1. Анат и физиол ротоглотки и гортаноглотки

2. Остр стенозы горт.

Сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании, носит название стеноза гортани. Если это сужение наступает в течение короткого времени и быстро приводит к развитию общей гипоксии в организме, то речь идёт об остром стенозе.

Острый стеноз гортани у детей, особенно маленьких, наблюдается чаще. Это связано с анатомическими особенностями гортани в детском возрасте: просвет её узок, вход прикрыт мягким, нависающим нодгортанником; в подсвязочном отделе гортани обильно развита рыхлая соединительная ткань, склонная к отёку.

Наиболее частые причины острого стеноза - воспалительные процессы гортани: подсвязочный лирингит, острый лиринготрахеобронхит, хондроперихондрит, флегмона, абсцесс гортани. Инородные тела гортани, различного характера травмы (механические, химические, огнестрельные, термические), разнообразные опухолевые процессы, отёк гортани аллергического происхождения также могут явиться причиной острого стеноза.

Острые и хронические инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп, тифы, туберкулёз, сифилис и др.) в ряде случаев также приводят к острому нарушению дыхательной функции гортани, что резко утяжеляет течение основного заболевания. Патологические процессы в соседних с гортанью областях (заглоточный абсцесс, новообразования средостения и пищевода, увеличение щитовидной железы и т.д.) и двусторонние параличи гортанных нервов периферического и центрального происхождения также могут привести к развитию острого стеноза.

Хронический стеноз гортани может быть обусловлен многочисленными заболеваниями: рубцовым сужением, опухолевым процессом, развитием инфекционной гранулёмы, нарушением иннервации гортани.

Весь процесс нарастания стеноза принято условно делить на четыре стадии. I стадия - стадия компенсации. Отмечаются урежение и углубление дыхания, укорочение пауз между вдохом и выдохом, брадикардия. Во II стадии - стадии неполной компенсации - дыхание шумное (стридор), затруднённое преимущественно на вдохе (инспираторная одышка), в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, отмечаются втяжение межрёберных промежутков, надгрудинной и надключичной ямок, бледность кожных покровов; больной становится беспокойным. Дальнейшее нарастание признаков стеноза иногда происходит очень быстро. Поэтому в случае неэффективности проводимого консервативного лечения уже в конце II стадии необходимо прибегать к восстановлению проходимости дыхательных путей с помощью хирургического вмешательства.

В стадии декомпенсации (III стадия) состояние больного крайне тяжёлое. Он занимает вынужденное положение - полусидит в постели с несколько запрокинутой головой. Дыхание становится ещё более шумным, гортань производит максимальные движения вниз при вдохе и вверх при выдохе. Лицо больного бледно-синюшное, иногда с гиперемией щёк; отмечается цианоз губ, кончика носа, концевых фаланг. Пульс становится частым, наполнение его падает. В конечной стадии - стадии асфиксии - наступают резкая усталость и безразличие, сонливость. Зрачки больного расширены, дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое (типа Чейн-Стокса). Падает сердечная деятельность, пульс нитевидный. Кожные покровы становятся бледно-серыми. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное отхождение мочи и кала. Наступает смерть.

Иногда, например, при попадании в гортань крупного инородного тела, удушье может развиться молниеносно.

Диагноз стеноза чаще всего не представляет затруднений. Лишь при некоторых заболеваниях сердца, лёгких и почек появляется одышка, несколько напоминающая таковую при стенозе гортани. Однако при этих заболеваниях она не бывает инспираторной (то есть на вдохе) и не сопровождается стридором (шумным дыханием). Стеноз гортани приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. В этом случае указание больного на приступообразность одышки, обычное появление её в ночное время, а, главное, её экспираторный (затруднённый выдох!) характер, помогает поставить диагноз астмы. При стенозе трахеи затруднены вдох и выдох, движения гортани выражены слабо, голова наклонена вперёд.

Лечение. Оказание помощи больному с развивающимся стенозом гортани не терпит отлагательства, и нередко жизнь больного зависит от своевременности мероприятий, направленных на восстановление нарушенного дыхания. Оптимальным является оказание такой помощи специалистом-оториноларингологом, однако такая возможность имеется далеко не всегда. Необходимо также учитывать, что лечебные мероприятия у больного со стенозом гортани тем более эффективны, чем раньше они начаты, а промедление с оказанием помощи может привести к смерти.

Успокоение больного приводит к нормализации дыхания, уменьшению потребности в кислороде. С этой же целью необходимо максимально ограничить физическую нагрузку больного, создать ему голосовой покой. В помещении, где находится больной, должен быть свежий воздух. Ещё лучше наладить подачу для дыхания увлажнённого кислорода. Целесообразно назначить отвлекающую терапию: горячие ножные ванны 42-45°С в течение 20-30 минут, горчичники на икры ног, согревающий компресс на шею, тёплое питьё.

Эффективны тёплые щелочные ингаляции.

Улучшение проходимости дыхательных путей достигается проведением противоотёчной терапии - назначением десенсибилизирующих средств, дегидратационных (40% раствор глюкозы - 20 мл внутривенно с 5% раствором аскорбиновой кислоты - 2,0 мл, 10% раствор глюконата кальция - 10,0 мл внутримышечно 1 раз в день), мочегонных средств (1% раствор лазикса - 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день).

Благоприятный эффект даёт применение глюкокортикоидов. Они быстро снимают отёк, действие их проявляется через 10-15 минут.

3. Хрон гнойн эпитимпанит. Недоброкачественная форма течения хрон гнойн отита.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха с вовлечением в процесс косных стенок и слуховых косточек; - наличие краевой перфорации при отоскопии

- снижение слуха (в разной степени выраженности)

Деструктивный процесс в прошлом назывался костоедой, кариесом или по современному деструкция костной стенки: он указывает на недоброкачественное течение воспаления, т.е. рано или поздно разовьются отогенные осложнения, лабиринтит или невропатия лицевого нерва.

Диагностика.

Диагноз ставится на основании наличия краевой перфорации по барабанной перепонке;

Наличие кариозного процесса по рентгенограммам по Шюллеру и Майеру и данным компьютерной томографии и МРТ

Наличие холестеатомы (в большинстве случаев – 90%)

Холестеатома – это плотное наслоение эпидермальных масс с продуктами воспаления и распада, главным образом, холестерина. Это опухолеподобное образование заключено в соединительнотканную оболочку, состоящую из многослойного плоского эпителия, плотно прилегающего к кости и врастающего в нее – это МАТРИКС. Холестеатома постоянно увеличивает объем, давлением нарушает кровообращение и способствует деструктивному процессу – фермент коллагеназа.

Симптомы. Если нет никаких осложнений, то симптоматика при эпитимпаните похожа на таковую как при хроническом мезотимпаните.

- при кариесе и холестеатоме у больных выявляется тяжесть в соответствующей половине головы;

- выделения из уха имеют неприятный гнилостный запах (такой же запах может и при диффузном наружном отите);

- холестеатома может выделяться через большую перфорацию в виде беловатых эпидермальных чешуек или после промывания уха через канюлю Гартмана – в промывной жидкости содержатся эпидермальные массы;

Лечение. Хирургическое: для эвакуации содержимого из барабанной полости, удаления кариозноизмененных участков клеток сосцевидного отростка, удаления холестеатомы.

1. При распространенном гнойно-кариозном эпитимпаните и холестеатоме, с резким нарушением слуха на это ухо (т.е. разрушены косточки) производится классическая «радикальная» или «общеполостная» операция. Оперативным путем, заушным доступом объединяют полость сосцевидного отростка, барабанную полость и наружный слуховой проход. Тщательно удаляют все мельчайшие очаги некроза ткани и производят пластику кожи слухового прохода с целью добиться в послеоперационном периоде полной эпидермизации полости. Эта операция санирующая, целью которой является предотвращение возможных тяжелых внутричерепных осложнений.

2. «Щадящая» или консервативная операция производится при наличии эпитимпанита без значительных еще разрушений костных стенок и косточек. Производят антроаттикомастоидотомию, сохраняя, так называемый «мостик» и элементы звукопередающей системы среднего уха, а следовательно, сохраняют слух у пациента.

Т.о., «радикальная» и «щадящая» операция на височной кости являются санирующими. После успешной санирующей операции и прекращения гноетечения, а иногда совмещая «щадящую» операцию, производят одновременно и тимпанопластику, т.е. операцию для улучшения слуха.

Тимпанопластика показана при всех 3-х видах среднего отита: мезотимпаните, эпитимпаните и мезоэпитимпаните.

В зависимости от степени разрушения структур звукопроводящего аппарата используют различные виды тимпанопластики.

Билет № 25