация осуществляет­ся также и с более редкими заболеваниями.

ХПГ. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью кли-нико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени рещающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии.

Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается в медика­ментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходи­мо, т.к. исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброка­чественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени.

ХЛГ В связи с недостаточной выраженностью клинико-фупкциональ-ных нарушений, а также изменений сцин тиграммы печени, эти тесты не всег­да могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гисто­логических исследований пунктата печени.

ХАГ. Важное диагностическое значение имеет повышение концентра­ции иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более, чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипер-гаммаглобулинемией, то есть повышением всех основных клонов иммуног-лобулинов (А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена осо­бенно значительно. Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% боль­ных, концентрация (-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увели­чена.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение эндоскопического 'л радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполага­емой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противо­вирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы.

По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активно­сти заболевания (L. Bianchi, 1983). При минимальной активности ступенча­тые некрозы ограничены небольшими участками перипорталыюй зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активнос-ти,поражается почти каждый портальный тракт. При выраженной активнос­ти, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные.

В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежи! поликлоновой гипериммуноглобулине-мии и, конечно, наличию значительных лимфоци гарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, т.к. речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ. Против острого алкогольного гепатита говорит значительная '.шмуноглобулинемия эа счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточ-ных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите ь инфильтратах пре­обладают нейтрофилы).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачествен­ной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соедините­льной ткани. Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят "сосудистые звездочки", поликлоновая гиперим-муноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуно-глобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает диффере­нциальной диагностики. Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ.ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, свидетсльсгвуют тслеангизктазии, дан­ные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.