§ 14. Епілепсія

■|_ Епілепсія - хронічне захворювання головного мозку, що виникає переважно в дитячому або юнацькому віці і характеризується повторюваними судомними і безсудом-ними припадками, психічними розладами і хронічними змі­нами особистості, що нерідко досягають вираженого спе­цифічного слабоумства.

Назва хвороби походить від грецького слова «епілепсіо» -раптово падати, зненацька бути охопленим. Синонімами епілепсії є також свячена, місячна, падуча хвороба. Остання назва відображає один з найбільш характерних її симптомів -великий судомний напад, який був описаний ще в донауко­вий період медицини.

Причина (етіологія) захворювання точно не встановлена. В розвитку епілепсії велике значення має взаємодія двох чинників: наявності у головному мозку вогнища збудження і спадкової схильності.

Епілепсія відноситься до числа досить поширених за­хворювань: у різних країнах вона зустрічається в п'ятьох -восьми людей на 1000 населення (0,5-0,8%).

112

Клінічні прояви епілепсії дуже складні і різноманітні. Розлади при цій хворобі можна розділити на 3 великі групи: короткочасні судорожні і безсудорожні припадки - парокси-зми; гострі, затяжні і хронічні епілептичні психози - епілеп­тичні еквіваленти; зміни особистості - характерологічні і інтелектуальні. Вивчаючи епілепсію, необхідно звертати увагу не тільки на характер епілептичного припадку, але й на інші, не менш важливі ознаки захворювання, як, наприклад, хронічні зміни психіки, епілептичні еквіваленти (дисфорії і сутінкові розлади свідомості). Останні мають найбільш важ­ливе значення для судово-слідчої і судово-психіатричної практики. Як відомо, небезпечні і тяжкі злочини скоюються епілептиками в сутінковому стані свідомості.

Епілептичні припадки відносяться до найбільш яскра­вих, наочних, але не єдиних проявів хвороби. Припадки при епілепсії дуже різноманітні. їх можна розподілити на судомні і безсудомні, що зустрічаються приблизно однако­во часто/

Судомний епілептичний припадок найбільш типовий і важливий для діагностики епілепсії. Судомному епілептич­ному припадку (раніше його називали великим припадком) можуть передувати так звані неспецифічні провісники - різні розлади психічного, а іноді і соматичного характеру, що мо­жуть виникнути у хворого за декілька годин і навіть днів до припадку (погіршання настрою, головний біль, серцебиття).

Самий припадок звичайно починається з аури (вітерець, подих). Аура - короткочасний стан, що триває секунди, інколи хвилини, і дуже неоднаковий за клінічними проява­ми. Може спостерігатися 4 основних типи аури: 1) сенсорна аура (найчастіша) проявляється у вигляді різних патологіч­них відчуттів (повзання комах, поколювання, почуття пе­чіння, оніміння і т. д.), ілюзій і галюцинацій (іскри, світові плями, дзвін, шум, крик, неприємний запах, незвичні сма­кові відчуття); 2) психічна аура проявляється відчуттями страху, тривоги або екстазу; 3) вегетативна аура проявля­ється вегетативними розладами у формі секреторних і ва­зомоторних порушень (посилення серцебиття, задуха, отерплість губ, рук, біль у груднині, животі, рясний піт); 4) рухова (моторна) аура проявляється різними одноманіт­ними рухами (раптовий біг, топтання на місці, кружляння). У наступний момент виникає втрата свідомості і хворий падає, як правило з криком. Спочатку виникають то­нічні судоми, що продовжуються 20-40 сек. Всі м'язи зна­ходяться в стані різкої напруги: голова задерта догори, тіло

113

вигинається дугою, відсутня больова чутливість. Зіниці пе­рестають реагувати на світло. Затримується подих, розви­вається асфіксія, обличчя набуває різко синякового забарв­лення, стає майже чорним (звідси ще одна назва епілепсії -«чорна хвороба»). Далі розвиваються клонічні судоми з рит­мічними скороченнями м'язів кінцівок, хворий звивається в судомах. Включається дихання, але, як правило, воно пере­ривчасте, із клекотанням і свистом; із рота виділяється піна, часто забарвлена кров'ю (від прикусу язика); спостерігаю­ться мимовільне сечовипускання і дефекація. Клонічні су­доми продовжуються 1-4 хв. Поступово вони затихають і хворий впадає в глибокий сон (коматозний стан). Після пробудження спогадів про припадок не залишається, однак по загальному почуттю слабкості, по свіжих прикусах язи-Ка і т. д. хворий узнає про те, що з ним відбулося. Припадки при епілепсії можуть виникати з різною частотою - від од­ного - двох протягом року до декількох припадків щодня. Якщо між припадками хворий не опритомнює (тобто серій­на поява нападів, яких може бути до 100 за добу і більше), говорять про епілептичний статус. Якщо не вжиті необхідні заходи, хворий може загинути внаслідок наростаючого наб­ряку мозку. Загальна тривалість нападу становить декілька (до 10) хвилин.

Безсудомні епілептичні припадки називаються абсан-сами (стара назва - малі припадки). Абсанс (у перекладі з французької мови означає відсутність свідомості) характе­ризується короткочасною (від 2 до 60 сек.) втратою свідо­мості, хворий як би застигає, не встигає впасти, мова пере­ривається, погляд спрямований в одну точку чи блукає, а після закінчення припадку продовжує перервану справу чи бесіду. Оточуючі такі стани можуть і не помітити. Про ма­лий напад хворий не пам'ятає.

У практиці судово-психіатричної експертизи варто вра­ховувати, що під впливом психічних переживань (арешт, засудження) припадки можуть тимчасово частішати.

Психічні еквіваленти. Це друга група порушень, хара­ктерних для епілепсії, що виникають самостійно, начебто замість нападу. Вони зберігають той же клінічний стерео­тип, що й епілептичний напад, виникають і закінчуються раптово, але можуть існувати більш тривалий час (години і дні) і супроводжуватись незвичайними діями і поведінкою хворого. Сюди відносять дисфорію, сутінкові розлади сві­домості і затяжні епілептичні психози.

Дисфорія (безпричинна, раптова зміна настрою) триває

114

годинами, іноді днями і являє собою приступи безпричин­ного злісно-подавленого настрою. У такі періоди хворі гнів­но-злісні, задиристі, похмурі, дратівливі, вступають у кон­флікти, схильні до агресивних вчинків, для котрих досить незначного приводу (припалюють шкіру цигаркою, куса­ють руки, шкрябають тіло, руйнують предмети). Нерідко хворі скаржаться на біль в тілі, відчуття стискання, бажан­ня вбити кого-небудь з близьких чи покінчити з собою. Рідше дисфорії протікають по типу підвищеного, надмірно радісного настрою. Свідомість при дисфорії не порушена, амнезія відсутня.

Дисфорія може супроводжуватися неприємними, а інко­ли тяжкими фізичними відчуттями - сенестопатіями: біль в серці, печіння в різних ділянках тіла, відчуття стиснення деяких внутрішніх органів.

Сутінкові стани свідомості при епілепсії протікають у формі амбулаторних автоматизмів (сомнамбулізм, транс) і галюцинаторно-маревного варіанту. Вони можуть мати розвиток замість нападів чи завершуватись нападом. Вини­кають раптово і можуть мати різні прояви у поведінці хво­рого, який не сприймає оточуючу обстановку і може при цьому здійснювати складні цілеспрямовані дії. При цій формі дії хворих носять автоматизований характер.

Сомнамбулізм (лунатизм) виникає частіше в дитячому віці і проявляється сноходою. Вночі хворий встає з ліжка і робить різноманітні, часом складні автоматичні дії (вдягає­ться, тиняється по кімнаті, піднімається на горище або ви­ходить на вулицю), після чого повертається додому, лягає у ліжко і продовжує спати. Хворий не усвідомлює своїх дій, а прокинувшись, нічого не пам'ятає.

Транс (фуга) виникає в стані, коли людина не спить. Проявляється мимовільним блуканням в стані зміненої сві­домості. На оточуючих поводження хворих не справляє вра­ження неправильного. На зовнішні подразники хворі реагу­ють звичними автоматизованими діями. Не усвідомлюючи свої дії вони можуть поїхати за сотні кілометрів, але при цьому поводяться в повній відповідності із ситуацією, мо­жуть відповідати на запитання, робити цілеспрямовані дії і т. п. Закінчується транс також раптово, як і починається, як пра­вило, глибоким сном, не залишаючи в подальшому у хворих ніяких спогадів. Тривалість трансу буває різна - від декіль­кох хвилин, годин до декількох днів і навіть тижнів.

Галюцинаторно-маревна форма сутінкового стану характеризується тим, що на фоні звуженої свідомості

115

у хворих виникають галюцинаторні і маревні розлади, які визначають їх поведінку і дії. Зовні вони можуть виглядати упорядкованими, цілеспрямованими. Часто виникають жах, тривога, страх, напружений афект злості, безпричинної лю­тості, що виливається в агресивні дії стосовно оточуючих. Нападаючи на уявних ворогів чи захищаючи своє життя, хворі руйнують все, калічать чи убивають усіх на своєму шляху. У подібному стані хворі скоюють жорстокі і безглу­зді злочини. Мова у хворих або відсутня, або незв'язана. З ними неможливо установити контакт, їхні відповіді не­складні, незрозумілі. Сутінковий стан триває від декількох хвилин до декількох днів, закінчується раптово, переходячи в сон, а надалі наступає повна амнезія і хворі нічого не мо­жуть розповісти про своє поводження.

Іноді при епілепсії спостерігаються затяжні психотичні стани з картиною галюцинаторно-маревного, депресивного, ступорозного синдрому. У цих випадках говорять про епі­лептичні психози.

До третьої групи розладів, характерних для епілепсії, відносяться хронічні зміни психіки: епілептичні зміни осо­бистості й епілептичне недоумство.

Епілептичні зміни особистості проявляються у появі патологічної акуратності, педантизму. У мисленні хворих спостерігаються застрявання, ригідність, розсудливість, у про­мові - солодкуватість, сюсюкання, пристрасть до зменшено-ласкавих суфіксів. Підлесливо-догідлива манера поводжен­ня з оточуючими є лише маскою, що ховає уразливість, злопам'ятність, вибуховість. Вони лицемірні, підступні, жорстокі. Прагнення хворих повчати, проповідувати високі моральні принципи зовсім не означає того, що вони дотри­муються їх самі, навпаки - святенницькими міркуваннями часто прикриваються власні вади.

Епілептичне недоумство характеризується тим, що на фоні описаних змін особистості наростає в'язкість, доклад­ність мислення, різко уповільнюється швидкість протікання психічних процесів. Погіршується пам'ять. Хворі з великим зусиллям засвоюють щось нове, втрачають свої професійні знання і навички. Словниковий запас збіднюється. Всі ін­тереси зосереджуються на хворобі. Хворі стають егоцент­ричними. Критика до всіх цих змін, як правило, відсутня.

Прогноз епілепсії в цілому досить сприятливий, за винят­ком так називаних злоякісних варіантів епілептичної хво­роби з частими припадками, епілептичними станами і швидко наростаючим недоумством.

116

Судово-психіатрична оцінка епілепсії складна, вимагає вивчення кожного конкретного випадкурКаявність епілеп­сії не позбавляє хворого осудності. Тільки за наявності психічної деградації особистості, епілептичного недоумст­ва, при психічних еквівалентах може йти мова про неосуд­ність. Суспільно небезпечні діяння можливі як під час при­падків, так і інших короткочасних епілептичних розладах (явища амбулаторного автоматизму, абсанси та ін.), хоча і зустрічаються відносно рідко (транспортні події, підпали і т. д.). У цих випадках хворі неосудні.

Діагностика затьмарених станів і їх експертна оцінка зав­жди проводиться на підставі вивчення матеріалів криміналь­них справ. Діагностичними ознаками є раптовість стану, не­звичність поведінки, відсутність мотивів, надзвичайна і не­зрозуміла жорстокість, спотворення і розчленування трупа, відсутність заходів до приховування злочину тощо. Амнезія при судово-психіатричній експертизі є лише додатковим фактором, який підлягає оцінці у сукупності з іншими.

Щодо дій, що були вчинені у стані затьмарення свідомо­сті, хворі визначаються неосудними.

Судово-психіатрична оцінка дій, що вчинені в стані дис-форії, залежить від глибини останньої. Порушення свідо­мості на висоті дисфорії призводить до визнання особи не­осудною щодо дій, які були вчинені в такому стані.

Суспільно небезпечні дії можливі під час малих епілеп­тичних нападів. Це може бути порушення правил дорож­нього руху, підпали, хуліганство. Такі хворі визнаються неосудними.

Судово-психіатрична оцінка стану хворих, що вчинили суспільно небезпечні дії в період між нападами, залежить від глибини і виразності епілептичних змін особи. При неглибо­ких змінах такі особи визнаються осудними, за вираженої епілептичної деградації та недоумстві - неосудними.

Судово-психіатричною оцінкою осіб, що страждають на епілепсію, у цивільному процесі вирішується питання діє­здатності таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздат­ними чи недієздатними з урахуванням ступеня і виразності недоумства. В станах епілептичних нападів і їх пароксизмів цивільно-правові угоди не укладаються.

Судово-психіатрична оцінка свідків і потерпілих на пред­мет можливості правильно сприймати обставини і давати про них вірні свідчення залежить від стадії перебігу хвороби і виразності психічних порушень. Не можуть бути свідками лише особи з явно вираженим епілептичним недоумством. /

117