Первичный туберкулезный комплекс |
335 |
ми потами, слабостью, бледностью, тахикардией, снижением массы тела. Постепенно развивается одышка, могут возникать сухой кашель, боль в боку. В крови — резкое ускорение СОЭ (до 40-60 мм/ч), лимфоцитопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высокий лейкоцитоз. Гнойный плеврит может протекать и без выраженной интоксикации, т. е. характеризуется малосимптомным течением (так называемая холодная эмпиема). Обращают на себя внимание лишь усиливающаяся одышка, появление цианоза, тахикардия. Диагноз эмпиемы подтверждается выявлением гнойного экссудата при плевральной пункции. Неприятный запах свидетельствует об анаэробной инфекции, черный цвет предполагает эмпиему, вызванную аспергиллами. Неблагоприятным прогностическим признаком течения эмпиемы плевры является низкий рН и снижение содержания глюкозы в экссудате менее 0,3г/л.
При образовании бронхоплеврального свища появляется сообщение между плевральной полостью и бронхиальной системой. Через бронх в плевральную полость попадает воздух, и плеврит превращается в пневмоплеврит. При развившемся бронхиальном свище плевральный экссудат при кашле выделяется через рот, иногда с небольшой примесью крови; при эвакуации жидкости отсутствует тянущая боль в боку, появление которой характерно при создании отрицательного давления в плевральной полости при эвакуации экссудата. Если ввести в
плевральную полость красящие или ароматические вещества, у больного появляется ощущение их во рту и с кашлем выделяется окрашенный плевральный экссудат. При достаточно большом и постоянном сообщении плевральной полости с бронхом весь накопившийся экссудат может постепенно удаляться при кашле через рот, особенно в наиболее благоприятной для этого позе больного (постуральный дренаж). При длительном сохранении гнойного экссудата в плевральной полости, если он не эвакуируется путем пункций или эвакуируется не полностью, что часто бывает при бронхоплевральном свище, специфический воспалительный процесс может вызвать флегмонозную инфильтрацию клетчатки и межреберных мышц, и в конечном счете образуется торакальный свищ.
Рентгенологическая картина гнойных осумкованных костальных выпотов и ограниченных скоплений жидкости в других складках плевральной полости базируется на полипозиционных ренгенологических и ультразвуковых методах исследования. Разнообразные по форме и
340 |
Глава 13 |
Туберкулез бронхов значительно утяжеляет течение легочного туберкулеза и усложняет его лечение.
Рентгенологическая картина специфического поражения бронхов характеризуется появлением жидкости в каверне и изменением ее размеров (то уменьшение, то увеличение) через небольшие интервалы времени.
Трахеобронхоскопия в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики туберкулеза бронхов и трахеи.
Начальные специфические поражения бронхов в виде продуктивного инфильтрата могут протекать с весьма скудной симптоматикой или бессимптомно и обнаруживаются только при трахеобронхоскопии (рис. 13.44). Чаще встречается поражение бронха (преимущественно верхнедолевого), дренирующего легочный туберкулезный процесс, в виде стенозирующего ограниченного экссудативного инфильтратрата на слизистой оболочке (рис. 13.45).
Язвенный туберкулез бронхов в настоящее время встречается очень редко (рис. 13.46).
Туберкулез бронхов, вызванный распространением инфекции с лимфатических узлов на бронхиальную стенку, имеет характерные особенности.
При первичном туберкулезе перфорации казеозноизмененных лимфатических узлов в прилежащие бронхи с образованием лимфобронхиальных свищей, с прорастанием специфических и неспецифических грануляций, напоминают эндобронхиальную опухоль (рис. 13.47).
При некрозе грануляций возникают язвенные поражения. Прорыв казеозных масс из лимфатического узла и особенно разрастание грануляций вызывают, как правило, сужение бронхиального просвета различной степени (рис. 13.48). При отсутствии каких-либо изменений в легких бронхофистулезный процесс может быть источником бактериовыделения. При заживлении туберкулезного процесса в стенке бронха образуются рубцовые изменения, нередко деформирующие и суживающие его просвет (рис. 13.49).
Диагностика осуществляется на основе данных бронхоскопического исследования с последующим цитологическим и гистологическим изучением полученного биопсийного материала. В современных условиях у больных распространенными и остропрогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания нередко развивается туберкулез гортани. Больные жалуются на першение, жжение, сухость, боль в горле, охрип-