3. Лабиринтиты.

Лабиринтит – воспалительный процесс, поражающий ограниченно или диффузно структуру внутреннего уха или лабиринта.

Классификация:

По этиологии:

- неспецифические (стрептостафиллококковые, менингококковые и др.)

- специфические (туберкулезный, сифилитический).

По патогенезу:

- тимпаногенные (отогенные)

- менингогенные (Наиболее часто эта форма лабиринтита наблюдается при церебро-спинальном менингите в детском возрасте, кроме того при туберкулезном менингите и, реже, при менингитах, вызванных другой инфекцией (тиф, скарлатина, корь, грипп). Инфекция из субарахноидального пространства проникает по водопроводу улитки и преддверия во внутреннее ухо. Распространение инфекции наблюдается только при тяжелом течении менингита. Менингогенные лабиринтиты (обычно страдают оба уха) – наиболее частая причина полной глухоты и полного угасания функции вестибулярного аппарата на оба уха).

- гематогенные (Характеризуется поражением лабиринта с одной стороны).

По течению:

- острые

- подострые

- хронические (явные, латентные).

По протяженности процесса:

- ограниченные

- диффузные (тотальные или генерализованные).

По патоморфологии:

-серозные (характеризуется усиленной секрецией внутрилабиринтной жидкости и образованием экссудата, что приводит к повышению давления и отеку структур лабиринта. В экссудате – перилимфе появляется небольшое количество клеточных элементов, преимущественно лимфоцитов, а также фибрина. Серозно-фибринозный процесс может привести к такому повышению внутрилабиринтного давления, что может произойти разрыв мембраны круглого окна улитки и, тем самым, способствовать дальнейшему проникновению инфекции из среднего уха)

- гнойные (Экссудат состоит по преимуществу из нейтрофильных лейкоцитов. В процесс вовлекаются перепончатые образования лабиринта и это может быстро привести к гибели слухового и вестибулярного рецепторов)

- некротические (Процесс переходит на костную стенку лабиринта с вовлечением всех перепончатых образований внутреннего уха и заканчивается заполнением лабиринтных полостей грануляционной тканью, с последующим фиброзом, окостенением и полной утратой функций)

Клиника. Индуцированный лабиринтит характеризуется симптомами раздражения лабиринта:

- шум в ушах

- снижение слуха (на фоне острого гнойного среднего отита)

- головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой (без облегчения)

- спонтанный нистагм

- расстройство равновесия

- гармоничное нарушение координации движения.

-Нистагм – горизонтальный или горизонтально-ротаторный, вначале направлен в сторону больного уха (фаза раздражения).

При благоприятном течении болезни может произойти постепенная резорбция экссудата и симптоматика стихает, а при правильном, рациональном и своевременном лечении, как правило, функция лабиринта восстанавливается. Если наступает угнетение лабиринта, нистагм меняет направление, т.е. в сторону здорового уха, что указывает на усугубление процесса и гибель больного лабиринта.

Гнойный наиболее тяжелая и опасная в смысле возникновения и внутричерепных осложнений (менингита или абсцесса мозжечка). Начало болезни бурное, с выраженными симптомами острой вестибулярной дисфункции. В течение небольшого периода времени полностью разрушается рецепторное окончание слухового и вестибулярного анализаторов. Фаза раздражения лабиринта кратковременна и составляет несколько часов. Затем наступает фаза угнетения лабиринта и нистагм меняет свое направление в здоровую сторону. Реакция отклонения рук и промахивание обеими руками – в сторону медленного компонента нистагма.

Ограниченный лабиринтит характеризуется постепенным развитием и вялым течением.

Патанатомические изменения могут проявляться наличием фистулы (ФЛ) или непроникающими кариозными изменениями стенки, выступающей в барабанную полость части латерального полукружного канала или промонториума. Наиболее типичным вариантом развития патоморфологических изменений при ОЛ является истончение медиальной стенки БП, возникающее в результате кариеса кости, через которую в перилимфатическое пространство лабиринта проникают токсины, а затем патогенная микробиота. Одновременно может формироваться и фистула, чаще вблизи от ампулы.

Клинически, до образования фистулы первым симптомом ОЛ является головокружение, возникающее при резких поворотах головы и наклонах тела, может выявляться нистагм укладывания, т.е. возникает в определенном положении.

Слух снижен за счет хронического среднего отита и присоединения сенсоневрального компонента. С момента образования ФЛ у пациента может формироваться прессорный нистагм или больные отмечают, что при туалете уха и при касании зондом у них возникает головокружение и тошнота. Иногда фистула, прикрытая грануляциями, обнаруживается во время операции на ухе.

Лечение. При лабиринтитах проводится комплексное и/или консервативное, и/или хирургическое лечение.

1. Пациентам с лабиринтитом показана срочная госпитализация.

2. При остром серозном лабиринтите, на фоне острого среднего отита, при отсутствии перфорации показано:

-Парацентез

-Антибиотикотерапия, исключая ототоксические

-Детоксикационные препараты (гемодез, реополиглюкин).

-Дегидрационные средства

-Анальгетики

-М-холинолитики (скополамин, белалгин, беллоид, беллатаминал).

3. С целью купирования головокружения:

- 2 мл 0,5% р-ра седуксена (в 10% р-ре глюкозы), в/в, медленно

- 1 мл 2,5% р-р пипольфена в/м

- 1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата или 1 мл 0,2% платифилина подкожно

4. При наличии перфорации и нарастании симптомов – антротомия и антродренаж.

5. При наличии рентгенологических признаком мастоидита и лабиринтита:

- оперативное вмешательство - антро-аттикомастоидотомия и выжидательная тактика 1-2 суток

- при нарастании признаков гнойного лабиринтита показано вскрытие лабиринта путем трепанации его латеральной стенки по линии, соединяющей вестибулярное и барабанное окно (фрезой или микродолотами под микроскопом), т.е. широкое вскрытие лабиринта с дренированием преддверия, мыса и барабанной лестницы. Предварительно удаляют все патологическое из аттика и БП, формируя доступ к дуге латерального полукружного канала.

6. При обострении хронического среднего отита и лабиринтита показано:

- хирургическая санация среднего уха – радикальная операция.

- в случае обнаружения фистулы, чаще в области горизонтального полукружного канала, - под микроскопом санируют края дефекта, а затем пластическое закрытие фистулы лоскутом кожи, слизистой оболочкой, стенкой вены или периостом.

7. В послеоперационном периоде проводится:

- антибиотикотерапия

- детоксикационные средства (гемодез, неогемодез, неокомпенсан, полидез, алобулин, маннит)

- мочегонные средства под контролем за водно-солевым балансом, содержанием калия в крови

- противоаллергические препараты (для предупреждения токсического шока, отека мозга, нарушения эндокринной деятельности)

- иммунопрепараты (специфические иммуноглобулины, анатоксины, гипериммунная антимикробная плазма.

В последние десятилетия, в связи с проведением мощной антибиотикотерапии, операции на лабиринте выполняются в исключительных случаях. Они полностью оставлены при остром воспалении внутреннего уха и остаются показанными при секвестрации лабиринта и лабиринтогенном абсцессе мозжечка

При менингогенных лабиринтитах определяется факторами, что и при тимпаногенных лабиринтитах, с учетом клинической картины и этиологии.

При банальных менингитах, обусловленных стрепто-стафиллококковой инфекцией, усилия должны быть направлены на санацию первичного очага инфекции и комплексного лечения менингита.

Главным в комплексном лечении менингогенных менингитов являются антибиотики широкого спектра действия в больших дозировках.

Используются детоксикационные средства (гемодез, неогемодез, неокомпенсан, полидез, алобулин, маннит).

Одновременно применяют мочегонные средства, антигистаминные препараты. Наибольшего эффекта можно достичь при использовании антигистаминных средств с кортикостероидами.

Иммунотерапия предусматривает применение специфических иммуноглобулинов, анатоксинов, гипериммунной антимикробной плазмы.

Билет №24