II. Гострий період черепно-мозкової травми.

На фоні відновлення свідомості з'являються різноманітні за симптоматикою та ступенем виражеиості нервово-психічні розлади, зокрема

149

псевдо галюцинацій отримала всесвітню відомість. В цій книжці Кандинський на основі відмінностей: а) живого образного представлення -спомину - фантазії; б) псевдо галюцинацій та в) істинних галюцинацій, прагнув розв'язати одне з найважливіших питань фізіологічного механізму чуттєвого сприйняття об'єктивного світу.

Великий інтерес представляє і робота Кандинського "Общедоступньїе психологические зтюдьі" (1881), в якій він в доступній формі виклав свої погляди на свідомість. Він дав визначення психопатій як психічного потворства, дисгармонії особистості. Будучи душевнохворим, Кандинський у клінічних дослідженнях користувався не лише спостереженням і розпитуванням хворих, але й ретроспективним самоописом. Він був прихильником нозологічного напрямку в психіатрії і навіть запропонував власну класифікацію психічних хвороб.

Сергій Сергійович Корсаков (1854-1900). На пам'ятнику С.С. Корсакову, який стоїть перед клінікою, що названа на його честь, висічені слова: "Вчений, мислитель, психіатр, гуманіст". Не можна не визнати, що ця стиснула характеристика є вельми вдалою. Вона вказує на ті основні риси, з яких складається духовний образ найвидатнішого із вітчизняних психіатрів.

Особливо велике значення мають праці Корсакова в області клінічної психіатрії. Він був визнаним клініцистом-психіатром із світовим ім'ям, який розпочав побудову нозологічної психіатрії раніше за Крепеліна, котрого офіційно визнано основоположником нозологічного напрямку.

Всесвітньо відомою працею Корсакова є його дисертація про поліневротичний психоз із своєрідним порушенням запам'ятовування та псевдоремінісценціями. Крім вчення про порушення пам'яті, надзвичайно оригінальне вчення Корсакова про гострий розвиток психозів. В 1891 р. питання про гострі психози було програмним на IV Пироговському з'їзді. Саме там Корсаков навів ряд цікавих положень, які демонстрували, що вже в той час, тобто за 10 років до Крепеліна , він думав про необхідність

15

астенія, локальні симптоми органічного ураження, пароксизмальні стани і транзиторні психози.

Непсихотичні форми.

Посттравматична астенія - астено-невротичний (астено-абулічний, астено-депресивний, астено-іпохондричний) синдром є неодмінним проявом гострого періоду. Він має чіткий, а у важких випадках і виражений адинамічний компонент. За умови більш легкого перебігу загальний стан характеризується дратівливістю, незадоволенням, спалахами злості у поєднанні з підвищеною виснажливістю, слабкодухістю і різноманітними соматичними скаргами. Характерно, що чим важчою є астенія, тим менше висловлюється скарг.

В структуру такої астенії входить також минуче зниження інтелекту, послаблення пам'яті і висока виснажуваність активної уваги. Досить постійним розладом є гіперестезія, що у ряді випадків супроводжується гіперпатією. Засинання у таких хворих порушене, може супроводжуватись напливами образних спогадів. Сон неглибокий, часто з кошмарними сновидіннями.

При комоціях характерні вестибулярні розлади, особливо спонтанне запаморочення при зміні розташування тіла, яке може супроводжуватись нудотою і блювотою. Не менш постійні і вазомоторно-вегетативні розлади, лабільність пульсу з переважанням брадікардії, перепади артеріального тиску, пітливість і акроціаноз, розлади терморегуляції з мерзлякуватістю, дермографізмом, гіперемією обличчя, що посилюється при незначних фізичних навантаженнях. Часто спостерігається гіперсалівація або, навпаки, відмічається сухість у роті.

У ряді випадків травми черепу та мозку супроводжуються розладами пам'яті по астенічному типу. Хворі забувають зміст розмови з лікарем, обсяг запам'ятовування зменшений, відтворення поточних подій, утому числі суб'єктивно важливих, не повне. Іноді вони не можуть пригадати, які події поточного дня передували одна одній. Виникають скарги на важкість

150

зосередження уваги, в'ялість, головні болі, дратівливість. При цьому впізнавання предметів не порушене і розладів мови, читання, письма та фонематичного слуху не спостерігається.

Нерідко поганий настрій і туга при посттравматичній астенії досягають такої вираженості, що можна говорити про астено-депресивний синдром, який на певному етапі так часто зустрічається в клініці травматичної енцефалопатії. У хворих з травмами головного мозку під впливом життєвих труднощів може погіршуватись перебіг хвороби, виникати депресивні розлади, що супроводжуються суіцидальними тенденціями.

Травматичний сурдомутизм - або глухонімота, переважно спостерігається після баротравм при розривах авіабомб, артилерійських снарядів та мін. При цьому потужний потік імпульсів, що діє на нервову систему при такому сильному звуковому подразненні, призводить до порушення слуху та пригнічення інших органів відчуттів, а також до загального порушення вищої нервової діяльності.

Поряд із втратою слуху та мови у таких хворих спостерігається моторна загальмованість і гшомімія, яка отримала назву псевдопаркінсонізм. При цьому не порушується орієнтування і розуміння оточуючих подій.

Явища сурдомутизму зникають поступово. Спочатку, якщо не було пошкоджено сам орган слуху, покращується слух. Мова відновлюється, як правило, раптово, часто під дією зовнішніх чинників - прокидання після кошмарного сну, радісної події, сп'яніння та ін. Мутизм може змінюватись затинанням або афонією.

Епілептиформний (судомний) синдром - з числа пароксизмальних станів переважають різні за тривалістю (секунди, хвилини) і симптоматикою, часто парціальні та абортивні, епілептиформні напади. Окрім тонічних та клонічних судом, моторний компонент може проявлятись поліморфними гіперкінезами (хореіформними, атетоідними, торсіонними) або станами минучої нерухомості. Частота нападів коливається в широких межах, іноді вони виникають серіями, може розвинутись епілептичний статус.

151

Психосенсорні пароксизмі! (метаморфопсії, порушення схеми тіла), а також феномени близькі до "уже баченого" чи, навпаки, "ніколи не баченого", поєднуються з пригнічено-тривожним афектом. Можуть спостерігатись явища, які нагадують пролонговані абсанси - повне виключення свідомості на 1-2 хвилини, що супроводжується нерухомістю та амнезією. Короткочасні, тривалістю декілька хвилин чи секунд стани екстазу з відчуттям польоту, швидкого переміщення у просторі та зовнішньою зреченістю від оточуючого можуть бути віднесені або до аури свідомості, або до особливих станів.

Пароксизмальні розлади в гострому періоді черепно-мозкової травми не є свідченням поганого прогнозу, оскільки вони обумовлені явищами гіпертензійно-лікворного синдрому і при відновленні ліквородинаміки зникають.

Травматичні психози гострого періоду.

Травматичний делірій — переважно виникає одразу після виходу хворого із коми, але іноді може з'являтись через декілька тижнів після відновлення свідомості. Початок гострий, на фоні астенії, під впливом провокуючих факторів. Загальна тривалість, як правило, від декількох годин до декількох днів.

Сюжетами зорових галюцінацій стають групи чи натовпи людей, транспорт, рідше крупні тварини. Домінують афекти тривоги і страху, уривчасті маячливі ідеї. Діяльність спрямована на захист, характерні спроби втечі або нападу. Іноді виникають люцидні (світлі) проміжки, які можуть бути настільки тривалими, що справляють на лікаря помилкове враження про завершення психозу. Вихід із делірюзного стану відбувається, як правило, через критичний сон у тяжку травматичну астенію. Спогади про хворобливий період залишаються фрагментарні.

Сутінкові стани свідомості під дією провокуючих факторів можуть виникати досить часто, переважно у вечірні години. Форми проявів:

1) різноманітні амбулаторні автоматизми;

152

2) психомоторне збудження з домінуванням:

а) інкогерентності мислення, яскравих афективно забарвлених галюцінащй, уривчастого маячення і схильності до брутальної агресії, б) псевдодементно-пуерильних рис;

3) сонливість з нерухомістю наближеною до ступору.

Сутінкові стани завжди супроводжуються патологічним звуженням свідомості і мають тенденцію до рецидивування на протязі гострого періоду.

Корсаковський (амнестичний) синдром.

Найбільш затяжна форма гострого травматичного психозу, тривалість якої може сягати трьох місяців, а іноді і більше. Виникає він переважно як наслідок тяжких травм, що супроводжуються переломами кісток черепа і масивними внутрішньочерепними крововиливами.

Корсаковський синдром з'являється або одразу після зникнення симптомів оглушення, або через декілька днів, приходячи на зміну делірюзному або сутінковому затьмаренню свідомості.

В дебюті Корсаковський синдром може мати тенденцію до ускладнення клінічної картини з появою симптомів зміненої свідомості. Про це свідчать нічні стани спутаності, зокрема деліріозної, чисельні мальовничі, сценоподібні сни, а вдень — симптоми обнубіляції, які особливо помітні на фоні підвищеного настрою.

Такі хворі зберігають здатність розуміти співрозмовника і підтримувати мовний контакт, але при цьому вони не в змозі фіксувати у пам'яті поточні події (імена, теми розмов та ін.), що робить їх надзвичайно пасивними та розгубленими. Амнезії (фіксаційна, ретроградна і, меншою мірою, антероградна) поєднуються з різної інтенсивності конфабулящями та псевдоремінісценціями, які заповнюють прогалини у пам'яті. Зміст конфабуляцій головним чином залежить від домінуючого афекту -експансивного чи іпохондричного. Характерним є зв'язок між змістом конфабуляцій та подією, яка стала причиною стаціонування. Іноді чисельні

153

конфабуляції з'являються без помітних розладів пам'яті, що є ознакою розвитку конфабульозу.

Виражена ретроградна амнезія завжди слугує прогностично достовірною ознакою стійкості порушень. Корсаковський синдром, як і інші гострі психози, якщо не відбувається перехід у відповідну форму травматичної деменції, завершується редукцією симптоматики з виходом у глибоку астенію.