Гоу спо «Самарский медицинский колледж имени н.Ляпиной» история болезни пациента с терапевтической патологией

Лечебное учреждение:

Отделение:

Палата:

Дата начала курации:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия. Имя. Отчество:

Дата рождения:

Пол:

Место работы:

Занимаемая должность:

Домашний адрес, телефон экстренной связи:

Дата и время поступления:

Вид транспортировки: самостоятельно , на каталке , на кресле 

Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ:

^{(название препарата, характер побочного действия)}

Направлен: в плановом порядке , в экстренном порядке , через  часов после начала заболевания

Диагноз при поступлении:

Жалобы :

История развития настоящего заболевания

С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание:

С чем связывает свое заболевание:

Как протекало заболевание:

Последнее ухудшение:

История жизни

Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов:

Перенесенные заболевания:

Вирусный гепатит

нет  да 

Гемотрансфузии, донорство

нет  да 

Операции, травмы

нет  да 

Туберкулез

нет  да 

Кожные и венерические заболевания

нет  да 

Профессиональные вредности

нет  да  __________________

Инвалидность

нет  да  группа:

Семейное положение: женат (замужем), есть дети

нет  да 

Вредные привычки:

курение

нет  да 

употребление алкоголя

нет  да 

употребление наркотиков

нет  да 

Наследственность отягощена

нет  да  какая:

_______________________

Аллергологический анамнез отягощен

нет  да 

Жилищно-бытовые условия

удовлетворительные  неудовлетворительные 

Гинекологический анамнез:

менструации:

сохранены , отсутствуют 

регулярные

нет  да 

болезненные

нет  да 

цикличность

__________________________________

менопауза

нет  да  с ___________ года

количество беременностей:

из них: родов

______________

абортов

______________

выкидышей

______________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние

удовлетворительное 

средней тяжести 

тяжелое 

Сознание

ясное 

нарушенное  ____________________

Положение в постели

активное 

пассивное 

вынужденное 

Кожные покровы и видимые слизистые

нормальной влажности , сухие , влажные 

окраска кожных покровов

физиологическая , бледная , субъиктеричная , акроцианоз , общий цианоз , др.:

патологические изменения:

нет  да  где:

сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , расчесы , пролежни , др.:

Температура тела

Тип телосложения, конституция

нормостеник 

гиперстеник 

астеник 

Питание

нормальное 

избыточное 

пониженное 

Рост (см)

Вес (кг)

ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)²

должная масса (кг)

дефицит массы (кг)

избыточная масса (кг)

Пастозность, отеки

нет  есть  где:

Лимфатические узлы увеличены

нет  да  где:

Их характеристика:

сращены между собой  окружающими тканями 

Консистенция:

твердая  мягкая  эластичная 

Болезненность при пальпации:

нет  есть 

Щитовидная железа визуально увеличена

нет  да 

При пальпации увеличение

диффузное  узловое  смешанное 

Органы дыхания

Дыхание через нос

свободное , затруднено 

Форма грудной клетки

нормальная , патологическая :

бочкообразная , паралитическая ,

рахитическая , воронкообразная 

Движение грудной клетки при дыхании

равномерное: нет  да  отставания: нет  есть  слева  справа 

Тип дыхания

грудной , брюшной , смешанный 

Частота дыхательных движений глубина, ритм

__________ в минуту, поверхностное , глубокое  ритмичное , аритмичное , патологическое: нет  да : __________

Одышка

нет  есть : экспираторная ,

инспираторная , смешанная 

Сравнительная перкуссия:

перкуторный звук симметричный с двух сторон

да , нет 

характер перкуторного звука над легкими

легочный , коробочный , укороченный 

локализация патологического звука

Дыхание при аускультации легких

везикулярное , жесткое , ослабленное везикулярное 

Выслушиваются

Локализация патологического звука

сухие хрипы , влажные хрипы , крепитация , шум трения плевры , амфорическое дыхание ,

ничего из выше перечисленного 

Дыхание проводится

дыхание не проводится

с обеих сторон , справа , слева 

с обеих сторон , справа , слева 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимые изменения области сердца

нет  есть 

Видимая пульсация сосудов

нет  есть 

локализация:

Пульсация на периферических сосудах

сохранена , ослаблена, отсутствует ,

локализация:

Пальпация области сердца

верхушечный толчок

дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»)

локализация _______________________________

ширина (площадь): __________________________

разлитой , ограничен 

нет  есть  локализация: ______________

Границы относительной сердечной тупости

нормальные , расширены , куда и насколько:

Аускультация области сердца

тоны сердца: ритмичные , аритмичные ,

ясные , приглушены , акцент ________

шумы: систолический , диастолический 

локализация:

Пульс (ЧСС)

дефицит пульса

нет  есть , сколько:

Артериальное давление

мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит

сохранен , изменен 

Язык

влажный , сухой , чистый , обложен ,

характер налета: _____________________________

другие изменения: ____________________________

Зубы

кариес: нет  есть ;

протезы: нет  есть 

другие изменения:

Зев (окраска слизистых, величина миндалин)

Осмотр живота

видимые изменения

нет  есть 

живот симметричный

нет  да 

участвует в акте дыхания

нет  да 

Поверхностная пальпация:

болезненность

нет  есть  локализация:____________________

напряжение передней брюшной стенки

нет  есть  локализация: ____________________

симптом Щеткина-Блюмберга положительный

нет  да  ___________________________

другие патологические симптомы

нет  есть  какие:________________________

грыжа белой линии

нет  есть 

расхождение прямых мышц

нет  есть 

опухолевидные образования

нет  есть 

Глубокая пальпация

болезненность:

урчание кишечника

нет  есть  локализация: __________________

нет  есть  локализация: __________________

Печень

при пальпации увеличена

болезненна

нижний край

поверхность

нет  да  на сколько: ____________

нет  да 

острый , закругленный , неровный 

гладкая , зернистая , бугристая 

При перкуссии (размеры по Курлову)

Желчный пузырь

при пальпации болезненный

выявлены положительные симптомы:

нет  да  Курвуазье нет , да 

Кера нет , да 

Ортнера нет , да 

Мерфи нет , да 

Менделя нет , да 

Селезенка

перкуссия

длинник (см) поперечник (см)

пальпация

увеличена нет , да 

болезненна нет , да 

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Почки

перкуссия (симптом Пастернацкого)

отрицательный , положительный , с обеих сторон , справа , слева 

пальпация:

увеличение

болезненность

смещаемость

нет  есть  где:______________________

нет  есть  где: ______________________

нет  есть  где: ______________________

Мочеиспускание

нормальное , нарушено  как:

Цвет мочи:

Количество мочи за сутки (мл):

Задержка мочи

нет  есть 

Недержание мочи

нет  есть 

Костно-суставная и мышечная системы

Видимые изменения (локализация)

нет  есть 

какие:

Деформация позвоночника

отсутствует  сколиоз , лордоз , кифоз 

Осмотр суставов (каких?)

деформация: нет  есть 

припухлость: нет  есть 

состояние кожи над суставами:

Пальпация суставов (каких?)

местная температура: нет  есть 

болезненность: нет  есть 

костных выступов: нет  есть 

Объем движений в суставах

сохранен , ограничен 

Форма суставов

обычная , деформация , контрактура , локализация:

Предварительный диагноз

план обследования

Лабораторные методы обследования:

Инструментальные методы обследования:

Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы)

Клинический диагноз и его обоснование, дифференциальный диагноз

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата

Жалобы:

Объективно: состояние

Т

Органы дыхания

ЧДД

Органы кровообращения

АД

PS

ЧСС

ЖКТ

Аппетит

Стул

Органы мочевыделения

Выпито

Выделено