3. Принцип «непричинения вреда».

Этот принцип обязывает не наносить ущерба другому человеку (клиенту, пациенту и др.) не только прямо, непосредственно и намеренно, но и косвенно. Имеется в виду не только тот вред, который вольно или невольно причиняется профессиональной деятельностью (врача, юриста, медицинского или социального работника и др.), но и, вообще говоря, любое зло, которое возможно предотвратить либо исправить - боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента. Практическая реализации этого принципа - уменьшение риска нанесения вреда или нежелательных побочных эффектов - связана с выполнением четырех требований:

деятельность, намерения и поступки не должны быть безнравственными и не должны быть злом;

предполагаемый риск не может выступать в качестве средства для достижения благой цели;

планируемое действие может иметь нежелательные побочные эффекты и последствия, что не означает оправдания любых средств поставленными благими целями;

нежелательный побочный эффект не может быть специальной целью, а только тем, с чем приходится мириться;

для совершения действия, которое может привести к нежелательным или негативным последствиям, необходимы веские основания, но, в конечном счете, благо должно преобладать над риском.

Перечисленные требования касаются широкого спектра медицинских услуг, например, госпитализации в стационар (детский, психиатрический и т.п.), проведения хирургических операций, назначения гормональных средств, терапии хронических заболеваний и пр. Лечение, назначенное врачом, может включать также и болезненные процедуры, причиняющие пациенту физические страдания, или же само лечение может иметь нежелательные побочные эффекты ради достижения благой цели - излечения больного [11].

Можно выделить такие формы вреда, которые наблюдаются в профессиональной деятельности врача:

бездействие, неоказание помощи тому, кто в ней нуждается;

небрежность либо злой умысел, связанные, например, с реализацией корыстной цели;

ошибочность, необдуманность или неквалифицированность действий;

действие, объективно необходимое в данной ситуации. Первые две ситуации — неоказание помощи и причинение вреда вследствие небрежности, недобросовестности (то есть, ненадлежащего исполнения своих прямых профессиональных обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом) либо действия умышленные, преднамеренные, являются объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, несомненно, заслуживают и морального осуждения.

Следующая разновидность вреда — вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности. В этой связи необходимо подчеркнуть, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «клиническое», но и моральное содержание. Тот врач, который не умеет надлежащим образом выполнять свои профессиональные обязанности, не только достоин морального осуждения, но и отстранения от клинической деятельности.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда — объективно необходимый вред. В данном случае, в отличие от всех других видов, которые можно и необходимо избегать, речь идет о такой форме вреда, который объективно неизбежен в процессе оказания пациенту медицинской помощи. И здесь, во-первых, важно, чтобы причиняемый вред не перечеркивал и не превышал результаты блага медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы выбираемый вариант действий (по сравнению с другими альтернативами) сопровождался минимальным вредом.

По сути дела, любое обращение к врачу несет в себе вероятность причинения пациенту того или иного вреда. Начнем с того, что сам визит требует затрат времени, а теперь, нередко, и денег. А если пациенту предписывается какое-то определенное лечение и режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы. Особенно ощутимым может стать вред в случае госпитализации, которая существенно ограничивает возможности и свободу человека.

Нередко вред связан с недостаточным информированием пациента о его состоянии, плане лечения, течении и прогнозе его заболевания. Вред причиняется сокрытием (утаиванием) информации, прямым обманом пациента, а также предоставлением ему правдивой информации в грубой или циничной форме. Обманывая кого-либо, мы унижаем и собственное и чужое достоинство, не говоря уже о том, что неверная и недостаточная информация может наносить ущерб интересам других людей. Вред может быть нанесен тогда, когда врач (медицинский или социальный работник) сообщает приватную информацию о данном пациенте, полученную в ходе профессиональной деятельности (т.е. нарушает правило конфиденциальности). Даже в тех случаях, если закон допускает или даже требует раскрытия конфиденциальной информации о пациенте, то, тем не менее, возможно нанесение неизбежного вреда. Например, при обращении психиатрической службы в органы Министерства внутренних дел с просьбой содействия в принудительной госпитализации опасного пациента.

Таким образом, принцип «непричинения вреда» допускает только те формы вреда, исходящие от врача (медицинского или социального работника), которые объективно неизбежны и вред от которых минимален.

4. Принцип справедливости.

Этот принцип провозглашает необходимость и возможность справедливого удовлетворения потребностей человека и распределения материальных и духовных благ. Он не случайно завершает этическую систему принципов биоэтики. Его соблюдение актуализируется условиями современного дефицита многих медицинских ресурсов, повышением стоимости медицинских услуг, а также широким распространением программ социальной помощи и здравоохранения, направленных на оказание помощи лишь определенным группам населения.

Западными авторами предлагаются различные критерии в качестве оснований справедливого распределения [9; 330]. Так, например, одни считают, что каждый член общества должен получать равные доли ресурсов и благ, другие предлагают в качестве критерия удовлетворение потребностей человека, третьи - финансовые возможности клиентов, четвертые - заслуги перед обществом или отдельным коллективом. Весьма активно обсуждается возможность справедливого распределения на основе рыночных отношений. Однако трудно оценить правомерность использования того или иного критерия без изучения контекста и определения специфических сфер его применения. Так, например, критерий равной доли используется при проведении вакцинации детей дошкольного и школьного возраста. Каждый ребенок имеет право получить бесплатно соответствующую его возрасту вакцину. А дорогостоящие услуги пластической хирургии, по-видимому, не могут быть в одинаковой степени доступными для каждого желающего без учета возможности оплаты данного лечения.

Критерии справедливости часто имеют сравнительный характер. В этом случае блага, получаемые пациентом, определяются путем сопоставления количественного выражения того или иного критерия у разных членов сообщества. Например, если взять за основу критерий вклада каждого в прирост валового национального продукта, справедливым будет распределение дорогостоящих медицинских услуг по способности граждан их оплачивать. В США многие программы здравоохранения (как и выплата субсидий для безработных и социальных пособий) создаются с учетом критериев потребности отдельных групп общества. А высокооплачиваемая и престижная работа предоставляется, например, в здравоохранении - на основе заслуг и имеющегося опыта (усилий) профессионалов, предлагающих свои кандидатуры на то или иное место.

Между тем, ресурсы медицинской помощи могут распределяться и по стандарту безусловной справедливости, независимо от потребностей «конкурирующих» лиц. Примером может служить распределение больничных коек соответственно показателям численности населения.

Вопрос о справедливости распределения ресурсов особенно актуален в современных условиях их нарастающего дефицита. Естественно, что вопросов больше, чем ответов на них, но все они лежат в плоскости этики. Так что же предпочтительнее в условиях недостаточности ресурсов или при экономической нестабильности:

профилактика или лечение?

экстренная помощь или программы долговременной поддержки больных?

профилактика и лечение молодых или реабилитация пожилых людей?

затраты на восстановление трудоспособности или на адаптацию малоперспективных инвалидов?

Представители различных этических направлений предлагают различное решение поставленных вопросов. Так, например, этики-утилитаристы отстаивают общедоступность оздоровительных программ для всех граждан.

Эгалитаристы считают справедливым равное обеспечение всех людей ресурсами здравоохранения, но не распространяют этот принцип на распределение социальных благ. Согласно такой позиции, политика в области здравоохранения должна гарантировать такой безопасный минимальный уровень удовлетворения потребностей, ниже которого отдельный гражданин не должен опускаться. Другими словами, каждый член общества, независимо от доходов и положения, имеет право на равный доступ к адекватному (но не к максимально возможному) уровню получения медицинских услуг. А наиболее дорогие виды медицинской помощи и услуг должны предоставляться на контрактной основе.

Представители этического либерализма апеллируют к правам человека на свободу и частную собственность, которые каждому члену общества предоставляют возможность улучшать условия своей жизни по собственной инициативе.

Коммунитаристы акцентируют внимание на плюралистическом характере принципа справедливого распределения, используя идею солидарности как общей ценности индивидов и социальной группы.

В соответствии с Конституцией Украины, наше общество должно обеспечить каждого (независимо от его положения и возможностей) соответствующим современному уровню медицинской практики видом и качеством медицинской помощи на уровне, который является необходимым и достаточным для восстановления здоровья. Однако реалии нашей жизни показывают, что принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее этических принципов, имеет не абсолютную, а лишь относительную силу. Если, к примеру, пациент, занимающий более далекое место в списке ожидания для проведения планового лечения, окажется в критической ситуации, то мы должны поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом «непричинения вреда». Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы все же используем принцип справедливости, но обращаемся к другому его критерию - критерию потребности и исходим из степени ее остроты.

Сфера применения принципов биомедицинской этики конкретизируется и расширяется при помощи правил (норм, требований) правдивости, приватности, конфиденциальности, верности и др.

Правдивость как требование биоэтики сравнительно недавно используется для конкретизации принципа автономии пациента. Оно предполагает взаимную обязанность медицинского (социального) работника и пациента (клиента) строить свои отношения на взаимном доверии и говорить правду. Выполнение этого требования аргументируется следующим образом:

- обязанность и этический долг говорить правду есть проявление нашего уважения к автономии других людей. В медицине и социальной работе согласие, получаемое от пациента или клиента, не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию;

пациент, будучи вовлеченным в отношения, которые складываются в процессе терапевтического вмешательства или реализации научно-исследовательской или социальной программы, становится соучастником своего рода социального контракта, дающего особое право на правдивые сведения о диагнозе, процедурах, результатах и т.д. Соответственно и врач также имеет право на получение правдивой информации от пациента;

правдивые отношения необходимы для успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

Отечественные и зарубежные врачи до сих пор придерживаются консервативной точки зрения: чтобы не навредить, следует минимизировать общение либо не говорить пациенту ничего лишнего или нежелательного. Типичный пример - информирование безнадежного онкологического больного о диагнозе его заболевания. «Никогда не говорите пациенту, что у него рак, - учат начинающих врачей их старшие коллеги, — это омрачит последние годы его жизни» [15; 206]. Социологический опрос показал, что около 88 % врачей выступают за то, чтобы не сообщать правильный диагноз онкобольным. Вместе с тем, примерно такой же процент пациентов с онкологическими заболеваниями хотели бы узнать от своих врачей правду [15; 319]. Отметим, что ныне действующее законодательство Украины дает пациенту право знать о неблагоприятном диагнозе, но при этом закон отмечает, что информация должна быть сообщена «в деликатной форме». Дж. Катц указывает в этой связи, что сегодняшняя медицина находится в лучшем положении по сравнению с предыдущими периодами ее истории, так как теперь она может описывать неблагоприятные прогнозы в терминах вероятности, статистики и количественного анализа и таким образом избегать психологических травм [7;79].

Считается, что правилом правдивости можно пренебрегать, когда его выполнение приносит вред, нарушает автономию пациента или противоречит другим принципам, имеющим приоритет в конкретной ситуации. Но при этом передача необходимой информации родственникам и близким считается нормой. И это несмотря на то, что клятва Гиппократа призывает врача действовать, в первую очередь, в интересах блага пациентов, а не его родственников или общества. Руководствуясь подобными взглядами, врач поступает как утилитарист, так как приносит благо большему количеству людей, прежде всего, окружению пациента, но при этом «жертвует» его собственными интересами и благом.

Дефицит необходимой пациенту, важной для его психофизического и социального благополучия, информации наносит непоправимый вред, который не может быть оправдан возникновением ятрогенных эффектов или суицида (достаточно редкого явления). Отсутствие объективного представления о серьезности болезни, несоответствие переживаемого состояния и информации о нем, вызывают дискомфорт, беспокойство и неуверенность у больного, препятствуют кооперативным действиям с врачом, могут нанести пациенту непосредственный или опосредованный экономический ущерб (например, при продолжении излишней и дорогостоящей терапии), нарушают принцип автономии. Так, например, в соответствии с христианской традицией, пациент-католик должен обязательно подготовиться к принятию смерти - сделать последние распоряжения, примириться и проститься с близкими, причаститься. Несомненно, что в этой ситуации сокрытие правды о скором наступлении смерти будет идти вразрез с его жизненными ценностями, религиозными идеалами, нарушать его автономию и право на особые внутренние духовные состояния.

В последнее десятилетие в мировой медицинской практике господствует четко выраженная тенденция говорить пациенту правду. Во многом такая позиция объясняется стремлением к уважению автономии личности, соблюдению ее прав и свобод. Представители деонтологической этики (этики Долженствования) утверждают, что ложь несовместима с понятием достоинства личности. По-видимому, как осознание внутреннего долга, так и анализ возможных последствий, играют важную роль для реализации этого правила. Правдивость является необходимым условием любого социального взаимодействия.

Отказ от патерналистической модели, а также развитие этико-правового сознания и соответствующих отношений в здравоохранении - главная причина признания пациентов равноправными партнерами в правдивых и доверительных взаимоотношениях с медицинскими работниками.

Но и пациенты должны выполнять обязательство говорить правду своему врачу:

долг пациента говорить правду, ибо даже болезнь не отменяет морального долга каждого человека говорить правду;

правдивость пациента основывается на необходимости укреплять дух доверия в социальной ячейке «пациент-медик»;

пациент обязан быть правдивым, чтобы «не навредить» самому себе, другим пациентам и врачу.

В процессе клинического общения с пациентами у врача формируются опыт и знания о значимости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза, терапевтической эффективности примененных им медицинских назначений. Если пациент, не сообщает лечащему врачу о самовольно произведенных изменениях в назначениях (приеме лекарств, в частности) или сознательно искажает информацию о своем состоянии, то он берет на себя ответственность, в том числе, и за формирование у лечащего врача ложного знания об эффективности применяемого лечения, того или иного лекарственного средства. Это ложное знание может послужить источником ошибочных последующих действий лечащего врача по отношению к этому или другому пациенту.

Правило приватности подразумевает наличие у пациента личной (интимной) жизни и обязанности врача не вторгаться без крайней необходимости в это сферу. Это не только ограничение доступа к информации о личной жизни, но и запрет на вторжение в зону интимных отношений, на нарушение анонимности или права уединения индивида. Нарушение приватности квалифицируется как неоправданный патернализм.

Конфиденциальность запрещает передачу третьему лицу информации, собранной в ходе обследования и лечения пациента. Предметом конфиденциальности являются как данные о состоянии здоровья, диагноз и прогноз заболевания, так и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Безусловно, конфиденциальной является и не медицинская информация о пациенте или его близких, которую врач получает в процессе выполнения им служебных обязанностей.

Законодательством Украины строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе сообщить известную ему информацию третьим лицам. Это те случаи, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения функции сознания или по причине своего несовершеннолетия. При этом, медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних в возрасте старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Так же как и законодательства других стран, «Основы законодательства Украины о здравоохранении» допускают нарушение конфиденциальности в случае предположения, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Правило соблюдения верности своему слову и поступкам - это норма, которая специфицирует моральные принципы автономии, справедливости, пользы и др. Она требует от врача выполнения обязательства не нарушать данное пациенту слово, выполнять обещания, поддерживать доверительные отношения и нести ответственность за их сохранение. Верность в медицинской этике ранее понималась как добровольное обещание, соглашение и клятва. Однако, некоторые современные аспекты верности не охватываются этими понятиями, например, установление доверительных коллегиальных отношений между врачом и пациентом. Поэтому правило верности сегодня рассматривается гораздо шире, чем просто клятва врача.

Приведенные этические принципы и правила (нормы) составляют систему, элементы которой иерархически организованы, сбалансированы, логически непротиворечивы и взаимодополняемы. Поэтому их применение должно быть системным, с учетом их взаимодействия [16].

На практике принцип автономии дополняется правилом информированного согласия (ИС). В содержательном плане это правило предполагает, что пациент, клиент или другой субъект добровольно и осознанно дает разрешение на медицинское (или иного рода) вмешательство в свою жизнь, и это разрешение основано на понимании соответствующей информации, предоставляемой профессионалом (врачом, социальным работником, юристом и др.).

Правило ИС выступает в качестве необходимого условия обеспечения уважительного отношения к пациентам или испытуемым (в клинических исследованиях) как личностям, а также минимизации угрозы их здоровью, социально-психологическому благополучию или моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. История сущестования требования «информированного согласия» не такая древняя, как, например, история клятвы Гиппократа или понятия «деонтология». Оно начинает встречаться в литературе с конца 50-х годов, а в 70-х годах XX столетия становится предметом активного обсуждения специалистов.

Социологические исследования показали, что большинство врачей и юристов рассматривают ИС в основном как возможность пациента получать полную и наиболее исчерпывающую информацию о себе и о своем состоянии. Однако, в действительности, это понятие намного сложнее. В специальной (философской, правовой, медицинской, психологической) литературе приводятся и исследуются такие составляющие ИС: компетентность, передача информации, понимание, добровольность, согласие. Структурный анализ ИС позволяет выделить:

(1) предварительные условия: компетентность и добровольность.

(2) информационные элементы: сообщение информации, рекомендации, понимание.

(3) согласие: решение, авторизация [17].

В медицинской практике существуют формы неинформированного согласия: молчаливого (tacit), невысказанного (implicit), предполагаемого (presumed) [7]. Например, к практике молчаливого согласия можно отнести забор органов у умерших людей в некоторых странах. Так, в ряде штатов США после констатации смерти у умершего человека разрешено забирать роговицу глаза даже в том случае, если на это нет прижизненного согласия. Еще до недавнего времени в Украине (до принятия в 1999 году Закона «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека») существовала широкая практика несанкционированного отбора тканей и органов умерших людей, основанная на предполагаемом согласии не только умершего, но и его родственников. Примером невысказанного согласия может служить практика тестирования на наличие ВИЧ-инфекции при госпитализации пациентов по поводу травм или других инфекционных заболеваний.

ИС как феномен и как определенный вид социальной практики не может рассматриваться вне исторического контекста, в котором возникает. С одной стороны, в середине XX века движение за права пациента получает широкую общественную поддержку. А с другой - в экономически развитых странах происходят серьезные изменения в традиционной медицинской этике: устаревшая патерналистская модель «врач-пациент» уже не удовлетворяет потребностям медицинской практики, что приводит к возникновению инновационного морального мышления не только у врача, но и пациента [6]. И все же понятие ИС нельзя свести к простому перечислению его элементов. В целом, существует по крайне мере два истолкования ИС: (1) как автономного разрешения со стороны отдельного пациента или субъекта и (2) как правила и коллективной формы социальной практики. Первое строится на допущении или признании того, что пациент в полной мере понимает сложившиеся обстоятельства, и на его решение не оказывают влияние никакие внешние силы. Такая идеальная конструкция довольно редко встречается в действительности. Второе понимание - правовая версия ИС - исходит из предположения о возможном причинении ущерба пациенту. Недостатком данной модели выступает нарушение принципа презумпции невиновности. Это, безусловно, противоречит не только основной букве и духу клятвы Гиппократа, но и профессиональным целям и сути медицинской и социальной работы.

Центральная проблема информированного согласия, по нашему мнению, — это проблема человеческих взаимоотношений, а не «юридических стандартов». Реализация отношений «Я-Ты» и «Я-Мы» связана с передачей информации, объем и качество которой определяются стандартами: 1) профессиональными; 2) индивидуальными; 3) субъективными. В первом случае объем передаваемой информации регулируется нормами и традициями профессионального сообщества, а пациент или любой другой субъект, не обладающий знаниями эксперта, признается не способным принять решение. Второй стандарт ИС предполагает такой путь, характер и объем информации, которые отвечали бы потребностям усредненного, «разумного субъекта». И только в третьем случае - субъективного стандарта — право решать, какая информация существенна, а какая нет, предоставляется конкретному человеку. Что важнее в ИС — качество или количество передаваемой информации? По мнению многих исследователей, установление особого психологического климата, в котором пациент может задать вопросы, высказаться и защитить свои истинные интересы, важнее, чем количество передаваемой информации. Главное, чтобы стороны разделяли некоторую общую точку зрения и понимали друг друга. Отсутствие или неполное понимание приводит к монологу или молчанию одной из сторон, которое часто ложно истолковывается как согласие.

Социологические исследования показали, что большинство пациентов (около 60 %) не считают себя готовыми к диалогу с врачом, считая, что «лишние» вопросы, высказывание сомнений и опасений - путь, осложняющий достижение положительных терапевтических результатов. Такие пациенты передают право решения врачам и, более того, просят не говорить им о степени риска проводимого лечения. Данную ситуацию можно разрешить следующим образом: либо попытаться достигнуть необходимого понимания путем установления диалогических отношений, либо, если пациент адекватно воспринимает ситуацию и не настаивает на ИС, продолжать выполнение начатых процедур.

Вместе с тем, и сами врачи не всегда спешат полностью раскрывать всю необходимую информацию о болезни, методах, прогнозах и последствиях лечения своим «подопечным», полагая, что пациент может отказаться от лечения. Часто приводится и другой аргумент - вероятность отрицательных последствий медицинского вмешательства, о которых необходимо информировать пациента, достаточно низкая.

Возникает закономерный вопрос: может ли в таком случае частично неосведомленный субъект дать ИС? Как оценить, является ли утаиваемая информация важной или тривиальной? В целом ответ зависит от характера и количества не представленной информации. Даже в случае недостаточной осведомленности субъект может дать согласие, если его понимание ситуации достаточно для выбора и авторизации решения врача.

Пациент постоянно находится под воздействием самых разнообразных факторов - психоэмоциональных, материальных, социальных. Любая болезнь, особенно тяжелая, оказывает серьезное влияние на психику больного, ограничивая во многих случаях его способность самостоятельно принимать решения. Беспомощное состояние делает субъекта особенно подверженным воздействию факторов, отрицательно влияющих на его выбор.

Устная форма передачи информации создает благоприятную почву для манипулирования решением клиента или пациента, которое проявляется в принудительном изменении выбора пациента. Умалчивание, неверная информация о сравнительном риске альтернативных методов лечения, преувеличение шансов на успех предполагаемого лечения или исследования — все это может нарушить принцип добровольности. В качестве средств манипуляции могут выступать односторонняя или неполная информация, экономические, социально-культурные и духовные факторы. Как правило, информация преподносится так, чтобы пациент не мог обнаружить истинные цели манипулятора. В качестве примера может быть рассмотрена система предложений и наград для получения желаемого эффекта. Например, для вовлечения людей в эксперимент по исследованию особенностей действия новых импортных лекарств им предлагается страховка, транспортные услуги, свободный и бесплатный доступ к лекарствам, питание во время исследования, санаторно-курортное лечение. Сложные экономические условия жизни многих людей в Украине могут сделать их субъектом манипуляции. Другой пример - использование в процессе клинических исследований заключенных, содержащихся в условиях социальной и экономической депривации, оказывающей решающее воздействие на их выбор.

В свете рассмотрения проблем ИС особенно остро проявляется конфликт двух моделей взаимоотношений врач-пациент - автономной и патерналистической. Безусловно, только пациент (клиент) является главным и окончательным авторитетом при решении вопросов собственного благополучия. Достаточно часто врачи и пациенты одинаково определяют приоритеты и подходят к решению возникающих вопросов. Так, решение о проведении планового хирургического вмешательства принимается как врачом, так и пациентом.

Цель ИС, согласно Т. Бошаму и Дж. Чайлдрессу - в установлении отношений между врачом и пациентом (добавим, социальным работником и клиентом - авт.) на основе автономной, а не патерналистической модели [9].

Автономная модель базируется на предположении, что благополучие пациента возрастает по мере усиления его автономии и авторитетности в процессе принятия окончательного решения. Свободный и собственный выбор решения пациентом относительно объема и характера медицинской помощи способствует психоэмоциональному благополучию пациента. Никто кроме пациента так хорошо не знает характеристики и особенности своего организма, а также то, что может быть полезным для него. Следующий аргумент в пользу приоритета автономии пациента - рост образованности и культурного уровня общества, который является основанием для установления контроля деятельности медицинского или социального работника.

Однако в теории этики нет единого мнения по поводу того, как следует понимать уважение автономии субъекта. Очень часто оно отождествляется с достижением согласия. Существуют также и различные представления о контексте (социокультурном, психологическом, духовном и т.д.), в котором реализуется уважение к решению субъекта.

На Западе получило широкое распространение общественное движение в защиту автономных прав пациента. Его представители рассматривают принцип автономии в качестве самой значительной этической ценности, которая была открыта за последние 20-30 лет. Тем не менее, мы считаем, что в профессиональной этике и деонтологии врача (или социального работника) вопрос о том, является ли этот принцип лексически выше принципов «делай благо» или «не навреди» не должен возникать. Никакая этическая ценность не должна рассматриваться в качестве сверхценности. Особенность биоэтики состоит в том, что ее принципы «срабатывают» только системно, как смысловая и логическая целостность, и поэтому ни один принцип (даже автономии как системообразующий) не может рассматриваться как абсолютный приоритет.

Патерналистические отношения «врач-пациент» основаны на приоритете потребностей пациента, а не его прав. Патернализм объединяет целый ряд действий, начиная от физического вмешательства и до сообщения неблагоприятного прогноза. Различают активный и пассивный патернализм. В случае активного патернализма врач должен совершить определенные действия (непосредственная инъекция лекарства или словесное убеждение пациента в необходимости такой инъекции). Пассивная форма, напротив, состоит в предостережении человека от причиняющих ему вред поступков (например, от покупки сигарет). С развитием технологий, направленных на поддержание жизни, усиливается конфликт разнообразных систем ценностей в условиях общественной демократии, предлагается также идея умеренного или ограниченного патернализма. Этот вид патернализма носит скорее убедительный, а не насильственный характер и признает ИС, основанное на принципе автономии. В то же время считается допустимым авторитарное вмешательство врача, если на то есть веские причины, в частности, риск причинения вреда пациентом самому себе (суицид, невменяемое состояние и пр.).

В настоящее время, отмечает эстонский философ В. Парве, усиливается насущная потребность в ценностно-нейтральном анализе патернализма, который бы учитывал естественную природу патерналистического поведения [18]. Д. Вандевер предложил рассматривать в качестве патерналистических такие действия X объекта А по отношению к S, которые отвечают следующим требованиям:

А поступает обдуманно по отношению к S;

• А верит в то, что его действия X противоположны текущим предпочтениям S, его намерениям или расположению; в то же время А предпринимает определенные действия (или ничего не предпринимает, устраняется);

А действует исключительно с целью обеспечения блага для S (благо, которое будет накапливаться для S в отсутствии действий А или избежания X) или предотвращения нанесения ущерба S [18].

Н. Никку выделила такие признаки ценностно-нейтрального патернализма:

1. Сохранение прагматической направленности.

2. Охват целого поля понятий и представлений, ассоциированных с использованием понятия «патернализм» в различных культурах и языках: от патернализма как «родительского отношения к ребенку» до патернализма как «действия, направленного на личность, без ее осознанного согласия, которое она могла бы дать, если бы ее об этом попросили» и т.д.

3. Описательный характер, предотвращающий оценку, основанную на моральных, эстетических и юридических понятиях.

4. Простота определения, предполагающая объединение ряда принципов и подходов к патернализму [18].

Концепция ценностно-нейтрального патернализма позволяет проанализировать случаи его применения в широком философском контексте. Эмоционально нейтральная реакция на патернализм в деятельности врача, этических комитетов или социальных работников позволяет с пониманием отнестись к применению патернализма там, где он жизненно необходим, проанализировать лучшие стороны патернализма, заложить основы для его трансформации и расширения применения.

Необходимым условием ИС является компетентность. При исследовании правовых и политических контекстов медицины это понятие упоминается даже чаще, чем понятие автономии. Компетентность выступает как особое «предварительное условие» (gate keeping concept) ИС, поэтому предварительное установление компетентности у субъекта — достаточно важный момент. Только компетентный субъект может давать ИС. И вместе с тем, если предварительное установление компетентности невозможно, то в качестве ее критерия может выступать сама процедура получения ИС. Человек, который в силу определенных причин не может дать ИС, считается некомпетентным.

Компетентность может иметь фактическое или категориальное определение. Например, дети считаются некомпетентными по закону, тогда как взрослые могут быть признаны некомпетентными только на основе фактического определения.

Автономная личность - это, прежде всего, компетентная личность. Однако понятия компетентности в праве, психиатрии, медицине и философии существенно различаются. В медицине, например, если компетентная личность не может сделать выбор по причине своей неосведомленности, то ей предоставляется необходимая информация. Если же она находится под контролем или испытывает давление со стороны семьи, то предпринимаются меры для их ослабления.

П.Аппельбаум и Л.Росс выделили четыре стандарта оценки компетентности личности (в порядке возрастания требований к пациенту) [19]:

1. Доказательство выбора. Субъекту необходимо доказать свое фактическое согласие, что не предполагает обязательной вербализации. В качестве подтверждения согласия может выступать само поведение пациента на ранних стадиях медицинского вмешательства, его кооперация с действиями медперсонала, исследовательской группы, врача. Однако это самый низкий, исходный уровень оценки компетентности.

2. Фактическое понимание. Субъект располагает всей необходимой информацией о сути предстоящей процедуры, связанном с ней риском, вероятности успеха, побочных эффектах и т.д. Он способен проанализировать последствия своего участия или отказа и манифестирует актуальное понимание ситуации. Но то, как пациент взвешивает отдельные факты, полученную информацию, оценивает и использует их в процессе принятия решения - не важно. Даже «правильное», с точки зрения врача, решение может объясняться иррациональными мотивами. Поэтому данный стандарт возлагает большие обязательства на врача, который должен быть уверен, что фактически понимание достигнуто.

3. Рациональное решение. Пациент рационально использует полученную информацию и с целью принятия определенного решения свободно оперирует ею. Он логически аргументирует свое решение, вербализирует его и подтверждает своими поступками.

4. Оценка ситуации. Наиболее адекватный из перечисленных стандартов, который основывается на логической, рациональной обработке информации в контексте оценки субъектом существующей ситуации. Этот тест аналогичен тому, который используется для установления криминальной ответственности.

Любой из рассмотренных стандартов (или их комбинация) отвечает четырем целям: максимализация автономии; обеспечение рационального принятия решения; действие в соответствии с принципом «делай благо»; уважение к личности.

Существует асимметрия между такими явлениями как «согласие» пациента на лечение и «отказ» от него. Как правило, отказ трактуется как отсутствие необходимой компетентности у пациента, и, напротив, врачи никогда не сомневаются в компетенции «согласившегося» пациента [20]. Идеальный вариант - юридический подход к определению некомпетентности субъекта. Но на практике часто функции «компетентного субъекта» выполняют члены семьи, особенно в тех случаях, когда пациент пожилой, имеет нарушения когнитивной функции или находится в коме. Известно, по крайней мере, три стандарта суррогатного решения, когда вместо пациента решение принимается третьей стороной — родственниками, друзьями, опекуном (представителем общества) (Табл. 1):

«чистая» автономия (the pure autonomy standard);

замещенное решение (the substituted judgement standard);

в лучших интересах (the best interests standard) [9].

Табл. 1. Стандарты суррогатного решения в медицинской биоэтике

Чистая автономия	Замещенное Качество жизни		В лучших интересах
Принимаемое	рассматривается в контексте той		Качество жизни пациента
решение	системы ценностей,		оценивается как
основано на	придерживался пациент до того,		определенная ценность для общества (социальная ценность).
прижизненной воле и предпочтениях	некомпетентным		В УЗКОМ смысле
пациента, которые были им высказаны до того, как он стал			этот подход ограничен рассмотрением физической боли и физических страдании пациента
некомпетентным
Как правило, пациенты у тратили		Пациенты никогда
компетентность в результате травмы или болезни		не были компетентными

Стандарт «чистой автономии» предполагает вербализацию воли пациента еще при его сознательной жизни (до того, как он был признан некомпетентным). Два других варианта - более сложные.

«Замещенное решение» формально основано на принципе автономии — решение по поводу проводимого лечения принадлежит некомпетентному или неавтономному пациенту по факту существования его прав на автономию и приватность. Пациент имеет право решить, но является не компетентентным, чтобы сделать это (находится в коме, состоянии деменции и пр.). Между тем, ситуация требует принятия срочного решения (по поводу проведения интенсивной терапии или, напротив, прекращения излишних, травмирующих больного процедур). Возникает вопрос: «Что бы хотел сам пациент в данном случае и в данных обстоятельствах?». Стандарт «замещенного решения» более популярен в западном мире, так как защищает качество жизни как индивидуальную, а не социальную ценность.

Однако эта модель не лишена противоречий. Так, например, она построена на признании за некомпетентной личностью права принимать медицинское решение, тогда как на самом деле такого права у некомпетентной личности не может быть по определению. Чтобы избежать противоречия, Дж. Робертсон предлагает заменить понятие некомпетентной личности понятием автономной личности и лечить некомпетентную личность как автономную, несмотря на кажущуюся абсурдность того, что такое гипотетическое состояние расходится с действительной ситуацией [21; 65]. Если же мы не делаем этого (то есть не наделяем больного свойствами автономной личности), то это означает, что мы лечим некомпетентную во всех отношениях личность: не думающую, не выбирающую, в бессознательном состоянии, вообще не личность.

Концепция «в лучших интересах», как правило, рассматривает интересы пациента достаточно узко, в медицинском смысле этого слова: в терминах длительности прожитой жизни (годы и месяцы), шансах ремиссии, болезненности симптомов и т. д. В этой модели внимание сосредоточено на физической боли и физических страданиях человека, качество жизни выступает как социальная, а не индивидуальная ценность. Исходя из этого, собственные интересы больного, его представление о качестве жизни, не берутся в расчет. Стандарт «лучших интересов» часто интерпретируется как достаточно гибкий и иррелевантный по отношению к пользе пациента. Так, например, родители, в качестве аргумента для того, чтобы некомпетентный, младший по возрасту, ребенок в семье стал донором компетентному старшему брату или сестре, приводят следующий довод: в случае смерти родного брата (или сестры), страдающего (щей) от неизлечимой болезни почек, ребенок - потенциальный донор будет психологически травмирован. Если же он выступит в качестве донора, то получит психологическое удовлетворение и пользу от своего бескорыстного акта помощи.

Существует и другие классификации суррогатных решений. Так, A.M. Капрон в качестве основания для суррогатного решения предлагает рассматривать степень осведомленности третьего лица о личной жизни пациента, близость его жизненных установок предпочтениям некомпетентной личности и т. д. [22]. Его система состоит из трех моделей: суррогатное решение, решение «в лучших интересах пациента» и решение, основанное на идентичности интересов.

Суррогатное решение основано на том, что субъект, дающий разрешение вместо некомпетентной личности, способен выразить ее желание, так как он обладает индивидуальными, субъективными знаниями о ней (близкие родственники). Во втором случае личность, дающая согласие, делает объективный, разумный выбор из ряда альтернатив. Этот выбор близок к тому, который сделала бы некомпетентная личность в «своих лучших интересах», будучи разумным субъектом. И, наконец, последняя модель рассматривает интересы третьей стороны и некомпетентной личности как тождественные. Выбор в пользу своих интересов третьей стороной защищает, таким образом, и интересы некомпетентной личности. Такой способ принятия решений может использоваться тогда, когда в качестве третьей стороны выступает субъект, идентичный некомпетентной личности во многих отношениях (пол, возраст, профессия, интересы и т.п.)

А, Капрон специально подчеркивает, что модель суррогатного решения неприменима к тем случаям, когда пациент никогда не был компетентным - к умственно отсталым, психически нездоровым людям. Она также невозможна,

если представитель интересов пациента назначается государством (законный опекун), особенно в тех случаях, когда он не является родственником, близким или другом пациента (за исключением тех вариантов, когда люди знают о желаниях пациента, высказанных ранее). В любом случае, если назначение третьей стороны осуществляется ad hoc, модель суррогатного решения неприемлема. Ее применение закономерно и обоснованно в тех случаях, когда пациенты - пожилые люди с различными формами психических нарушений либо частично некомпетентные пациенты, которые высказывали свои пожелания ранее, предвидя наступление своей некомпетентности в будущем [21].

Исходным и элементарным, но принципиально важным звеном, на уровне которого реализуются принципы и правила биоэтики, является система взаимоотношений врача и пациента. Несмотря на то, что и для врача и, особенно, для пациента, подобные события-встречи, по сути, уникальны, тем не менее, эти взаимодействия по-своему упорядочены и регулярны. Как правило, обе стороны, даже не осознавая этого, ведут себя в ходе встречи так, «как принято» или «как положено». Стандартные модели такого поведения как отражение различных форм социальных взаимоотношений врача и пациента, были предложены Т. Парсонсом [23].

Модель согласия или консенсуса (concensus model), модель переговоров (negotiation model), модель сотрудничества (mutual participation model). В модели согласия пациент выполняет классическую роль больного, ожидающего от врача технически компетентной помощи. Врач, следуя требованиям своего профессионального долга и проявляя высокий уровень знаний, объективен и эмоционально безразличен по отношению к объекту своей профессиональной деятельности. Он контролирует переход пациента от роли здорового к роли «больного», самостоятельно решает, какие следует делать назначения, выписывать ли больничный лист и т. д. В целом такие отношения характеризуются отсутствием равенства между врачом и пациентом. Изначально предполагается, что врач действует исключительно в интересах больного, и авторитет специалиста безоговорочно принимается пациентом. Данная модель основана на предположении о «хорошем» пациенте, который всегда следует советам профессионала. Но в реальной жизни представления врача о том, каким должен быть пациент, очень часто не оправдываются. Так, большинство врачей ошибочно полагают, что пациенты отличают серьезные заболевания от обычных и при оценке первых должны во всем соглашаться с лечащим врачом. На практике же лечащий врач и пациент часто по-разному оценивают характер и перспективы болезней, а пациенты часто проявляют несогласие в отношении назначенного курса лечения (в виде открытых проявлений несогласия, пассивного сопротивления, несоблюдения режима др.) [24].

С точки зрения врача, обычные жалобы пациента, всегда достаточно тривиальны, ибо их можно отнести к какой-либо нозологической группе. Так, например, было показано, что из 600 высказанных жалоб врачи отобрали и оценили в качестве свидетельства «критического состояния» только 6 %, в то время как количество пациентов, оценивших свое состояние как «критическое и чрезвычайное», составило 59 %. Социологические данные свидетельствуют о том, что сегодняшние пациенты все чаще играют не пассивную, а активную роль, настроены критически по отношению к официальной медицине, склонны использовать скорее нетрадиционные методы лечения, чем следовать советам врача [25].

Модель ведения переговоров предполагает доступность и открытость для пациента всей необходимой информации о диагнозе, прогнозе и лечении болезни. Обладая такой информацией, пациент вступает в переговоры с лечащим врачом, в результате чего и достигаются необходимые для обеих сторон результаты. Так, например, больные стационаров пытаются повлиять на дату своей выписки путем заключения с лечащим врачом своеобразного договора-сделки. Такая модель часто встречается в тех областях, где необходимо активное участие пациента, например, при лечении от наркотической или алкогольной зависимости. Как правило, пациент открыто не конфликтует с врачом, даже тогда, когда он не совсем доволен проводимым курсом лечения.

Модель сотрудничества становится все более популярной в среде медиков. Она представляется нам наиболее перспективной по сравнению с другими моделями, что, в первую очередь, связано с изменением парадигмы самой медицины и ее переориентацией на профилактику и сохранение здоровья [26]. Эта модель предполагает активное общение и добровольное участие обеих сторон в процессе коммуникации. Основой сотрудничества выступает уважение свободы и автономии, как пациента, так и врача.

Эффективность взаимодействий врача и пациента зависит от взаимопонимания сторон. Между тем, проблема состоит в том, что пациенты не только по-разному с врачом интерпретируют одни и те же симптомы, но стараются найти иной, непрямой путь передачи своего сообщения врачу. Во всех традиционных культурах наиболее глубокие чувства человек выражал при помощи танцев, особых ритуалов, поэзии, музыки и других символических форм. Болезнь всегда сопровождается эмоциональными переживаниями (страха, неуверенности, неопределенности, надежды), и зачастую более глубокими, чем это может показаться на первый взгляд. Пациент настолько увлечен миром своих субъективных переживаний, что не всегда может осознавать действительную причину своего плохого самочувствия. В таких случаях он различным образом пытается сообщить врачу о нарушениях своей жизнедеятельности, но для того, чтобы эти сигналы-жалобы стали понятными, их необходимо преобразовать и декодировать.

Особенно часто с непрямыми путями передачи информации (как вербальными, так и невербальными) приходится сталкиваться в практике семейной медицины. Человек, который не может найти слов для выражения охватившего его чувства отчаяния в связи с болезнью, воплощает волнующую его проблему в терминах знакомого симптома - «постоянной (?!) головой боли», «плохого самочувствия и настроения» и др. И, напротив, для этой цели он может выбрать невербальные способы: демонстрационное поведение, молчаливое игнорирование предписанного курса лечения, жестикуляцию во время консультации и т.д.

Одной из причин специфической интерпретации пациентом его болезненных состояний является особенности той культуры (или субкультуры), к которой он принадлежит. Поэтому, чем больше отличия между врачом и пациентом в социокультурном отношении, тем больше трудностей возникает при их общении. В таких случаях следует учитывать не только этнические, возрастные и половые отличия, но и принадлежность к определенной социальной группе и др. Сама медицина есть субкультура, с присущими ей особенными характеристиками, условностями, установками и ожиданиями. Пациент, попадающий в сферу медицинской субкультуры, уподобляется путешественнику, попавшему в чужую страну. Наличие болезни, психологический дискомфорт и отсутствие и/или недостаточность медицинских знаний делает пациента уязвимым и незащищенным в процессе установления взаимоотношений с врачом. Врач же, напротив, находится «на своей территории» и ведет себя более свободно и уверенно. Учитывая эти обстоятельства, именно врач должен быть инициатором установления взаимоотношений сотрудничества, основанных на коллегиальности, взаимной заинтересованности, равноправии и активном участии обеих сторон.

Взаимопонимание врача и пациента имеет фундаментальное значение, ибо именно оно определяет успех лечения. И даже в тех случаях, когда диагноз и оказываемая медицинская помощь являются технически корректными и правильными, установление коммуникативной связи с пациентом крайне важно, ибо оно в значительной степени влияет на эффективность проводимого лечения.

История культуры свидетельствует, что взаимоотношения врача и пациента изменяются, отражая особенности развития и трансформации медицины. К.Берри - врач-исследователь из Великобритании, предлагает пять моделей, характеризующих поведение современного врача [27]:

1. Родитель. Врач принимает решения вместо пациента, выступающего в роли ребенка. Он рассчитывает на его полное послушание, так как посвящает пациенту все свои силы, время и энергию. Такие взаимоотношения неприемлемы для тех пациентов, которые ценят свою независимость и автономность.

2. Борец с болезнью. Врач использует мощное современное медицинское оружие для борьбы с болезнью. Он сражается против заболевания в союзе с пациентом, посвященным в стратегию лечения, и считает при этом, что только профессионал может руководить общими «боевыми» действиями. Такому врачу, как правило, трудно пережить поражение и понять важные отличия между «максимальным лечением» и «оптимальной заботой».

3. Хороший инженер-технолог. Врач — опытный специалист, и, подобно часовщику, ремонтирующему сломавшиеся механизмы, он устраняет неполадки в организме. Личностный контакт с пациентом ослаблен либо вовсе отсутствует. Условия посменной работы и недолгого пребывания пациента в больнице особенно хорошо адаптируют врача к непродолжительному общению с ним и его родственниками. При таком подходе легко теряется из виду целостность человека и появляется возможность заниматься «лечением» медицинской истории болезни, а не личности.

4. Подрядчик. Врач - субъект деловых взаимоотношений, при которых каждая сторона имеет определенные права и предъявляет другой стороне определенные требования. Эта модель может удовлетворить потребности проведения обычных процедур и повседневного, стандартного лечения, но она неприемлема в ситуациях, затрагивающих фундаментальные вопросы жизнедеятельности человека и период его ухода из жизни, когда пациент неизбежно теряет определенную долю независимости.

5. Учитель. Специалист преподает пациенту науку о здоровье и здоровом образе жизни с целью профилактики заболеваний. Такие взаимоотношения с пациентом и его родственниками важны при реабилитации или при заботе об умирающем.

6. Договор о взаимной преданности. Такой договор лучше контракта, так как он включает в себя большую степень вовлеченности обеих сторон в процесс лечения, чем это может предусматриваться обычным контрактом. В нем присутствует элемент самоотдачи сильной стороны в пользу слабой, а также момент доверия со стороны уязвимой стороны. Стороны действуют совместно для достижения общих целей. При нарушении гармонии или равновесия взаимодействия, когда пациент становится ранимым, вследствие серьезной болезни или наступившей инвалидности, врач может компенсировать возникающий ущерб искусством заботы и духовной поддержки.

Идеал деятеля-профессионала (врача и социального работника) воплощает в себе лучшие стороны всех перечисленных моделей и минимизирует их недостатки.

Рассмотрим особенности использования биомедицинской этики, которая сегодня уже прошла стадию формирования и институциализации, в психиатрии.

Отечественная психиатрия переживает сложный период трансформации, связанный как с преодолением ее идеологизированного прошлого, так и необходимостью перехода на новые международные стандарты диагностики и лечения. Сегодня в Украине принудительное психиатрическое лечение уже не используется с целью репрессирования политических противников и инакомыслящих [28; 118]. Однако этические проблемы, возникающие в процессе психиатрического лечения, остаются по-прежнему актуальными.

Это связано с тем, что, во-первых, психиатрия представляет собой достаточно социализированную, гуманитарную область медицины как по своему предмету, так и методологии и технологии деятельности. Это обстоятельство делает этику в психиатрии одним из главных системообразующих факторов.

Во-вторых, вполне очевидно, что психиатр первым отмечает и воспринимает недостатки или пороки определенного времени (эпохи в целом), поскольку он одним из первых непосредственно сталкивается с его жертвами. В-третьих, лечение психического заболевания в любой его форме, в конечном счете, является не только профессионально-специальной проблемой, но и моральной. Основная задача психиатра заключается в том, чтобы дать (или помочь найти) ответ на моральные вопросы (дилеммы), возникающие в социальной жизни индивида. Это очень непростая задача, ибо в ее основе лежит взаимная ответственность врача и пациента за результат и последствия своих действий.

Центральная этическая дилемма современной психиатрии - это «добровольность-принудительность» оказания психиатрической помощи. Специфической особенностью психиатрии, как вида практики, отличающего ее от других видов медицинской помощи, является наличие в ее арсенале элементов недобровольности, принуждения и даже насилия, в отношении некоторых категорий больных. Эта коллизия достигает особого напряжения в очевидных для профессионалов случаях - острого психоза, паранойяльного бреда, слабоумия, а также при постановке такого психиатрического диагноза, который воспринимается больным или его ближайшим окружением как «произвол» или «преступление».

Диагноз психического расстройства или болезни несет на себе такую негативную социальную, психологическую и этическую нагрузку (сравнимую, возможно, только с диагнозом в онкологии), которая не имеет аналогий в других областях медицины. Он накладывает определенные социальные ограничения, ущемляет и ограничивает права и свободу пациента, выступает предпосылкой такого социально-психологического явления, как стигматизация заболевания. Одна из важнейших задач биоэтической психиатрической этики - повышение толерантности (терпимости) к лицам с психическими отклонениями, минимизация социальных санкций, преодоление стигматизации и отчуждения пациентов.

Современные биоэтические подходы требуют получения ИС пациента на любое медицинское вмешательство, что при некоторых формах психических расстройств является достаточно проблематичным. Так, при шизофрении нарушения когнитивных функций, эмоциональной сферы и мотивации могут серьезно ограничивать способность пациентов адекватно оценивать полученную информацию и принимать соответствующие решения [29]. По некоторым данным, сегодня недобровольная помощь в системе психиатрической службы оказывается примерно 10-25 % пациентов и подразумевает целую систему процедур, начиная от освидетельствования больного без его согласия, установления диспансерного наблюдения и заканчивая недобровольной госпитализацией и лечением с применением мер физического ограничения [30].

Вплоть до середины XX века, в странах Западной Европы и Америке принудительная госпитализация и лечение большей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. Только в 1954 году комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил как унизительную госпитализацию социально опасных психически больных людей через суд и осудил те страны, в которых данная практика имела правовую поддержку. В результате в большинстве цивилизованных стран были приняты законы, устанавливающие реализацию на практике принципа добровольности оказания психиатрической помощи [31].

В СССР, как известно, принудительная психиатрическая госпи-тализация носила еще и дополнительный, политический характер. В период, с 60-х по 80-е годы прошлого века, система психиатрической помощи использовалась властями для расправы с политическими оппонентами. Эта бесчеловечная практика была закончена только в марте 1988 года, когда стал применяться новый закон «Условия и процедуры для обеспечения психиатрической помощи». Этот документ фактически прекратил действие печально известной директивы Министерства здравоохранения о принудительной госпитализации социально опасных психически больных, которая действовала с 1971 года [32].

В принятом в 2000 году Законе Украины «О психиатрической помощи» [1] подчеркивается, что диагноз психического нарушения не может быть основан на несогласии лица с существующими в обществе политическими, моральными, правовыми, религиозными, культурными ценностями или на каких-либо других основаниях, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья. Согласно новому Закону, за каждым больным признается право на отказ от психиатрической помощи, за исключением тех случаев, когда больной представляет опасность для себя и общества или неспособен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности на должном уровне (Ст. 14). Принудительное оказание амбулаторной помощи или госпитализация могут быть приостановлены в случае излечения пациента или таких изменений в состоянии его здоровья, которые отменяют необходимость применения принудительных мер.

Однако психиатрическая практика в Украине, как и во многих других странах, еще не в полной мере отвечает тем требованиям, которые предъявляет к ней международное сообщество. Большинство врачей по-прежнему придерживаются традиционной, патерналистической модели взаимоотношений с пациентами психиатрических больниц. И тут очень важен гуманитарный контекст решения этических проблем оказания психиатрической помощи. Такую возможность предоставляет система принципов, взятых на вооружение биоэтикой.

Так, например, благодаря эвристическим возможностям биоэтического принципа уважения автономии пациента и врача дилемма добровольности -принудительности в психиатрии получает принципиальную асимметрию решений в пользу добровольности. Осознание необходимости уважения внутреннего, суверенного мира пациента ведет к пересмотру прежних границ, проводимых между добровольным согласием и принуждением, автономией и патернализмом, благом пациента и психической нормой. Происходит своеобразная демифологизация психической болезни, а представление о том, что психическое здоровье может быть достигнуто исключительно за счет принудительных мер, в современной психиатрии утрачивает свои ключевые позиции.

Биоэтика ориентирует на соблюдение прав и свобод личности. Лица с психическими расстройствами - это особо уязвимая социальная группа, которая требует уважительного отношения к достоинству, защиты ее интересов, ценностных установок, моральных приоритетов, дополнительных усилий как гражданских институтов, так и медицинских учреждений. Проведенные социологические исследования показали, что в группе пациентов, больных шизофренией, проявляются большие различия в понимании информации, и часть из них в значительной степени способна анализировать важнейшие элементы ИС, необходимого для признания их компетентности [33]. В ряде случаев психопатологическая симптоматика, такая, например, как галлюцинации и бредовые идеи, не нарушали компетентности пациентов. Приведенные факты свидетельствуют о том, что решение ряда важных этических проблем в процессе психиатрического вмешательства заключено уже в той или иной постановке вопроса.

Согласно биоэтическому принципу благодеяния, благо — это не столько «норма» или «здоровье» пациента, трактовка которых совсем неоднозначна при психическом заболевании, сколько особое духовное отношение к нему. Исходя из этого, в последнее время появилось два подхода к пониманию отказа больных от лечения. Один подход предполагает, что только компетентные пациенты могут отказаться от лечения, а другой - что больные имеют право на отказ, даже если их признали некомпетентными (не смогли сдать тест на компетентность) [20].

Под влиянием биоэтики патернализм взаимоотношений психиатра и пациента уступает место коммуникации и сотрудничеству. В результате такой трансформации пациент в психиатрическом стационаре получает право на: получение лечения с соблюдением уважения и личного достоинства, независимо от психического состояния; приватность и конфиденциальность относительно всех аспектов оказания помощи; защищенность от пренебрежения, физических, эмоциональных или вербальных злоупотреблений, а также любого вида эксплуатации; участие в формировании собственного плана лечения, услуг и решений, в том числе и отказа от лечения или терапии; получение информации о психиатрической службе, ее возможностях и услугах; выбор лечащего врача или отказ от предоставляемой помощи; направление жалобы о деятельности психиатрической службы или ее отдельных представителей.

В психиатрии все же продолжает существовать неоднозначность и плюрализм подходов к пациенту, а также моделей взаимоотношений врач-пациент (патернализм, договор, сотрудничество и коллегиальность). Такая методологическая многозначность связана с широким диапазоном социальных и личностных качеств пациентов, а также с большой вариабельностью клиники, течения и прогнозов развития нарушений психики и психических болезней.

Психиатрическая этика стремится к оптимизации отношений между врачом и пациентом на основании биоэтического принципа автономии личности.

В аспекте медицинской психиатрической практики принцип автономии предстает как ряд конкретных требований или профессионально-этических стандартов, применяемых по отношению к пациенту:

информирование пациента об особенностях психиатрической службы, ее возможностях и услугах;

информирование пациента обо всех аспектах его заболевания и предпринимаемых лечебных мерах;

получение информированного (осознанного) согласия, участие в формировании собственного плана лечения, услуг и решений, в том числе, и отказа от терапии (кроме случаев, обусловленных судебным порядком);

получение лечения или прохождение обследования с соблюдением уважения достоинства пациента как личности, независимо от его психического состояния;

защищенность от пренебрежения, физических, эмоциональных или вербальных злоупотреблений, а также любого вида эксплуатации;

содействие в осуществлении принятого автономного решения, оказание пациенту необходимой психологической поддержки.

Таким образом, сегодня важная миссия биоэтики в психиатрии -создание таких условий, когда на первом месте будет стоять уважение к личности пациента, а насилие и принуждение по отношению к нему будут применяться, исходя из медицинской необходимости и только в крайних случаях. Использование арсенала принудительных мер при этом не должно определяться только политической необходимостью, а, тем более, становиться средством в борьбе различных идеологий. Биоэтика способствует повышению толерантности к субъектам с психическими отклонениями, преодолению их стигматизации и отчужденности, минимизации социальных санкций.

Все эти, рассмотренные нами биоэтические принципы были воплощены в обсужденном на I Национальном конгрессе по биоэтике (Киев, 2001 г.) проекте «Этического кодекса украинского врача», главными основополагающими принципами которого стали биоэтические принципы «благодеяния» и «автономии пациента» [34]. В духовно-этическом постсоветском пространстве это первая попытка биоэтического пересмотра норм традиционно-патерналисткой, советской медицинской деонтологии, построенной на приоритете ценностей общества над ценностями личности. Принцип «благодеяния» соответствует всем требованиям биоэтики и гармонично вписывается в современный социокультурный контекст. Он позволяет врачу расширять традиционно-консервативные границы профессиональной деятельности, преодолевать ограниченность корпоративного мышления, учитывать реалии использования современных биомедицинских технологий, следовать новейшим направлениям профилактики заболеваний и валеологии. Принцип «автономии» как важнейший принцип, лежащий в основе создания демократической общественной медицины, помогает преодолевать последствия тоталитаризма и авторитаризма и «огосударствления» медицины.

Примечания к главе 3

1 Деонтология (гр. deon - долг, logos - учение) - учение о должном.

2 Петров Н. Н. (1876-1964) - академик, известный советский ученый-хирург, основоположник отечественной онкологии.

3 Книга вышла в Свердловске в 1938 году.

4 от лат. pater - отец

2 Аутентичный (гр. authentikos - соответствующий подлинному) -действительный, верный, основанный на первоисточнике.

6 от англ, well - здоровый.

7 от англ, egality - равенство.

Лишение свободы (от англ, deprive - лишать чего-либо).

9 Для этого случая, кстати, экспромтом.