Отравление монооксидом углерода (угарным газом)

Монооксид углерода (СО) обладает гораздо более выраженным сродством к гемоглобину, чем кислород, и создаёт с гемоглобином прочное соединение — карбоксигемоглобин, который препятствует нормальному переносу кислорода к тканям. Токсическое действие СО не ограничивается развитием гипоксии тканей и сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина. Монооксид углерода связывает цитохромы, приводя к угнетению дыхания на уровне митохондрий и к молочно­кислому ацидозу. Развивается демиелинизация белого вещества головного мозга, отёк, некрозы, петехиальные кровоизлияния. Характерна депрессия миокарда с развитием артериальной гипотензии.

Клиническая картина острого отравления угарным газом характеризуется нарастающей гипоксией ЦНС (ослабление внимания, нарушение восприятия света, головные боли, головокружения, шум в ушах). При осмотре кожа бледная или тёмно-вишнёвого (сине-багрового) цвета, могут развиваться некрозы кожи с образованием пузырей. Возникают тошнота, рвота, мышечная слабость. Дыхание поверхностное, прерывистое, возможны судороги, потеря сознания, развитие шока. Причина смерти при отравлении монооксидом углерода - отёк лёгких и головного мозга.

Неотложная помощь.

Необходимо немедленно вывести пострадавшего из заражённой зоны.

Пациентам, находящимся в сознании, для стимуляции дыхательного центра периодически дают вдохнуть пары 10% раствора аммиака (нашатырного спирта). Необходима ревизия верхних дыхательных путей, при угнетении дыхания - вспо­могательное дыхание, оксигенация чистым кислородом (100%). При развитии отёка лёгких - интубация трахеи, ИВЛ под положительным давлением 4-6 см вод.ст., дегидратация (фуросемид 1-2 мг/кг). Пострадавшего согревают, по возможности, прикладывают холод на область головы.

Определяют уровень карбоксигемоглобина и газовый состав крови, проводят ЭКГ. ренптенографию грудной клетки. При отёке головного мозга необходимо применение осмотических диуретиков — маннитола* 1-1,5 г/кг — и гипербариче­ская оксигенация под давлением до трёх атмосфер.

УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ.

По данным ВОЗ, отравление змеиным ядом ежегодно регистрируют у 500 000 человек, среди них 6-8% случаев — с летальным исходом. Наиболее ядовитыми для человека считают представителей четырёх семейств:

♦ аспиды (кобра);

♦ гадюковые (гадюки, эфа, гюрза и гремучие змеи);

♦ ямкоголовые (щитомордник);

♦ морские змеи (пеламида).

Выделяют две основные группы ядовитых змей: с «коротким зубом» (аспиды и некоторые ямкоголовые) и «длинным зубом» (гадюкообразные, щитомордники). Первые содержат нейротоксин, блокирующий болевые ощущения и вызывающий остановку дыхания и кровообращения. Вторые выделяют гематотоксин, вызываю­щий местный некроз, резкую боль и ДВС-синдром. Некоторые виды ямкоголовых (каскавела, массасауга) содержат оба токсина.

Наиболее тяжело протекают отравления при укусе в голову и шею или при попадании яда непосредственно в кровь. При укусе аспидов и морских змей часто боль отсутствует, однако в течение 20-30 мин состояние резко ухудшается, раз­вивается слабость, чувство онемения в области лица и туловища, а также кол­лапс вследствие выброса гистамина. В последующем может развиться паралич и периферический парез, в том числе диафрагмы, что может привести к асфиксии и остановке кровообращения.

При укусах гадюковых и ямкоголовых змей характерно возникновение острейшей боли в месте укуса, резко выраженной местной реакции, серозно-геморрагического отёка конечности с переходом на туловище. Развивается ДВС-синдром, шок.

Неотложная помощь.

Венозный жгут или давящую повязку накладывают на 30 мин только при укусе аспидов и морских змей. При укусах гадюкообразных и щитомордника жгут накладывать нельзя, так как это приводит к резкому ухудшению кровообраще­ния в конечности. Пострадавшего необходимо положить в тень с приподнятыми ногами, выдавить и убрать яд, обработать рану этанолом, бриллиантовым зелё­ным*, но не перманганатом калия*, так как окислители усиливают повреждающее действие яда, также необходимо обеспечить иммобилизацию конечностей, ввести антигистаминные препараты. Обезболивание проводят ненаркотическими аналь­гетиками (редко наркотиками).

При укусах змей нельзя прижигать рану, прикладывать холод, разрезать и обка­лывать место укуса любыми препаратами, так как это приводит к дополнительно­му инфицированию раны, усилению резорбтивного действия яда. Не рекомендуют отсасывание яда ртом вследствие риска поражения ядом через микротравмы полости рта спасающего.

При укусе аспидовых, в частности кобры, применяют моновалентную антиток­сическую лошадиную очищенную концентрированную жидкую сыворотку против яда кобры*, а при укусе гадюковых и щитомордника необходимо применение поливалентной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сыворотки против ядов змей гюрзы, эфы, кобры* или, если есть достоверная информация о виде змеи, — моновалентных сывороток. Вначале сыворотку вводят в разведе­нии 1:100 внутрикожно в количестве 0,1 мл, затем при отсутствии аллергической реакции 0,1 мл в неразведённом виде подкожно и через 30 мин всю дозу 10-50 мл вводят внутримышечно в подлопаточную область (введение сыворотки по методу Безредки). По жизненным показаниям противозмеиную сыворотку вводят вну­тривенно от 10-20 мл (500-1000 ЕД) до 70-80 мл после предварительного внутри­венного, внутримышечного введения 1% раствора дифенгидрамина (димедрола*) 1 мг/кг и преднизолона в дозе 5 мг на 1 кг массы тела.

Введение сыворотки предусмотрено при признаках системного действия яда, развития ДВС-синдрома и тяжёлого нарастающего «восходящего» отёка. При нетяжёлом течении отравления без явных соматических реакций сыворотку вво­дить нежелательно, из-за высокого риска развития тяжёлых аллергических реак­ций, вплоть до анафилактического шока. При нарушении дыхания и кровообраще­ния показана ИВЛ и сердечно-лёгочная реанимация, лечение гиповолемического шока и ДВС-синдрома.

УКУСЫ ПАУКООБРАЗНЫХ. ПЕРЕПОНЧАТОКРЫЛЫХ И ДРУГИХ НАСЕКОМЫХ

В месте укуса скорпиона возникает резкая, нестерпимая боль, сохраняющаяся несколько часов, и пузырьки, заполненные жидкостью, с последующим обра­зованием тёмно-розовой точки. Быстро развиваются признаки интоксикации: лихорадка, слабость, головокружение; затем судороги, затруднённое дыхание и глотание, повышение АД, в тяжелых случаях — шок и остановка дыхания.

При укусе пчелы, других перепончатокрылых насекомых (шмеля, осы, шерш­ня) и муравьев может развиться реакция в виде локального покраснения кожи, умеренной боли, отёчности и последующего зуда. Укус в ротовой полости ребёнка может привести к обструкции верхних дыхательных путей. К признакам системной анафилаксии у пострадавших относят появление генерализованной уртикарной сыпи, отёка в области лица, кожного зуда, сухого кашля, диспепсии. Развивается ларинго- и бронхоспазм, шок, отёк лёгких, кома. Летальный исход в случае разви­тия системной анафилаксии возможен в течение первых 30 мин с момента укуса. В случае множественных укусов (от 10 и более) симптомы токсического пораже­ния подобны системной анафилактической реакции.

Неотложная помощь.

Необходимо удалить жало и обработать ранку 10% раствором аммиака (наша­тырным спиртом) или водой с мылом. Особенно важно удалить жало при мно­жественных укусах как можно раньше, так как сумка с ядом в ранке продолжает пульсировать, что приводит к большему его поступлению. Местно — холодные компрессы, лёд. При локализации укуса в области конечности и развитии значи­тельного отёка ей придают возвышенное положение и проводят иммобилизацию. При симптомах системной анафилаксии внутривенно вводят 0,1% раствор эпинефрина (адреналина*) 0,1 мл на год жизни (10 мкг/кг). Показано применение антигистаминных препаратов: 1% раствора дифенгидрамина (димедрола*), 2% раствора хлоропирамина (супрастина*) 0,03-0,05 мл/кг или клемастина (тавеги-ла*) 0,1 мл на год жизни; ГК (преднизолона* 5 мг/кг или дексаметазона* 0,5 мг/кг), бронхолитиков: 100-200 мг сальбутамола*. 20-80 мкг ипратропия бромида* на ингаляцию, 10-40 капель ипратропия бромида + фенотерол (беродула*) в небулайзере.