Теоретическое содержание темы

Крапивница – это сыпь, элементом которой является волдырь: четко ограниченный участок отека дермы с неровными, приподнятыми границами, окруженный зоной гиперемии и имеющий более бледную окраску в центре. Элементы сыпи могут сливаться, образуя крупные волдыри.

Отек Квинке захватывает ограниченные, но более обширные участки и распространяется не только на дерму, но и на подкожную клетчатку. При надавливании ямки не остается.

И крапивница, и отек Квинке – кожные проявления местного отека, появляющиеся вместе или отдельно; иногда наблюдается аналогичный отек слизистой верхних дыхательных путей и ЖКТ.

Крапивница и отек Квинке могут иметь острое (симптомы сохраняются менее 6 нед) и хроническое (более 6 нед) течение.

Эпидемиология и этиология крапивницы и отёка Квинке

Классификация и механизмы развития заболевания:

Иммунные (аллергические реакции)

Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на антибиотики (особенно - пенициллины) и на рентгеноконтрастные средства.

Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов, пенициллинов.

Неиммунные (псевдоаллергические или анафилактоидные реакции)

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Частично или полностью подавляют активность циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов. Помимо крапивницы и отека Квинке вызывают риносинусит и бронхиальную астму.

Рентгеноконтрастные средства. Подавляющее большинство реакций на рентгеноконтрастные средства - анафилактоидные; изредка бывают аллергические реакции.

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ у 0,1-0,2% больных вызывают быстро нарастающий отек слизистой носа, глотки, гортани, голосовых складок, губ, слизистой рта и языка. Эта реакция почти всегда возникает в первую неделю лечения, обычно через несколько часов после первой дозы. Отек, по-видимому, обусловлен нарушением метаболизма кининов. Его степень не зависит от дозы препарата. У больных, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроницаемых мембран, риск побочного действия ингибиторов АПФ значительно выше (до 35%), что обусловлено ускоренным синтезом брадикинина.

Антагонисты кальция. При лечении нифедипином у 10-30% больных возникают отеки голеней и стоп, обусловленные, по-видимому, дилатацией артериол и капилляров, а не задержкой жидкости в организме.

Различают несколько форм крапивницы, вызванной физическими факторами:

крапивница, вызванная механическим раздражением

крапивница, вызванная холодом

теплом

солнечным светом

физической нагрузкой

Данные анамнеза и клиническая картина позволяют отличить эти формы крапивницы от аллергической.

Уртикарный дермографизм: характеризуется появлением волдыря в месте механического раздражения кожи, вызванного проведением по ней тупым предметом.

Распространенность уртикарного дермографизма составляет 1 – 4%, чаще всего он наблюдается в возрасте 10 – 30 лет. У лиц с атопическими заболеваниями эта форма крапивницы встречается с той же частотой, что среди населения в целом. В течение 5 лет она обычно проходит.

Крапивница от давления: проявляется волдырями в участках длительного надавливания на кожу, на плечах – после ношения сумки на ремне или одежды с бретельками, на стопах – после ходьбы или бега, на ладонях – после ручного труда. Эта форма крапивницы часто сопутствует уртикарному дермографизму и хронической идиопатической крапивнице.

Холинергическая крапивница: проявляется мелкими (1 – 2 мм) зудящими волдырями, окруженными широкими кольцами эритемы. К появлению сыпи приводит повышение температуры тела, например при лихорадке, физической нагрузке, после горячей ванны или душа.

Анафилактическая реакция, вызванная физическим усилием: начинается с эритемы и зудящих волдырей с последующим развитием отека Квинке (может распространяться на лицо, ротоглотку, гортань, кишечную стенку) или шока. Волдыри при этой реакции более крупные, чем при холинергической крапивнице, и появляются только при физическом напряжении.

Холодовая крапивница: (семейная или спорадическая) проявляется сыпью на участке кожи, подвергнутом охлаждению, например при контакте с кубиком льда или холодной водой. Охлаждение всего тела, например при плавании в холодной воде, может привести к шоку.

Солнечная крапивница: которую можно условно разделить на три варианта в зависимости от диапазона светового излучения, вызывающего появление сыпи:

чувствительность к УФ-А

чувствительность к УФ-В

чувствительность к свету видимого диапазона

Вибрационный отек Квинке может возникнуть внезапно или развиться у лиц, которые в течение нескольких лет часто подвергались действию вибрации. Этому заболеванию часто сопутствует холинергическая крапивница.

Среди редких форм крапивницы, вызванной физическими факторами, можно отметить:

тепловую крапивницу

аквагенную крапивницу (возникает под действием воды любой температуры)

контактную крапивницу (возникает при контакте кожи с определенными веществами)

Патогенетическая классификация крапивницы и отека Квинке

Крапивница и отек Квинке, обусловленные аллергическими реакциями немедленного типа, например реакциями на пыльцу, пищевые продукты, лекарственные средства, грибы, яды перепончатокрылых, гельминтов и другие аллергены, а также переливанием крови лицам с изолированным дефицитом IgA

Крапивница и отек Квинке, обусловленные активацией комплемента

Наследственный отек Квинке типов I и I I

Приобретенный отек Квинке, обусловленный лимфопролиферативными заболеваниями и аутоантителами к ингибитору С1-эстеразы

Уртикарный васкулит

Сывороточная болезнь

Переливание компонентов крови

Крапивница и отек Квинке, обусловленные неиммунными механизмами

Крапивница и отек Квинке, вызванные физическими факторами: уртикарный дермографизм, крапивница от давления, холодовая крапивница, солнечная крапивница, холинергическая крапивница, вибрационный отек Квинке, анафилактическая реакция, вызванная физическим усилием

Крапивница и отек Квинке, вызванные лекарственными средствами, активирующими дегрануляцию тучных клеток: опиоидами, антимикробными средствами, миорелаксантами (например, тубокурарином), рентгеноконтрастными средствами

Крапивница и отек Квинке, вызванные лекарственными средствами и другими веществами, влияющими на метаболизм арахидоновой кислоты: аспирином и другими НПВС, азокрасителями, солями бензойной кислоты

Идиопатические Крапивница и отек Квинке

Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок

Антибиотики и другие антимикробные средства. Пенициллины: ампициллин, амоксициллин, диклоксациллин, мезлоциллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. тикарциллин. Цефалоспорины, в том числе третьего поколения. Препараты, содержащие сульфонамидную группу.

Антиаритмические средства. Амиодарон, прокаинамид.

Иммуномодуляторы, вакцины. Антилимфоцитарный иммуноглобулин, левамизол, лошадиная сыворотка.

Цитостатики. Аспарагиназа, блеомицин, цисплатин, данорубицин, фторурацил, прокарбазин, тиоТЭФ.

Ингибиторы АПФ. Каптоприл, эналаприл, лизиноприл.

Антагонисты кальция. Нифедипин, дилтиазем, верапамил.

Лекарственные средства, высвобождающие гистамин.

Средства, действующие на ЦНС (нетидин, атропин, морфин, кодеин, папаверин, пропанидид, альфаксолон); миорелаксанты (тубокурарина хлорид, суксаметония хлорид); симпатомиметики (амфетамины, тирамин); гипотензивные средства (гидралазин, толазолин, триметафана камсилат); антимикробные средства (пентамидин, пропамидин, стилбамидин, хинин, ванкомицин); рентгеноконтрастные средства.

Частота возникновения отёка Квинке

Пенициллины вызывают отек Квинке у 1 из 10 000 больных, причем у 1-5 из 100000 - со смертельным исходом. При первом приеме ингибиторов АПФ отек Квинке развивается у 2-10 из 10000 больных.

Анамнез при крапивнице и отёке Квинке

Время от назначения лекарственного препарата до появления высыпаний.

Аллергические реакции немедленного типа. Сенсибилизация обычно развивается в течение 7-14 сут; крапивница может возникнуть как во время лечения, так и после отмены препарата. У сенсибилизированных больных крапивница появляется через несколько минут или часов.

Иммунокомплексные аллергические реакции. Сенсибилизация развивается обычно в течение 7-10 сут (до 28 сут). У сенсибилизированных больных аллергическая реакция проявляется через 12-36 ч после начала лечения.

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Реакция развивается через 20-30 мин (до 4 ч) после введения препарата.

Реакции на применение препарата в прошлом

Если ранее у больного была анафилактоидная реакция на рентгеноконтрастный препарат, вероятность ее повторения - 25-35%.

Течение заболевания при крапивнице и отёке Квинке

Высыпания держатся несколько часов.

Жалобы

Зуд, жжение ладоней, стоп, слуховых проходов. При отеке слизистой дыхательных путей - одышка, удушье. Артралгия.

Общее состояние

При аллергических реакциях немедленного типа: приливы, внезапная слабость, зевота, головная боль, головокружение, онемение языка, чиханье, бронхоспазм, давящая боль за грудиной, сердцебиение, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос.

Физикальное исследование при крапивнице и отёке Квинке

Кожа

Элементы сыпи при крапивнице и отёке Квинке

Крупные волдыри, которые возникают и разрешаются за несколько часов, самостоятельно или под действием лекарственных средств. Могут появиться вновь на том же месте.

Отек Квинке: обширный отек кожи и подкожной клетчатки. Часто - поражение лица, значительное увеличение век, губ, языка.

Цвет кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.

Розовый. У крупных элементов - светлый центр и красный ободок по периферии. При отеке Квинке цвет кожи может быть не изменен.

Форма кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.

Овальная, дугообразная, кольцевидная, полициклическая, линейная, мишеневидная.

Расположение кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.

Элементам свойственен периферический рост и разрешение в центре. Иногда они сливаются между собой и образуют причудливые узоры.

Время существования кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.

Высыпания скоротечны. Держатся всего несколько часов.

Локализация кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.

Поражен один участок или вся кожа. Отек Квинке: лицо, наружные половые органы, другие участки тела.

Поражение слизистых оболочек при крапивнице и отёке Квинке.

Отек верхних дыхательных путей вплоть до обструкции.

Поражение других органов при крапивнице и отёке Квинке.

Аллергические реакции немедленного типа. Артериальная гипотония. Бронхоспазм, отек гортани.

Дифференциальный диагноз крапивницы и отёка Квинке

Зудящие красные волдыри

аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода "сумах";

эризипелоид;

укусы насекомых.

Дифференциальная диагностика аллергического отека Квинке и наследственного ангионевротического отека

Дополнительные исследования при крапивнице и отёке Квинке

Патоморфология кожи

Отек дермы и подкожной клетчатки, дилатация венул, дегрануляция тучных клеток, слабая периваскулярная инфильтрация.

Исследование комплемента

При сывороточной болезни уровень компонентов комплемента снижен.

УЗИ

Показано при боли в животе, позволяет быстро выявить отек слизистой кишечника.

Диагноз крапивницы и отёка Квинке

Крапивница и отек Квинке развиваются внезапно и носят преходящий характер.

Для крапивницы характерно волнообразное появление новых высыпаний (поэтому на одном участке кожи присутствуют волдыри, находящиеся на разных стадиях развития), а для отека Квинке – асимметричная локализация.

Предварительный диагноз крапивницы и отека Квинке, обусловленных аллергическими реакциями немедленного типа, можно поставить по данным анамнеза, указывающим на недавний контакт с аллергеном.

Для подтверждения диагноза проводят кожные пробы или исследуют сыворотку на наличие в ней специфических IgE. Иногда определяют общий уровень IgE и число эозинофилов в крови, однако увеличение этих показателей наблюдается не у всех больных.

Лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ для этих форм крапивницы и отека Квинке нехарактерны.

В диагностике крапивницы, вызванной физическими факторами, ведущую роль играют провокационные пробы, которые обычно позволяют установить причину высыпаний.

Дифференциальная диагностика

Принципы дифференциальной диагностики разных форм крапивницы и отека Квинке основаны на их патогенетической классификации.

При крапивнице и отеке Квинке, опосредованных аллергическими реакциями немедленного типа, содержание компонентов комплемента остается нормальным, в то время как при иммунокомплексных аллергических реакциях и наследственной недостаточности ингибитора С1-эстеразы оно снижается.

Сочетание таких симптомов, как хроническая крапивница, артралгия, повышение СОЭ, иногда дефицит компонентов комплемента, характерно для уртикарного васкулита, который чаще отмечается у женщин. При этом заболевании волдыри могут сохраняться более 72 ч, в то время как при других формах крапивницы они исчезают не позднее чем через 24 – 48 ч. Для подтверждения диагноза уртикарного васкулита проводят биопсию кожи. При гистологическом исследовании выявляют клеточную инфильтрацию, лейкоклазию и фибриноидный некроз стенок венул.

Такая же гистологическая картина наблюдается при крапивнице, возникающей на фоне СКВ и вирусных гепатитов.

Появлению крапивницы при сывороточной болезни сопутствуют лихорадка, увеличение лимфоузлов, миалгия, артралгия и артрит.

Крапивница, возникающая после переливания компонентов крови и инъекций нормального иммуноглобулина для в/в введения, обычно быстро проходит и не сопровождается более тяжелыми системными проявлениями, если только она не обусловлена дефицитом IgA или агрегацией иммуноглобулинов.

Наследственный отек Квинке – аутосомно-доминантная болезнь, которая может быть обусловлена дефицитом (наследственный отек Квинке типа I) или функциональной недостаточностью (наследственный отек Квинке типа II) ингибитора С1-эстеразы.

Наиболее распространен наследственный отек Квинке типа I. Предварительный диагноз можно поставить по данным семейного анамнеза и клинической картине заболевания, для которого характерны обострения, сопровождающиеся схваткообразной болью в животе и отеком гортани.

Зуд и крапивница для наследственного отека Квинке не характерны.

Окончательный диагноз ставят при выявлении дефицита или функциональной недостаточности ингибитора С1-эстеразы. Концентрации С2 и С4 (субстратов С1-эстеразы) при этом заболевании снижены. Во время обострений активность С1-эстеразы возрастает, что приводит к еще большему снижению концентраций этих компонентов комплемента. Поскольку ингибитор С1-эстеразы подавляет также активацию плазмина, фактора свертывания XII и калликреина, в патогенезе наследственного отека Квинке могут играть роль брадикинин и кинин, образующийся из С2b под действием плазмина.

Приобретенный дефицит ингибитора С1-эстеразы при В-клеточных лимфомах и лейкозах проявляется той же клинической картиной, что и наследственный отек Квинке, однако не носит семейного характера. В сыворотке таких больных снижены концентрации не только С2, С4 и ингибитора С1-эстеразы, но и С1, а кроме того, обнаружены антиидиотипические антитела к моноклональным иммуноглобулинам на поверхности трансформированных В-лимфоцитов.

Другая форма приобретенного дефицита ингибитора С1-эстеразы обусловлена появлением в сыворотке больных аутоантител (IgG) к нему и не связана с лимфопролиферативными заболеваниями.

Аллергический контактный дерматит, с которым часто приходится дифференцировать крапивницу и отек Квинке, проявляется пузырями и папулами на коже, а при длительном контакте с аллергеном – лихенизацией пораженного участка.

Кроме того, крапивницу и отек Квинке необходимо дифференцировать с диффузным нейродермитом, который в острой стадии проявляется покраснением и отеком участков кожи, появлением на ней папул, везикул и мокнутия, а в подострой и хронической – шелушением, трещинами и лихенизацией (сыпь, характерная для острой стадии, выражена слабо или отсутствует). Поражение при диффузном нейродермите чаще локализуется на сгибательной поверхности рук и ног.

Необходим также дифференциальный диагноз с пигментной крапивницей (формой генерализованного кожного мастоцитоза) и системным мастоцитозом. При пигментной крапивнице на коже появляются красно-коричневые пятна и папулы, а при механическом раздражении – зудящие волдыри. При системном мастоцитозе (в сочетании с пигментной крапивницей или в ее отсутствие) во время приливов может появляться крапивница, однако отеки, подобные отеку Квинке, для этого заболевания нехарактерны.

Патогенез крапивницы и отёка Квинке

Аллергические реакции немедленного типа: взаимодействие антигена с IgE-антителами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемость венул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток. У сенсибилизированных больных даже небольшая доза лекарственного средства может вызвать тяжелую аллергическую реакцию (анафилактический шок), особенно при парентеральном введении. Крапивница бывает немедленной или отсроченной - в зависимости от того, присутствовали ли IgE-антитела до введения препарата или их образование началось после начала лечения.

Иммунокомплексные аллергические реакции: иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток.

Реакции на салицилаты, по-видимому, обусловлены нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты.

Течение и прогноз при крапивнице и отёке Квинке

Лекарственная крапивница и отек Квинке обычно сохраняются несколько часов или суток (реже - недель) после отмены препарата.

Лечение и профилактика крапивницы и отёка Квинке

Ведущая роль в лечении крапивницы и отека Квинке, как обусловленных аллергическими реакциями немедленного типа, так и вызванных физическими факторами, отводится выявлению и устранению причин заболевания.

Для лечения большинства форм крапивницы эффективны Н1-блокаторы, которые позволяют уменьшить зуд и высыпания. Обычно используют хлорфенамин и дифенгидрамин, а также астемизол, не обладающий седативным действием.

При неэффективности этих препаратов назначают гидроксизин или ципрогептадин.

Кроме того, можно использовать доксепин – трициклический антидепрессант из группы дибензоксазепинов, обладающий Н1 и Н2-блокирующим действием.

Глюкокортикоиды для местного применения при крапивнице и отеке Квинке малоэффективны и обычно не используются.

Глюкокортикоиды для системного применения при хронической идиопатической крапивнице, крапивнице, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа, и большинстве форм крапивницы, вызванной физическими факторами, обычно также не используют из-за риска побочного действия. Их назначают лишь при крапивнице от давления, уртикарном васкулите (особенно сопровождающемся выраженной эозинофилией) и рецидивирующем отеке Квинке (независимо от наличия или отсутствия крапивницы) неясной этиологии.

Профилактика крапивницы и отёка Квинке

Сенсибилизированные больные. Больному рекомендуют всегда иметь при себе список препаратов, вызывающих аллергическую реакцию (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).

Рентгеноконтрастные средства. Препарат, вызывавший ранее побочную аллергическую реакцию, стараются не использовать. Если без него обойтись нельзя, за 30-60 мин до исследования назначают Н1-блокатор и преднизон в дозе 1 мг/кг.

Лечение тяжелой крапивницы и анафилактического шока

Поддерживают проходимость дыхательных путей и устанавливают венозный катетер. Может потребоваться искусственная вентиляция легких и инфузионная терапия. Адреналин. Назначают по 0,3-0,5 мл (в разведении 1:1000) п/к каждые 15-20 мин.

Лекарственные средства с антигистаминной активностью:

Н1-блокаторы, Н2-блокаторы или их сочетание.

Кортикостероиды:

При тяжелом состоянии назначают в/в гидрокортизон или метилпреднизолон. Преднизон, 70 мг/сут внутрь, с последующим снижением дозы на 5-10 мг/сут в течение 1-2 недель.