Теоретическое содержание темы

Иммунодефицитными состояниями называют нарушения в иммунной системе и в способности организма к нормальному иммунному ответу на антигены и к осуществлению других иммунологических функций.

В основу классификации иммунодефицитных состояний могут быть положены разные принципы. Прежде всего их подразделяют на врожденные и приобретенные. Первые часто связаны с генетическим блоком развития иммунной системы в онтогенезе, с предетерминированным нарушением процессов пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток.

Приобретенные иммунодефицитные состояния возникают вследствие нарушений иммунорегуляции, связанных с перенесенными инфекциями, травмами, лечебными воздействиями и другими причинами.

Другой принцип классификации иммунодефицитов связан с уровнем дефекта иммунной системы, ее дефектного звена. Наиболее тяжелыми являются комбинированные дефекты Т- и В-систем иммунитета. Чаще встречаются преимущественные дефекты либо Т-, либо В-системы. Примером врожденного дефекта Т-системы иммунитета является синдром аплазии тимуса.

Преимущественные дефекты В-системы иммунитета выявляются как синдромы гипогаммаглобулинемии или агаммаглобулинемии. Причем снижение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови может касаться либо всех классов Ig, либо избирательно - одного-двух классов. Чаще других наблюдается избирательная недостаточность SIgA, с чем бывают связаны грубые нарушения местной защиты слизистых оболочек.

Для некоторых иммунодефицитных состояний характерна чрезвычайно высокая избирательность дефекта. Примером является СПИД, возбудитель которого -ВИЧ -избирательно поражает и выводит из строя лишь одну из субпопуляций Т-лимфоцитов Т-хелперы. Однако даже такой избирательный дефект отражается как на клеточных, так и на гуморальных механизмах защиты организма, так как Т-хелперы являются одной из иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

Следует учитывать, что один и тот же синдром, например гипогаммаглобулинемия, может быть следствием дефекта разных звеньев иммунной системы. В одном случае причиной может быть дефект В-лимфоцитов, в других - дефект антиген-представляющих клеток или дефект Т-хелперов.

Третий принцип классификации иммунодефицитных состояний основан на анализе конкретных причин их возникновения. Генетически детерминированные иммунодефицитные состояния выявляются в основном у детей первых месяцев жизни, которые редко доживают до года без проведения активного лечения с замещением выявленных дефектов.

Гораздо чаще встречаются у детей и взрослых приобретенные иммунодефицитные состояния инфекционной природы. Они возникают вследствие размножения возбудителей непосредственно в клетках иммунной системы. Персистирующие и размножающиеся в им-мунокомпетентных клетках вирусы, риккетсии, грибы, простейшие, бактерии могут вызывать разрушение этих клеток или нарушение их функций. Например, ВИЧ репродуцируется в Т-хелперах, вирус инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр избирательно поражает В-лимфоциты.

Инфицированные иммунокомпетентные клетки могут разрушаться под действием самого возбудителя, его компонентов или продуктов (токсинов, ферментов). Причиной гибели зараженных клеток может явиться также специфическая иммунная реакция организма, направленная против микробных антигенов, включенных в клеточную мембрану. Часто иммунокомпетентные клетки утрачивают определенные функции или приобретают новые в результате их инфицирования. Например, наблюдается поликлональная активация В-лимфоцитов после инфицирования клеток вирусом Эпштейна-Барр (EBV).

Еще более многочисленную группу составляют иммунодефицитные состояния, которые развиваются вследствие нарушения процессов иммунорегуляции в ходе перенесенной инфекции. Постинфекционная или поствакцинальная иммуносупрессия может носить как антигенспецифический, так и антигеннеспецифический характер, чем и определяется спектр ее иммунопатологических последствий.

Достаточно частой причиной развития вторичных иммунодефицитных состояний являются первичные (врожденные или приобретенные) метаболические или гормональные дефекты. Дефекты метаболизма встречаются при диабете, ожирении, атеросклерозе, уремии, истощении, на фоне которых развиваются вторичные дефекты иммунокомпетентных клеток.

Нередкой причиной формирования вторичных иммунодефицитных состояний являются иммунопролиферативные заболевания, а также применение иммуносупрессирующих воздействий и препаратов с целью лечения опухолевых или иммунопатологических процессов.

МАРКЕРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Чаще всего иммунодефицитные состояния приводят к возникновению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, представителями аутохтонной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. На фоне преимущественных дефектов гуморального иммунитета (В-звена) преобладают бактериальные (стафилококковые, стрептококковые и др.) инфекции. На фоне преимущественных дефектов клеточного иммунитета (Т-звена макрофагов) проявляются в основном вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.), кандидозы, микобактериозы и др.

Иммунодефицитные состояния могут приводить к возникновению опухолей, о чем свидетельствует необычайно высокая частота развития саркомы Капоши у больных СПИДом. Это объясняется дефектом иммунологического противоопухолевого надзора. Иммунодефицитные состояния могут проявляться также в виде аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Клинические признаки иммунологической недостаточности.

А. Инфекционный синдром.

• Бронхиты хронические, часто повторяющиеся с единичными пневмониями в анамнезе.

• Бронхиты с единичными пневмониями и в сочетании с хронической инфекцией ЛОР-органов.

• Бронхиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ и бронхоспастическим компонентом.

• Пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие.

• Флегмонозные ангины в сочетании с хроническим тонзиллитом.

• Бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки.

• Афтозные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ.

• ОРВИ, повторяющиеся более 3-4 раз в год.

• Гастроэнтеропатия с дисбактериозом, хронической диареей.

• Урогенитальные инфекции, хронические пиелонефриты с частыми обострениями.

• Повторные лимфадениты, лимфоаденопатии.

• Длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии.

Б. Аллергический синдром.

• Атопический дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ.

• Атопический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллиноз.

• Аллергические реакции к продуктам питания, биопрепаратам, химическим веществам, домашней пыли, другим.

В. Аутоиммунный синдром.

• Аутоиммунные заболевания.

• Аутоиммунный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром.

• Инсулиновый сахарный диабет с частыми инфекциями.

• Болезни иммунных кмплексов.

Г. Иммунопролиферативный синдром.

• Опухоли иммунной системы.

V. Хронические сопутствующие заболевания.

• Центральной нервной системы.

• Сердечно-сосудистой системы.

• Ишемическая болезнь сердца.

• Мозга.

• Желудочно-кишечного тракта.

• Холецистит, панкреатит.

• Деформирующий остеохондроз, спондилоартроз.

• Другие.

Наиболее часто встречаются нарушения в системе иммунитета, которые проявляются развитием различной степени тяжести инфекционных процессов. Этиологическими факторами, вызывающими инфекционные заболевания являются бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Распознавание и элиминация этих микроорганизмов или любых других чужеродных агентов как экзогенных, так и эндогенно возникающих обеспечивается «общими усилиями» всех систем иммунитета. Ведущими из них являются Т-лимфоциты, NК-клетки, фагоцитирующие клетки, различного класса иммуноглобулины и система комплемента.

Особенностями современного состояния организма человека, вследствие новых или изменившихся условий экосистемы макро- и микроорганизма являются:

• клинически значимое снижение коллективного иммунитета вследствие многофакторного воздействия антропогенных воздействий химической, физической, пищевой, промышленной и т.п. природы;

• увеличение инфекционных, аллергических, аутоиммунных, опухолевых и других иммунозависимых заболеваний вследствие нарушений регуляции иммунных механизмов;

• превалирование условно-патогенных или оппортунистических микроорганизмов (преимущественно вирусов и внутриклеточных паразитов) в качестве причинно-значимых агентов инфекционных заболеваний условно-патогенных или оппортунистических микроорганизмов (преимущественно вирусов и внутриклеточных паразитов);

• стойкая тенденция к переходу инфекционных заболеваний в хронические формы, торпидность к традиционной терапии, сочетанные поражения органов и систем;

• нарушения микробиоценоза в сочетании с изменениями основных параметров иммунного статуса.

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИДС

Клинические проявления	Дефекты	Механизмы
Острые и хронические инфекции, вызванные бактериями, вирусами, простейшими в том числе: оппортунистические инфекции, вызванные представителями нормальной микрофлоры	Тяжелые комбинированные дефекты Т- и В-лимфоцитов, гуморального и клеточного иммунного ответов	Дефект аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы. Дефект экспрессии молекул МНС 1 и 11 классов, CD3 и СD8 дефицит, дефекты цитокинов, цитокиновых рецепторов внутриклеточных сигналов трансдуцирующих систем.
Рецидивирующие бактериальные инфекции: средний отит, хроническая пневмония, вызванные капсульными бактериями и др.	Дефекты В-лимфоцитов, гуморального иммунного ответа.	Дефекты пролиферации, дифференцировки и активации В-лимфоцитов. Дефекты продукции и секреции Ig.Дефекты Т-хелперов 2 типа. Дефекты цитокинов, цитокиновых рецепторов и внутриклеточной трансдукции сигналов.
Повышенная чувствительность к инфекциям, вызванным вирусами, грибами и простейшими. Рецидивирующие инфекции с наклонностью к генерализации	Дефекты Т-лимфоцитов клеточно-опосредованного иммунного ответа	Дефекты пролиферации, дифференцировки и активации Т-лимфоцитов. Дефекты поверхностных рецепторов и антигенов: CD3, CD4/CD8, CD28, IL-2R, MHC I, II кл. Дефекты цитокинов и внутриклеточной трансдукции сигналов (NF-AT,G-протеин и др.)
Генерализованные инфекции, вызванные низковирулентными бактериями, в том числе оппортунистические инфекции, вызванные гноеродными бактериями с нарушениями процессов нагноения и заживления ран	Дефекты фагоцитоза: фагоцитирующих клеток и опсонинов	Дефекты пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников миеломного цитопоэза. Дефекты функций фагоцитов: адгезии (синтеза CD18, фукозилтрансферазы), подвижности, микробицидности, метаболические дефекты фагоцитов (G6PD, миелопероксидазы). Дефекты опсонинов: компонентов комплемента и антител. Дефекты цитокинов, цитокиновых рецепторов и внутриклеточной трансдукции сигналов.
Вирусные инфекции с наклонностью к рецидивированию и генерализации. Повышенная частота злокачественных опухолей, лимфопролиферативных заболеваний.	Дефекты естественных киллеров.	Дефекты пролиферации, дифференцировки, активации естественных киллеров, продукции и рецепции цитокинов, цитотоксичности.
Рецидивирующие бактериальные инфекции, вызванные гноеродны- ми бактериями, чаще нейсcериями. Аутоиммунные заболевания. Ангионевротические отеки.	Дефекты системы комплемента	Дефекты продукции компонентов комплемента, или их ингибиторов или экспрессии их рецепторов.

Таким образом, уже на раннем этапе клинического обследования пациента можно ориентировочно заподозрить нарушения в том или ином звене иммунитета, своевременно и правильно ориентировать дальнейший алгоритм обследования и терапии.

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Первичные иммунодефициты — это нарушения в иммунной системе, с которыми человек рождается. Они чаще всего проявляются в первые месяцы жизни, в некоторых случаях первые проявления возникают в подростковом возрасте, или, еще реже, у взрослых. Больные с тяжелыми первичными иммунодефицитами умирают, как правило, в детском возрасте. При умеренных и легких клинических проявлениях первичных иммунодефицитов больные могут достигать взрослого возраста. Вместе с тем, практически во всех случаях первичного иммунодефицита прогноз неблагоприятный.

Таким образом, первичные иммунодефициты —это нарушения, связанные с генетическими дефектами в развитии иммунной системы, которые рано или поздно приводят к тем или иным клиническим проявлениям. Сегодня в Международной классификации болезней четко выделены в качестве нозологических единиц 36 первичных иммунодефицитов. Вместе с тем, по данным литературы, их описано около 80, и для многих из них определен молекулярно-генетический дефект, лежащий в основе нарушения функции иммунной системы. Это очень важный момент с точки зрения верификации диагноза и прогнозирования заболевания на этапе эмбрионального развития.

Ниже приведена упрощенная классификация первичных иммунодефицитов, структурной локализации дефекта в том или ином звене системы иммунитета.

Классификация первичных иммунодефицитов

I. Дефицит гуморального иммунитета:

1. Сцепленная с Х-хромосомой агамма(гипогамма)глобулинемия (Брутона);

2. Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная ги-погаммаглобулинемия);

3. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (медленный иммунологический старт);

4. Избирательный дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобу-линемия);

II. Дефицит клеточного звена иммунитета:

1. Синдром Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса);

2. Хронический слизисто-кожный кандидоз.

3. Синдром «голых» («лысых») лимфоцитов

III. Комбинированные Т- иВ-иммунодефициты:

1. Тяжелый комбинированный иммунодефицит: а) Х-сцепленный; б) аутосомно-рецессивный;

2. Атаксия — телеангиэктазия (синдром Луи — Бар);

3. Синдром Вискотта — Олдрича;

4. Имунодефицит с повышенным уровнем иммуноглобулина М (сцепленный с Х-хромосомой);

5. Иммунодефицит с карликовостью.

IV. Дефицит системы фагоцитов:

Хронический гранулематоз;

2. Синдром Чедиака — Хигаси;

3. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба);

4. Дефицит экспрессии молекул адгезии.

5. Нейтропения (синдром Костманна, циклическая нейтропения)

V. Дефицит системы комплемента.

1. Дефицит С1

2. Дефицит С2

3. Дефицит С3

4. Дефицит С4

5. Дефицит С5 – С9

6. Дефицит фактора I

7. Дефицит С1-ингибитора (врожденный ангионевротический отек).

ДИАГНОСТИКА ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Первичные иммунодефицитные состояния: 10 настораживающих признаков
По данным ВОЗ, существует более 70 первичных иммунодефицитных состояний. В России диагноз ПИД подтвержден только у нескольких сотен человек, т. е. правильный диагноз в нашей стране ставится только 1 – 2 из 1000 больных. Если у ребенка отмечается более одного из перечисленных признаков, то вероятность иммунодефицита высока.
Частые заболевания отитом (не менее 6 – 8 раз в течение одного года)	Потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции
Несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4 – 6 раз в течение одного года)	Не менее двух глубоких инфекций, таких как менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис
Более двух подтвержденных пневмоний	Отставание грудного ребенка в росте и массе
Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов	Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года
Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 мес. или более)	В семье: наличие первичных иммунодефицитов, факты ранних смертей от тяжелых инфекций или наличие одного из вышеперечисленных симптомов
ПИД – обычно очень серьезные заболевания, но они далеко не всегда фатальны и в большинстве случаев лечение возможно. ПИД не следует путать со СПИДом. Диагноз ПИД можно поставить только при специальном обследовании с использованием иммунологических, генетических и молекулярных методов анализа. Это очень важно сделать как можно раньше, чтобы предотвратить тяжелые необратимые последствия. Для этого необходимы консультация и обследование у специалиста в области клинической иммунологии, знакомого с первичными иммунодефицитными состояниями.

Агаммаглобулинемия является типичным и наиболее тяжёлым заболеванием с селективным дефицитом продукции антител. Описанные генетические дефекты приводят к нарушению различных этапов созревания В-лимфоцитов. Заболевание наследуется как Х-сцепленно (Болезнь Брутона), так и аутосомно-рецессивно.

Критерием диагноза является снижение концентрации сывороточного IgG менее 2 г/л при отсутствии IgA, IgM и циркулирующих В-лимфоцитов. Состояние, при котором уровень IgG более 2 г/л, но менее 3 г/л, называют гипогаммаглобулинемией.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНЫХ ИДС

ПИД поддаются терапии, ее целями являются минимизация ограничений, обусловленных болезнью, и обеспечение больному возможности вести продуктивную жизнь во взрослом возрасте. Патогенетическая, клиническая и прогностическая вариабельность этой группы заболеваний делает их терапию достаточно сложной; выбор терапии, как правило, основывается не столько на оценке состояния больного, сколько на кумулятивном мировом опыте, накопленных в мире данных о влиянии на течение и исход болезни тех или иных методов лечения.

Описание даже в общих чертах терапевтических протоколов, используемых при отдельных нозологических вариантах иммунодефицитных состояний, невозможно в рамках данного пособия, однако наличие грубых терапевтических погрешностей в лечении больных с иммунной недостаточностью после постановки диагноза делает необходимым перечисление основных методов и принципов терапии иммунодефицитных состояний.

Антимикробная терапия включает антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства. При появлении признаков активной инфекции стартовая терапия назначается в зависимости от основного дефекта иммунной системы. При подозрении на генерализацию инфекции необходимы госпитализация больного и внутривенное введение комбинаций антибиотиков с максимально широким спектром действия до выяснения агента (посевы крови) и/или достижения эффекта. При отсутствии эффекта следует назначить противогрибковый препарат (амфотерицин В).

Многие иммунодефициты, в первую очередь комбинированные и Т-клеточные, требуют постоянной антимикробной терапии, в первую очередь, для профилактики инфицирования условно-патогенной флорой (например, комбинация триметоприм/сульфаметоксазол + кетоконазол + ацикловир). В ряде случаев используются ротационные схемы из 3 – 5 антибиотиков, курс лечения каждым из которых составляет 2 – 4 нед. Нарушение существующих схем приводит к прогрессивному ухудшению состояния больного.

Заместительная терапия предполагает в первую очередь регулярные внутривенные инфузии иммуноглобулина, обычно из расчета 0,2 – 0,4 г на 1 кг массы тела больного каждые 3 – 4 нед. Минимальный эффективный уровень IgG в сыворотке больного перед очередной инфузией должен составлять 500 мг/дл. Альтернативный вариант терапии – инфузии свежезамороженной плазмы (20 – 40 мл плазмы эквивалентны примерно 0,2 – 0,4 г IgG при концентрации IgG 1000 мг/дл). Однако при использовании этого метода очень высок риск парентеральной инфекции, в связи с чем необходимо оценить возможность привлечения постоянных доноров.

Замещение ряда других факторов показано при специфических иммунодефицитах: например, полиэтиленгликоль-аденозиндезаминазы при тяжелой комбинированной иммунной недостаточности, обусловленной дефицитом аденозиндезаминазы; С1INH при семейном ангионевротическом отеке (дефицит ингибитора С1 компонента комплемента); ростовых факторов (G-CSF или GM-CSF) при синдроме Костманна, циклической нейтропении или гипер-IgM-синдроме.

Реконструктивная терапия включает трансплантацию костного мозга (ТКМ) и генную терапию. В настоящее время в мире сделано несколько сотен ТКМ при многих врожденных дефектах иммунной системы. Первая ТКМ при дефиците общей -цепи рецепторов интерлейкинов (тяжелый комбинированный Т-В+-иммунодефицит) выполнена в нашей стране в 1997 г. Наиболее серьезными проблемами трансплантации являются недостаточность приживления и реакция трансплантат против хозяина. Техника и протоколы ТКМ при иммунодефицитах отличаются от таковых аллогенных трансплантаций при онкологических заболеваниях и врожденных дефектах метаболизма. Лучшие результаты дает трансплантация от родственного идентичного донора, близкие результаты получены при трансплантации от неродственного идентичного донора, хуже результаты при трансплантации от родственного гаплоидентичного донора.

Режим, симптоматическая и поддерживающая терапия включают большой комплекс мероприятий.

Вакцинация для больных ПИД может быть опасна, неэффективна или очень важна. В тех случаях, когда сохранена способность к какому-либо иммунному ответу, иммунизация не только не запрещена, но и показана, в том числе и в более интенсивных, чем для здорового ребенка, режимах. Возможно использование убитых вакцин (коклюш, дифтерия, столбняк, инактивированная полиовакцина, гепатит В). Вакцинация имеет и диагностическую ценность, выработка специфических антител свидетельствует о сохранности или невозможности специфического иммунного ответа. Кроме определенных редких случаев больным ПИД живые вакцины противопоказаны, вакцинация живой полиовакциной членов семьи и окружения больных опасна в связи с возможностью развития полиомиелита. После эффективной реконструктивной терапии больные ПИД нуждаются в иммунизации, как и здоровые дети, однако ее можно проводить в возрасте не моложе 2 лет и не менее чем через 1 год после успешной ТКМ.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

СЛУЧАЙ 1

Больная Л., 1975 г.р.

Обратилась 7/XI-2006 г.

Жалобы: на субфебрильную температуру, поддающуюся терапии высокими дозами антибиотиков; частые ОРВИ; повышенную утомляемость, слабость, сонливость.

An. morbi: Описанные жалобы появились в 2000 г. после перенесенного ОРВИ. При обследовании диагностирован туберкулез легких. После проведенного лечения снята с диспансерного учета в 2004 г., однако жалобы сохранялись. В 2004 г. после гриппа (после снятия с учета) развилась 2-сторонняя пневмония, осложнившаяся плевритом и ДВС-синдромом, потребовавшая госпитализации (парентерально клафоран, метронидазол; преднизолон, контрикал, трентал). После выписки из стационара описанные жалобы сохранялись. После проведенного лечения получала полиоксидоний (незначительное улучшение с повышением температуры). С 2000 г. перенесла 3 средних отита (документированы); острый бронхит – 1-2 раза в год. В летнее время наступает самопроизвольное улучшение.

С февраля 2004 г. наблюдается в консультативно-диагностической поликлинике аллергологии и клинической иммунологии, когда впервые был лабораторно диагностирован синдром агаммаглобулинемии. На фоне приема бронхомунала, ликопида 1 мг в течение 10 дней состояние больной не улучшилось; на фоне приема имудона частота ОРВИ не уменьшилась, но субъективно отмечалось снижение тяжести симптомов ОРВИ и потребности в антибактериальных средствах.

При обследовании в 2006 г. повторно диагностирован синдром агаммаглобулинемии.

An. vitae: В дошкольном возрасте эпидемический паротит, осложненный пневмонией; ветряная оспа; тонзилэктомия по поводу хр. тонзиллита (6 лет). В 10 лет перенесла острый отит, в 12 лет - аппендэктомия 12 лет.

Аллергических заболеваний нет. В 2000 г. отмечена коллаптоидная реакция на пиразинамид, назначенный по поводу туберкулеза.

Семейный анамнез: у сестры (28 лет) аутоиммунная тромбоцитопения (больна с 5 лет; в - 27 лет спленэктомия).

Объективно: больная нормального телосложения; кожа влажная, нормальной окраски; слизистая оболочка зева гиперемирована, остальные видимые слизистые – нормальной окраски. Дыхание в легких жесткое по всем полям, ослабленное в области верхушки справа, где также выслушиваются единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясные ритмичные, ЧСС 76 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок усилен во всех отделах, в области верхушки справа деформирован. Двусторонние петрификаты.

Бак посев из зева: патогенная флора не выявлена

ЗАНЯТИЕ 3. Иммунотропные лекарственные средства.

Основные вопросы для изучения:

1. Общие представления об иммунокоррекции, иммуностимуляции, иммуномодуляции.

2. Основные группы иммунотропных средств.

3. Препараты интерферонов и индукторов интерферонов. Основные биологические эффекты.

4. Тимические гормоны и их синтетические аналоги. Препараты. Механизм действия. Показания к назначению.

5. Бактериальные вакцины. Препараты. Механизм действия. Показания к назначению.

6. Синтетические иммунотропные лекарственные средства. Механизм действия. Основные биологические эффекты.

7. Основы цитокиновой терапии.

Целевая установка: сформировать представление об иммунотропных лекарственных средствах.

Основные термины: иммунокоррекция; иммуномодуляция; иммуностимуляция; иммуносупрессия; препараты интерферонов; индукторы интерферонов; тимомиметики; бактериальные вакцины; полиоксидонпй; арбидол; иммунорегуляторныен пептиды.

Литература:

Обязательная литература:

1. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., 2000.

2. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М., 1999.

Дополнительная литература:

3. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

4. Бурместер Г.-Р., А. Пецутто, Т. Улрихс, А. Айхер. Наглядная иммунология. Бином. Лаборатория знаний, 2009 г.

5. Гущин И. С. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация)// Лечащий врач. 2001. № 3. С. 4-12.

6. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2003.– 604 с.

7. Соколов Е.И. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. М., 1998.

Земсков А. М., В. М. Земсков, А. В. Караулов. Клиническая иммунология. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.

8. Иммунология и аллергология. Под редакцией А. А. Воробьева, А. С. Быкова, А. В. Караулова. Практическая Медицина, 2006

9. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред Г.Лолора-младшего, Т. Фишера, Д.Адельмана. – Пер. с англ. – М.:Практика, - 806 с.

10. Клинические рекомендации. Аллергология. Под ред. Хаитова Р. М., Ильиной Н. Н. М.: Гэотар-Медиа, 2006. – 240 С.

11. Койко Р. , Д. Саншайн, Э. Бенджамини. Иммунология. Академия, 2008 г.

12. Лесков В. П., А. Н. Чередеев, Н. К. Горлина, В. Г. Новоженов. Клиническая иммунология для врачей. Медицина, 2005 г.

13.Чепель Э., М. Хейни, С. Мисбах, Н. Сновден. Основы клинической иммунологии. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.

14. Хаитов Р. М., Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

15. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. С.-Пб., 2008. – 123 С.

16. Маркова, Т. П. Иммунотропные препараты: за и против / Т. П. Маркова // Ремедиум. — 2004. — N 11 . — С. 45-49 http://www.immun.medprofedu.ru/specialist.htm

17. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С. 9—16.

18. Ярилин А. А. Цитокинотерапия //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1 С. 30—31.

19. Белан Э.Б. Применение иммуномодуляторов в практике врача-пульмонолога. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, (2006), 3, 79-87.

20. Дерматология по Томасу Фицпатрику Атлас-справочник Второе русское издание К. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмонд Пер. с англ. под ред. канд. биол. наук Е. Р. Тимофеевой 1312 с., 857 цв. илл. "Практика", 2007.