кюретаж - обычно выскабливание полости матки кюреткой,

• эндоскопическая - проводится прицельно, под контролем зрения (например, при фиброгастроскопии, фибробронхоскопии и т.п.).

2. В зависимости от срока ответа биопсия может быть плановой (ответ отправляется в клинику через 4 - 5 дней) и срочной интраоперационной (экспресс-биопсия) (ответ дается через 20 минут).

Цель срочной биопсии - решение вопроса об объеме и характере хирургического вмешательства непосредственно в ходе операции. Срочная биопсия трудна для диагностики ввиду особенностей гистологической обработки материала (быстрое глубокое охлаждение ткани). Поэтому в ряде случаев заключение патологоанатома носит ориентировочный характер и только после полной (плановой) парафиновой проводки биопсийного материала ставится окончательный диагноз. Экспресс - биопсии используют в онкологической практике во время оперативного вмешательства на головном мозге, щитовидной железе, молочной железе, мягких тканях.

Биопсийный и операционный материал сразу после их взятия помещают в фиксирующий раствор (10% раствор нейтрального формалина), причем количество формалина должно быть в 10 раз больше объема биоптата. Формалин обязательно должен быть нейтральным, иначе будет образовываться формоловый пигмент в виде мелкодисперстных гранул черного цвета, который сделает невозможным или крайне затруднит диагностику. Фиксирующие свойства формалина позволяют сохранять материал длительное время. Категорически запрещено помещать биопсийный и операционный материал в физ. раствор, фурациллини и другие жидкости. При отсутствии формалина приемлем 70% этиловый спирт.

Материал доставляются курьером ЛПУ в патогистологическую лабораторию патологоанатомического отделения. В патологоанатомическом бюро биопсийный и операционный материал доставляется специально обученным курьером бюро на транспорте бюро. Биоптаты должны быть помещены в специальный контейнер с фиксирующим раствором, который должен плотно закрываться. На контейнер наклеивается бирка с указанием ФИО больного, стационара, отделения, номера истории болезни, характера взятого материала, даты забора. Если операционный материал большого объема, то его можно посылать в общем контейнере, но при этом к каждому резецированному или удаленному органу пришивается шелковыми нитками клеенчатая бирка с такими же данными что и на контейнерах для биоптатов. При этом надписи рекомендуется делать простым карандашом. Если было удалено несколько кусочков органа, необходимо промаркировать каждый кусочек отдельно, с указанием его локализации (правая или левая доля щитовидной железы, правый или левый яичник, тело и шейка матки и т. д.). Также рекомендуется прошивать ниткой резецированные язвы, места перфораций, чтобы патологоанатому было проще определить локализацию патологического очага. Если операционный материал невозможно поместить в контейнер - его доставляют в ПАО в нефиксированном виде как можно быстрее. Запрещается разрезать операционный материал на отдельные кусочки и отправлять их в разные гистологические лаборатории. Уже после осмотра материала врачом-патологоанатомом, он решает вопрос можно ли его разделить или сделать надрезы и поместить для фиксации в эксикатор под пары формалина. К каждому направляемому материалу прикладывается медицинский документ - «Направление на патогистологическое исследование» (форма №14/У). В направлении указываются фамилия, инициалы, возраст больного, дата взятия материала, номер истории болезни, характер направляемого материала, краткие клинические данные, клинический диагноз. В конце направления обязательно ставится подпись врача, направившего материал на исследование. Если материал направляется из акушерско-гинекологического стационара, то указывается акушерско-гинекологический анамнез. Если биопсия проводится после лучевой и химиотерапии, то это необходимо указать, так возникает морфологический патоморфоз опухоли. При направлении онкологического материала необходимо указывать скорость роста опухоли, отношение её к окружающим тканям (прорастает или нет), имеется ли у опухоли капсула, есть или нет отдаленные и регионарные метастазы. При направлении на исследование лимфоидных органов в направлении указывается периферическая гемограмма.

Операционный и биопсийный материал не принимается в ПАО, если он не фиксирован, на него неправильно оформлено или отсутствует направление, нет маркировки.

Взятие материала для биопсии требует строго обоснованных показаний и является ответственным моментом, так как от выбора вида биопсии, места и качества забора материала зависит во многом достоверность заключения патологоанатома.

Кусочек биоптата нужно иссекать с учетом того, чтобы для исследования попала как измененная ткань, так и здоровая. Капсула органа или новообразования подлежит обязательному исследованию. Нецелесообразно брать материал из участков некроза, кровоизлияний. Взятые ткани нельзя резать ножницами, сдавливать. Особенно бережно следует обращаться с рыхлыми тканями, лимфатическими узлами и кистами.

В онкологической практике биопсия выполняется с целью своевременной диагностики новообразования, его гистогенеза, выявления метастазов, а также радикальности хирургического вмешательства и прогноза.

Врач-патологоанатом осуществляет макроскопическое описание доставленного материала, которое заносится лаборантом в бланк направления и вырезает необходимые для исследования кусочки размером не более 1см³ (согласно методическим рекомендациям количество кусочков от разных органов и в зависимости от патологических процессов разное). Далее, если материал был доставлен сразу, кусочки фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина. После фиксации образцы промывают проточной водой в течение нескольких часов. Следующим этапом является обезвоживание и уплотнение материала. Образцы обезвоживают (иначе гидрофобный уплотнитель не сможет проникнуть в ткань). Поэтому их «проводят» по батарее спиртов - 70% - 80% - 96% - 100% этанол. Так как парафин не растворим в этаноле, образцы после спиртовой «проводки» выдерживают в смеси этанол-ксилол и в чистом ксилоле. Далее кусочки помещают в смесь ксилол-парафин и затем в жидкий парафин на 1-2 ч при температуре 52-56^оС. После этого парафину дают затвердеть; вырезают из него кусок с заключённым образцом и закрепляют на деревянном кубике (парафиновый блок) либо помещают в специальную разовую кассету, которые также маркируются. Затем производят приготовление срезов. Парафиновые блоки или кассеты вставляют в специальный прибор - микротом, служащий для приготовления срезов. С помощью микрометрической механической системы объектодержатель вместе с блоком (кассетой) перемещается за каждый шаг микротомного ножа на определённое расстояние по глубине (напр., 5-7 мкм), а микротомный нож, направляемый под углом к поверхности парафинового блока, срезает с него тонкой слой ткани (срез) заданной толщины. Срезы помещают на поверхность тёплой воды для их расправления, а затем - на предметное стекло. Следующий этап - окрашивание препаратов и заключение в консервирующую среду. Перед окрашиванием образцы освобождают от парафина, проводя по батарее растворителей: ксилол, спирт 100 % - 96 % - 80 % - 70 % - 60 %, вода (по 2-5 мин). Для окрашивания предметные стёкла со срезами помещают на короткое время в раствор красителя, промывают водой, обрабатывают раствором другого красителя (если таковой используется) и вновь промывают водой. Препарат опять обезвоживают (проводя по батарее спиртов с возрастающей концентрацией), а затем просветляют (в карбол-ксилоле и ксилоле) - для удаления лишней краски. Наконец, на препарат наносят каплю канадского бальзама (в случае среза) или кедрового масла (на мазки крови) и накрывают покровным стеклом.

Исследуя в дальнейшем гистологические препараты, патологоанатом характеризует патологические процессы на микроскопическом уровне и, по возможности, формулирует заключение. При необходимости могут быть использованы специальные методы исследования (гистохимические, электронномикроскопические и иммуногистохимические).

Заключение врача-патологоанатома может быть в трех формах:

1. Диагноз в виде нозологической единицы. Например, «Фибромиома матки».

2. Ответ в виде предположительного диагноза. Например, «Нельзя исключить фибромиому матки».

3. Описательный характер. Например, «В препарате обрывки эндометриальных желез, кровь».

ПРАВИЛА ВЫПИСЫВАНИЯ «НАПРАВЛЕНИЯ НА ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ»

В качестве сопроводительного документа для биопсии и операционного материала используется форма № 014/У («Направление на патогистологическое исследование»). Обязательно заполнение всех граф этого бланка: паспортные данные больного, название направившего материал отделения, номер истории болезни, дата взятия материала, его характер (операционный, биопсийный), приводится клинический диагноз с изложением основного заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний. Одновременно сообщают сведения о результатах клинического и лабораторного обследования больного, о проведенном лечении (см. выше). В специальной графе сообщают о ранее производившихся патоморфологических исследованиях, их номера и результаты. Указывают название и метод проводимой операции. В акушерской практике при рождении двух близнецов, если у них общий послед, то выписывается одно направление, если у каждого свой, то на каждый послед выписывается свое направление. Посылать морфологический материал можно только в свое патологоанатомическое отделение, делить его на части и представлять в разные патологоанатомические отделения или лаборатории не допускается.

Ответственным за доставку биопсийного либо операционного материала в патогистологическую лабораторию становится врач, подписавший направление.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ УМЕРШИХ.

Вскрытие трупа — секция, аутопсия есть метод исследования, применяемый главным образом для уяснения патологических процессов, болезней и определений причины смерти. Оно имеет огромное санитарно-эпидемиологическое значение, так как на вскрытии нередко впервые устанавливается диагноз эпидемических заболеваний. В ЛПУ оно является также контролем правильности диагностики и лечения.

Первым и непременным условием полноценного патологоанатомического исследования является строгая система, планомерность и последовательность в проведении вскрытия. Однако необходимо подчеркнуть, что было бы грубой ошибкой превращать эти правила в абсолютный шаблон. Встречаются обстоятельства, при которых порядок вскрытия должен быть изменен как в отношении порядка исследования, так и в отношении извлечения и вскрытия органов и систем. Но отступление от выработанных правил и приемов должно быть обусловлено крайней необходимостью.

Основной порядок вскрытия следующий:

1. Внешний осмотр трупа.

2. Вскрытие черепа и извлечение головного мозга.

3. Вскрытие придаточных полостей носа.

4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга.

5. Вскрытие брюшной стенки.

6. Вскрытие грудной клетки и шеи.

7. Извлечение органов шеи, груди и живота.

8. Исследование извлеченных органов.

9. Вскрытие конечностей.

10 Уборка и туалет трупа.

Обычно начинают со вскрытия черепа, так как после извлечения органов шеи и груди кровенаполнение мозга и его оболочек может измениться. При подозрении на воздушную эмболию, а также при необходимости произвести посевы крови из сердца и при других показаниях вскрытие следует начинать с грудной клетки.

Большую часть разрезов производят секционным ножом. Нож при этом держат за ручку, захватывая ее всей ладонью, или в положении скрипичного смычка. Препаровку производят скальпелями, держа их, как писчее перо. Давить ножом при разрезах не следует. Резать нужно уверенным, свободным, широким движением, причем одним, а не несколькими: пилящие движения недопустимы. Свищевые отверстия, раны и пр. лучше обходить, а органы извлекать вместе с ними и исследовать уже на препаровочном столике.

При вскрытии любой полости тела следует принять за правило: сначала внимательно осмотреть, не касаясь руками, положение органов. Только после тщательного осмотра и записи можно касаться органов, раздвигая их и осматривая вскрытые места, извлекая экссудаты и пр. Прежде всего отмечают положение органа, затем, по извлечении,— конфигурацию его.

Извлекают органы различными способами. Чаще всего используется способ полной эвисцерации по Шору, когда достается весь органокомплекс (за исключением головного, спинного мозга и органов малого таза). Этот способ имеет преимущество в том, что все органы до конца исследования остаются в своем анатомическом взаимоотношении, что дает возможность в любой момент возвратиться назад, вновь исследовать тот или иной орган и продемонстрировать клиницистам очаги патологических процессов, обнаруженные на вскрытии. Недостатком его является громоздкость органокомплекса и трудность ориентировки учащихся в изменениях органов. Способ по Абрикосову заключается в том, что органы выделяются по отдельным системам. Способ Вирхова – извлечение отдельных органов.

После проведения эвисцерации органов записывают их размеры, консистенцию (определяемую ощупыванием), цвет и запах. Измерение органов производят измерительной металлической линейкой (длиной 50 см) с миллиметровыми делениями. Освободив орган от посторонних частей, укладывают его на препаровочном столике и измеряют его длину, ширину и толщину. Для этого отмечают границы органа вертикально поставленным ножом и, прикладывая линейку горизонтально, измеряют длину и ширину органа. Толщину измеряют вертикально поставленной линейкой, а границу толщины отмечают горизонтально положенным на орган ножом. Мелкие органы измеряют кронциркулем. Им же можно измерять и толщину стенок органов, как, например, стенки сердца, аорты и пр., выбирая наиболее толстые и тонкие места.

После этого производят разрезы органа, обычно по наиболее длинному его размеру, с выпуклой стороны, на всем протяжении. Такие разрезы лучше производить большим секционным ножом. Никогда не следует совершенно перерезать орган на отдельные части, нужно всегда оставлять части его в связи друг с другом. Пользоваться водой для промывки органов следует очень осторожно. Вода должна вытекать из крана медленной широкой струей и смывать со стола кровь, гной, экссудаты и пр. Органы же сразу промывать нельзя, так как водой смоется то, что должно быть сначала исследовано, записано и что может оказаться весьма важным. Нужно знать, что водопроводная вода, особенно теплая, вызывает гемолиз, а следовательно, изменяет цвет органа; мытые же водой кусочки становятся мало пригодными для микроскопического исследования. Поверхность разреза, как и поверхность органа, следует осторожно вытирать только сухим ножом, лезвие которого ставят наклонно, чтобы не скоблить орган. Тряпок, салфеток, губок следует избегать и не касаться ими органов. Фибринозный экссудат на серозных оболочках очень хорошо можно видеть, если вытирать их сухим ножом. Смывание же водой придает блеск наложениям, и их можно не заметить, а при вытирании губкой или тряпкой они могут быть сняты.

Для взвешивания органов применяют настольные циферблатные или тарелочные весы. Для взвешивания мелких органов, как гипофиз, шишковидная железа, можно пользоваться ручными роговыми аптекарскими весами.

Особенности вскрытия трупов при особо опасных инфекциях.

Персонал, участвующий во вскрытии, располагается по отношению к трупу с наветренней стороны. Вскрытие умерших от особо опасных инфекций проводит патологоанатом или судебно-медицинский эксперт в присутствии консультантов-специалистов (врача противочумного учреждения или отдела особо опасных инфекций, эпидемиолога Центров санэпиднадзора). В случае отсутствия патологоанатома или судебно-медицинского эксперта вскрытие производит врач-специалист по особо опасным инфекциям. Во вскрытии участвуют три человека - врач и средний медицинский работник (лаборант, медицинская сестра); помощь оказывает санитар.

Материал для бактериологического и вирусологического исследований берут из наиболее измененных участков на границе с видимо неизмененной тканью. Инструменты предварительно обрабатывают спиртом и обжигают. Кровь из сердца и содержимое кожных высыпаний берут пастеровской пипеткой и шприцем в стерильную пробирку (мышцу сердца в место прокола прижигают раскаленным скальпелем). Каждый кусочек органа помещают в отдельную стерильную банку с притертой пробкой или пластмассовой крышкой. Следует избегать загрязнения горлышка банок инфицированным материалом и строго следить за тем, чтобы дезрастворы не попали на кусочки органов или в банку.

При вскрытии умерших от особо опасных инфекций не рекомендуется пользоваться методом полной эвисцерации по Шору. Наиболее отвечающим требованиям режима работы с особо опасными инфекциями является метод "in situ" (на месте), не предусматривающий извлечения органов из трупа. Преимущество заключается в том, что инфицированные кровь, содержимое органов, полостей тела и желудочно-кишечного тракта при вскрытии стекают в полости трупа и тем самым уменьшается вероятность загрязнения окружающих предметов.

При подозрении на холеру после взятия трех отрезков тонкого кишечника с содержимым для бактериологического исследования удобно извлекать весь кишечник в таз и там проводить его вскрытие. Остальные органы при этом вскрывают на месте

Перед вскрытием проводят тщательный наружный осмотр и пальпацию всех групп лимфатических узлов. Обращают внимание на степень трупного окоченения,"позу" трупа, состояние кожных покровов, слизистых оболочек. Подробно описывают изменения кожных покровов. Полости тела вскрывают путем основного разреза по срединной линии, рассечения реберных хрящей и грудинно-ключичных сочленений. Для осмотра лимфатических узлов (чума, туляремия) кожный лоскут на шее отсепаровывают до переднего края трапециевидной мышцы. На груди кожно-мышечный лоскут отделяют до заднемышечной линии. Для осмотра паховых и бедренных лимфатических узлов используют модифицированный разрез Фишера: от нижнего угла основного секционного разреза (область лобка) делают два дополнительных разреза вправо и влево в паховой области. Во вскрытых полостях тела осматривают серозные покровы и внутренние органы. Подробно описывают характер обнаруженных изменений. В случаях исследования костного мозга грудины и трубчатых костей описывают его вид, цвет (красный и жировой). Вскрытие полости черепа и спинномозгового канала производят по клиническим и эпидемиологическим показаниям при условии строгого соблюдения противоэпидемического режима.

Для бактериологического и вирусологического исследований в зависимости от подозреваемой инфекции берут кусочки следующих органов:

1. Чума. Измененные участки кожи, увеличенные лимфатические узлы (из бубона), а также отдаленные подкожно расположенные лимфатические узлы (паховые, бедренные, подмышечные, шейные и другие), отдаленные внутренние (забрюшинные), в случае поражения легких - прикорневые, бифуркационные, кишечника - мезентериальные; кусочки легких, сердца, печени, селезенки, почек, надпочечника, костного мозга (из грудины или диафиза бедра), головного мозга (если его вскрывают), кровь из сердца, спинномозговую жидкость. При интенсивном гнилостном разложении целесообразно брать только костный мозг грудины, бедренной кости и подкожные лимфатические узлы.

2. Холера. Невскрытый желчный пузырь после перевязки желчного протока, три отрезка тонкого кишечника из верхнего, среднего и нижнего отделов длиной по 10 см, каждый из которых иссекают между двумя лигатурами.

3. Натуральная оспа. Содержимое высыпаний на коже и слизистых оболочках (папулы, везикулы, пустулы, корочки), кожу с подкожной клетчаткой, кровь, лимфатические узлы, кусочки печени, селезенки, легких, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

4. Сибирская язва. Увеличенные лимфатические узлы, измененные участки кожи, кровь, кусочки селезенки, печени, легких, головного мозга вместе с мягкой и сосудистой оболочками, экссудат из грудной и брюшинной полостей.

5. Мелиоидоз. Кровь из сердца, кусочки легких, печени, селезенки, материал из очагов творожистого некроза, содержимое абсцессов.

6. Сап. Содержимое пустул абсцессов, кровь из сердца, кусочки легких, печени, селезенки.

7. Туляремия. Увеличенные лимфатические узлы, кровь из сердца, кусочки легких, печени, селезенки.

8. Бруцеллез. Увеличенные лимфатические узлы, кровь из сердца, мочу, кусочки селезенки, печени, легких, почек.

С целью постановки предварительного диагноза на предметных стеклах делают мазки-отпечатки лимфатических узлов, легких, сердца, печени, селезенки. При подозрении на холеру готовят мазки из содержимого тонкого кишечника. Мазки подсушивают на воздухе, фиксируют в смеси Никифорова в течение 15 минут, а при сибирской язве - в 96% спирте с добавлением 10% формалина или 96% метаноле с добавлением 10% формалина. После фиксации мазки обжигают.

Для обнаружения элементарных телец оспенного вируса, возбудителя сапа, туляремии мазки-отпечатки окрашивают по Романовскому-Гимза, при подозрении на мелиоидоз, бруцеллез, сибирскую язву, чуму и холеру мазки красят по Граму, дубликаты мазков - метиленовым синим, фуксином Пфейффера.

Для гистологического исследования берут все необходимые органы. Кусочки размерами 1×1×0,5 см или в виде пластинок, толщиной не более 0,5 см, фиксируют в 20-кратном объеме 10% раствора нейтрального формалина. Через 10 дней от начала фиксации материал может быть подвергнут дальнейшей обработке.

Материал, взятый для бактериологического и гистологического исследований, может быть использован для постановки серологических реакций. На каждую банку с материалом должна быть заполнена этикетка с указанием фамилии, имени, отчества, даты смерти, наименования материала, времени взятия (месяц, день, час); фамилии и должности врача, взявшего материал.

Кроме этого, оформляют направление, в котором указывают фамилию, имя, отчество, год рождения умершего, дату вскрытия, время взятия материала и его наименование, клинический и патологоанатомический диагноз, применяемые при лечении антибиотики, фамилию и должность врача, направляющего материал.

Материал для бактериологического, серологического и вирусологического исследований патологоанатомом с нарочным на специальном транспорте направляют в лабораторию, предусмотренную планом противоэпидемических мероприятий области, города, района.

Примерная схема написания протокола вскрытия

ПРОТОКОЛ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ №

от года

Название учреждения, составившего протокол:

Район (город) г. Киров (обл.)

1. Ф.И.О. умершего (ей) больного(ой): .

2. Больница №, отделение, медицинская карта стационарного больного № .

3. Пол: женский (мужской), возраст: .

4. Место жительства: г. Киров, ул.

5. Профессия:

6. Доставлена в больницу .

7. Проведено койко-дней: .

8. Дата смерти: .

9. Дата вскрытия: .

10. Присутствовали на вскрытии: .

11. Врач-патологоанатом:

12. Лаборант:

13. Заключительный клинический диагноз

14. Патологоанатомический диагноз

Текст протокола

Труп женщины (мужчины), … лет, правильного телосложения, … питания, толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка … см. Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшно-розовые, необильные. Трупное окоченение … выражено во всех группах мышц. Кожа лица, туловища и видимые слизистые чистые, … цвета. Кости и мышцы визуально не изменены. Естественные отверстия без видимой патологии. Наружные половые органы сформированы правильно.

При вскрытии грудной клетки органы располагаются правильно, свободно. В плевральных полостях определяется …. Щитовидная железа …размеров и формы, … консистенции, на разрезе красно-коричневого цвета, икристого вида. Околощитовидные железы (по необходимости). Миндалины (по необходимости). Язык (по необходимости). Аорта шириной: в грудном отделе - … см, в брюшном - … см; интима ее …. Пищевод … проходим, слизистая его … цвета, с … продольной складчатостью, в просвете - …. При вскрытии гортани, трахеи и главных бронхов - они проходимы, слизистая их … цвета, в просвете …. Легкие на ощупь … консистенции, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие. На разрезе легочная ткань … цвета, с поверхности разреза стекает …. Срезы крупных бронхов …. Слизистая мелких бронхов … цвета, стенка их тонкая, эластичная. Из перерезанных сосудов вытекает жидкая кровь. Прикорневые, бифуркационные, паратрахеальные лимфатические узлы … увеличены, темно-серого цвета, эластической консистенции.

Надпочечники листовидной формы, обычных размеров, на разрезе …. Почки расположены симметрично, размерами, массой: правая - ..×..×.. см, … г; левая - ..×..×.. см, … г, бобовидной формы, … консистенции. Капсула снимается легко, без потери вещества, обнажая … поверхность; на разрезе почки … цвета, граница между корковым и мозговым веществом … различима. Чашечно-лоханочная система (не) расширена. Мочеточники свободно проходимы. Слизистая лоханок и мочеточников серого цвета, гладкая, блестящая.

При вскрытии полости перикарда в ней содержится около … мл … жидкости. Листки перикарда серые, гладкие, блестящие. Под эпикардом определяется умеренное количество жировой ткани. Сердце размерами ..×..×.. см, массой … г. Толщина миокарда левого желудочка - … см, правого … см. В просвете дуги аорты и легочного ствола содержится жидкая кровь. Миокард на разрезе … консистенции, … цвета, папиллярные мышцы (не) утолщены. Эндокард и клапаны сердца серые, тонкие, гладкие, блестящие. Периметры атриовентрикулярных отверстий: левого - … см, правого - … см, периметр клапана аорты - … см. Устья коронарных артерий …, просвет их …, стенка их тонкая, гладкая.

При вскрытии брюшной полости … листки брюшины серые, гладкие, блестящие. Селезенка размерами ..×..×.. см, массой … г, … консистенции, капсула …, на разрезе пульпа … цвета, дает …. соскоб. Поджелудочная железа в виде поперечного тяжа, … консистенции, размерами ..×..×.. см, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Желудок крючкообразной формы, в просвете …. Слизистая оболочка желудка … цвета, складки ее выражены …. Привратник свободно проходим. Слизистая двенадцатиперстной кишки … цвета. Внепеченочные желчные пути проходимы. Желчный пузырь размерами ..×..×.. см, содержит … цвета желчь, слизистая желчного пузыря … цвета, бархатистого вида. Печень размерами .×.×.×.×. см, массой … г, капсула ее серая, консистенция …, поверхность …, нижний край, на разрезе … цвета. Петли тонкого и толстого кишечника серо-розового цвета, слизистая их бледно-розового цвета, складки … выражены, в просвете соответствующее отделам содержимое. Сосуды брыжейки содержат жидкую кровь, лимфатические узлы корня брыжейки не увеличены.

Мочевой пузырь содержит около … мл … мочи, слизистая его … цвета. Матка размерами ..×..×.. см, … консистенции, эндометрий …. Яичники .. консистенции, размерами … см, … цвета. Маточные трубы длиной … см, толщиной … см, в просвете ….

При вскрытии полости черепа мягкие ткани головы без видимой патологии, кости черепа на ощупь целы. Твердая мозговая оболочка (не) напряжена, синусы свободны, содержат темную жидкую кровь. Масса головного мозга … г. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, сосуды …. Сосуды основания головного мозга с … атеросклеротическими бляшками. Борозды и извилины … выражены (сглажены). Вещество мозга при разрезе (сочное, влажное, блестящее, тянется за ножом). Границы между серым и белым веществом … различимы. Эпендима желудочков (гладкая, блестящая), в просвете желудочков содержатся следы прозрачной желтоватой жидкости, сосудистое сплетение синюшное, спавшееся. Мозжечок … размеров, с хорошо выраженным зубчатым ядром. Гипофиз ….

Медицинское свидетельство о смерти (предварительное, окончательное)

I.а)

б)

в)

г)

II.

Количество кусочков трупного материала, взятых для гистологического исследования

Гистологическое исследование трупного материала

Головной мозг:

Миокард:

Легкие:

Почки:

Печень:

Селезенка:

Поджелудочная железа:

Надпочечники:

Щитовидная железа:

Желудок:

Кишечник:

Клинико-патологоанатомический эпикриз

Заболевание началось …… месяца 20….г. с явлениями ….(симптоматика). При поступлении в больницу отмечалось …….(тяжесть состояния). За время пребывания в клинике установлено ……. На основании чего был поставлен диагноз …… Смерть наступила …. Месяца 20….г. при явлениях ….., что явилось причиной смерти больного. Труп направлен на патологоанатомическое исследование с заключительным клиническим диагнозом: Основное заболевание: ООЗ: Сопутствующие заболевания:

На основании клинических и анамнестических данных, результатов патоморфологического исследования был выставлен следующий патологоанатомический диагноз - Основное заболевание: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания:

При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено их совпадение (расхождение) по основному заболеванию.

Непосредственной причиной смерти в данном случае следует считать

Шифр основного заболевания по МКБ-10:

Выполнить задание:

1. Присутствовать на показательном вскрытии, производимым преподавателем кафедры.

2. Оформить учебный протокол вскрытия.

3. Оформить предварительное или окончательное Медицинское свидетельство о смерти.

4. Оформить направление на патогистологическое исследование.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Что должен обеспечить лечащий врач для полноценной морфологической диагностики?

2. Универсальная широко применяемая фиксирующая жидкость.

3. Какие виды биопсий вы знаете?

4. Что указывает врач-гинеколог в направлении на патогистологическое исследование диагностического соскоба?

5. Какой объем фиксирующей жидкости оптимальный для предотвращения аутолиза в объектах исследования?

6. Какие виды ответов вы знаете при исследовании биопсий?

7. Обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат?

8. Как проводится водная проба на воздушную эмболию?

9. Что отражается в клинико-патологоанатомическом эпикризе?

10. Кто может установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти»?

Практическое занятие №3

ТЕМА: Ятрогении, патология реанимации и интенсивной терапии

ЦЕЛЬ: Рассмотреть понятия «осложнение», «ошибка», «несчастный случай», «ятрогения». Показать важность осложнений в клинике внутренних болезней, при различных оперативных вмешательствах в нейрохирургической практике, в сердечно-сосудистой, легочной, абдоминальной хирургии; в акушерско-гинекологической и урологической практике, а также провести анализ осложнений, послужившей непосредственной причиной смерти умерших в ходе операции и после нее. Дать понятие об ошибках реанимации и интенсивной терапии.

ВРЕМЯ ЗАНЯТИЯ: 6 часов.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Понятие ятрогения

2. Классификация ятрогений.

3. Принципы постановки диагноза в случаях выявления патологии диагностики и лечения.

4. Дать определение понятиям «побочное действие лекарств», «лекарственная болезнь», «сверхчувствительность», «лекарственная аллергия», «идиосинкразия»

5. Место ятрогенной патологии в Международной классификации болезней.

6. Зачет по секционно-биопсийному курсу

Внедрение в здравоохранение новой медицинской техники, технологий, широкого арсенала лекарственных препаратов, порой не вполне совершенных и качественных, неизбежно влечет за собой своеобразную патологию диагностики и лечения.

В настоящее время такие расстройства называются «вторыми болезнями» или ятрогениями.

Для лучшего понимания что такое «ятрогения», необходимо изучить следующие термины :

Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. (И.В. Давыдовский)

С юридической точки зрения под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности (пренебрежение видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (авантюристической, необоснованной надежды избежать осложнений) или преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения).

Виды врачебных ошибок (Руксин В.В., 1997)

Дефекты в проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Под дефектом лечебно-диагностических мероприятий понимается ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

По мнению И.В. Тимофеева термин «дефект» близок к термину «врачебная ошибка», но термин «дефект» помогает более объективной оценке качества медицинского обслуживания.

Классификация дефектов:

1. Дефекты достационарного периода

А) дефекты в оказании медицинской помощи

Б) дефекты эвакуации

Г) дефекты диагностики

Д) дефекты лечения

Е) прочие дефекты

2. Дефекты стационарного периода

А) дефекты в оказании медицинской помощи

Б) дефекты эвакуации

Г) дефекты диагностики

Д) дефекты лечения

Е) прочие дефекты

Ятрогении - заболевания, патологические процессы, состояния, реакции, возникновение которых обусловлено либо ошибочным, неправильным медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур, либо при назначении показанных мероприятий, когда предвидеть развитие осложнений диагностики и лечения не представлялось возможным.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ

Медикаментозные ятрогении. Неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств, последствия применения цитостатиков в виде агранулоцитоза, осложнения антибиотикотерапии в виде токсических поражений кроветворной ткани, печени, почек, миокарда, желудочно-кишечного тракта, легких (токсические миелопатии, гепатиты, нефропатии, аспергиллез, кандидоз и другие генерализованные микозы, коагуляционные некрозы костного мозга), гормональные остеопатии, стероидные язвы желудка и кишечника с кровотечением, атрофия коры надпочечников, эпидермальный некролиз, острая сердечная недостаточность при передозировке b - адреноблокаторов и гликозидов, гипогликемическая кома при избыточном введении инсулина и щелочных растворов, медикаментозные гипопластические анемии, катехоламиновые миокардиты, анафилактический шок при индивидуальной непереносимости препаратов, геморрагические васкулиты, как следствие лечения психотропными средствами, сульфаниламидные и анальгетические нефропатии, кровотечения при гепаринотерапии и др.

Инструментально-диагностические ятрогении. Повреждение и перфорация пищевода, желудка при эзофагоскопии, фиброгастроскопии, прорыв прямой кишки ректороманоскопом, прокол мочевого пузыря катетером, кровотечения при пункции почек, печени, легкого, постпункционные кровотечения, повреждения кишечника, желчных протоков при лапараскопии, перфорация сердца эндокардиальными электродами, острый инфаркт миокарда при коронарографии, обширные гематомы в результате транслюмбальной аортографии, разрыв внутренней яремной вены при удалении электрода, повреждения внутренних органов, нижней полой вены при диагностической лапаротомии, воздушная эмболия при ангиорентгенографии и пневмовентрикулографии и др.

Хирургические ятрогении. Травматические осложнения катетеризации вен, гематомы средостения, посткатетеризационные тромбозы, тромбофлебиты и флегмоны, тампонада перикарда, тромбоэмболии, гемопневмоторакс, осумкованный старый катетер в легких; интраоперационные массивные кровотечения, оставление в полостях инородных тел (марлевых салфеток, тампонов, хирургических инструментов), декубитальные трахеостомические пролежни, интубационная гранулема, перевязка или пересечение мочеточника в момент хирургической операции, перфорация матки при выскабливании, грубые погрешности в технике выполнения оперативного вмешательства, перитонит вследствие ранения кишечника, последствия псевдоболезней, повлекших неоправданную операцию, особенно с неблагоприятным исходом (фибринозно-гнойный перитонит после аппендэктомии при предполагавшемся, но не подтвердившемся аппендиците, наложение противоестественного заднего прохода при подозрении на рак кишки с летальным исходом при повторной операции устранения противоестественного ануса) и др.

Наркозно-анестезиологические ятрогении. Анафилактический шок при перидуральной анестезии, кровотечение при наложении трахеостомы, асфиксия вследствие регургитации (движение пищи в обратном напрвлении – из желудка в пищевод) при подготовке к лапаротомии, достоверная «наркозная» смерть, перфорация твердой мозговой оболочки при анестезии и др.

Ятрогении, связанные с применением технических средств, особенно неисправных, водителей ритма сердца, гемодиализных устройств, аппаратов ИВЛ. Нагноение ложа электрода - кардиостимулятора, перфорация сердца электродом при установке кардиостимулятора, деимплантация стимулятора с оставлением части электрода, острая массивная эмфизема легких с отслоением висцеральной плевры при проведении ИВЛ, разрыв легкого и абсцедирующая пневмония при ИВЛ; генерализованная нефрогенная остеопатия при гемодиализе, перфорация трахеи при проведении ИВЛ, острый инфаркт миокарда при проведении электрохимической эпикардиальной деструкции, остеонекрозы и деструктивные артропатии при гемодиализе и др.

Трансфузионно-инфузионные ятрогении. Посттрансфузионный внутрисосудистый гемолиз, синдром массивных неадекватных трансфузий, постперфузионный синдром вследствие несбалансированного интраоперационного введения больному жидкости, воздушная эмболия при проведении трансфузии, гемотрансфузионный шок вследствие переливания иногруппной крови и др.

Инфекционно-септические ятрогении. Послеинъекционные абсцессы и флегмоны, сепсис, послеинъекционный тромбофлебит.

Лучевые ятрогении. Лучевой кератоз как следствие УФ-облучения, лучевая язва кожи шеи с исходом в флегмону и сепсис, лучевая язва передней брюшной стенки при лечении рака шейки матки, постлучевой язвенный колит после удаления полипа сигмовидной кишки, рубцовые стриктуры мочеточника с исходом в гидронефроз, постлучевой язвенно-некротический эзофагит, постлучевой некроз тела грудного позвонка при раке молочной железы, головки бедренной кости при базалиоме кожи бедра и др.

Реанимационные ятрогении. Повреждения сердца при открытом и закрытом массаже, массивные кровоизлияния вследствие разрыва подключичной вены, переломы ребер, грудины, шейного отдела позвоночника, постреанимационная буллезная эмфизема легких, развитие синдрома Мэллори-Вейсса (разрыв слизистой между пищеводом и желудком), воздушная эмболия при веносекции, пневмоторакс и подкожная эмфизема, ишемические изменения коры и ствола головного мозга, аспирационная пневмония вследствие регургитации при подготовке к аппендэктомии, постреанимационная тампонада перикарда и др.

Профилактические ятрогении. Поствакцинальный энцефалит с преимущественным поражением подкорковых структур, анафилактический шок после введения противостолбнячной сыворотки и др.

Информационные ятрогении. Нанесение вреда психическому и соматическому здоровью больного, при получении им информации о его состоянии или наличии тяжелого «смертельного» заболевания (при несоблюдении медицинским персоналом медицинской этики и деонтологии, включая «тайну» диагноза) в определенных обстоятельствах.

Прочие ятрогении.

МЕСТО ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ В МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ.

В МКБ-10 ятрогенные «вторые болезни» отражены следующим образом:

Большинство классов заболеваний, относящихся к системам органов, содержит рубрики для кодирования патологических состояний, возникших вследствие различных вмешательств, например, синдром лимфатического отека после мастэктомии, пострадиационный гипотиреоз, демпинг-синдром после операции на желудке. Неспецифические осложнения, такие как воздушная эмболия, послеоперационный шок, включены в класс XIX.

Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин – тоже в класс XIX.

• отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36 - Т50).

• осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80 - Т88).

Внешние причины заболеваемости и смертности - класс XX. Здесь используется раздел «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» (Y40 - Y84).

Некоторые состояния (например, эмболия легочной артерии, пневмония), которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, не считаются самостоятельными нозологическими формами и поэтому их кодируют не обычным способом, а путем добавления дополнительного шифра (рубрики Y83 - Y84).

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Примеры оформления патологоанатомических диагнозов и свидетельств о смерти при ятрогенной патологии

Патологоанатомический диагноз при ятрогенной патологии строится с учетом ее роли в танатогенезе. Наиболее рациональной для практической деятельности патологоанатома является градация ятрогений на три категории (В.В. Некачалов 1990):

- Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатогенетической оценке случая.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания.

- Ятрогении II категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. Ятрогении II категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении II категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном диагнозе (конкурирующего, фонового, сочетанного).

- Ятрогении III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание). Заболевание, по поводу которого были предприняты медицинские воздействия, приводится далее в этой же графе в виде одного из вариантов комбинированного диагноза.

Вопрос о факте и месте ятрогении в диагнозе и в свидетельстве о смерти решается коллегиально патологоанатомом и клиницистами. При написании эпикриза необходимо учитывать, что завышение категории и танатогенетического значения ятрогений на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свидетельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела против лечащего врача.

Для определения места ятрогении в диагнозе или дефектов в лечении Н.Д. Клочков, И.В. Тимофеев (1998) предложили следующий алгоритм:

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, и правильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как осложнение (а не как ятрогенную патологию).

Пример 1. Больная поступает с клиникой перфорации полого органа, при лапаротомии в пилорическом отделе выявлен язвенный дефект проходящий через всю стенку пилорического отдела. Произведено ушивание и гистлогическое исследование, при котором выявлен низкодифференцированный рак желудка. Пациентка умирает при явлениях острой сердечной недостаточности, при выскрытии выявлены признаки острой сердечной недостаточности и мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Из анамнеза больная страдала стабильной стенокардией напряжения.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Рак пилорического отдела желудка с перфорацией, лапаротомия с ушиванием язвенного дефекта от 04.03.09 г. Фоновое заболевание: Стабильная стенокардия напряжения. Осложнение основного заболевания: Острая сердечная недостаточность.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Язва-рак пилорического отдела желудка с перфорацией (Гистологическое исследование № 11111 от 08.03.2009 г.: низкодифференцированный рак желудка), лапаротомия с ушиванием язвенного дефекта от 04.03.09 г. Фоновое заболевание: Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий (фиброзные бляшки суживают просвет на 1/4 – 1/3 диаметра на протяжении 3 см от устьев). Осложнение основного заболевания: Острая сердечная недостаточность (альвеолярный отек легких, отек стромы миокарда, дистрофия внутренних органов, некробиоз и некроз эпителия извитых канальцев почек).

Медицинское свидетельство о смерти

I.а) Острая сердечная недостаточность

б) Язва-рак пилорического отдела желудка с перфорацией с ушиванием перфоративной язвы от 04.03.09 г.

в)

г)

II.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, и правильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как осложнение.

Пример 2. Больная поступает с клиникой перфорации полого органа, при лапаротомии в пилорическом отделе выявлен язвенный дефект проходящий через всю стенку пилорического отдела. Произведено ушивание и гистлогическое исследование, при котором выявлен низкодифференцированный рак желудка. У пациентки диагностирована нижнедолевая двусторонняя пневмония, после лечения больная выписана.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Язва-рак пилорического отдела желудка с перфорацией (Гистологическое исследование № 11111 от 08.03.2009 г.: низкодифференцированный рак желудка), лапаротомия с ушиванием язвенного дефекта от 04.03.09 г. Осложнение основного заболевания: Нижнедолевая двусторонняя гипостатическая пневмония. ДН I.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, но неправильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как ятрогению.

Пример 3. У больного была диагностирована туберкулома в III сегменте правого легкого. Для подтверждения диагноза и исключения рака, было решено произвести трансторакальную аспирационную биопсию. Пациентка умирает при явлениях эмболии легочной артерии.

Заключительный клинически диагноз.

Основное заболевание: Туберкулома в III сегменте правого легкого. Осложнение основного заболевания: Воздушная эмболия при трансторакальной аспирационной биопсии правого легкого.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Туберкулома в III сегменте правого легкого. Осложнение основного заболевания: Воздушная эмболия при трансторакальной аспирационной биопсии правого легкого.

Медицинское свидетельство о смерти.

1. а) Воздушная эмболия сосудов легких.

б) Трансторакальная игольная биопсия легких.

в) Туберкулома III сегмента правого легкого.

г) ---------

Новый патологический процесс, развившийся вследствие показанного, но неправильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как дефект.

У больного была диагностирована туберкулома в III сегменте правого легкого, для подтверждения диагноза и исключения рака, было решено произвести трансторакальную аспирационную биопсию, произошло ранение легочной артерии, развился гемоторакс, произведено ушивание раненного сосуда.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: Туберкулома в III сегменте правого легкого. Осложнения основного заболевания: ранение правой легочной артерии с развитием гематоракса справа, ушивание легочной артерии.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного, но правильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как ятрогению.

Пример. У больного при поступлении была диагностирована почечная колика на фоне мочекаменной болезни, врач сразу же выполнил паранефральную блокаду раствором новокаина, хотя в амбулаторной карте была отметка о непереносимости раствора новокаина, пациент умер при явлении шока.

Заключительный клинический диагноз.

Комбинированное основное заболевание по типу сочетанных: 1. Паранефральная блокада новокаином при его непереносимости. 2. Мочекаменная болезнь, почечная колика. Осложнение основного заболевания: Анафилактический шок

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Комбинированное основное заболевание по типу сочетанных: 1. Паранефральная блокада новокаином при его непереносимости. 2. Мочекаменная болезнь, почечная колика. Осложнение основного заболевания: Анафилактический шок

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Анафилактический шок.

б) Паранефральная блокада новокаином при его непереносимости.

в) --------

г) --------

1. Мочекаменная болезнь.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного, но правильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как дефект.

Пример. У больного при поступлении была диагностирована почечная колика на фоне мочекаменной болезни, врач сразу же выполнил паранефральную блокаду раствором новокаина, хотя в амбулаторной карте была отметка о непереносимости раствора новокаина, у пациента развилась крапивница.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь, почечная колика. Осложнение основного заболевания: Крапивница возникшая в результате проведение паранефральной новокаиновой блокады при непереносимости новокаина.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного и неправильного выполненного вмешательства, повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как ятрогению.

Пример. У больного при дизентерии была проведена диагностическая лапароскопия, при которой была случайно повреждение тонкая кишка, повреждение было незамечено, больной умирает при явлениях перитонита.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Диагностическая лапароскопия с повреждением тонкой кишки. Фоновое заболевание: Дизентерия. Осложнение основного заболевания: перитонит.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Диагностическая лапароскопия с повреждением тонкой кишки. Фоновое заболевание: Дизентерия. Осложнение основного заболевания: перитонит.

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Перитонит.

б) Диагностическая лапароскопия случайное ранение тонкой кишки.

в) --------

г) --------

II. Дизентерия.

Новый патологический процесс, развившийся вследствие не показанного и неправильного выполненного вмешательства, не повлиявший на исход заболевания, следует рассматривать как дефект.

Пример. У больного при дизентерии была проведена диагностическая лапароскопия, при которой была случайно повреждение тонкая кишка, дефект ушит.

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Дизентерия. Осложнения основного заболевания: Диагностическая лапароскопия, ранение тонкой кишки, ушивание дефекта.

Патологический процесс возникший в результате бездействия оказавшее отрицательное влияние на исход заболевания должен учитываться как ятрогения и писаться в рубрике «осложнения основного заболевания».

Бездействие – случаи нераспознавания или поздно диагностированной патологии (основного заболевания или смертельного осложнения).

Патологический процесс возникший в результате бездействия не оказавшее отрицательное влияние на исход заболевания должен учитываться как дефект и писать в рубрике «осложнения основного заболевания»

Ятрогенные заболевания, особенно со смертельными исходами, в обязательном порядке должны обсуждаться совместно с клиницистами на лечебно-контрольной комиссии и клиникоанатомической конференции (ЛКК и КАК).

Отмена вскрытия при констатации в медицинской карте (истории болезни) больного ятрогенной патологии не допускается (согласно Приказа МЗ и МП РФ №82 от 29.04.1994 года).

Выполнить задание:

1. Оформить диагноз при выявлении ятрогенной патологии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Назовите виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача?

2. Что включает в себя понятие «врачебная ошибка»?

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Задача №1

При проведении патологоанатомического исследования выявлено:

1. На секции: Кожа лица, туловища и видимые слизистые чистые, бледные, с желтоватым оттенком. Из перерезанных сосудов вытекает жидкая красная («лакированная») кровь. Сердце размерами 12 х 10 х 6 см, массой 420 г. Толщина миокарда левого желудочка – 1,5 см, правого 0,4 см. В просвете дуги аорты и легочного ствола пусто, в полостях сердца пусто. Миокард на разрезе дрябло-эластической консистенции, розово-коричневого цвета, глинистого вида, папиллярные мышцы не утолщены. В брюшной полости содержится около 3300 мл темной жидкой крови. Слизистая оболочка желудка серо-розового цвета, складки ее слегка сглажены. На высоте складок по большой кривизне имеются поверхностные эрозии. Печень размерами 32 х 21 х 17,5 х 10 х 6 см, массой 2300 г, капсула ее серая, консистенция дрябло-эластическая, поверхность гладкая, нижний край заострён, на разрезе жёлто-коричневого цвета. Матка размерами 20 х 13 х 7 см, плотноэластической консистенции, эндометрий сочный бледно-розового цвета с наличием небольшой площадки зеленовато-серого цвета в области дна. Толщина стенки до 4 см. Снаружи матка серо-розового цвета. В нижнем сегменте матки в месте перехода в шейку слева имеется разрыв стенки линейной формы длиной 3 см. В этом участке имеются обширные кровоизлияния в стенку матки. Брюшина в области разрыва имеет 2 овальных дефекта 2 х 1,5 см и 2 х 1 см. Яичники плотноэластической консистенции, размерами левый - 5 х 2 х 1 см, правый - 4 х 2 х 1 см, серого цвета. Маточные трубы, извитые, длиной правая 8 см, левая 9 см, толщиной до 1 см, с наличием паратубарных мелких кисточек до 0,8 см в диаметре. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, отёчная, сосуды малокровны. Сосуды основания головного мозга с тонкими эластичными стенками. Борозды и извилины больших полушарий хорошо выражены. Вещество мозга при разрезе сочное, влажное, блестящее, тянется за ножом. На миндалинах мозжечка имеется борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. Мозжечок увеличен в размерах, на разрезе с хорошо выраженным зубчатым ядром.

2. При гистологическом исследовании: Головной мозг: выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек.

Миокард: сочетание участков гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, очаги пересокращения миоцитов, сосуды запустевшие, выраженный интерстициальный отек, врастание жировой ткани в миокард.

Легкие: участки острой эмфиземы и мелких ателектазов, сосуды запустевшие.

Почки: набухание эпителия извитых канальцев с наличием выраженной белковой дистрофии нефротелия и участками некроза канальцев, эпителий прямых канальцев в состоянии тяжелой белковой дистрофии, в сосудах микроциркуляторного русла смешанные тромбы, артериолы склерозированы.

Печень: балочное и дольковое строение сохранено, тотальная белковая и мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, портальные тракты незначительно расширены, инфильтрированы умеренным количеством лимфо- и гистиоцитарных элементов, центральные вены долек и сосуды портальных трактов запустевшие.

Селезенка: красная пульпа малокровная, сосуды ее запустевшие, артериолы склерозированы, местами гиалинизированы.

Поджелудочная железа: дистрофия эпителия ацинусов, слабовыраженный междольковый фиброз и отек, сосуды запустевшие.

Желудок: хронический неатрофический гастрит вне обострения, множественные поверхностные эрозии.

Матка: эндометрий с пило- и штопорообразно измененными расширенными железами, миометрий гипертрофирован, сосуды склерозированы, очаги аденомиоза и отека стромы, имеется небольшая площадка истинного приращения плаценты; в месте разрыва стенки матки: наличие ангиоматоза, выраженных кровоизлияний, расширенных вытянутых желез эндометрия; при окраске матки по ван Гизону – миометрий, особенно в месте разрыва, с большим количеством прослоек соединительной ткани и сосудов со склерозированными, местами гиалинизированными стенками.

Шейка матки: лейкоплакия, хронический эндоцервицит, эндоцервикоз.

Яичники: очаговый склероз, выраженный ангиоматоз, единичные фолликулярные кисты, белые тела и Граафовы пузырьки.

Маточные трубы: склероз стенки, паратубарные кисточки, выстланные многорядным призматическим эпителием, в просвете кист – розовое аморфное вещество.

1. Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз согласно его структуры и логики.

2. Оформите медицинское свидетельство о смерти.

Задача №2

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Цирроз печени смешанной этиологии.

Осложнения основного заболевания: Портальная гипертензия. Острый панкреатит. Печёночная энцефалопатия. Почечно-печёночная недостаточность. Анемия 3 степени. Сопутствующее заболевание: Тетрапарез.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Комбинированное основное заболевание: Панкреонекроз головки поджелудочной железы.

Фоновое заболевание: Жировой гепатоз III стадии, фиброз печени.

Осложнения основного заболевания: шок смешанной этиологии (альвеолярный отек легких, острое венозное полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных органов, некротический нефроз), анемия тяжелой степени (Общий анализ крови от 18.09.08: содержание гемоглобина - 60 г/л, эритроцитов – 2,0×10¹²/л).

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Тетрапарез (по клиническим данным).

1. Проведите сличение заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

2. Укажите причину расхождения диагнозов, если такова имеется.

3. Поставьте категорию расхождения, если это необходимо.

4. Закодируйте по правилам МКБ-10

Задача №3

Заключительный клинический диагноз.

Комбинированное основное заболевание: Послеоперационная вентральная грыжа (операция от 8.06.2007 г. грыжесечение).

Фоновое заболевание: ИБС - АСКС перманентная форма трепетания предсердий, ХСН II Б.

Осложнения основного заболевания: Острая тромбоэмболия бедренных артерий с декомпенсацией кровообращения (операция 19.06.2007 г – эмболоэктомия из бедренной артерии). Постгеморрагическая анемия. Тромбоэмболия ветвей легочных артерий.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III риск IV.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Комбинированное основное заболевание: Послеоперационная вентральная грыжа; состояние после операции грыжесеченияс аллопластикой по Белоконеву I от 08.06.2007 г. Фоновое заболевание: ХИБС – мелкоочаговый кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий (фиброзные бляшки, суживающие просвет на ½ диаметра на протяжении 1 см от устья).

Осложнения основного заболевания: острая тромбоэмболия обеих бедренных артерий, состояние после эмболэктомии от 19.06.2007 г., обширные кровоизлияния в мягкие ткани бедер, острая постгеморрагическая анемия, гиповолемический шок (некротический нефроз, очаговый альвеолярный отек легких, интерстициальный отек миокарда). Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (кальцинированные фиброзные бляшки). Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка – 1,4 см, масса сердца – 390 г), артериолосклеротический нефросклероз, склероз и гиалиноз сосудов внутренних органов. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хронический деформирующий бронхит вне обострения, диффузная панацинарная эмфизема, перибронхиальный пневмосклероз. Хронический стеатогепатит. Хронический гастрит с выраженной атрофией слизистой оболочки в обострении и множественными поверхностными эрозиями тела желудка.

1. Проведите сличение заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

2. Укажите причину расхождения диагнозов, если такова имеется.

3. Поставьте категорию расхождения, если это необходимо.

4. Закодируйте по правилам МКБ-10

Задача №4

Больной умирал при явлениях легочной недостаточности.

Заключительный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Центральный рак верхней доли правого легкого (мелкоклеточный гистологический вариант).

Осложнения основного заболевания: раковая интоксикация – альвеолярный отек легких, интерстициальный отек миокарда, дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (фиброзные бляшки). Ишемическая болезнь сердца – мелкоочаговый кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий (кальцинированные фиброзные бляшки, суживающие просвет обеих коронарных артерий на ½ диаметра на протяжении 1,5 – 2 см). Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка – 12 мм, масса сердца – 500 г), склероз артериол внутренних органов. Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Узловой коллоидный зоб правой доли щитовидной железы. Хронический деформирующий бронхит вне обострения, диффузная панацинарная эмфизема легких. Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным).

1. Укажите первоначальную причину смерти.

2. Укажите непосредственную причину смерти.

3. Закодируйте по правилам МКБ-10.

4. Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Задача №5

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Комбинированное основное заболевание: Цереброваскулярная болезнь - ишемический инфаркт теменной области левой гемисферы головного мозга (кашицеобразный очаг размерами 3×4 см), киста размерами 1,5×1,5 см в области подкорковых ядер левой гемисферы, атеросклероз, сосудов головного мозга (фиброзные бляшки)

Фоновые заболевания: Хроническая ревматическая болезнь - комбинированный порок митрального и аортального клапанов (склероз, гиалиноз, петрификация створок клапанов), мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Атеросклероз аорты (фиброзные бляшки).

Осложнения основного заболевания: отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, хроническая сердечная недостаточность, некротический нефроз, дистрофия внутренних органов, венозное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующие заболевания: Хронический пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит с умеренно выраженным тубулоинтерстициальным компонентом. Простые кисты обеих почек. Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (толщина миокарда левого желудочка 2,5 см, масса сердца 600 г), склероз и гиалиноз сосудов внутренних органов. Хронический гепатит умеренной степени активности. Хронический деформирующий бронхит в стадии ремиссии. Перибронхиальный фиброз легких. Очаговая эмфизема легких. Анемия средней степени тяжести (Анализ крови от 26.11.08 г: содержание эритроцитов 2,51×10¹²/л, гемоглобина 78 г/л). Рак желудка, II кл. группы (оперативное лечение в 2007 г.)

1. Укажите первоначальную причину смерти.

2. Укажите непосредственную причину смерти.

3. Закодируйте по правилам МКБ-10.

4. Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Задача №6

При обследовании больного в стационаре выявлены следующие синдромы.

Sd. поражения бронхов

1. жесткое дыхание, со свистящими хрипами

2. сухой приступообразный кашель

Sd. бронхиальной обструкции

1. дыхание с удлиненным выдохом

2. одышка при незначительной физической нагрузке

Sd. дыхательной недостаточности

1. ЧДД=22

2. дыхательные движения осуществляются с помощью вспомогательной мускулатуры

Sd. поражения миокарда

Sd. кардиомегалии

1. левая граница сердца по средней ключичной линии

2. при рентгенологическом исследовании граница левого желудочка сердца на ЛСКЛ.

3. По данным ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Sd. нарушения ритма и проводимости

1. чувство перебоев в работе сердца

1. пульс равен ЧЧС = 74 - 110 ударов в 1 мин

2. по ЭКГ признаки фибрилляции предсердий (волны f.)

Sd. сердечной недостаточности

1. отеки на ногах

2. увеличение печени печень выступает за край реберной дуги на 6 см, Размеры печени по Курлову: 18 – 12 – 10 см.

3. отдышка.

Sd. артериальной гипертензии

1. поднятие артериального давления до 160/100

1. акцент II тона над аортой

2. пульс напряжён

Sd. сосудистой энцефалопатии

1. жалобы на шум в голове, боли в затылочной области

Sd. хронической артериальной недостаточности

1. тянущие боли в икроножных мышцах появляющиеся при ходьбе 300 метров

2. зябкость ног

3. нарушение роста волос наблюдается в области голень и стоп

4. снижение температуры кожи отмечается на голенях и стопах на предплечьях и кистях

5. кожа в виде «пергаментовой бумаге» на голенях и стопах

Sd. гепатомегалии

1. по Курлову 17-12-10 см

2. перкуторно: край печени на 6 см ниже реберной дуги

Sd. интосикационно-воспалительный

1. увеличение СОЭ до 16 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

1. подъем температуры до 38⁰ С

2. слабость, недомогание

Sd. клинико-анамнестический

Больной Н. считает себя больным с 1973 года, когда впервые появился малопродуктивный кашель, вначале сухой или со скудной слизистой мокротой (после ожога верхних дыхательных путей во время пожара). Каждый год отмечает учащение приступов кашля, подъем температуры, к врачу не обращался.

1. Поставьте заключительный клинический диагноз согласно его структуры и логики.

Задача №7

15. Заключительный клинический диагноз: I. а) О. сердечная недостаточность. б) ИБС. ПИКС (02) II. ГБ III, р 4 ХСН I. Конкурирующий диагноз: I. а) ОНМК б) ЦВБ II. ГБ III р 4 ХСН I , ИБС, ПИКС

16. Окончательный патологоанатомический диагноз.

Комбинированное основное заболевание: Внезапная сердечная смерть.

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (масса сердца – 320 г, толщина стенки левого желудочка – 1,7 см), склероз артериол внутренних органов.

Осложнения основного заболевания: острая сердечная недостаточность, (венозное полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных органов), перицеллюлярный и периваскулярный отек головного мозга, интерстициальный отек миокарда.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз церебральных артерий (фиброзные бляшки), дисциркуляторная энцефалопатия (очаговый глиоз головного мозга). Хронический бескаменный холецистит вне обострения. Жировой гепатоз II ст. Очаговая панацинарная эмфизема легких.

1. Проведите сличение заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

2. Укажите причину расхождения диагнозов, если такова имеется.

3. Поставьте категорию расхождения, если это необходимо.

4. Закодируйте по правилам МКБ-10

Задача №8

Труп умершей в стационаре поступил со следующим заключительным клиническим диагнозом. Основное заболевание: Острая язва желудка. Кровотечение в просвет ЖКТ. Рак мочевого пузыря. Осложнение основного заболевания: Прорастание опухоли в стенку толстой кишки с кровотечением. Сопутствующее заболевание: Цереброваскулярная болезнь. Инсульт.

Из анамнеза: в 1994 году перенес ишемический инсульт. Со слов родственников больной вел асоциальный образ жизни в течении 15 лет, не работал злоупотреблял алкоголем. В 2006 году повторный инсульт, выявлен рак мочевого пузыря, рекомендации врачей не выполнял, в поликлинику не обращался. С 12.10.08 по 30.10.08 была госпитализация, диагноз: «Внегоспитальная очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Острое отравление технической жидкостью. Оскольчатый несвежий чрезвертельный перелом левого бедра» 25.11.08 со слов родственников появился стул черного цвета, была вызвана бригада СМП. Поставлен диагноз «Желудоно-кишечное кровотечение». В госпитализации было отказано. 25.11.08 в 17.30 был осмотрен на дому терапевтом, который констатировал биологическую смерть.

При проведении патологоанатомического исследования было выявлено следующее.

При секции: На левой голени имеется гипсовая лангета. Интима аорты с большим количеством фиброзных бляшек, режется с хрустом. В брюшном отделе часть из них изъязвлена, с наличием пристеночного тромба белого цвета с шероховатой поверхностью, крошковидной консистенции в одной из бляшек. Слизистая пищевода с варикозно расширенными венами в нижней трети. При вскрытии гортани, трахеи и главных бронхов в просвете большое количество сливкообразных бело-желтых масс. Нижняя доля левого легкого уплотнена, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие. На разрезе легочная ткань правого легкого красно-коричневого цвета, срезы крупных бронхов торчат в виде «пеньков», из них выделяются гноевидные массы. Нижняя доля левого легкого на разрезе с большим количеством очагов бело-желтого цвета от 0,5 до 1см, связанных с бронхами, с поверхности разрезов стекает большое количество гноевидных масс. Слизистая мелких бронхов серо-розового цвета, стенка их утолщена, уплотнена. Сердце размерами 12×9×5 см, массой 300 г. Толщина миокарда левого желудочка – 1,7 см, правого 0,4 см. Миокард на разрезе дряблой консистенции, красно-коричневого цвета, папиллярные мышцы не утолщены. Устья коронарных артерий зияют, просвет их сужен на 1/3 в диаметре фиброзными бляшками на протяжении 3 см от устьев. Печень размерами 23×18×14×6×4 см, массой 1400 г, капсула ее серая гладкая, консистенция эластическая, поверхность ровная, нижний край острый, на разрезе со слабо выраженным «мускатным» рисунком. Мягкая мозговая оболочка отечная, сосуды полнокровны. Сосуды основания головного мозга с большим количеством фиброзных бляшек. Борозды расширены, извилины сглажены. Вещество мозга при разрезе сочное, влажное, блестящее, тянется за ножом. На разрезе в области левых подкорковых ядер левой гемисферы имеется киста размерами 1,5×1,5 см. В теменно-затылочной области левой гемисферы имеется очаг серого цвета дряблой консистенции размерами 2,5×2 см. На миндалинах мозжечка имеется борозда от вдавления в большое затылочное отверстие. Мозжечок увеличен в размерах, с хорошо выраженным зубчатым ядром.

При патогистологическом исследовании выявлено:

Головной мозг: перицеллюлярный, периваскулярный отек, участок разряжения ткани головного мозга с демаркационной зоной воспаления, полнокровие сосудов с участками диапедезных кровоизлияний. Мелкоочаговый глиоз, «альцгеймеризация» клеток, убыль и деформация клеток Пуркинье коры мозжечка. Атеросклероз сосудов основания головного мозга.

Миокард: чередование участков бурой атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, интерстициальный отек, полнокровие сосудов.

Легкие: в альвеолах большое количество розовой жидкости и палочкоядерных лимфоцитов, межальвеолярные перегородки инфильтрированы большим количеством лейкоцитов, полнокровие сосудов, признаки хронического деформирующего бронхита в стадии обострения.

Почки: клубочки округлой и лапчатой формы, различных размеров, просвет капсулы Шумлянского-Боумена свободен, мочевое пространство не расширено, часть клубочков коллабирована и склерозирована. Эпителий части извитых канальцев в состоянии тотальной белковой дистрофии, в других частях в состоянии некробиоза; эпителий прямых канальцев и собирательных трубочек уплощен, сосуды полнокровны, стенки их склерозированы и гиалинизированы. Признаки хронического пиелонефрита вне обострения.

Печень: дольковое и балочное строение сохранено, белковая дистрофия гепатоцитов, центральные вены умеренно полнокровны, стенка их утолщена, портальные тракты не расширены.

Селезенка: выраженная редукция лимфоидных фолликулов, полнокровие красной пульпы, склероз и гиалиноз сосудов, их полнокровие.

Поджелудочная железа: клетки ацинусов в состоянии белковой дистрофии, разрастание фиброзной ткани в паренхиме, склероз, гиалиноз и полнокровие сосудов.

Мочевой пузырь: признаки хронического цистита.

Пищевод: варикозно расширенные вены.

Желудок: признаки хронического атрофического гастрита.

Тромб: смешанный тромб.

1. Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз согласно его структуры и логике.

2. Проведите сличение заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

3. Укажите причину расхождения диагнозов, если такова имеется.

4. Поставьте категорию расхождения, если это необходимо.

5. Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Приложение 2

Примеры решения задач

Задача №1

На вскрытие поступил труп мужчины с заключительный клиническим диагнозом.

Комбинированное основное заболевание по типу конкурирующего:

1) Токсическая энцефалопатия, открытая гидроцефалия, декомпенсация от 20.10.2008.

2) ОНМК по геморрагическому типу.

3) Объемное образование ГН.

Осложнение основного заболевания: нарушение глотания, расходящееся косоглазие, гиповолемия,

сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, вклинение в большое затылочное отверстие.

Сопутствующее заболевание: ИБС ОИМ? Токсический гепатит, цирроз?

При проведении вскрытия выявлено:

Аорта шириной: в грудном отделе – 5,5 см, в брюшном - 5 см; интима ее с небольшим количеством фиброзных бляшек. Пищевод проходим, слизистая его серо-розового цвета, с выраженной продольной складчатостью, в просвете - слизь. Легкие на ощупь дряблой консистенции, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие. На разрезе легочная ткань красно-коричневого цвета, с поверхности разреза стекает большое количество розовой пенящейся жидкости. Капсула почек снимается легко, без потери вещества, обнажая гладкую пеструю поверхность; на разрезе почки красно-коричневого цвета, граница между корковым и мозговым веществом различима, пирамиды полнокровны. Сердце размерами 12,5×10×5 см, массой 350 г. Толщина миокарда левого желудочка – 1,5 см, правого 0,3 см. Миокард на разрезе дряблой консистенции, красно-коричневого цвета, папиллярные мышцы не утолщены. Устья коронарных артерий спавшиеся, просвет их свободно проходим, стенка их тонкая, гладкая. Селезенка размерами 9,5×6,5×1,5 см, дряблой консистенции, капсула морщинистая, на разрезе пульпа темно-вишневого цвета, соскоба не дает. Поджелудочная железа в виде продольного тяжа, плотноэластической консистенции, размерами 10,5×3,5×1 см, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Печень размерами 22,5х12х8,5х6х4 см, капсула ее серая, консистенция эластическая, поверхность гладкая, нижний край закруглен, на разрезе серо-желтого цвета с красным крапом («мускатная печень»). Мягкая мозговая оболочка резко отечная, сосуды полнокровны. Сосуды основания головного мозга с атеросклеротическими бляшками. Борозды головного мозга расширены, извилины сглажены. Вещество мозга при разрезе влажное, липкое, блестящее, тянется за ножом. Границы между серым и белым веществом различимы. Желудочки обычных размеров и формы. В правой гемисфере в боковом желудочке множественные кровоизлияния от 0,5 до 1 см, также кровоизлияние в 3 желудочке мозга. В дне 4 желудочка имеется кровоизлияние диаметром 0,6 см. Мозжечок увеличен в размерах, с хорошо выраженным зубчатым ядром. Гипофиз не увеличен. Сосуды основания головного мозга с фиброзными бляшками.

При гистологическом исследовании:

Головной мозг: перицеллюлярный, периваскулярный отек, «альцгеймеризация» клеток, убыль и деформация клеток Пуркинье коры мозжечка, полнокровие сосудов с диапедезными и крупноочаговыми кровоизлияниями в вещество мозга, прилежащие к стенкам желудочков.

Миокард: участки чередования гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, отек стромы миокарда, полнокровие сосудов.

Легкие: в альвеолах большое количество розовой жидкости и палочкоядерных лимфоцитов, межальвеолярные перегородки инфильтрированы большим количеством эритроцитов и лейкоцитов, диапедезные кровоизлияния в межальвеолярных, полнокровие сосудов, гемосидероз.

Почки: клубочки округлой и лапчатой формы, различных размеров, просвет капсулы Шумлянского-Боумена свободен, мочевое пространство не расширено, часть клубочков коллабирована и склерозирована. Эпителий части извитых канальцев в состоянии тотальной белковой дистрофии, в других частях в состоянии некробиоза вплоть до некроза; сосуды склерозированы.

Печень: дольковое и балочное строение сохранено, тотальная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, портальные тракты незначительно расширены, центральные вены умеренно полнокровны, портальные тракты незначительно инфильтрированы лимфоцитами с небольшой примесью лейкоцитов.

Селезенка: выраженная редукция лимфоидных фолликулов селезенки, полнокровие красной пульпы, склероз и гиалиноз сосудов, их полнокровие.

Поджелудочная железа: клетки ацинусов находятся в состоянии белковой дистрофии, склероз сосудов, их полнокровие.

1. Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз.

2. Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Решение:

1. Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Множественные кровоизлияния в головной мозг по типу гематом (в правой гемисфере, в правом боковом желудочке от 0,5 до 1 см, также в 3 желудочке мозга, в дне 4 желудочка диаметром 0,6 см).

Фоновые заболевания: Атеросклероз аорты (фиброзные бляшки) и сосудов основания головного мозга (фиброзные бляшки). Гипертоническая болезнь – гипертрофия миокарда (толщина миокарда левого желудочка 1,5 см, диффузный сетчатый кардиосклероз, склероз и гиалиноз сосудов почек, селезенки, поджелудочной железы).

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга, альвеолярный отек легких, острое венозное полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных органов, некротический нефроз. Гипостатическая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Стеатогепатит низкой степени активности. Токсическая энцефалопатия.

2. Медицинское свидетельство о смерти окончательное

I.а) Отек головного мозга

б) Множественные кровоизлияния в желудочковую систему головного мозга I 61.6

в)

г)

II.

Задача №2

На вскрытие поступил труп мужчины с заключительный клиническим диагнозом.

Основное заболевание: Острый мезентериальный тромбоз.

Осложнение основного заболевания: Некроз кишки. Перитонит. Интоксикация.

При проведении вскрытия выявлено:

Аорта шириной: в грудном отделе – 7 см, в брюшном – 6 см; интима ее со множеством изъязвленных атеросклеротических бляшек, режется с хрустом Пищевод проходим, слизистая его серо-розового цвета, с выраженной продольной складчатостью, в просвете – небольшое количество слизи. При вскрытии гортани, трахеи и главных бронхов - они проходимы, слизистая их серо-розового цвета, в просвете небольшое количество прозрачной слизи. Легкие на ощупь эластической консистенции, висцеральные и париетальные листки плевры гладкие, серые, блестящие, на диафрагмальной поверхности правого легкого висцеральный и париетальный листки плевры спаяны между собой. В нижней доле правого легкого имеется поле фиброзной ткани размерами 7×4 см. На разрезе легочная ткань красно-коричневого цвета. Капсула почек снимается легко, без потери вещества, обнажая пеструю, гладкую поверхность; на разрезе почки красно-коричневого цвета, граница между корковым и мозговым веществом различима, мозговое вещество темно-красного цвета. Под эпикардом определяется выраженное количество жировой ткани. Сердце размерами 12,5×10×5 см, массой 600 г. Толщина миокарда правого желудочка – 0,3 см, левого 1,5 см. В просвете дуги аорты и легочного ствола содержится жидкая кровь со сгустками. Миокард на разрезе эластической консистенции, красно-коричневого цвета с небольшим количеством фиброзных прослоек, папиллярные мышцы не утолщены. Устья коронарных артерий спавшиеся, просвет их сужен фиброзными бляшками на 1/3 в диаметре на протяжении 1,5 см от устьев. При вскрытии брюшной полости листки брюшины грязно-серые, тусклые; на адвентиции толстой кишки – фибринозные пленки. Селезенка размерами 10×6×1,5 см, массой 120 г, дряблой консистенции, капсула морщинистая, на разрезе пульпа темно-вишневого цвета, соскоба не дает. Поджелудочная железа в виде поперечного тяжа, плотноэластической консистенции, размерами 14×4,5×3 см, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Левая половина толстого кишечника темно-красного цвета, стенка утолщена, слизистая красно-коричневого цвета, содержит большое количество зловонной жидкости черного цвета. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии с утолщенными стенками, сужены на 1/3 фиброзными бляшками. В ветвях верхней брыжеечной артерии - кровь, в мелких ветвях нижней брыжеечной артерии крошкообразные, красно-коричневые массы, прикрепленные к сосудистой стенке.

При гистологическом исследовании:

Миокард: участки гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, мелкие очаги кардиосклероза, выраженное венозное полнокровие, интерстициальный отек

Легкие: в просвете альвеол розовая жидкость кровь с примесью эритроцитов, резкое полнокровие сосудов с диапедезными кровоизлияниями, наличие очаговых скоплений сидерофагов, большое скопление угольной пыли, периваскулярный, перибронхиальный фиброз.

Почки: клубочки округлой и лапчатой формы, просвет капсулы Шумлянского-Боумена свободен, мочевое пространство не расширено, клубочки коллабированы, полнокровие сосудов мозгового слоя, диапедезные кровоизлияния, некроз эпителия извитых канальцев, склероз сосудов.

Печень: балочное и дольковое строение сохранено, мелкокапельная жировая дистрофия, полнокровие центральной вены и синусоидов, незначительное их расширение. Лейкоцитарная инфильтрация синусоидов.

Селезенка: выраженная редукция фолликулов селезенки, склероз и гиалиноз сосудов, полнокровие красной пульпы.

Поджелудочная железа: признаки трупного аутолиза.

Толстый кишечник: некроз всех стенок толстой кишки, на брюшине фибрин.

1. Поставьте окончательный патологоанатомический диагноз.

2. Выпишите медицинское свидетельство о смерти.

Решение:

1. Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Острый тромбоз мелких ветвей нижней брыжеечной артерии. Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты (кальцинированные фиброзные бляшки с изъязвлениями), верхней и нижней брыжеечных артерий (фиброзные бляшки).

Осложнения основного заболевания: Гангрена правой половины толстой кишки. Очаговый фибринозный перитонит. Шок смешанной этиологии (резкое полнокровие внутренних органов, интерстициальный отек миокарда, дистрофические изменения внутренних органов, некротический нефроз).

Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемическая болезнь сердца: мелкоочаговый кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий (фиброзные бляшки, суживающие просвет на 1/3 на протяжении 1,5 см от устьев). Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (толщина миокарда правого желудочка - 03 см, левого 1,5 см, масса сердца 600г), склероз и гиалиноз сосудов селезенки и почек. Фиброз нижней доли правого легкого.

2. Медицинское свидетельство о смерти окончательное

I.а) Шок смешанной этиологии.

б) Некроз левой половины толстой кишки.

в) Тромбоз мелких ветвей нижней брыжеечной артерии К 55.0

г)

II.

Задача №3

Заключительный клинический диагноз.

Основное заболевание: Цирроз печени смешанной этиологии.

Осложнения основного заболевания: Портальная гипертензия. Острый панкреатит. Печёночная энцефалопатия. Почечно-печёночная недостаточность. Анемия 3 степени.

Сопутствующее заболевание: Тетрапарез.

Окончательный патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: Панкреонекроз головки поджелудочной железы.

Фоновое заболевание: Жировой гепатоз III стадии, фиброз печени.

Осложнения основного заболевания: шок смешанной этиологии (альвеолярный отек легких, острое венозное

полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных органов, некротический нефроз), желтуха

(Биохимический анализ крови от 18.09.08: общий билирубин - 116,0 мкмоль/л, прямой – 76 мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л),

анемия тяжелой степени (Общий анализ крови от 18.09.08: содержание гемоглобина - 60 г/л, эритроцитов – 2,0×10¹²/л).

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Тетрапарез (по клиническим данным).

1. Проведите сопоставления диагнозов

2. Укажите непосредственную причину смерти

3. Поставьте шифр по МКБ-10

Решение:

1. При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено

их расхождение по основному заболеванию: клинический – цирроз печени смешанной этиологии;

патологоанатомический - панкреонекроз головки поджелудочной железы.

2. Непосредственной причиной смерти в данном случае следует считать шок смешанной этиологии.

3. Шифр основного заболевания по МКБ-10: К 85.

Приложение 3

Характеристика нормальных органов

1. Здоровые серозные оболочки брюшины и плевры гладкие, блестящие.

2. СЕРДЦЕ: мышца сердца на разрезе у взрослых вида зрелого мяса, у детей - цвета телятины, клапаны сердца тонкие, гладкие, блестящие, подвижные.

3. ИНТИМА АОРТЫ: гладкая, блестящая, вида слоновой кости.

4. СЛИЗИСТАЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ: бледно-розовая, блестящая, чистая.

5. ЛЕГКИЕ: пушистые, розово-серые, могут быть с участками запыления, с поверхности разреза стекает немного розоватой жидкости с пузырьками воздуха; при надавливании пальцем ткань легких рвется с трудом.

6. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: верхние и нижние трахеобронхиальные - серо-черного цвета (аспидно-серые) из-за наличий угля, остальные лимфатические узлы розового цвета.

7. ПИЩЕВОД: слизистая пищевода блестящая, серо-розовая с продольными складками.

8. ЖЕЛУДОК: слизистая желудка серовато-розового цвета, блестящая; складчата по большой кривизне.

9. СЛИЗИСТАЯ КИШЕЧНИКА: блестящая, серо-розовая, складчатая.

10. ПЕЧЕНЬ: на разрезе коричневого цвета, рисунок долек неотчетлив.

11. СЛИЗИСТАЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: бархатистая, пропитана желчью.

12. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: на разрезе дольчатая, серо-желтого цвета.

13. СЕЛЕЗЁНКА: размеры ее варьируют, пульпа селезенки красноватого цвета, соскоба не дает.

14. ПОЧКИ: левая несколько больше правой; капсула снимается легко, поверхность почек гладкая; на разрезе четкая граница между корковым и мозговым вещество;. слизистая лоханок и мочеточников, а также мочевого пузыря молочно-белого цвета.

15. МАТКА: размеры и масса зависят от возраста женщины; слизистая бледная, маточные трубы тонкие, эластичные.

16. ЯИЧНИКИ: размеры и масса зависят от возраста женщины.

17. ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА: на разрезе белого цвета, однородная.

18. ТВЁРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА: гладкая, блестящая, плотная; МЯГКАЯ: тонкая, прозрачная, сосуды мозга тонкостенные.

19. ГОЛОВНОЙ МОЗГ: на разрезе четкая граница между белым и серым веществом.

Приложение 4

Основные морфометрические характеристики

внутренних органов взрослых и детей (Автандилов Г.Г., 2002)

Приложение 5

ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Выберите один правильный ответ

1 Основные задачи патологоанатомической службы включают в себя:

A. Посмертную и прижизненную диагностику болезней

Б. Контроль качества клинической диагностики и хода лечебно­го дела

B. Уточнение структуры причин смертности населения

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и Б

2 Этические нормы врача—патологоанатома определяются:

A. Умениями и навыками

Б. Законами и приказами

B. Этническими особенностями региона

Г. Моральной ответственностью врача перед обществом

Д. Верно А и Б

3 В систему патологоанатомической службы входят:

A. Патологоанатомические отделения

Б. Централизованные патологоанатомические отделения и патологоанатомические бюро

B. Патоморфологические и патогистологические лаборатории научно—исследовательских институтов

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и Б

4 Основные функциональные задачи персонала патологоанатомического отделения включают в себя:

A. Определение характера патологического процесса на секционном, операционном и биопсийном материале

Б. Установление диагноза, причины и механизма смерти больного с выявлением сущности и происхождения заболевания

B. Анализ качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими врачами, посредством сопоставления клинических и патологоанатомических данных и диагнозов

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и Б

5 В перечень профессиональных задач врача-патологоанатома входят:

A.Оценка предварительной информации и подготовка к проведению патологоанатомического исследования

Б. Производство вскрытия трупов

B. Исследование гистологических препаратов, и в случае необходимости, привлечение консультантов, использование дополнительных методов исследования

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

6 В перечень профессиональных задач врача-патологоанатома входят:

A. Постановка предварительного диагноза

Б. Оформление патологоанатомического и патологогистологического диагнозов, в терминологии имеющейся в номенклатуре болезней, и доступной для последующего кодирования

B. Ведение медицинской документации

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и Б

7 В должностные обязанности врача-патологоанатома входят:

A. Вскрытие трупов и гистологическое исследование секционного материала

Б. Забор секционного материала для специальных исследований

B. Микроскопическое и специальное исследование операционного и биопсийного материала

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и В

8 В случаях диагностирования злокачественных новообразований, инфекционных заболеваний, заболеваний, требующих гормональной, лучевой, цитостатической терапии и хирургических вмешательств, патологогистологическое заключение подписывает:

A. Врач-патологоанатом

Б. Зав. патологоанатомическим отделением

B. Главный врач

Г. Онколог

Д Врач-патологоанатом и заведующий, патологоанатомическим отделением

9 В должностные обязанности врача-патологоанатома входят:

A. Заполнение врачебного свидетельства о смерти в соответствии с требованиями Международной классификации болезней

Б. Беседа с родственниками умершего с учетом требований этики и деонтологии

B. Выполнение производственных поручений заведующего отделением

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и Б

10 Набор помещений патологоанатомического отделения включает в себя:

A. Секционную и хранилище трупов

Б. Зал прощания с комнатой для ожидания

B. Кабинеты врачей, лаборатории с подсобными помещениями

Г. Верно А и В

Д. Все перечисленное верно

11 Набор помещений для гистологической лаборатории включает:

A. Комнату для приема и вырезки биопсийного материала

Б. Гистологическую лабораторию

B. Фиксационную и моечную комнаты, комнату для хранения гистологического архива

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

12 В табель оборудования патологоанатомического отделения включают:

А. Аппараты и приборы

Б. Медицинский инструментарий, мебель и оборудование .

В. Реактивы, краски, химикаты, посуда

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

13 В клиническом диагнозе основным заболеванием считается:

A. Заболевание, диагностированное при поступлении в стационар

Б. Состояние, которое имелось у больного задолго до поступления в стационар

B. Состояния, указанные в амбулаторной карте

Г. Состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование, диагностированное в конце эпизода обращения за медицинской помощью

Д. Все указанное верно

14 В клиническом диагнозе должны также регистрироваться и другие состояния, которыми считаются:

A. Патологические процессы

Б. Начальные звенья патогенеза, ранее диагностированных нозологических единиц

В. Верно А и Б

Г. Заболевания, которые сосуществуют или возникают в ходе данного эпизода медико-санитарной помощи и оказывают влияние на лечение пациента

15 Имеют право присутствовать на вскрытии:

A. Родственники умершего, либо их доверенное лицо

Б. Врачи отделения, где умер больной

B. Лечащие врачи

Г. Все перечисленные

Д. Верно Б и В

16 При вскрытии трупа оформляются следующие документы:

A. Протокол патологоанатомического исследования

Б. Врачебное свидетельство о смерти

B. Заключение о причине смерти

Г. Верно А и Б

Д. Все перечисленное верно

17 Отмена вскрытия, согласно Приказу № 82 (от 29.04.1994 г.) Минздравмедпрома, не должна разрешатся в случаях:

A. Пребывания больного в лечебно—профилактическом учреждении менее суток

Б. Подозрения на насильственную смерть и наличия инфекционных заболеваний

B. Неясного прижизненного диагноза (независимо от срока пребывания в больнице) и после проведения диагностических и лечебных мероприятий, явившихся причиной смерти больного

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

18 Направление трупа на судебно-медицинское исследование, независимо от времени пребывания больного в лечебном учреждении, производится, если смерть последовала от:

А. Механических повреждений и асфиксии

Б Отравлений, действия крайних температур и электричества

В Искусственного аборта и насильственных причин

Г. Все перечисленное верно_;

Д. Верно Б и В

19 В педиатрической практике вскрытию подлежат:

A. Все без исключения новорожденные, умершие в лечебном учреждении

Б. Выкидыши с массой тела более 500 г

B. Все мертворожденные с массой тела более 1000 г

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и В

20 При вскрытии трупа могут быть использованы методы извлечения:

A. Отдельных органов (по Вирхову)

Б. Органов по системам (по Абрикосову)

B. Всего органокомплекса (полная эвисцерария по Шору)

Г. Все перечисленное

Д. Верно только Б и В

21 К особенностям проведения вскрытий трупов при инфекционных болезнях относятся:

A. Наличие 15—20 литров дезинфицирующих средств и коврика обильно смоченного дезинфицирующим раствором перед дверью, ведущей в секционную

Б. Использование противочумного костюма

B. Возможность накопления и дезинфекции жидкостей, смываемых с секционного стола

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и В

22 Противочумный костюм состоит из:

A. Комбинезона с капюшоном (косынкой), марлевой маской

Б. Противочумного и медицинского халатов, резиновых сапог, носков, полотенца, прорезиненного фартука, нарукавников

B. Двух пар резиновых перчаток и защитных очков

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

23 При патологоанатомическом исследовании умерших от особо опасных инфекций руководствуются:

A. Особенностями вскрытий умерших от инфекционных заболеваний

Б. Установленным режимом работы карантинных учреждений

B. Требованиями инструктивных материалов Министерства здравоохранения РФ, по режиму работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями особо опасных инфекций

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

24 При взятии материала для бактериологического и вирусологического необходимо использовать:

A. Стерильные петли, лопаточки, шприцы и пастеровские пипетки

Б. Набор питательных сред (бульон, агар)

B. Предметные и покровные стекла

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно Б и В

25 Посевы для бактериологического исследования производят:

А. Из органов, не извлеченных из трупа, используя стерильный инструмент после прижигания поверхности разреза, укола

Б. С поверхности органа, до соприкосновения его с нестерильными объектами

В. Используя кровь правого предсердия, локтевой вены (до вскрытия черепа)

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и В

26 Протокол (карта) патологоанатомического исследования включает в себя следующие разделы:

А. Паспортную часть, клинические диагнозы, протокольную часть

Б. Патологоанатомический диагноз . Причина смерти (выписка из свидетельства смерти), краткие клинические данные и клинико-анатомический эпикриз

Г. Заключение о причине смерти больного

Д. Все перечисленное верно

27 Правильное заполнение медицинского свидетельства о смерти требует выполнения следующих условий:

A. Основное заболевание (первоначальная причина смерти) записывается в нижнюю из трех строк (а, б, в) с учетом ранее заполненных строк (непосредственной, промежуточной причин смерти)

Б. Основное заболевание записывается только в третью строку (в)

B. Непосредственная причина смерти записывается только в вер­хнюю строку (а)

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и В

28 В числе причин расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов основных заболеваний выделяют:

A. Недоучет и переоценку рентгенологических и данных других методов исследования

Б. Неправильное оформление и построение диагнозов

B. Прочие причины

Г. Все перечисленное верно

Д. Верно А и Б

29 При подозрении на наличие воздушной эмболии патологоанатомическое исследование начинают со вскрытия:

A. Черепа

Б. Грудной клетки

B. Брюшной полости

Г. Брюшной и грудной полостей

Д. Конечностей

2. Выберите все правильные ответы

30 Какие основные задачи патологоанатомической службы на современном этапе?

А. Диагностика заболеваний и патологических процессов на основе морфологических исследований биопсийных, операционных материалов, последов

Б Диагностика заболеваний и патологических процессов на материалах патологоанатомических вскрытий умерших с установлением причин и механизмов смерти

В. Экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений

Г. Обеспечение информацией органов управления здравоохранения о структуре заболеваемости и причинах смерти населения по материалам патологоанатомических исследований

Д. Предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и средних медицинских работников

Е. Последипломная подготовка (специализация) и усовершенствование врачей-патологоанатомов и лаборантов-гистологов

31 Одна ставка врача-патологоанатома выделяется для выполнения следующих объемов работы в течение года:

А. Вскрытие 200 трупов взрослых

Б. Вскрытие 100 трупов взрослых

В. Вскрытие 160 трупов плодов, мертворожденных, новорожденных, детей

Г. Вскрытие 80 трупов плодов, мертворожденных, новорожденных, детей

Д. Исследование 4000 объектов (кусочков тканей, органов) биопсийного, операционного материалов, последов

Е. Исследование 2000 объектов (кусочков тканей, органов) биопсийного, операционного материалов, последов

32 Понятие «диагноз в медицине» содержит заключение о?

А. Состоянии здоровья обследуемого

Б. Имеющемся у обследуемого заболевании (травме) или о причине смерти

В. Виновности врача, допустившего дефект оказания медицинской помощи, приведшего к смерти

Г. Эпидемическом очаге инфекционной болезни

33 Основные виды диагноза:

А. Клинический

Б. Патологоанатомический

В. Иммунологический

Г. Эпидемиологический

Д.Судебно-медицинский

34 Принципы формулирования и оформления патологоанатомического диагноза:

А. Нозологический, в соответствии с МКБ-10

Б. Индивидуальность.

В. Своевременность и динамизм

Г. Патогенетический

Д. Структурность с унифицированными рубриками

Е. Фактическая и логическая обоснованность достоверность

35 Что представляет «конкурирующее заболевание»?

А. Вариант полипатии

Б. Вариант комбинированного основного заболевания

В. Каждое из этих заболеваний могло привести к смерти

Г. Одновременно развившиеся у пациента 3 тяжелые болезни

Д. Мультикаузальный генез

36 Возможное место ятрогении в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах?

А. Основное заболевание

Б. Сопутствующее заболевание

В. Осложнение основного заболевания

Г. Конкурирующее заболевание

Д. Сочетанное заболевание

Е. Заболевание в составе полипатии

37 Для полноценной морфологической диагностики заболеваний по биопсийному и операционному материалу лечащий врач должен обеспечить?

А. Маркировку объектов исследования

Б. Фиксацию объектов исследования

В. Указание точного количества объектов

Г. Заполнение в двух экземплярах направления на гистологическое исследование (форма № 14/у)

Д. Визу главного врача (или его заместителя по лечебной части) на исследование

Е. Своевременную доставку объектов в патологоанатомическое отделение (бюро)

38 В направлении на гистологическое исследование диагностического соскоба эндометрия врач-гинеколог указывает:

А. Развернутый клинический диагноз

Б. Результаты и координаты предыдущих гистологических исследований

В. Дату начала и окончания последней менструации или кровотечения

Г. Характер нарушения менструальной функции

Д. Национальность женщины

Е. Число и исходы беременностей

Ж. Применяемые лекарственные препараты

З. Результаты осмотра терапевта

39 Обязательные формы медицинской документации в патологоанатомическом отделении по исследованию биоптатов, операционного материала, последов:

А. Алфавитный журнал регистрации исследований

Б. Бланки формы 014/у «Направление на гистологическое исследование» с результатами морфологического исследования, сброшюрованные в книгу

В. Журнал регистрации результатов прижизненных морфологических исследований

Г. Журнал регистрации выдачи патологоанатомических заключений

Д. Журнал контроля качества прижизненной морфологической диагностики

40 Отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрослых, умерших в стационаре, в машине скорой помощи, вне стационара (дома) не допускается:

А. В случаях смерти беременных, рожениц, родильниц, включая последний день послеродового периода

Б. При наступлении смерти от насильственных причин или подозрении на них

В. При неустановленности личности умершего

Г. В случаях смерти от искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреждения.

Д. В случаях смерти во время или после хирургической операции, а также в наблюдениях, связанных с проведением профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных мероприятий

Е. В случаях смерти от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли

41. Разрешение на выдачу без вскрытия тела умершего в стационаре может дать?

А. Главный врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ)

Б. Заместитель главного врача ЛПУ по лечебной работе

В. Дежурный врач больницы при отсутствии заместителя главного врача по лечебной работе

Г. Заведующий патологоанатомическим отделением ЛПУ

Д. Начальник областного (городского) патологоанатомического бюро

42 Задачи патологоанатома при вскрытии умерших от особо опасных инфекций или при подозрении на них:

А. Предотвращение распространения инфекции

Б. Предотвращение заражения медицинского персонала

В. Изоляция лиц, имевших контакт с инфицированными материалами, и наблюдение за ними

Г. Установление или подтверждение предполагаемого заболевания всеми доступными методами

43. Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти» может:

А. Врач, лечивший больного

Б. Врач, только установивший смерть

В. Фельдшер

Г. Медицинская сестра

Д. Патологоанатом

Е Судебно-медицинский эксперт

44 При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти» для определения причин смерти может использоваться:

А. Вскрытие трупа

Б. Осмотр трупа

В. Записи в медицинской документации

Г. Предшествующее наблюдение за больным

Д. Информация родственников и близких

45 Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:

А. Диагностические

Б. Связанные с врачебными мероприятиями

В. Связанные с неадекватным поведением пациента

Г. Организационные

Д. Связанные с проведением профилактических мероприятий

Е. Связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения

46 К диагностическим ошибкам, выявляемым при сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, относят расхождение диагнозов по:

А. Основному заболеванию

Б. Важнейшим осложнениям

В. Важнейшим сопутствующим заболеваниям

Г. Вторичным осложнениям

Д. Сочетанному заболеванию

47 Современные критерии оценки деятельности стационара по результатам аутопсий:

А. Дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений диагнозов, их распределение по причинам и категориям

Б. Частота (в процентах) ошибок в выявлении витальноопасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения

В. Частота выявления при патологоанатомических исследованиях ятрогенных заболеваний, своевременность их клинического диагностирования, адекватность лечения

Г. Процент вскрытий трупов умерших в стационаре

Д. Частота (в процентах) отмены руководством ЛПУ учреждения аутопсий с нарушением положений приказа Минздрава РФ «О проведении патологоанатомических вскрытий»

Е. Количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций и проанализированных случаев летального исхода

48. Извлечение органов тремя комплексами характерно для метода:

А. Абрикосова

Б. Вирхова

В. Шора

49. Выберите причины субъективных врачебных ошибок

А. Переоценка или недооценка мнения консультантов

Б. Кратковременность пребывания пациента в стационаре

В. Трудность проводить диагностический поиск из-за тяжести состояния

Г. Плохая подготовка специалиста

Д. Отсутствие необходимого оборудования

50 Компоненты ответа морфолога при изучении операционного материала:

А. Макроскопическое описание

Б. Описание способа фиксации

В. Гистологическое описание

Г. Заключение (диагноз)

Д. Рекомендации лечащему врачу

Е. Прогноз

51 Обязательному морфологическому исследованию подлежат органы и ткани:

А. Только в неясных случаях

Б. Для уточнения динамики болезни

В. В научных целях

Г. Удаленные во время хирургических операций

Д. По просьбе больного, родственников

Е. Для уточнения характера и тяжести поражения

52 Что указывает врач-онколог при направлении материала на патогистологическое исследование?

А. Наличие или отсутствие капсулы

Б. Заключение рентгенолога

В. Скорость роста

Г. Лучевая терапия

Д. Заключение терапевта

Е. Проведенная химиотерапия

53 Выберите нормативный срок для интраоперационной биопсии:

А. 5 суток

Б. 1-2 часа

В. 5-10 минут

Г. 20-25 минут

Д. 30-35 минут

54 Выберите нормативный срок для плановой биопсии:

А. 4 - 5 суток

Б. 1-2 часа

В. 5-10 минут

Г. 1-2 суток

Д. 7-8 суток

55 Для каких органов выполняется интраоперационная биопсия в онкологии?

А. Головной мозг

Б. Печень

В. Поджелудочная железа

Г. Щитовидная железа

Д. Молочная железа

Е. Легкие

56 Выберите объективные причины врачебных ошибок:

А. Кратковременность пребывания больного в стационаре

Б. Дефекты лабораторных, аппаратных, инструментальных и др. исследований

В. Сложность и недостаточная изученность заболевания

Г. Недооценка или переоценка роли консультантов

Д. Тяжесть состояния больного, препятствующая необходимому обследованию

Е. Неправильная формулировка заключительного диагноза

3. Установите соответствие

64 При патологоанатомическом исследовании был поставлен следующий патологоанатомический диагноз: Основное заболевание. Ревматизм, активная фаза: острый бородавчатый эндокардит митрального клапана. Осложнения основного заболевания. Тромбоэмбол в левой средней мозговой артерии, ишемический инфаркт в теменной и височной долях левого полушария головного мозга.

Установите правильную связь?

65 При патологоанатомическом исследовании был поставлен следующий патологоанатомический диагноз: Основное заболевание. Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 3 суток), крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 360 г., толщина стенки левого желудочка – 1,7 см., правого – 0,3 см.). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 60% нисходящей ветви левой коронарной артерии). Фоновое заболевание. Сахарный диабет II-го типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации (глюкоза крови - … от - дата). Диабетическая макро- и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия – клинически). Осложнения основного заболевания. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Сопутствующие заболевания. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии: хроническая язва с признаками эпителизации в области малой кривизны желудка. Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Установите правильную связь?

66 При патологоанатомическом исследовании был поставлен следующий патологоанатомический диагноз: Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 510 г., толщина стенки левого желудочка – 2,2 см., правого – 0,4 см) с выраженной дилатацией полостей сердца, атеросклероз коронарных артерий мышечного типа. Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенную почку (масса обеих почек – 200 г.). Осложнения основного заболевания. ХПН, уремия (креатинин крови - …, мочевина - …. – клинически, дата): уремический эрозивно-язвенный гастрит, фибринозный энтероколит, фибринозный перикардит, жировая дистрофия печени. Хроническое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Сопутствующее заболевание: Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Установите правильную связь?

67 При патологоанатомическом исследовании был поставлен следующий патологоанатомический диагноз: Основное заболевание. Рак дна полости рта (умеренно дифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в шейные и подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон (T4N1M0). Осложнения основного заболевания. Некроз метастаза в левый подчелюстной лимфатический узел с аррозией артериального сосуда. Массивное аррозивное кровотечение. Операция остановки кровотечения (дата). Острая постгеморрагическая анемия (данные клинических анализов). Острое общее малокровие внутренних органов. Сопутствующее заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Установите правильную связь?

4. Выберите все правильные ответы

68 Этапы коллегиального анализа летальных исходов в лечебно-профилактическом учреждении:

А. Проведение клинико-морфологических сопоставлений, анализа качества оказания медицинской помощи с участием лечащего врача у секционного стола

Б. Контроль заведующего патологоанатомическим отделением за соблюдением стандартов патологоанатомической диагностики и экспертизы врачами отделения

В. Обсуждение всех случаев летального исхода на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов ЛПУ

Г. Углубленный анализ сложных и спорных случаев ЛКК больницы

Д. Углубленный разбор наиболее сложных и спорных случаев на клинико-анатомических конференциях

69 Современные критерии оценки деятельности стационара по результатам аутопсий:

А. Дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений диагнозов, их распределение по причинам и категориям

Б. Частота (в процентах) ошибок в выявлении витальноопасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения

В. Частота выявления при патологоанатомических исследованиях ятрогенных заболеваний, своевременность их клинического диагностирования, адекватность лечения

Г. Процент вскрытий трупов умерших в стационаре

Д. Частота (в процентах) отмены руководством ЛПУ учреждения аутопсий с нарушением положений приказа Минздрава РФ «О проведении патологоанатомических вскрытий»

Е. Количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций и проанализированных случаев летального исхода

70 При подготовке и проведении очередной клинико-анатомической конференции главный врач ЛПУ исходит из следующих методических рекомендаций:

А. Подготовка и организация конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением, они же назначаются председателями конференции

Б. Сопредседатели конференции определяют повестку конференции и доводят ее в письменном виде до сведения врачей учреждения не позднее чем за 7 дней до начала конференции

В. Основными докладчиками на конференции являются лечащий врач, патологоанатом и рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных врачей-клиницистов

Г. Каждая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме и проходить в атмосфере критического подхода к разбираемому материалу.

Д. По итогам проведенного обсуждения в обобщающем выступлении сопредседателей вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического

процесса и совершенствование проведения последующих конференций

Е. Клинико-анатомическая конференция проводится в нерабочее время, участие в ее работе не относится к функциональным обязанностям врачей данного ЛПУ

71 Права членов семьи, родственников, законного представителя умершего:

А. Оформить в письменном виде отказ на проведение патологоанатомического вскрытия по религиозным мотивам, в связи с национальными обычаями

Б. Присутствовать на патологоанатомическом вскрытии трупа

В. Пригласить специалиста соответствующего профиля для участия в проведении патологоанатомического вскрытия

Г. Требовать проведения независимой медицинской экспертизы

72 Какие функции заключительного клинического диагноза?

А. Определение причин и механизмов смерти

Б. Обучение клиническому мышлению

В. Статистический учет заболеваемости и смертности

Г. Научный анализ патоморфоза заболеваний

Д. Медицинская реабилитация

Е. Медицинское прогнозирование

73 Рубрика «основное заболевание» в бикаузальном диагнозе содержит:

А. Одна нозологическая единица

Б. Семейство болезней

В. Основное и фоновое заболевание

Г. Ассоциация болезней

Д. Конкурирующие заболевания

Е. Сочетанные заболевания

74 Выберите те случаи, которые подлежат обязательному судебно-медицинскому исследованию:

А. В случаях смерти беременных, рожениц, родильниц, включая последний день послеродового периода

Б. При наступлении смерти от насильственных причин или подозрении на них.

В. При неустановленной личности умершего

Г. В случаях смерти от искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреждения

Д. В случаях смерти во время или после хирургической операции, а также в наблюдениях, связанных с проведением профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных мероприятий

Е. В случаях смерти от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли

75 Какие функции патологоанатомического диагноза?

А. Определение причин и механизмов смерти

Б. Обучение клиническому мышлению

В. Статистический учет заболеваемости и смертности

Г. Научный анализ патоморфоза заболеваний

Д. Медицинская реабилитация

76 Рубрика «основное заболевание» в монокаузальном диагнозе содержит?

А. Одна нозологическая единица

Б. Семейство болезней

В. Основное и фоновое заболевание

Г. Ассоциация болезней

Д. Конкурирующие заболевания

Е. Сочетанные заболевания

77 Выберите нормативный срок для интраоперационной биопсии:

А. 5 суток

Б. 1-2 часа

В. 5-10 минут

Г. 1-2 суток

Д. 7-8 суток

78 Для каких органов выполняется интраоперационная биопсия в онкологии?

А. Головной мозг

Б. Печень

В. Поджелудочная железа

Г. Щитовидная железа

Д. Молочная железа

Е. Легкие

79 III категория расхождения заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов выставляется в следующем случае:

А. Правильный диагноз мог быть поставлен в данном лечебном учреждении, но постановка диагноза не оказала бы влияния на исход заболевания.

Б. Правильный диагноз должен был быть поставлен в данном лечебном учреждении, и постановка диагноза существенно оказала на исход заболевания и тактику лечения

В. Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении

80 Выберите объективные причины врачебных ошибок:

А. Кратковременность пребывания больного в стационаре

Б. Дефекты лабораторных, аппаратных, инструментальных и др. исследований

В. Сложность и недостаточная изученность заболевания

Г. Недооценка или переоценка роли консультантов

Д. Тяжесть состояния больного, препятствующая необходимому обследованию

Е. Неправильная формулировка заключительного диагноза

ОТВЕТЫ

1 г.

2 г.

3 г.

4 г.

5 г.

6 г.

7 г.

8 д.

9 г.

10 д.

11 г.

12 г.

13 г.

14 г.

15 д.

16 д.

17 д.

18 г.

19 д.

20 г.

21 д.

22 г.

23 г.

24 г.

25 г.

26 д.

27 д.

28 г.

29 б.

30 а, б, в, г, д.

31 а, в, д.

32 а, б, г.

33 а, б, г, д.

34 а, б, г, д, е.

35 б, в.

36 а, б, в, г, д, е.

37 а, б, в, г, е.

38 а, б, в, г, е, ж.

39 а, б, в, г, д.

40 а, д, е.

41 а.

42 а, б, г.

43 а, б, в, д, е.

44 а, б, в, г.

45 а, б, д.

46 а, б, в, д.

47 а, б, в, г, д, е.

48 а.

49 а, г.

50 а, в, г.

51 б, г, е.

52 а, в, г, е.

53 г.

54 а.

55 а, г, д.

56 а, в, д.

57 1 – г; 2 – б; 3 – в.

58 1 – б; 2 – в; 3 – а.

59 1 – в; 2 – а; 3 – б.

60 1 – в; 2 – г; 3 – д; 4 – б; 5 – а.

61 1 – а; 2 – в; 3 – б.

62 1 – г, е; 2 – в, д; 3 – а; 4 – б, ж.

63 1 – а, б, в, г, д, и; 2 – а, е, ж, з, и.

64 1 – в, 2 – б, 3 – а.

65 1 – б, 2 – а, 3 – д.

66 1 – а, 2 – б.

67 1 – в, 2 – б, 3 – а.

68 а, в, г, д.

69 а, б, в, г, д, е.

70 а, б, в, г, д.

71 а, в, г.

72 а, б, в, г, д, е.

73 в, д, е.

74 б, в, г.

75 а, в, г.

76 а.

77 в.

78 а,г,д.

79 б.

80 а, д.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н (зарегистрирован Минюстом России 30.12.2008 № 13055)

2. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н (зарегистрирован Минюстом России 30.12.2008 № 13055)

3. Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Никонов Е.Л. Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения. — М.: Росздравнадзор, ММА им. И.М. Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, 2006. – c. 79.

4. Новичков Е.В., Шумихин К.В., Гончаров М.И. Патологическая анатомия в практике здравоохранения. – Киров, 2006

5. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2004. – 256 с.: ил. – (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов)

6. Рыков В.А. Справочник патологоанатома / Серия «Медицина для вас». - Ростов н/Д: «Феникс», 2004. — 256 с.

7. Милованов А.П. Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей. - М.: Медицина, 2003. - 76 с. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г.

8. Акимов О.В.Требования Международной классификации болезней 10-го пересмотра к экспертизе качества медицинской помощи: Методические рекомендации. – Смоленск, 2002. -100с.

9. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10 Методические рекомендации. М., 2001.

10. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство (второе издание) М.: РМАПО. – 1998. 505 с. Ил. цв. Вкл.

11. Некачалов В.В. Ятрогения (патология диагностики и лечения). - С.-Петербург, 1998. -65с.

12. Федеральный закон ФЗ «О погребении и похоронном деле» от 12 января 1996 года

13. Приказ №82 МЗ и МП РФ от 29 апреля 1994 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».

1 Пункт заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором занятий, утвержденным постановлением Госстандарта России от 30 декабря 1993 г. № 298.