• Лечение

Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, которые направлены на ликвидацию основных нарушений, вызванных анафилактической реакцией. Объём предпринимаемых действий зависит от тяжести состояния и основных клинических синдромов. Анафилактоидный шок требует таких же лечебных мероприятий, как и АШ.

• ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Полное выздоровление и/или восстановление трудоспособности.

• ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

АШ любой степени тяжести — абсолютное показание к госпитализации и лечению пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основное условие —

безотлагательное и, по возможности, одновременное выполнение следующих противошоковых мероприятий:

•прекращение контакта с аллергеном;

•инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов)

и лечение адреномиметиками;

•обеспечение проходимости дыхательных путей;

•лечение с применением глюкокортикоидов.

• НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При постановке диагноза «анафилактический шок» необходимо прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало насекомого и т.д.); уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть; выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. При остановке дыхания и кровообращения необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию, приём Сафара и искусственную вентиляцию лёгких.

• МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если АШ вызван введением ЛС или ужалением насекомого, место проникновения аллергена следует однократно обколоть раствором адреномиметика (эпинефрин (АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД) 0,1% раствор подкожно по 0,1–0,3 мл с добавлением натрия хлорида 0,9% раствора 4–5 мл) и приложить лёд. Лечение кардиотоническими препаратами необходимо сочетать с заместительной терапией, направленной на восполнение объёма циркулирующей крови.

Если гемодинамические нарушения сохраняются, следует продолжить введение адреномиметиков подкожно с интервалом 5–10 мин и перейти на внутривенное капельное введение препаратов (эпинефрин внутривенно капельно по 2–4 мкг/мин). При тяжёлом течении АШ необходимо сразу начать внутривенное введение эпинефрина в разведении 1:10 000 0,3–0,8 мг однократно, затем дозу подбирают индивидуально. Введение адреномиметиков осуществляют до полной стабилизации артериального давления. При необходимости проводят закрытый массаж сердца. В отсутствие периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную или другие центральные вены, а также в трахею через интубационную трубку или с пункцией. Внутривенное введение адреномиметиков необходимо продолжать до полной стабилизации артериального давления.

Одновременно с адреномиметиками показано введение допамина. Его вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 2–5 мкг/кг в минуту (при необходимости 5–10 мкг/кг в минуту). Особенно важно применять допамин при необходимости длительного прессорного лечения при плохой эффективности адреномиметиков, а также при высоком риске осложнений, связанных с нарушением кровообращения в жизненно важных органах. Введение препарата осуществляют до полной стабилизации гемодинамических показателей (при необходимости до нескольких суток) с последующим постепенным снижением дозы. При тяжёлом течении АШ доза может быть увеличена до 50 мкг/кг в минуту и более. Введение допамина и коррекцию дозы осуществляют под контролем гемодинамических показателей и продолжают до полной стабилизации артериального давления.

Одновременно с применением вазопрессорных препаратов целесообразно начать введение коллоидных и кристаллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей крови, устранения гемоконцентрации и эффективного восстановления артериального давления на перфузионном уровне. Для этого используют следующие растворы: декстран (средняя молекулярная масса 30 000–40 000); изотонический раствор натрия хлорида; раствор, содержащий 0,9% натрия хлорида, 0,02% натрия гидрокарбоната, 0,02% кальция хлорида, 0,02% калия хлорида, 0,1% декстрозы. Коррекцию скорости и объёма вводимой жидкости проводят под контролем гемодинамики до полной стабилизации показателей артериального давления. При соответствующем оснащении в условиях реанимационного отделения, для того чтобы оценить адекватность объёмов вводимых растворов, измеряют центральное венозное давление или давление заклинивания в лёгочной артерии.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей корнем языка выполнить тройной приём Сафара: в положении пациента лёжа на спине запрокидывают его голову, выводят вперёд и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот, при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку. При отёке в области глотки и гортани необходимо интубировать трахею. Если по каким-либо причинам это невозможно, выполняют коникотомию (рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом).

Искусственная вентиляция лёгких. Показания к переводу на искусственную вентиляцию легких:

•отёк гортани и трахеи;

•некупируемая гипотония;

•нарушение сознания;

•стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности;

•отёк лёгких;

•коагулопатическое кровотечение.

Для того чтобы обеспечить полноценную лёгочную вентиляцию, необходимо отсасывать накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости. Для улучшения оксигенации проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер (5–10 л/мин) до достижения нормальных показателей оксигенации.

Одновременно с введением адреномиметиков следует применять системные глюкокортикоиды в средних дозах. Пульс-терапию не проводят. Применение данной группы препаратов позволит быстрее купировать проявления анафилаксии, отёки различной локализации (в том числе отёк лёгких и головного мозга), бронхообструктивный синдром и предотвратить возникновение или уменьшить выраженность симптоматики при развитии повторных волн анафилактической реакции. Перечень глюкокортикоидов приведён с учётом степени приоритетности их использования при АШ (указана начальная доза).

•Дексаметазон внутривенно капельно 8–32 мг.

•Гидрокортизон внутривенно капельно 250 мг.

•Преднизолон внутривенно 90–120 мг один раз в сутки.

Продолжительность лечения подбирают индивидуально. Длительность применения и доза глюкокортикоидов зависят от степени тяжести и причин развития АШ. Отмену вышеуказанных ЛС проводят постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации.

При развитии АШ на введение пенициллина показано введение пенициллиназы внутримышечно (1 млн МЕ однократно с разведением в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида). При сохранении симптомов анафилаксии (крапивница, отёк Квинке) в течение нескольких дней, которые могут быть связаны с введением пролонгированных форм пенициллинов, возможно повторное введение препарата, но не более трёх раз с промежутком 2 сут.

Симптоматическая терапия. Помимо вышеуказанного лечения, при необходимости проводят дополнительное симптоматическое лечение (в том числе блокаторами Н₁-рецепторов гистамина, диуретиками, бронхолитическими ЛС). Лечение с применением блокаторов Н₁-рецепторов гистамина и диуретиков проводят на фоне полной стабилизации артериального давления и отмены вазопрессорной терапии, только при наличии строгих показаний. При сохранении бронхообструктивного синдрома несмотря на введение эпинефрина следует провести внутривенную инфузию метилксантинов, например аминофиллина (внутривенно 5–6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин, затем при необходимости внутривенно капельно по 0,2–0,9 мг/кг в час до устранения бронхообструкции). Аминофиллин необходимо применять осторожно в связи с возможным появлением аритмии.

При проведении противошокового лечения в острый период, а также первые 7–10 дней необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма из-за высокого риска развития повторных анафилактических реакций и формирования осложнений АШ.

• ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Наблюдение и мониторинг состояния пациента проводят в течение 7–10 дней после перенесённого АШ, поскольку существует вероятность рецидива. После выхода из шокового состояния возможно развитие поздних аллергических реакций, демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, неврита, васкулита и др. В течение 3–4 нед у пациента могут сохраняться нарушения функций различных органов и систем.

Считать исход благополучным можно только по прошествии 5–7 сут, поэтому данный период больной должен проходить наблюдение в условиях стационара.

Все сведения об анафилактических реакциях с указанием причинно-значимых аллергенов и соответствующие предостережения должны быть указаны в медицинской документации пациента — амбулаторной и стационарной картах больного и выписках из них.

По окончании периода госпитализации пациенту выдают «Паспорт больного аллергическим заболеванием» и подробную выписку из истории болезни, в дальнейшем ему показано наблюдение у аллерголога-иммунолога.

Если необходимо, после стабилизации состояния пациента и окончания рефрактерного периода (через 6–12 мес) проводят аллергологическое исследование с целью уточниния спектра сенсибилизации больного.