§ 29. Виняткові стани

Винятковими станами називаються такі тимчасові роз­лади психічної діяльності, що починаються раптово, трива­ють короткий час (хвилини, рідше - години), супроводжую­ться розладом свідомості і нерідко руховим збудженням і настільки ж швидко припиняються, залишаючи після себе повне або часткове забуття подій, що відбувались (амнезія).

Виняткові стани виникають в осіб, що не страждають психічним захворюванням, і, як правило, представляють єдиний епізод протягом усього життя індивідуума. Направ­лення на експертизу визначається, як правило, тяжким ха­рактером суспільно небезпечних дій, що вчиняються таки­ми особами без зовні зрозумілої причини. Незважаючи на короткочасність, кожний із видів виняткового стану має певну клінічну картину і закономірну динаміку (початок,

176

розвиток хворобливих проявів і видужання). До них віднося­ться: 1) патологічне сп'яніння (клінічна картина патоло­гічного сп'яніння описана в § 22), 2) патологічний афект, 3) патологічні просоночні стани, 4) сутінкові розлади сві­домості, що не є симптомом якогось хронічного захворю­вання, 5) реакція «короткого замикання».

Патологічний афект - це короткочасний хворобливий психічний стан, що виникає раптово, під впливом зовніш­ньої причини, як це має місце і при фізіологічному афекті. Однак, незважаючи на реальну причину, якою може бути образа, несподівана і неприємна звістка, розвивається гост­рий психоз із глибоким потьмаренням свідомості і бурхли­вим руховим збудженням з автоматичними діями. Перед­умовою розвитку патологічного афекту є існування тривалої, складної ситуації, що травмує психіку, яка займає головне місце в переживаннях даної особи і тим самим послабляє його психіку. Перебіг патологічного афекту прийнято роз­діляти на три стадії, або фази:

1. перша (підготовча) - властиве швидке наростання афек­ту у відповідь на чинник, що травмує. Це призводить до по­рушення сприйняття навколишнього і спроможності розумі­ти й усвідомлювати те, що відбувається, і свій стан. Коло уявлень звужується й обмежується тільки обставинами, що мають відношення до переживань, що травмують, все інше ніби перестає існувати;

2. друга (вибуху) - на фоні глибокого порушення свідо­мості з повним розладом орієнтування розвивається шалене рухове збудження з автоматичними безцільними агресив­ними діями і нескладною мовою. При цьому шкіра обличчя або червоніє, або блідне, риси його різко спотворюються, змінюється ритм дихання. Тривалість фази до ЗО хв і більше;

3. третя (заключна) - характеризується вираженим ви­снаженням фізичних і психічних сил, що виявляється в за­гальній розслабленості, байдужості до навколишнього й у більшості випадків переходить у глибокий сон. Згодом такі особи не можуть згадати подій, що відбулися, або, іноді, зберігаються лише уривчасті, не зв'язані між собою спогади.

Патологічні просоночні стани - це стани типового пробудження після глибокого сну з нерівномірним перехо­дом від сну до бадьорості окремих систем головного мозку. При «пробудженні» більш простих рухомих функцій вищі психічні функції, передусім свідомість, залишаються в стані сонного гальмування.

Такий нерівномірний, уповільнений перехід від сну до ба-

177

дьорості супроводжується затьмаренням свідомості, глибо­кою дезорієнтацією. Бачення у сні бувають яскравими, образ­ними, страхітливими. Реальні події сприймаються спотво­рено, з ілюзорними і навіть короткочасними галюцинаторно-маревними переживаннями. Вони вплітаються в страхітливі бачення у сні.

Моторні функції, які звільнились від сонного гальму­вання роблять суб'єкта здатним до агресивно-захисних дій. Вони проявляються у формі чи окремих автоматизованих дій, чи цілісних рухових актів, які відображають патологіч­ні переживання. В просоночних станах нерідко вчиняються убивства і наносяться тяжкі тілесні ушкодження. Після пе­ріоду збудження наступає кінцеве пробудження з повним відновленням свідомості і наступною адекватною реакцією розгубленості і здивування з приводу того, що було. Після повного пробудження спогадів про хворобливий стан не залишається. Інколи вони частково зберігаються і стосують­ся переважно того, що бачили хворі у сні. Просоночні ста­ни продовжуються, як правило, лише декілька миттєвостей, але в деяких випадках можуть продовжуватися і більш три­валий час.

Реакція «короткого замикання». Вона виникає в ре­зультаті довгостроково існуючої, інтенсивної, афективної напруги у формі туги або розпачу, що нерідко поєднується з тривожним чеканням. У свідомості домінують уявлення, зв'язані з пануючим афектом. Вчинення протиправного ді­яння, що до цього не передбачалося, визначається миттєво сформованою, найчастіше цілком випадковою ситуацією. Клінічна картина цього вкрай рідкого розладу визначаєть­ся або порушеною свідомістю з автоматичними діями, або вираженими афективними порушеннями з імпульсивними автоматичними діями, що не відповідають причині, які призводять до вчинення суспільно небезпечних дій, спря­мованих проти себе або оточуючих. Закінчується реакція «короткого замикання» або сном, або різким психофізич­ним виснаженням. Спогади про епізод фрагментарні.

Діагностика виняткових станів майже завжди викликає значні утруднення. Завдяки своїй транзиторності (коротко­часності) вони майже ніколи не бувають предметом безпо­середнього лікарського спостереження. Як правило, клінічну картину передбачуваного хворобливого стану доводиться відновлювати ретроспективно, через різні, у деяких випад­ках значні, проміжки часу, базуючись на даних судової справи. Відомості можуть виявитися дуже бідними в час-

178

тині, що стосується необхідних клінічних фактів. Тому слідчі при направленні на експертизу повинні одержати якнайбільше даних, що уточнюють поводження обвинува­ченого, наявність неприємних емоційно значимих пережи­вань, характерологічні особливості даної особи, а також поводження й афективні реакції безпосередньо перед роз­витком психозу, характер поводження в період вчинення суспільно небезпечного діяння і подальший стан.

Судово-психіатрична оцінка. Встановлення в момент правопорушення виняткового стану визначає і висновок про неосудність.

§ ЗО. СИМУЛЯЦІЯ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Симуляцією психічних розладів є свідома поведінка з певною метою, удаваність, що полягає у вигадуванні та імі­туванні неіснуючих ознак психічного розладу, нерідко за допомогою медикаментозних засобів.

Удаються до симуляції для того, щоб уникнути притяг­нення до кримінальної відповідальності, покарання і відпо­відальності за скоєний злочин, полегшити режим перебу­вання в місцях позбавлення волі, звільнитися від громадсь­ких обов'язків, уникнути призову на строкову військову службу, отримати інвалідність та ін.

Симулюватись можуть різноманітні соматичні та психі­чні захворювання. Основною ознакою симуляції є свідоме зображення особою хвороби, якої фактично у неї не існує. У практиці судової психіатрії таке визначення симуляції вважається загальноприйнятим. Судові психіатри зустрі­чаються передусім зі свідомим зображенням психічних захворювань особами, яких притягнуто до кримінальної відповідальності чи засуджено за вчинення злочину і які намагаються уникнути покарання. У симулянтів можливе виявлення наявності певних передумов такої поведінки: антисоціальні тенденції, відсутність почуття провини, его­центризм, самовпевненість, упертість. Велике значення мають характерологічні особливості особи - здатність до наслідування, перевтілення, артистичні здібності, багата уява, навіюваність і одночасно - незвичайна витримка, ціле­спрямованість. Наперекір розповсюдженій думці симуляція зустрічається порівняно рідко. У жінок вона зустрічається

179

вдвічі рідше, ніж у чоловіків; переважає в осіб, що повтор­но вчинили правопорушення.

Симуляція буває справжньою, або «чистою», що спо­стерігається в психічно здорових осіб, і симуляція, що ви­никає на патологічній основі, яка проявляється у свідомому перебільшенні симптомів наявного захворювання тощо.

Симуляцію, що зустрічається в судово-психіатричній практиці, в залежності від хронологічного чинника можна розподілити на три форми:

1. попередню (превентивну) симуляцію, тобто симуля­цію, яка проводиться в період, що передує злочину; такого роду симуляції здійснюються заздалегідь з мстою створити думку оточуючих про суспільно небезпечний вчинок як прояв психічного захворювання;

2. інтрасимуляцію, тобто симуляцію, яка здійснюється в період вчинення правопорушення з мстою приховати йо­го дійсну мотивацію;

3. постсимуляцію, тобто симуляцію, яка здійснюється після вчинення правопорушення як свідома поведінка з мс­тою уникнути відповідальності. Частіше за все в судово-психіатричній практиці спостерігається остання форма.

Існують два способи симуляції:

1. Симуляція самого психічного захворювання, коли симулянти своєю поведінкою і висловлюваннями намага­ються відтворити патологічний стан психіки, якого немає і не було. Інколи для цього приймаються спеціальні лікарсь­кі препарати, що тимчасово викликають стан, який може створити враження наявності психічного захворювання.

2. Симуляція анамнезу, коли симулянти розповідями хочуть створити враження про нібито перенесене в мину­лому справжнє захворювання або патологічний стан, яких у дійсності не було. Для цього інколи додають підроблені медичні документи, надумані відомості спеціально проінст­руктованих рідних і близьких.

Дійсна (чиста) симуляція, тобто свідоме зображення клінічної картини психічної хвороби психічно здоровою людиною в судово-психіатричній практиці зустрічається рідко. Частіше вдаються до симуляції анамнезу. В таких випадках для цього проводиться інструктаж рідних, які по­відомляють неправдиві дані про різного роду відхилення в поведінці підозрюваного. Інколи такі особи попередньо гос­піталізуються у психіатричний стаціонар, звернувшись за допомогою з певним набором скарг для створення вражен­ня про перенесене захворювання.

180

Симуляція психотичного стану проявляється у формі відтворення окремих його симптомів або синдромів - сту­пор, збудження, недоумство, галюцинації, розлади пам'яті, мутизм. При цьому відтворюються нспоєднувані симпто­ми з різних хвороб. Певні симптоми не вдається відтвори­ти точно, тому що для цього потрібна величезна емоційна напруга і сила, наприклад, мовне і рушійне збудження при маніакальному стані, кататонічний ступор, мовну плутани­ну. Здорові люди від таких проявів швидко втомлюються.

Частіше симулюється депресія з одноманітною поведін­кою, невиразною мімікою, установкою на недосяжність. Поряд з цим спостерігається рухова загальмованість, від­мова від їжі з посиланням на можливість отруєння, демонст­ративні суїцидні прояви, самопоранення. Нерідко симу­люються елементарні галюцинаторні прояви, маревні ідеї, порушення пам'яті, недоумство тощо.

Симуляція завжди є індивідуальною творчістю і зале­жить від обізнаності в галузі психіатрії, особистих пережи­вань, спостережень за поведінкою душевнохворих. Пове­дінка симулянтів змінюється в залежності від ускладнень, $ якими вони зустрічаються, спілкування з лікарями-експер-тами і персоналом. Спочатку вона має «пошуковий» харак­тер, залежить від враження, яке створюється у лікаря під час бесіди, відрізняється різноманітністю і виразністю си-мулягивних проявів. При тривалому періоді спостерігаєть­ся автоматизація симулятивної поведінки, яка може пере­ходити в істеричні реакції з відтінком злісних. Нерідко симулянти не витримують такого навантаження, відмовля­ються від удаваної поведінки і зізнаються в симуляції.

Методи розпізнавання симуляції можуть бути зведені переважно до психологічного і клінічного.

Психологічний метод ґрунтується на тому, що симуля­ція не є психічною хворобою, і тому розпізнавання її по­винно враховувати психологію нормальної людини.

Клінічний метод грунтується на зіставленні відомостей, що повідомляються особою про своє минуле, і її поведінки з психопатологічним аналізом анамнезу і психічного статусу.

Основним методом виявлення симуляції є клінічний, що передбачає психіатричне, сомато-неврологічне, електрофі­зіологічне і психологічне дослідження. Експертиза осіб, що підозрюються в симулятивній поведінці, проводиться лише в умовах стаціонару після тривалого динамічного спосте­реження в різних ситуаціях - бесідах з лікарем, на комісіях, у відділенні. Особливо слід звернути увагу на невідповід-

181

ність окремих деталей при повторних бесідах, заучування і одноманітність описування свого стану, повторюваність змісту окремих висловлювань. Часто симулюючи певну хворобу імітують симптоми іншої, які є несумісними з да­ним захворюванням. Наприклад, розповідають про яскраві зорові галюцинації, що не властиві шизофренії, і одночасно про ідею впливу, читання думок, що спостерігаються лише при шизофренії, не говорять. Підекспертні можуть демонст­ративно відмовлятись від їжі за загальним столом, а зали­шаючись на одинці і вважаючи, що за ними не спостеріга­ють, сміливо їдять продукти, які передають рідні.

Таким чином, у психічному стані здорових осіб, підо­зрюваних у симулятивній поведінці, не зважаючи на інди­відуальні особливості, можна спостерігати чи виявити певні загальні ознаки, які дозволяють викрити удавання.

Симуляція на патологічній основі мас декілька варі­антів.

Агравація - навмисне свідоме перебільшення симпто­мів наявного захворювання. Зустрічається порівняно часто і основною її метою бажання отримати потрібне експертне вирішення питання щодо наявності психічного захворю­вання. При агравації завжди можна помітити певну залеж­ність перебільшених симптомів від існуючих або збере­жених залишкових хворобливих станів. Найчастіше агра­вація спостерігається у осіб з органічними ураженнями головного мозку травматичного або судинного характеру, а також при олігофренії і відповідно проявляється у пере­більшенні інтелектуальної недостатності.

Необхідно підкреслити, що сама форма агравації, харак­тер її проявів відображають ступінь наявних психічних розладів.

Метасимуляція - свідоме, штучне продовження пере­несеного психотичного стану. Переважно відтворюються прояви істеричних реактивних психозів. Найчастіше - істе­рична депресія, скарги і штучні відтворення нападів задухи, спазмів у горлі, порушень по типу паралічу кінцівок. Інко­ли до цього приєднуються повідомлення про зорові і слу­хові галюцинації, окремі прояви псевдодеменції. Під час бесіди підкреслено безглуздий вираз обличчя, розгубле­ність, хворі витріщають очі, перепитують, у них з'являється хитка хода, тримаються за стіни неначе сліпі. Але наодинці в палаті хворі поводять себе нормально, розмовляють з оточуючими, міміка втрачає гротескні прояви, моторика стає природною.

182

Демонстрація психічно хворим симптомів, що не влас­тиві даному захворюванню - сюрсимуляція - є досить рід­ким явищем, яке відображає патологічну мотивацію пове­дінки хворих і виявляється порівняно легко.

У разі симуляції на патологічній основі основне значен­ня для судово-психіатричної оцінки має встановлення ха­рактеру і глибини наявних психічних змін. При вирішенні експертних питань необхідно вказувати на наявність симу­ляції чи агравації, а також на особливості психіки, що не виключають можливості усвідомлювати фактичний харак­тер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.

У судово-психіатричній практиці зустрічаються також випадки дисимуляції - свідомого приховування наявного, об'єктивно існуючого психічного захворювання чи окре­мих його симптомів. При повній дисимуляції хворі запе­речують у себе будь-які психічні розлади як на момент обстеження, так і в минулому. При частковій дисимуляції приховується лише окремі клінічні прояви захворювання, а про інші хворі розповідають досить відверто. До часткової дисимуляції відносяться також випадки, коли всі наявні психічні розлади хворі відносять до минулого і повністю заперечують їх на даний час, тобто на момент обстеження. До дисимуляції хворі вдаються через побоювання госпіта­лізації до психіатричної лікарні, з мстою виписки з ліку­вання, особливо в період перебування на примусовому лі­куванні, або ж під загрозою позбавлення чи обмеження громадських прав.

Таким чином, здатність до дисимуляції свідчить про на­явність часткової критики до своїх хворобливих переживань. Водночас цс свідчить і про недостатнє врахування хворим всіх особливостей реальної ситуації, недостатнє прогнозу­вання наслідків свого психічного стану і поведінки.

Для виявлення дисимуляції велике значення мають дані об'єктивного анамнезу, що вказують на перенесені у мину­лому психотичні стани. Суттєву допомогу у розпізнанні дисимуляції надають психологічні методи обстеження. її констатація особливо важлива при вирішенні питання про госпіталізацію хворого. Наявність дисимуляції необхідно враховувати застосовуючи примусові заходи медичного характеру стосовно неосудних осіб. Виявлення дисимуляції є одним з протипоказань для відміни примусових заходів медичного характеру.

Судово-психіатрична оцінка симуляції. Розпізнавання симуляції проводиться шляхом стаціонарного обстеження в

183

спеціальних відділеннях при психіатричних лікарнях або в спеціальному судово-психіатричному закладі, де є всі умо­ви для уважного і всебічного обстеження підекспертних. Симулянти визнаються осудними. У разі встановлення фак­ту симуляції підекспертних повертають до місць позбав­лення волі, у розпорядження органів розслідування або суду, не чекаючи припинення симуляції.

Таким чином, виявлення симулятивної поведінки в осіб під час проведення судово-психіатричної експертизи до­зволяє зрозуміти мотиви такої поведінки і в певній мірі ро­бити висновки не лише про діагноз психічного захворю­вання, але і про можливість особи усвідомлювати характер своїх дій і керувати ними.