IV. Пізні травматичні психози.

Пізні травматичні психози виникають у проміжок часу від одного до п'ятнадцяти років після перенесеної травми. Виникають вони, як правило, у випадку поєднаного впливу патогенних чинників і вже наявної астенії внаслідок несприятливого перебігу травматичної хвороби. При цьому дебютні етапи хвороби забарвлені психотравмою, інфекцією чи алкоголізацією нерідко настільки яскраво, що роблять досить проблематичною для лікаря диференційну діагностику із відповідним екзогенним психозом.

Сутінкові статі свідомості, деліріозний синдром.

158

Стани затьмареної свідомості спостерігаються переважно у хворих із судомними нападами і мають поліморфну структуру. Іноді вони виникають безпосередньо після судомних, рідше малих нападів.

Такі "сутінки" починаються раптово, з моторними розладами, переважно збудженням і неможливістю продуктивного мовного спілкування. Тривають такі стани не довго ( хвилини, години), вихід часто літичний, з повною амнезією.

При виникненні поза зв'язком із пароксизмом, як правило, під дією соматично шкідливих факторів, наприклад алкогольних ексцесів, виникають провісники у вигляді диссомній, церебрально-органічних симптомів (головні болі, шум у вухах, астенічні прояви та ін.) і пригнічено-тривожного настрою. І вже після цього розвивається затьмарення свідомості, що супроводжується різноманітними продуктивними розладами, передовсім маячливими, галюцінаторними та афективними, рідше - психосенсорними.

В картині психозу присутні делірюзні та онейроідні компоненти. Все це супроводжується різкими вегето-судинними симптомами. Тривалість цих станів сягає від декількох годин до 3-5 діб. Притаманні люцидні (світлі) проміжки. Вихід критичний, після тривалого сну, з частковою амнезією, яка спостерігається не завжди.

Депресивний та маніакальний синдроми (афективні психози).

Характерний перебіг у вигляді періодичних маній чи депресій або біполярно. Маніакальна форма розповсюдженіша за депресивну і при біполярному варіанті протікає завжди важче за депресію. Серед хворих переважають жінки.

Під час перших маніакальних нападів частими є стани затьмарення свідомості, які у випадку подальших депресивних епізодів (біполярний перебіг) зникають, а при повторних маніакальних станах повторюються.

Депресії супроводжуються плаксивістю або дисфоричністю, вазо-вегетативними розладами, іпохондрією, що коливається між надцінною і

159

створення нозологічної психіатрії. Класифікація С.С. Корсакова була на той час однією із найповніших та оригінальних класифікацій психічних хвороб.

С.С. Корсаков був не тільки великим клініцистом, він протягом всієї своєї діяльності проводив і велику громадську, організаційну, лікарську та психіатричну роботу. Також вчений працював і в анатомо-фізіологічному напрямку. Ним опубліковано "Курс психиатрии" (1893) і численні праці, які ввійшли у "Вибрані твори" (1954). С.С. Корсаков сприяв втіленню в життя системи організованої гуманної психіатричної допомоги.

Традиційні основи нашої психіатрії - матеріалізм, гуманність, зв'язок із загальною медициною і громадською діяльністю знайшли в особі С.С. Корсакова найбільш повне та завершене для його часу вираження. Широко використовуючи його наукову спадщину, сучасний читач з повагою та вдячністю згадує і самого С.С. Корсакова.

Володимир Михайлович Бехтерєв (1857-1927) був ще одним видатним психо неврологом 3 перших же років своєї наукової праці Бехтерєв займався вивченням будови мозку. З 1885 року Бєхтєрєв завідує кафедрою психіатрії в Казані, а з 1893 р. - у Військово-медичній академії. У працях В.М. Бєхтєрєва петербурзький анатомо-фізіологічний напрямок досягнув найвищого розвитку. Все своє життя Бєхтєрєв відрізнявся величезною працездатністю і відкликався на кожне нове питання неврології та психіатрії: в кінці життя кількість його друкованих праць склала 600. В 1892-1896 рр. з'явилася його двохтомна праця "Проводящие пути спинного и головного мозга", перша систематизована праця в цій області, яка принесла йому всесвітню славу. В.М. Бєхтєрєв одним із перших у світі почав вивчати кіркову регуляцію так званих "автономних процесів". З 1893 р. під редакцією Бєхтєрєва видається психоневрологічний журнал "Неврологический вестник". В області психіатрії Бехтерєв головним чином прагнув знайти анатомо-фізіологічні докази психопатологічних явищ. Психічні хвороби були для нього не лише хворобами головного мозку, а й порушенням окреслених механізмів мозку. Бєхтєрєв цікавився проявами гіпнозу та методами лікування гіпнозом,

16

маячливою. Про їх поглиблення свідчить наростання тривоги і ажітащї або, рідше, депресивно-параноїдних розладів.

Тривалість нападів 1-3 місяці, частота буває різною. Кожен наступний пароксизм протікає по типу "кліше", з поступовим спрощенням симптоматики.

Манії розгортаються переважно гостро. У підвищеному афекті змінюють одне одного благодушність, гнівливість і дратівливість. У важких випадках приєднується моріоподібна дурашливість і пуерильно-псевдодементні риси. Рухова активність непродуктивна, метушлива. При ускладненні клінічної картини психозу виникає сутінкове або аментивноподібне затьмарення свідомості, що супроводжується уривчастим маяченням, галюцінащями та інкогерентним руховим збудженням в якому переважають стереотипні елементарні рухові реакції. Таким же беззв'язним є і мовне збудження.

Тривалість легких маніакальних епізодів 1-3 місяці, при ускладненні розладами свідомості - до півроку. Перебіг періодичних маній переважно по типу "кліше" з поступовою прогредієнтністю. Лише у небагатьох хворих, переважно після 50 років, приступи ускладнюються неінтенсивними маячливими конфабуляціями. Органічні зміни при маніакальних і біполярних психозах можуть досягати ступеня вираженого дисмнестичного слабоумства. Галюцінаторно-маячтівнй синдром.

Галюцінаторно-маячливі психози складають близько 33% усіх пізніх травматичних психозів. Виникають вони, як правило, у віці після 40 років, під впливом провокуючих факторів.

У віддаленому періоді після травми переважно спостерігаються астенічні прояви з чітким апатичним компонентом або психопатоподібні стани з дисфорією і експлозив ніс тю. Можливе виникнення пароксизмів, у тому числі і судомних. Появі галюцінаторно-маячливого психозу передують епізоди сутінкового, деліріозного чи онейроідного затьмарення свідомості з інтенсивними вербальними галющнаціями та маячнею. Рідше дебютні

160

приступи протікають у формі гострої чуттєвої маячні у поєднанні з вербальними галюцінащями. Під час наступних пароксизмів у клінічній картині домінують вербальний галюціноз і галюцінаторне маячення.

У більшій частині випадків психози протікають пароксизмально, з поступовим скороченням тривалості загострень і згладженням клініки за рахунок редукції маячливого та афективного компонентів, а також внаслідок зменшення інтенсивності галюцінозу. Іноді в структурі редукованих пароксизмів на перший план виходять паранойяльні розлади - наприклад, ревнощі або сутяжні тенденції. Перехід до хронічного типу перебігу спостерігається рідко, у таких випадках відбувається або "застигання" психозу на етапі галюцинозу, або поступове ускладнення галюцінозу симптомами бідної за змістом галюцінаторної парафренії. У таких хворих органічні зміни найбільш помітні, досягаючи ступеня слабоумства.

ЛІКУВАННЯ.

Хворі, які перенесли ЧМТ повинні лікуватись в умовах неврологічних або хірургічних стаціонарів, а при виникненні психічних розладів - у психіатричних. За умови отримання травм легких ступенів тяжкості необхідне дотримання постільного режиму не менше десяти днів, при середніх та важких - не менше трьох тижнів.

Гострий період - одразу після травми головні лікарські зусилля спрямовуються на послаблення набряку мозку (основна патогенетична ланка розвитку психічних порушень). Постраждалим із контузією та струсом мозку показаний холод на голову. У всіх випадках рекомендована дегідратація, для чого призначають в/в 40% глюкозу 40-60 мл, підшкірне введення 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Одночасно прагнуть зменшити проникність судин: 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, 5% пентамін по 1 мл двічі на день. Для боротьби з внутрішньочерепною гіпертензією проводять повторні спинномозкові пункції крапельно виводячи до 40 мл ліквору, в/м вводять 10 мл 25% магнію сульфату, 1% лазикс 2 мл.

161

Для лікування судомного синдрому та психо мотор ного збудження у гострому періоді застосовують 0,5% седуксен 3-4 мл в/в; для тамування психомоторного збудження в рамках затьмарення свідомості (делірюзного, сутінкового) показане парентеральне введення 2мл 2,5% аміназіну, 3 мл 2% дімедролу.

З метою профілактики розвитку коматозних явищ та інших ускладнень показане в/в введення пірацетаму 70-140 мг/кг ваги тіла на день, оксибаротерапія.

Психотропні засоби застосовують у всіх періодах орієнтуючись на показання. При дисфоричних проявах показаний неулептил по 20 мг двічі на добу. При депресивних станах - триптизол по 50 мг двічі на день, тізерцин 50 мг на ніч, еленіум по 10 мг двічі на день чи седуксен по 10 мг тричі на день. Останній особливо ефективний у випадку виражених вазо-вегетативних розладів. При сутінковому затьмаренні свідомості та делірії доцільне внутрішньом'язове введення аміназіну 2,5% - 2 мл.

Після подолання гострих явищ застосовують також розсмоктуючу терапію: фібс 1 мл №30, алое Імл № ЗО п/шк, лідазу, скловидне тіло та ін.

У віддаленому періоді лікування астенічних і психопатоподібних станів багато в чому подібне. Передовсім це полегшені умови праці на період декількох років після травми. Рекомендована загально зміцнююча, седативна і депдратаційна терапія: розчин глюкози 40%-20мл з 5мл вітаміну С, ін'єкції вітамінів Ві 5%-1мл, В₆ 5%-1мл, а також препарати небарбітурового ряду, що нормалізують сон: радедорм в таб. 5 мг перед сном, адалін, бромурал.

При підвищеній збудливості і експлозивності - еленіум 10-20 мг двічі на день, неулептіл 20мг двічі на добу, аміназін 25-75 мг.

У випадку переважання в'ялості, апатії та стомлюваності після курсу загально зміцнюючої терапії можна на тривалий декількамісячний термін призначити тонізуючі та стимулюючі засоби: настойки лимонника, женьшеня, елеутерококу по 30-40 крап, тричі на день. На менші сроки (2-3 тиж.) призначають фенатін по 0,005 тричі на день, центедрин 5 мг двічі на

162

день, а також ін'єкції стрихніну 0,1%-Імл п/шк та миш'яку (арсенат натрію) 1%-1мл. п/шк. Вегетостабілізуючу дію має седуксен.

Терапія епілептиформних проявів проводиться аналогічно лікуванню епілепсії. При лікуванні ендоформних психозів показані психотропні засоби аналогічні тим, які застосовуються у лікуванні шизофренії та біполярного афективного розладу (нейролептики, транквілізатори, антидепресанти).

Практично у всіх випадках стаціонарного лікування хворих з віддаленими наслідками ЧМТ показана спино-мозкова пункція і застосування розсмоктуючої терапії.

Велике значення має психотерапія та підтримання соціальної активності таких хворих. Раціональне працевлаштування повинне враховувати їх підвищену чутливість до високої температури, задухи, перепадів атмосферного тиску та ін. Іноді це потребує професійної переорієнтації.

ЕКСПЕРТИЗА.

Лікарсько-трудова - трудовий прогноз при ЧМТ залежить від прогнозу клінічного. Обмежено працездатними, з призначенням їм III групи інвалідності, визнаються хворі зі стійкими неврозо- та психопатоподібними розладами або сприятливо протікаючою травматичною епілепсією.

Непрацездатними, з призначенням II, або навіть І групи інвалідності визнають осіб з прогредієнтним перебігом пароксизмальних розладів і наростаючими змінами особистості, переважно за епі-типом, ендоформними психозами та слабоумством. У деяких випадках можуть бути визнані непрацездатними особи з астенією в якій домінує адинамічний компонент.

Військово-лікарська експертиза - особи з вираженими стійкими наслідками черепно-мозкової травми, до яких належать травматичне слабоумство, пароксизмальні стани з наростаючим психічним зниженням і посиленням епілептоідних рис особистості та пізні травматичні психози з рецидивуючим перебігом визнаються непридатними до військової служби і знімаються з воїнського обліку. За наявності стійких, але нерізко виражених

163

залишкових явищ (неврозо- і психопатоподібні стани) хворі визнаються придатними до нестройової служби у військовий час.

Судово-психіатрична експертиза - важкі дисфорії, що включають у свою структуру продуктивну психо симптоматику (ілюзії, галюцінації, афективно-насичене чуттєве маячення та ін.), а також періоди навіть короткочасного затьмарення свідомості є підставою для висновку про неосудність при скоєнні хворими кримінального діяння.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1. Загальна характеристика черепно-мозкових травм.

2. Етіопатогенез травматичної хвороби.

3. Класифікація черепно-мозкових травм.

4. Класифікація психічних розладів внаслідок ЧМТ.

5. Сомато-неврологічні розлади при ЧМТ.

6. Безпосередні прояви травми (оглушеність, сопор, кома).

7. Непсихотичні форми гострих травматичних психічних розладів.

8. Травматичні психози гострого періоду.

9. Віддалені травматичні психічні розлади.

10. Пізні травматичні психози.

11. Лікування хворих, що перенесли ЧМТ.

12. Експертиза хворих, що перенесли ЧМТ.