Учебный материал

Прикус формируется под влиянием комплекса факторов, которые воз­действуют на органы и ткани челюстно-лицевой области в различные перио­ды времени. Воздействие может реализоваться в пре- и постнатальный пе­риоды развития, носить острый или хронический характер, быть постоянным или прерывистым. Такое влияние оказывается на зубы, хрящи, нейромышечный комплекс, другие мягкие ткани. Среди неблагоприятных факторов гла­венствуют генетические, которые сложно предупредить с помощью первичной профилактики. Возможности стоматологической профилактики ограни­чены также для влияния системных заболеваний, травмы в антенатальный период и при рождении ребенка, развития пороков неизвестной природы.

Однако известны и такие факторы, на которые можно эффективно воз­действовать — так называемые «управляемые» факторы риска.

В возникновении зубо-челюстно-лицевых аномалий большое значение имеет генетическая обусловленность, которая определяется на основе генеалогического анализа по трем вариантам.

• Прямое наследование признаков (диастема, адентия, изменение числа и формы зубов)

• Передача по наследству несоответствия размеров челюстных костей (истинная прогнатия / прогения)

• Передача по наследству несоответствия размеров челюстей и зубов, (тесное / редкое расположение зубов).

В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде. К ним относятся : пороки развития зубов, челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области.

Также существует большое количество приобретенных зубочелюстных аномалий, ибо их возникновение зависит от различных вредных воздействий в периодах формирования временного, сменного и постоянного прикуса.

Стоматолог обязан диагностировать эти факторы риска, влиять на причину их возникно­вения, предвидеть последствия их воздействия, уметь планировать мероприя­тия по профилактике, коррекции и их устранению.

Осанка — привычное положение тела непринужденно стоящего чело­века. Она формируется в процессе физического развития ребенка и становле­ния у него статико-динамических функций. При нормальной осанке мышеч­ный тонус обеспечивает оптимальное соотношение нижней челюсти с верх­ней за счет взаимодействия векторов веса нижней челюсти, тяги трахеи, мышц шеи, дна полости рта, спины. При нарушении осанки равнодействую­щая этих сил изменяется, что приводит к перемещению нижней челюсти и формированию патологического прикуса. Наиболее часто причинами нару­шения осанки являются: преждевременное усаживание ребенка, неправиль­ное положение во сне, сон на мягком матрасе с большой подушкой, непра­вильное положение за столом. Возможная патология: дистальный, мезиальный, перекрестный, открытый прикус, глубокое резцовое перекрытие.

Задачи стоматолога при нарушении осанки: рекомендации родителям по профилактике нарушений осанки; разъяснение значения нарушенной осанки для формирования прикуса; направление ребенка к педиатру, ортопе­ду, врачу ЛФК.

Сосательный рефлекс и вредные привычки с ними связанные. Развитие рефлекторных механизмов сосания начинается с 18-й недели анте­натального развития ребенка. Сосательный рефлекс постепенно угасает и должен исчезнуть к концу 1 -го года жизни.

Эта функция занимает особое место на первом году жизни ребенка, т.к. благодаря ей не только осуществляется процесс питания ребенка, но так же происходит процесс правильного формирования прикуса ребенка и установление зубных рядов в нейтральном положении.

Нарушение функции сосания заключается в следующем :

• Нарушение ритма и процесса естественного вскармливания.

• Недостаточное всасывание молока, неравномерное проглатывание.

• Употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи.

• Сохранение сосательной активности после 12 месяцев жизни.

• Замедленное перемещение челюстей при процессе сосания.

Сохранение сосательного рефлек­са возникает вследствие неграмотной организации вскармливания ребенка на первом году жизни, ощущения ребенком психологического дискомфорта. Сосание соски, пустышки оказывает вертикальное и сагиттальное давление на нёбо, стимулирует рост переднего отдела верхней челюсти, способствует расширению и удлинению зубной дуги верхней челюсти, приводя к форми­рованию соответствующей аномалии (протрузия резцов, тремы, диастемы, открытый, дистальный прикус). При сосании других предметов (ручки, ко­сички, воротничка; пальцев; языка, губы, щеки) развитие патологии определяется давлением предмета на альвеолярные отростки, зубы (соответственно варианту привычки) и также приводит к деформации зубных рядов и прикуса.

Роль стоматолога: консультация родителей о вскармливании ребенка, организации режима бодрствования; консультация родителей о психологиче­ском статусе ребенка.

Функция дыхания.

Нарушения данной функции имеют важное значение в развитии аномального прикуса, т.к. она обусловлена затрудненным прохождением струи воздуха через носовые ходы и определяется как ротовое или смешанное дыхание. Обычно такое состояние бывает связано с неправильным способом глотания и несмыканием губ. Этим сочетанием определяются его клинические признаки: полуоткрытый рот, смещенный назад и вниз корень языка, что изменяет профиль лица ребенка - появляется «двойной подбородок». При дыхании заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физиологического покоя отмечается увеличение нижней трети лица. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка.

К причинам нарушения функ­ции дыхания относят гипотонус мышц (губ, поднимающих нижнюю челюсть) и нарушение проходимости носовых ходов.

Неправильное дыхание приводит к формированию дистального прикуса, протрузии зубов, сужению зубных дуг, формированию готического неба, тесному положению зубов.

Роль врача-стоматолога при нарушенной функции дыхания: диагно­стика ротового, смешанного дыхания; разъяснительная работа с родителями; консультации по миогимнастике для родителей и методистов в дошкольных учреждениях.

Функция жевания. Активное функциональное воздействие жеватель­ной мускулатуры на скелет челюстно-лицевой области необходимо для нор­мального формирования прикуса. Способствуют нарушению формирования функции жевания отсутствие жесткой пищи в рационе ребенка, гипотонус жевательных мышц, наличие разрушенных зубов кариесом или их отсутст­вие. Медленное, ленивое «пережевывание» ребенком пищи (вялое жевание), как и ее быстрое «пережевывание», глотание кусками (поспешное жевание) не оказывает адекватного жевательного давления на нижнюю челюсть, что приводит к формированию дистального прикуса. Одностороннее жевание обеспечивает жевательное давление лишь на одну половину нижней челюсти, способствуя возникновению перекрестного прикуса.

Отрицательно влияет на становление функции жевания нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, врожденное их отсутствие (адентия). Отсутствие временных зубов влияет и на положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляются вредные привычки неправильного положения языка и сосания.

Задачи стоматолога при нарушении жевания: диагностика патологии жевания; консультации родителей по коррекции рациона питания и миогимнастике; своевременное лечение кариеса зубов; своевременное замещение дефектов зубных рядов.

Функция глотания. Состояние функции глотания определяется тем, как протекает фаза отправного толчка кончика языка. В связи с этим, разли­чают инфантильный, смешанный и соматический типы глотания, для которых характерны определенные возрастные сроки формирования.

Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и преимущественно бывает вытянут вперед, что обеспечивает его готовность к работе.

Но с появлением первых временных зубов возникает перестройка процесса глотания. При нормальном (соматическом) способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, кончик языка упирается в передний участок твердого неба за верхними резцами.

Нарушение ста­новления соответствующего типа глотания у ребенка может быть обусловле­но неправильной организацией вскармливания, общим гипотонусом мышц, наличием ЛОР-патологии.

При сохранении инфантильного типа глотания язык, прокладываясь между зубами, оказывает вертикальное давление на них, что приводит к возникновению зубоальвеолярного укорочения и формированию открытого прикуса. Если у ребенка сохраняется смешанный тип глота­ния, язык оказывает сагиттальное давление на зубы, вызывая протрузию зу­бов, формирование трем и диастем.

Задачи стоматолога при нарушении глотания: диагностика патологии глотания; выяснение и устранение причин; консультации родителей по миогимнастике; изготовление ортодонтом аппаратов, препятствующих выдвиже­нию языка вперед.

Функция речеобразования. В клинике наблюдают взаимообуслов­ленность патологии прикуса и нарушений речи (дислалия). Межзубное про­кладывание языка при произношении шипящих и свистящих звуков приводит к формированию открытого прикуса; сужению зубных рядов; протрузии рез­цов; трем. С другой стороны, у детей с патологией прикуса (открытый прикус, сужение зубных рядов) часто встречаются дефекты звуков «ч», «ш», «с», «р».

Роль стоматолога при нарушении речеобразования: диагностика пато­логии речи; оценка роли стоматологических факторов в формировании этой патологии; составление предварительной программы коррекции этих факто­ров, обсуждение своих предложений с врачом-логопедом.

Прочие управляемые факторы риска.

1.Аномалии уздечек:

- языка уплощение т во фронтальном отделе нижней челюсти,

- верхней губы /аномалии положения отдельных зубов, диастемы. Профилактика: своевременная хирургическая коррекция.

2.Раннее удаление молочных зубов приводит к деформации зубных ря­дов, аномалиям положения отдельных зубов. Профилактика: спейс-контроль.

3.Замедленная резорбция корней молочных зубов приводит к аномалиям положения постоянных зубов. Профилактика: своевременное удаление «за­державшихся» молочных зубов.

4.Удаление постоянных зубов вызывает деформацию прикуса. Профи­лактика: своевременное лечение кариеса и его осложнений; своевременное протезирование.

Вредные привычки.

К ним в стоматологии относят зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения : сокращения мышц околоротовой области, языка, движения нижней челюсти, сосание и прикусывание пальцев, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое).

Для оценки качества постоянного прикуса ВОЗ рекомендует использо­вать критерии дентального эстетического индекса DAI (Dental Aesthetic Index) (1997, ВОЗ).

Прикус оценивается (обычно, начиная с 12 лет) по 10 позициям, характеризующим основные проблемы (отсутствие зубов, аномалии положения резцов, нарушение соотношения челюстей в сагиттальной и вер­тикальной плоскостях), при помощи различных кодов. DAI — есть сумма значений кодов и величин (в мм), увеличенных в соответствии с коэффициен­тами их значимости. Оценка индекса DAI позволяет выявить уровень ортодонтических проблем пациента и нуждаемость в лечении.

Миогимнастика — это один из ведущих методов профилактики и ле­чения зубочелюстных аномалий, заключающийся в длительных систематиче­ских упражнениях для неправильно функционирующих групп мышц ЧЛО с целью перестройки их тонуса и нормализации функций. В процессе миогим­настики происходит торможение старого мышечного стереотипа, формиро­вание нового динамического стереотипа и его закрепление, восстановление нарушенной нервной регуляции.

Для применения миогимнастики наиболее подходящим является воз­раст от 4 до 7 лет, когда ребенок может понять, что от него требуют, и вы­полнять упражнения.

Миогимнастика является частью лечебной физкультуры и поэтому подчиняется общим правилам ЛФК. Эффект миогимнастики зависит от сте­пени выраженности морфологических и функциональных нарушений, а также от терпения пациента, его настойчивости и от контроля за тщательностью выполнения упражнений. В миогимнастике применяют две группы упражне­ний: статические и динамические.

Миогимнастика при нарушении функций дыхания. К миогимнастике приступают лишь после того, как врач убедится в проходимости носовых ходов для воздушной струи. Упражнения для нормализации дыхания состоят их трех комплексов: установка полного грудного и брюшного дыхания, установка но­сового дыхания, нормализация смыкания губ. Упражнения, развивающие кру­говую мышцу рта, могут быть безаппаратурными или выполнятся с использо­ванием аппаратов (активатор Дасса, пластинка Шонхера, эквилибратор).

Миогимнастика при нарушении функций глотания. Цель — трени­ровка мышц языка. К выполнению миогимнастики при данном нарушении приступают после пластики уздечки языка, устранения вредных привычек, сосания пальцев и разных предметов. Рекомендуют уражнения для мышц переднего отдела языка, мышц среднего и заднего участка языка. Когда мы­шечная система подготовлена к нормальному осуществлению акта глотания, следует обучить ребенка правильному глотанию.

Упражнения для нормализации функции жевания назначают после устранения внемышечных причин нарушений функции. Рекомендуют упраж­нения для мышц поднимающих и выдвигающих нижнюю челюсть.

Миогимнастика при нарушении речи. Проводится по рекомендации логопеда после устранения морфологических причин дислалии. Используют упражнения, которые рекомендуют при нарушении функций глотания.

Миотерапия проводится индивидуально или в группах, после осмотра детей стоматологом в соответствии с его рекомендациями и назначениями. Целесообразно привлечь к проведению миогимнастики врачей и инструкто­ров лечебной физкультуры, логопедов, медицинских работников стоматоло­гических поликлиник и детских дошкольных учреждений. Уроки лечебной гимнастики могут проводиться в стоматологической поликлинике, кабинете лечебной физкультуры, специальных кабинетах для миотерапии, детских са­дах, дома.

Индивидуальная форма занятий в большей степени подходит для спе­циальных упражнений, назначенных детям с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с функциональными нарушениями. Основной формой заня­тий для детей дошкольного возраста являются групповые занятия. Группы детей (10-12 человек) формируют с учетом выявленных нарушений. Ком­плекс лечебно-гимнастических упражнений состоит из вводной, основной и заключительной частей. Продолжительность миотерапии для получения мак­симального эффекта — не менее 3-х месяцев.

При проведении лечебной гимнастики следует соблюдать основные педагогические принципы: наглядность, доступность, постепенность, систе­матичность.