Глава 15

ЛІКУВАННЯ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Протягом останніх десятиріч фармакотерапія стала одним з провідних методів лікування психічно хворих, що пов'язано з прогресом хімії

?46

лікарських засобів і впровадженням у практику великої кількості психофармакологічних засобів. Однак фармакотерапевтичні методи є лише складовою часткою клінічно обґрунтованого комплексу сучасного терапевтичного впливу поряд з психотерапією, інсуліно-коматозною, електросудомною, шрогенною та загальнозміцнюючою терапією.

Під час лікування психічно хворого треба враховувати особливості психопатології та перебігу хвороби. Преморбідну конституційно-особистісну типологію та фізіологічні особливості організму хворого, а також фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості препаратів. Особливістю активної терапії душевнохворих є тривале курсове комплексне лікування, яке складається з низки етапів з відповідними способами і методами.

Психофармакотерапія НЕЙРОЛЕПТИЧНІ ЗАСОБИ.

Нейролептики (великі транквілізатори) мають значну питому вагу у терапії психічних захворювань. З препаратів цієї групи у 1952 р. почалася епоха психофармакотерашї - тоді вперше було описано терапевтичну дію хлорпромазину (аміназину). До нейролептиків належать препарати, які по структурі відносяться до різних груп хімічних сполук, що покладено в основу їх класифікації. Нейролептичні засоби поділяють на препарати переважно седативної дії та засоби з переважно антипсихотичною дією.

Похідні фенотіазину.

1) Аліфатичні - хлорпромазин (аміназин), левомепромазин

(тізерцин), пропазин, алімемазин.

Володіють седативною дією, викликають моторну загальмованість, брадшсихізм. Призначають при різних видах психомоторного збудження, які супроводжуються тривогою, страхом, розгубленістю, безсонням. Препарати типу алімемазину і пропазину використовуються як м'яко діючі нейролептики при неврозах, неврозоподібних станах, у педіатрії, геронтології, соматичній медицині.

347

Аміназин випускають у драже (25, 50, 100 мг) і у вигляді 2,5% розчину в ампулах по 2 мл. Середньодобова доза становить 300-500 мг. Може викликати алергічні реакції, депресію, колаптоідний стан.

Тізерцин призначають у середньодобовій дозі 100-300 мг в таблетках, вводять внутрішньом'язово 1-6 мл 2,5% розчину, внутрішньовенно - 1-3 мл 2,5% розчину, розведеного у 10-20 мл 40% глюкози. Може викликати гіпотонічні кризи.

2) Піперазгтові - ацетофеназин, бутаперазин, іміклопазин, метофеназат, перазин, трифлуперазин (трифтазин),тюпроперазин (мажептил), флу феназин (модитен).

Застосовують при галюцинаторно-маячній симптоматиці, депресіях у складі великого синдрому. У малих дозах мають стимулюючий ефект і застосовуються при апатоабулічних і кататонічних синдромах.

Середньодобова доза трнфтазнну 40-60 мг. Має виразну антипсихотичну дію. Часто викликає екстрапірамідні розлади - скутість, м'язовий тремор, внаслідок чого при лікуванні трифтазином проводять фармакокорекцію із застосуванням циклодолу, паркопану та ш.

Мажептил застосовують для купірування кататоно-гебефренічної симптоматики та терапії резистентних до інших препаратів психотичних розладів. Випускається у драже по 10 мг та в ампулах. Середньодобова терапевтична доза 30-50 мг. Нераціональне застосування мажептилу може призвести до появи тяжкого нейролептичного синдрому (напади судом м'язів язика, шиї, обличчя та ін.).

Модитен крім антипсихотичної дії має властивість нормалізувати поведінку. Середньодобова терапевтична доза становить 15-20 мг, але частіше використовуються форми пролонгованої дії - модитен-депо, ліоген-ретард. При тривалому використанні може викликати екстрапірамідні розлади, гіпотонію.

3) Піперидинові - мезоридазин, пеказин, периметазин, пипамперон, піперацетазин, тіоридазин (сонопакс).

348

Мають м'який седативний вплив, регулюють розлади настрою і поведінки, застосовуються у межах неврозоподібних і психопатоподібних синдромів.

Сонопакс призначають при тривозі, нав'язливих станах, фобіях, іпохондричних розладах. Навіть при тривалому використанні не спричиняє звикання та залежності. Середньодобова доза становить 100-300 мг рег 08.

Похідні бутирофенону.

До них відносять бенперидол, галоперидол, дроперидол, моперон, флуанізон, трифлуоперидол (триседил).

Мають виражену антипсихотичну дію. Тамують психомоторне збудження, синдром вербального галюцинозу і всі види маячних синдромів.

Галоперидол застосовують у середньодобовій терапевтичній дозі 15-30 мг. Випускається в ампулах по 1 мл 0,5% розчину, в таблетках по 0,5, 1,5, 3 і 5 мг і у вигляді крапель по 10 мл 0,2% розчину. Використовують також депо-форму - галоперидол-деканоат по 1 мл (50 мл діючої речовини). Може викликати нейролептичний синдром. Протипоказаний при органічних ураженнях головного мозку.

Триседил показаний при стійких вербальних галюцинозах. Середньодобова терапевтична доза становить 5-15 мг. Випускають у формі таблеток по 0,5 мг, ампулах по 1 мл 0,25% розчину та флаконах по 10 мл 0,1% розчину.

Похідні тіоксантену.

До них належать клопентиксол, тютиксен, хлорпротиксен (труксал).

За дією вони подібні до аліфатичних похідних фенотіазину - мають седативну і загальну антипсихотичну дію.

Труксал використовують у середньодобовій дозі 90-300 мг. Має також антидепресивний вплив. Не викликає сонливості, тому може призначатися удень при позастаціонарному лікуванні. Може спричиняти гіпотонію.

Похідні бензодіазепіну.

Азалептин (клозапін) використовується як сильний нейролептик при

349

незрозуміло про що говорить хворий, середній - тільки після тривалого розпитування можна отримати пояснення; легкий - може зустрічатися і у психічно здорових людей, властива багатослівність, відволікання від теми розмови. Спостерігається при енцефалопатії, шизофренії та сенільних змінах психіки

Персеверації - тривале домінування однієї думки чи уявлення, що зовні проявляється стереотипним повторенням одних і тих самих слів, відповідей. Наприклад, хворий давши правильну відповідь на перше запитання, потім продовжує її повторювати і на інші. Буває при ЧМТ.

Символічне мислення - стан мислення, при якому одне поняття стає символом іншого, іноді на основі випадкових, другорядних ознак. Це порушення характерне для шизофренії.

Мовні ітерації— словесні тіки, мимовільне часте повторення:

а) палшалія — останнього слова в реченні;

б) логоклонія — останнього складу.

в) вербігерація - безглузде, часто ритмічне повторення одних і тих самих слів, рідше фраз і їх уривків.

III. Розлади мислення за адекватністю змісту асоціацій.

Нав'язливі ідеї - думки, що виникають некеровано, але супроводжуються критичним до них ставленням і спротивом. Зустрічаються переважно при неврозах, шизофренії, церебральному атеросклерозі та ананкастному розладі особистості.

Нав'язливості поділяють на відволікаємі та образні.

До відволікаємих відносять безплідне мудрування ("розумову жуйка"). Такі хворі схильні до тривалих, суб'єктивно надзвичайно обтяжливих роздумів відносно об'єктивно неактуальних на даний момент подій і явищ. Наприклад, думки про те, що відбудеться після смерті, про розтин тіла, гниття залишків, про рослини, які виростуть після цього і так без кінця. До цього ж ряду належить нав'язливий рахунок, відтворення у пам'яті подій,

35

галюцинаторно-маячних і афективно-маячних розладах, різних варіантах психомоторного збудження. Майже не впливає на екстрапірамідну систему і не викликає загального пригнічення, але потребує моніторингу щодо небезпеки агранулоцитозу. Середньодобова доза - 300-600 мг. Форми випуску - таблетки по 25 і 100 мг, ампули по 2 мл 2,5% розчину.

Оланзапш (зіпрекса) - атиповий антипсихотик, ефективно впливає як на позитивні (збудження, галюцинації, маячення), так і на негативні (притуплений афект, збіднення мови, емоційне відмежування) психопатологічні симптоми. Рідко призводить до фармакотерапевтичних ускладнень. Оптимальна добова доза 10 мг за один прийом. Випускається у таблетках по 5 та 10 мг.

Похідні фенотіазину і бензодіазепіну - дикарбін, сульпірид (еглоніл), клотепін, момендон, - використовується у психіатричній практиці при галюцинаторно-маячних розладах і депресивних станах у складі великого синдрому.

Еглоніл призначають при невротичних розладах по 100-200 мг, при психотичних - у дозі 200-1600 мг на добу. Випускається у вигляді таблеток по 200 мг, капсул по 50 мг, ампул по 2 мл 0,5% розчину та флаконів по 200 мл 0,5% розчину.

Враховуючи різноманітність та велику кількість нейролептичних препаратів, а також відмінності у спектрі їх психотропної активності, загальні їх психотропні властивості можна навести у вигляді наступних рядів, які полегшують орієнтування при первинному виборі препаратів для фармакотерапії.

За наростанням сили загального антипсихотичного впливу:

неулептил - тіоридазин - пропазин - левомепромазин хлорпротиксен - хлорпромазин - френолон - етаперазин - метеразин -трифтазин - галоперидол - флуфеназин - трифлуперазин - тіопроперазин.

За наростанням еираженості заспокійливого і седативного ефекту:

350

тіоридазин - неулептил - пропазин - хлорпротиксен - хлорпромазин -левомепромазин.

За наростанням активуючого і стимулюючого компоненту при загальмованості:

тіоридазин - карбідіш - френолон - етаперазин - трифтазин -галоперидол - флуфеназин - метаразнн - трифлуоперидол -тіопроперазнн.

За наростанням сили вибіркової антипсихотичної дії по відношенню до галюиинаторно-маячних розладів:

пропазин - хлорпромазпн - етаперазин - трифтазин - галоперидол -трифлуоперидол.

Нейролептичні засоби пролонгованої дії.

Нейролептики пролонгованої дії (дюрантні, ретардовані або депо-препарати) мають виражену антипсихотичну активність і значно полегшують організацію стаціонарного і амбулаторного лікування хворих.

Терапію препаратами пролонгованої дії можна проводити тривалий час, звільняючи при цьому пацієнтів від щоденного прийому лікарських засобів. Важливою перевагою цих препаратів являється можливість досягнення відносно постійної концентрації неиролеитика у крові, що створює рівномірність фармакологічного впливу на психопатологічний синдром.

Найбільш розповсюджені нейролептики, пролонгована дія яких зумовлюється сповільненим гідролізом в організмі на карбонову кислоту (енантанову, деканову, пальмітинову й ундециленову) і діючу речовину. До них відносять фтор феназин-деканоат, піпотіазин та трилафон-депо.

Крім того, застосовуються нейролептики, пролонгована дія яких зумовлена сповільненим обміном в організмі - пенфлюридол, пімозид, а також сповільненим всмоктуванням у зв'язку із створенням мікрокристалічного депо (флушпірилен), або у зв'язку з особливим приготуванням таблеток чи капсул (меллерил-ретард).

351

У залежності від способу виготовлення лікарських форм, методу введення і дозування тривалість дії препаратів складає від 24 годин до 4 тижнів.

Ці препарати використовуються при варіантах шизофренії з безперервним та приступоподібно-прогредієнтним перебігом захворювання. Також нейролептики пролонгованої дії з успіхом використовуються для підтримуючої терапії в амбулаторних умовах, що має додаткове психотерапевтичне значення, оскільки при цьому у хворих не виникає відчуття прив'язаності до лікарських засобів.

ТРАНКВІЛІЗА ТОРИ.

Транквілізатори (анксіолітики) на відміну від нейролептиків не володіють антипсихотичними властивостями і групуються на підставі їх властивості ліквідувати чи послабляти страх, нав'язливість, напруженість, афективну нестійкість, тривогу та іншу невротичну симптоматику, регулювати вегетативні та вісцеральні функціональні порушення і викликати у хворих адекватне реагування на звичні подразники, які раніше здавалися надмірними. Вони не володіють безпосереднім снодійним ефектом, чим і відрізняються від звичайних снодійних і седативних засобів. У терапевтичних дозах зазвичай не викликають характерних для більшості нейролептиків екстрапір амід них та інших неврологічних побічних ефектів. Більш того, комбіноване застосування транквілізаторів і нейролептиків знімає небажані побічні нейро-вегетативні розлади, що викликані останніми, і підвищує їх терапевтичну ефективність.

Транквшізуючий вплив цих препаратів проявляється не тільки при наявності психопатологічних розладів у хворих, але й щодо практично здорових людей. Тому застосування транквілізаторів набуло широкого розповсюдження і у загальномедичній практиці.

Транквілізатори використовують при невротичних, неврозоподібних і психопатоподібних розладах, непсихотичних психопатологічних станах з

352

переважанням у клінічній картині астенічних, астено-депресивних, астено-іпохондричних явищ невротично-соматичного генезу. Також їх застосовують при психічних захворюваннях, що супроводжуються нав'язливостями, фобіями, тривогою, страхом, які характерні для межових станів, алкоголізму, при лікування неврозо подібних станів у хворих органічним ураженням ЦНС та диенцефальною патологією, у хворих на епілепсію у комплексі з протисудомними препаратами.

У одних препаратів переважає заспокійливий ефект з гальмуванням, а в інших він поєднується із стимулюючим ефектом.

Транквілізатори з переважно заспокійливим ефектом.

Феназепам - найсильніший із транквілізаторів за силою транквшізуючої дії. Зменшує хвилювання і відчуття страху навіть за реально існуючої небезпеки, але зумовлює млявість, сонливість, сповільнення реакцій. Застосовують при психотичній тривозі, обсесіях, іпохондричному синдромі. При неврозо подібних і невротичних розладах призначають у середньодобовій дозі 3-5 мг. Для зняття збудження, тривоги, нормалізації вегетатики при алкогольній і токсикоманічній абстиненції використовують у дозах до 10 мг на добу. Форма випуску - таблетки по 0,5 і 1 мг.

Еленіум (лібріум, хлозепід) володіє широким спектром активності. Застосовують при всіх варіантах психічних розладів, які супроводжуються підвищеною збудливістю і вегетативними порушеннями. Призначають по 20-80 мг на добу. Випускається у таблетках, драже та капсулах по 5, 10 і 25 мг.

Оксазепам (нозепам, тазепам, пракситен) завдяки мінімуму побічних ефектів широко використовують у педіатрії та геронтології. Форма випуску -таблетки по 10, 15, 25, 30 та 50 мг. Середньодобова доза - 40-80 мг.

Нітразепам (радедорм) має виражений снодійний та протисудомний ефект. Призначають як снодійний засіб по 5-10 мг за 25-40 хвилин до сну, а також у дитячій практиці по 2,5-5 мг для комплексного лікування епілепсії.

35?

Мепробамат (мепротан, рестеніл) випускають у вигляді таблеток по 200 мг, середньодобова доза - 600-1200 мг.

Транквілізатори з переважно стимулюючим ефектом.

Діазепам (сибазон, седуксен, реланіум, валіум) використовують внутрішньовенно для купірування гострої тривоги, дисфорій та судомних нападів, для зняття наркоманічної абстиненції. Перорально застосовується при нав'язливих станах, непсихотичній депресії та невротичній тривозі. Призначають у дозах від 15 до 60 мг на добу. Випускається у формі таблеток, капсул та драже по 2, 5 і 10 мг і ампул по 2 мл 0,5% розчину. При тривалому використанні викликає звикання і залежність.

Медазепам (рудотел, мезапам) має м'який стимулюючий ефект і не викликає сонливості, тому його широко використовують для денного прийому. Середньодобова доза - 15-40 мг. Випускається у таблетках, капсулах та драже по 5 і 10 мг.

Триметозин (триоксазин) ефективно знімає страх, тривогу, афективну нестійкість при невротичних та неврозоподібних станах, одночасно підвищуючи активність і поліпшуючи настрій. Призначають по 1200-1800 мг на добу. Форма випуску - таблетки та капсули по 300 мг.

Тофізопам (грандаксин) призначають від 50 до 300 мг на добу. Випускають у таблетках по 50 мг.

АНТИДЕПРЕСАНТИ.

Це група препаратів, що характеризуються властивістю оказувати тимоаналептичний ефект, тобто підвищувати патологічно знижений настрій, та оказувати додатковий стимулюючий або седативний вплив.

За хімічною структурою та механізмом дії антидепресанти поділяють на декілька груп:

1) Трициклічні та тетрациклічні антидепресанти - амітриптилін,

бутриптилін, дезипрамін, іміпрамін, протриптилін, мапротилш та ін. Механізм їх дії полягає у блокуванні зворотного

354

захоплення вільних моноамінів у пресинаптнчну структуру, блокування пресинаптичних рецепторів серотоніну, що сприяє збільшенню синтезу й кількості нейромедіаторів з активацією дофамінергічних, серотонінергічних та нор адренергічних структур головного мозку. Мають виразний холінолітичний ефект.

2. Інгібітори моноамінооксидази (МЛО) - ніаламід, бенмоксин, ізокарбоксазид, транілципромін, індопан та ін. Механізм дії полягає у пригніченні діяльності ферментів групи моноамінооксидази, завдяки чому підвищується вміст і активність нейромоно амінів, що регулюють різноманітні процеси у центральній нервовій системі.

3. Селективні інгібітори захвату серотоніну - флуоксетин, флувоксамін, ципрамш, коаксил, золофт, пароксетин та ін. Стимулюють серотонінергічну передачу у ЦНС, дефіциту якої приділяється значна увага в нейрохімічних механізмах патогенезу депресій. Рекомендується застосовувати препарати цієї групи після курсу терапії гетероциклічними антидепресантами або інгібіторами МАО.

Здатність впливати на різну глибину депресивних станів лежить в основі умовного розділення антидепресантів на "великі" й "малі". До "великих" антидепресантів, які здатні впливати на виражені депресивні стани, частіше у складі ендогенної психопатології, відносять амітриптилін, іміпрамш, бутприлін, ципрамш, золофт та ін. "Малі" антидепресанти типу азафену, бенмоксину, транілципроміну, коаксилу та ін. більш ефективні при невротичних депресіях, депресивних станах при ураженнях головного мозку судинного генезу, соматогенних депресіях.

За додатковим впливом, який вони справляють, антидепресанти поділяють на 3 групи.