3. Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе.
Диагноз механической желтухи ставит перед врачами две задачи:
1 – подтвердить обтурационный характер желтухи;
2 – определить непосредственную причину, вызвавшую нарушение проходимости желчевыводящих путей и установить ее уровень.
С этой целью предложено использовать арсенал инструментальных методов диагностики в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом.
После выполнения УЗИ и определения типа желчной гипертензии и уровня блока желчного дерева определяется дальнейшая тактика.
При I типе (дистальном блоке холедоха) показано выполнение ФГДС с осмотром БСДК, ЭРПХГ, при необходимости - ЭПСТ с литотрипсией при больших размерах конкрементов и литоэкстракцией.
При II и III типах желчной гипертензии проводятся чрезкожные миниинвазивные вмешательства под УЗ–контролем, такие, как ЧЧХС. Она позволяет нивелировать желчную гипертензию, и выполняемая спустя 2-3 суток антеградная холангиография дает информацию о характере препятствия и определяет дальнейшую хирургическую тактику.
Для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка препятствия проводится сочетанное ретро– и антеградное контрастное исследование, что позволяет определить возможность и характер оперативного вмешательства.
4. Консервативная терапия при синдроме механической желтухи.
Механическая желтуха – выраженный эндотоксикоз, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре проводятся на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печеночной и почечной недостаточности.
На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводится массивная инфузионная терапия. Последняя включает в себя низкомолекулярные кристаллоидные растворы (р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера, физиологический раствор), препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), дезинтоксикационные средства (гемодез, полидез), препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин), белковые препараты, препараты крови.
Комплексная витаминотерапия.
Гепатопротекторы (сирепар, эссенциале).
Аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин).
Антигистаминные препараты. (супрастин, тавегил, димедрол).
Анаболические гормоны.
Стероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг\сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита – до 1000 мг\сут.
Антибактериальные препараты.
Симптоматическая терапия. По показаниям – аналгетики, спазмолитики, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики и др.
5. Повторные хирургические вмешательства на желчных путях.
Эндоскопические вмешательства.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – рассечение БСДК электрическим папиллотомом, осуществляемое через фиброгастродуоденоскоп с боковой оптикой. Выделяются следующие показания к этой операции:
Ущемленный камень БСДК.
Стеноз БСДК.
Камни внедуоденального отдела желчных протоков.
Сочетанные поражения желчных протоков в виде литиаза или стеноза БСДК, осложненных холангитом или острым панкреатитом.
К противопоказаниям применения ЭПСТ относят протяженную стриктуру дистального отдела холедоха, вызванную индуративным панкреатитом; деформацию и сужение 12-перстной кишки, затрудняющие канюляцию БСДК; крайнюю тяжесть состояния больного. Среди противопоказаний к ЭПСТ выделяют околососочковые дивертикулы, создающие большие трудности для канюляции сосочка.
Эндоскопическое вмешательство на БСДК выполняют с использованием фиброгастродуоденоскопа, диатермокоагулятора и рентгенотелевизионной установки. В качестве инструмента для рассечения сосочка обычно применяют папиллотомические петли.
Важно, чтобы лечебный успех был достигнут во время первого эндоскопического вмешательства, создающего условия для оттока желчи в кишечник.
При обнаружении конкрементов в желчных протоках возможно выполнение механической литоэкстракции корзинкой Дормиа, петлей или баллонным катетером. При наличии крупных конкременты, возможность самостоятельного отхождения которых крайне мала, выполняется литотрипсия. Литотрипсия выполняется в виде контактной, при которой разрушающий камень агент (механический литотом, лазерный, ультразвуковой или пьезоэлектрический) непосредственно подводится к камню через манипуляционный канал дуоденоскопа или холедохоскопа, или же дистанционной (экстракорпоральной), при которой с помощью установки-литотриптора электромагнитная ударная волна наводится из-вне и трипсия осуществляется за счет ее фокуссации в месте расположения конкремента.
К осложнениям ЭПСТ относят: кровотечение из рассеченного БСДК, острый панкреатит, обрыв корзинки Дормиа, повреждение задней стенки 12-перстной кишки.
Назобилиарное дренирование желчных протоков.
Декомпрессия желчных протоков при механической желтухе до операции может быть достигнута путем назобилиарного дренирования. Выполнение этой лечебной процедуры требует предварительного проведения ЭПСТ, что позволяет легко ввести катетер в желчные протоки. Для назобилиарного дренирования используются дренажные катетеры диаметром 1,8-2,5 мм.
Эндоскопическое вмешательство на желчных протоках завершают назобилиарным дренированием в тех случаях, когда в связи с наличием камня или рубцовой стриктуры резко нарушен желчеотток в кишечник или он полностью блокирован, а также при сопутствующем гнойном холангите. Если в первом случае назобилиарный дренаж способствует устранению желчной гипертензии, то во втором случае его используют для санации желчных протоков. К сожалению, при вколоченных камнях и выраженном рубцовом сужении нередко не удается провести дренажный катетер выше места обтурации желчного протока.
Назобилиарное дренирование обеспечивает отток наружу застойной желчи, при этом за сутки потеря желчи может составлять 450-1200 мл. Санация желчных протоков путем их промывания способствует купированию явлений гнойного холангита и снятию отека стенок желчных протоков, а также размыванию желчного детрита и камней, что делает их подвижными и создает тем самым условия для спонтанного отхождения камней в просвет 12-перстной кишки. При проведении назобилиарного дренирования необходим ежедневный контроль за функционированием дренажа, так как возможно его выпадение из гепатикохоледоха, с одной стороны, и необходим учет объема теряемой желчи и возмещения потерь путем приема per os.