Методическая разработка для студентов стоматологического факультета 3 курс 6 семестр. Занятие №6.
1.Тема занятия: Припасовка металлического каркаса мостовидного протеза во рту. Подбор цвета облицовочного материала. Демонстрация ассистентом на больном. Демонстрация лаборантом-зубным техником изготовления разборной модели по 2-м технологиям: с установкой хвостиков и без них.
2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будующей практической деятельности: Научитья правильно проводить припасовку металлического каркаса мостовидного протеза в полости рта пациента; знать особенности построения и методы работы с различными видами шкал для определения цвета, интенсивности, прозрачности искусственных зубов.
3.Цель занятия: изучить основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом. Особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.
4. Самоподготовка к занятию: Содержание занятия
В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% раствором марганцево-кислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.
В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специальные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.
После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части ее определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейки и определение границы шейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и уступ кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усадки металла. Для моделировки коронко-вой и промежуточной части каркаса используют набор воска "Модсвакс", состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коронок, синего, средней твердости - для моделировки промежуточной части протеза.
При моделировании металлической основы коронки создают равномерную толщину, которая должна быть около 0.5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть моделируют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1,5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жесткости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточной части создастся "гирлянда" высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдается в литейную лабораторию, где она подвергается формовке в огнеупорной массе и замене на сплавы, применяемые для отливки металлических каркасов. Сплавы должны быть совместимы с рекомендованными керамическими массами, то есть иметь близкие к ним (несколько большие) величины термических коэффициентов линейного расширения (ТКЛР) и обеспечивать достаточную прочность адгезии грунтового слоя керамической облицовки к поверхности металлического каркаса протез;). Для этого применяют сплавы на кобальтовой и никелевой основах. Например, кобальтовые сплавы "Дентитан". "Бонднлой" (фирма "Крупп"). "Реманнум СД" (фирма "Дснтарум") (in отечественных сплавов применяют КХС (ко-бальтохромовый сплав). "Цсллит-К"): никелевые сплавы - "Вирон" ((|>нрма "Бсго"). "Супраннум" фирмы "Крупп". "Цсллпт-Н". "Гранат-1" и др. Все эти сплавы совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: "Стомма-2". "Радуга России". "Внта-95". "Синспар". "Ксрамко" и др.
Правильно смоделированный и отлитый каркас - залог дальнейшей успешной работы. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать напряжений на фарфоре, не должно быть раковин на металле и. тем более, отверстий от неаккуратной обработки. Каркас должен быть припасован на модели, тщательно заглажен, обработан и подвергнут пескоструйной обработке.
Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом - колпачка) к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи чуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе чуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культи препарированных зубов. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи чуба, мешающие правильной припасовке каркаса, и сошлифовывают их.
После того как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят корригирующую слепочную массу (сиэласт. ксанто-прсн) или специальные лаки. При плотном прилегании каркаса масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0.1-0.2 мм). При всех движениях нижней челюсти межокклюзнонная щель должна быть в пределах 1.5-2 мм на всем протяжении каркаса, промежуточная часть не должна доходить до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм.
Перед нанесением керамической массы производят дегазацию сплава. Дегазация каркаса - это удаление вссвочможных шлаков. В зависимости от сплава выбирают температурный режим.
При использовании КХС дегазация производится при температуре 1000°С 5-7 мин. Если это хромоникелсвые сплавы, то температура не должна превышать 780°С (также в течение 5-7 мин). После дегазации каркас необходимо отпескоструить.
Следующим этапом работы с каркасом является нанесение на него опакового слоя, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы с металлическим каркасом и предотвращает просвечивание металла. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронок и тела металлокерамического протеза. В соответствии с определенным врачом цветом естественных зубов разводят дентинную массу и порциями наносят на каркас, придавая анатомическую форму моделируемого зуба. Затем часть дентинной массы в вестибулярной поверхности удаляют для размещения прозрачной массы. Производят обжиг.
Для того, чтобы улучшить метод воссоздания цвета керамических конструкций, необходимо изучить технику его определения. Бесспорно, для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны. Расцветка служит только для определения основного цвета. Опыт показывает, что спонтанное определение основного цвета, когда пациента осматривают в первый раз. даст самые лучшие результаты.
Следующим этапом является определение цвета эмалевой массы, характера распределения прозрачного слоя и индивидуальных цветовых особенностей.
Необходимо всегда помнить, что цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета чубов. Поглощение и отражение ими света вызывает серьезные цветовые отклонения. Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровня яркости.
В последнее время облицовка из композитов приобретает все большее распространение из-за более физиологичных механических свойств, относительной простоты изготовления, легкости моделирования и реставрации при вполне конкурентном эстетическом и механическом качестве. В настоящее время нет нормативных требований, определяющих параметры соединения металл-композит, нет общепринятой технологии связующей системы, поэтому каждая из ведущих фирм разрабатывает и рекомендует свою технологию.
Например, фирма "Dentsply" предлагает технологию, суть которой заключается в покрытии электролитическим способом поверхности .металла слоем оксида олова для обеспечения сцепления на химическом и микрохимическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером (NF ораесг). При соблюдении технологии обеспечивается связь между полимером опакера и металлом на химическом уровне через промежуточный слой окиси олова и на уровне микроретенции.
Фирма "Kulzer" применяет технологию повышения адгезии с помощью кремнийсодержащих соединений, образующих на поверхности металла стекловидный слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигается с помощью специального слоя сплана. Существуют и другие методики соединения металл-композит.
Фирма "Покатск" в 1993 году разработала систему безретенционного соединения облицовочного свстополпмсризующсго материала со сплавом на химическом уровне при упрощении технологии предварительной подготовки каркаса.
В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление адгсчива после предварительной очистки поверхности сплава и подготовки его к нанесению покрытия с помощью пескоструйного аппарата "Покатск-Прс". Формирование первого адгезивного слоя на поверхности металла осуществляется с помощью жидкости "Покатск-Плюс". Обработка поверхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое индикаторное покрытие. Второй слой адгезива (снлановый агент сцепления) "Покатск-Сил" наносится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опаковым слоем и облицовочным свстоотвсрждас-мым материалом, которым покрывается подготовленная таким образом поверхность металла.
К сожалению, в нашей стране распространение этих технологий крайне ограничено из-за отсутствия отечественного фотоотверждасмого облицовочного материала, отсутствия оборудования и опыта работы и устойчивого мнения большинства ортопедов об "ущербности" композитных материалов по сравнению с керамикой.