Кровотечение из вен пищевода. В результате портальной гипертензии открываются нефункционируюощие в норме порто-кавальные анастамозы (вены залегающие в подслизистом слое пищевода и желудка, легко травмирующиеся под действием желудочного содержимого или грубой пищи, являющиеся источником пищеводно-желудочного кровотечения). В норме приблизительно 1/4 минутного объема сердца (около 1500 мл крови) проходит через печень. 1/3 этого количества крови несет печеночная артерия, а 2/3 — воротная вена. Как при предпеченочном, так и при внутрипеченочном блоке кровь портальной системы не в состоянии попасть нормальным путем (через печень) в систему полой вены. Повышающимся портальным давлением открываются и умножаются коллатерали, и без того существующие между двумя венозными системами (см. рисунок -

порто-кавальные анастамозы выделены фиолетовым цветом). Однако пищеводно-желудочное кровотечени развивается лишь у трети больных циррозом печени. При остром пищеводно-желудочном кровотечение на фоне портальной гипертензии хирургические шунтирующие операции сопровождаются высоким операционной летальностью (30-77%). При помощи TIPS удается останавливать кровотечение в 95% случаев, с частотой повторного кровотечения не превышающей 12,5%.

Цирроз печени, осложненный кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода.

Особое значение имеет обширное подслизистое венозное сплетение, которое полностью окружает нижнюю треть пищевода и кардиальные (верхний) отдел желудка - это сплетение связано с одной стороны через коронарные вены желудка с портальной системой, с другой стороны — посредством полунепарной и непарной вен с системой полой вены. Из всех спонтанно возникших портокавальных анастомозов эти перикардиальные сплетения чаще всего разрываются и кровоточат. На портограмме можно видеть варикознорасширенные вены пищевода (указаны черными стрелками).  Кровотечение, иногда совершенно незначительное и появляющееся в виде небольшой мелены (черный стул), должно и в этом случае обратить внимание на непосредственную угрозу жизни. Значительно чаще первое кровотечение наступает совершенно неожиданно, сопровождается кровавой рвотой и настолько массивно, что существует непосредственная угроза жизни больного. Только 35% больных с циррозом выживают после первого большого кровотечения, даже в том случае, если они получают переливание соответствующего количества крови. Через год после первого большого кровотечения умирает 70%, а через два года — 80% больных циррозом. При предпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80% больных.

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии

Традиционно для остановки пищеводно-желудочного кровотечения используют зонд Блекмора, эндоскопическое склерозирование вен пищевода, прошиванием и перевязка варикозно-расширенных вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, эндоваскулярную эмболизацию. Однако с накоплением опыта выявились недостатки перечисленных методов остановки пищеводно-желудочного кровотечения: при установке зонда Блекмора удается достичь лишь временной остановки пищеводно-желудочного кровотечения (временный гемостаз).  После эндоскопического склерозирования вен пищевода/эндоваскулярной эмболизации коронарных и коротких вен желудка рецидив кровотечения возникает в 30-61% случаев (рецидив кровотечения в течение 6 месяцев после эмболизации возникает в 55% случаев, аналогичная цифра за двухлетний период составляет 81%.), что связано с расширением или реканализацией ранее склерозированных/эмболизированных вен. Во-вторых, в 16-20% после эндоскопического склерозирования или эндоваскулярное эмболизации коронарных и коротких вен желудка возникает тромбоз воротной вены, что связано с резким увеличением притока крови в системе воротной вены, приводящему к резкому снижению скорости кровотока и тромбозу последней. На данный момент эмболизация варикозно расширенных вен самостоятельно практически не применяется, за исключением тех случаев когда эмболизация применяется совместно с ТИПС, или для предотвращения остаточного кровотечения после хирургического портосистемного шунтирования.

Хирургия пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии

Относительно открытой хирургической профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка - частичная эзофагогастрэктомия (резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода) сопровождается у подавляющего большинства больных развитием диспептических расстройств, которые в 42% случаев сочетаются с симптомами агастральной астении в виде значительной потери массы тела и с анемией. Кроме того, серьезным осложнением частичной эзофагогастроэктомии стали эрозивно-язвенные поражения культи желудка, остаюшейся в условиях нарушенного оттока крови, и в связи с этим - рецидивы кровотечений.  Сюда же нужно отнести значительную хирургическую травматичность открытой операции и необходимость использования эндотрахеального наркоза, что является слишким агрессивным подходом для лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Помимо частичной эзофагогастрэктомии существует операция Таннера в модификации М.Д. Пациора - прошиванием и перевязкой ВРВ дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального доступа, так и из торакального. Однако, общая послеоперационная летельность данной операции составляет 27,5%. При операциях по срочным показаниям, то есть в период продолжающегося кровотечения, летальность при этой операции достигает 48,9%. Еще одним хирургическим способом профилактики кровотечения является наложение порто-системных анастамозов. Однако, о недостатках этого метода подробно сказано на соответствующей странице - хирургическое лечение.

TIPS при портальной гипертензии ослажненной пищеводно-желудочным кровотечением

С позиции сказанного выше становятся очевидными недостатки открытых хирургических методов профилактики пищеводно-желудочных кровотечений, недостатки самостоятельной эндоваскулярной эмболизации или эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому на данный момент наиболее оправданным методом профилактики пищеводно-желудочного кровотечения при портальной гипертензии является Трнасъюгулярное Интрапеченочное Портосистемное Шунтирование - ТИПС (TIPS), что также подтверждается данными мировой литературы. Помимо этого, как правило, пищеводно-желудочные кровотечения являются не единственным проявлением портальной гипертензии у данной категории больных, среди которых огромную проблему составляет рефрактерный асцит. В случае сочетания рефрактерного асцита с пищеводно-жулудочным кровотечением более патогенетически оправданным методом коррекции является TIPS.

Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Введение

Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым ее симптомом, например, у пациентов с циррозом на фоне гепатита С. Согласно определению, варикозное кровотечение это кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка при эндоскопическом обследовании или наличие крупных варикозных вен и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения [10]. Временем острого эпизода кровотечения являются первые 48 часов после поступления пациента, при отсутствии симптомов клинически значимого кровотечения в период между 24 и 48 часами. Возникновение кровотечения после 48 часов рассматривается как его ранний рецидив.

У примерно трети пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них [6]. У половины больных оно останавливается самостоятельно [7], но каждый его эпизод может привести к летальному исходу в 30-50 % случаев [9]. Данный обзор посвящен методам остановки кровотечения при его остром эпизоде. Вторичная его профилактика будет рассматриваться отдельно.

Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы:

• фармакологические;

• эндоскопические;

• баллонная тампонада;

• хирургические.

Мы уделим основное внимание первым двум подходам.

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых) [21]. Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые) [4].

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина - октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно [11]. Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно. В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его [17], а по данным Sung et al., применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев [19]. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата [2].