Глава 3. Принципы и правила медицинской биоэтики

Предыдущие главы были посвящены анализу теоретико-мировоззренческих оснований биоэтики. В данной главе мы рассмотрим принципы и правила медицинской биоэтики - наиболее разработанного в теоретическом плане направления биоэтики.

Зарубежные и отечественные исследователи в области философии и этики науки, теории и этики медицины, активно обсуждают важную для развития медицинской теории и практики проблему: какая этика должна прийти на смену этике Гиппократа? Очевидно, что традиционная медицинская этика и деонтология, основанные на учении Гиппократа, уже перестают соответствовать потребностям установления новой системы взаимоотношений медика и пациента, специалиста и общества, медицинского сообщества и системы здравоохранения в условиях интенсивного использования новейших биомедицинских технологий.

Существует острая необходимость трансформации прежних представ-лений и создания такой новой медицинской этики, которая имела бы внутренний потенциал для своего дальнейшего развития и была бы основана не на одном, а на нескольких основополагающих принципах. Может ли в качестве такой новой этики, формирующей мировоззренческо-нравственные основы профессиональной деятельности врача, выступать биоэтика?

Отвечая на данный вопрос, следует исходить из того, что структура биомедицинской этики, как комплексной дисциплины, включает в себя две основных части: мировоззренческо-философскую и деонтологическую.

Первая — анализирует общие моральные проблемы, возникающие в ходе деятельности служб сохранения и возвращения здоровья. Духовно-нравственные и философские вопросы являются стержнем повседневной деятельности ученого-медика или врача-клинициста. Ответы на них, полученные с помощью биомедицинской этики, выступают в качестве регуляторов и ценностных оснований теоретической и практической деятельности в медицине.

Вторая - биомедицинская деонтология рассматривает нормы, правила и оценки всех видов медицинской деятельности. Она является своеобразной проекцией медико-философской традиции, соответствующего мировоззрения с определенной системой этических принципов и ценностей на ту или иную

ситуацию клинической и экспериментальной деятельности врача и медицинского работника.

Большинство международных документов: деклараций, рекомендаций и положений по правам человека и профессиональной ответственности врача носят деонтологический (нормативный) характер. Деонтологические нормы закладываются и в основу национальных законодательств по здравоохранению. Так, например, недавно принятые Законы Украины о трансплантации и психиатрической помощи включают современные деонтологические требования к соответствующим видам профессиональной деятельности [1]. Вместе с тем, в настоящее время юридические и деонтологические нормы разработаны только для незначительного числа реальных ситуаций или возможных прецедентов в медицине и здравоохранении, поэтому они требуют своего обобщения и обсуждения широкими кругами общественности.

Термин деонтология был введен в европейский научный контекст в первой половине XIX века выдающимся английским философом-утилитаристом, основателем Лондонского университета И. Бентамом. Он использовал его для обозначения теории нравственности. В дальнейшем этот термин стал широко применяться в философии и юриспруденции как раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного, а также для обозначения этики И. Канта.

В бывшем Советском Союзе понятие «деонтология» широко использовалось как синоним понятия «медицинская этика». Отождествление содержания этих двух понятий произошло в книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1946) с легкой руки ее автора, академика Н. Н. Петрова. В то время разработка проблем этики профессиональной деятельности советского врача в основном подменялась идеологизированной риторикой. В СССР практически отсутствовали книги по вопросам профессиональной медицинской этики. Образовавшийся «вакуум» в литературе, посвященной данной проблеме, пытались заполнять брошюрами типа «Что должен знать врач-стахановец» Е. Барнштейна, где в качестве главной профессиональной рекомендации предлагалось «выбросить на помойку пресловутую врачебную этику», а основой деятельности советского врача сделать критику и самокритику [2]. Замена термина «медицинская этика» незнакомым словом «деонтология» позволила Н.Н. Петрову освободить его от негативных идеологических коннотаций и тем самым привлечь внимание общественности к актуальным этическим проблемам медицины.

В послевоенный период (вплоть до настоящего времени) активно обсуждаются и доказываются преимущества и отличия медицинской деонтологии от традиционной медицинской этики [3]. Мы не можем согласиться с такой подменой этики деонтологией, ибо вторая, в лучшем случае, может рассматриваться лишь как часть первой. Деонтология содержательно значительно уже этики как таковой. Например, французский Кодекс медицинской деонтологии построен на выражениях «врач должен», «обязан», «не может», «ему запрещено» [4]. Деонтология включает определенные нормы, предписания, запреты, которым должен следовать медицинский работник или врач. Профессор А.П. Зильбер в своей книге «Этика и закон в медицине критических состояний» метафорически сравнивает этику со звучанием симфонического оркестра и полифонией его отдельных инструментов, а деонтологию - с духовым оркестром, исполняющим марши, которые заставляют слушателей жить в едином ритме, порыве, чувстве, тогда как симфонию каждый воспринимает индивидуально [2; 38].

Медицинская этика, в отличие от деонтологии, не только отвечает на вопрос «Как?», но и «Почему?»: «Почему нужно поступать определенным образом?», «Какой смысл и какие ценности утверждаются тем или иным поступком?» и т.п. Большинство ученых, исследующих проблемы медицинской этики, придерживаются крайних, полярных точек зрения. Одни считают, что для регуляции и оценки деятельности врача и его отношений с пациентами достаточно только тех принципов и ценностей, которые воплощены в общечеловеческой морали или христианской этике. Другие же, абсолютизируя специфику медицинской деятельности, сводят медицинскую этику к деонтологии, представляющей собой достаточно жесткий свод этических правил и норм врачебной деятельности.

Современная медицина, как известно, является сложной социокультурной системой, которая имеет дело с трансисторическими и транскультурными явлениями человеческой жизни (здоровье, жизнь, рождение и смерть, болезнь, выживание и сохранение человека). Все, без исключения, люди являются непосредственными субъектами - участниками процесса воспроизводства этих феноменов (как особого рода ценностей) и таким образом вступают в постоянные, но, каждый раз, специфические отношения с медициной. Именно это и позволяет говорить, о том, что медицинская этика, как форма оценки человеческих отношений, не может быть только сводом профессиональных правил и запретов. Она регулирует и оценивает отношения людей в более широком, чем религиозный, классовый, этнонациональный, политический и др. контексте, и поэтому ограничение нравственной проблематики медицины специфическими клиническими отношениями либо отношениями «врач-пациент» неправомерно [5].

Многие ученые (Р. Витч, Т. Бошам и Дж. Чайлдресс, А.Я. Ивашошкин, Б.Г. Юдин и др.) отмечают, что медицинская этика, основанная на традициях этики Гиппократа, сегодня не отвечает духовно-интеллектуальным, политическим и экономическим особенностям и запросам развития современного общества. Ученый-биоэтик Р. Витч причины такого несоответствия усматривает в том, что:

традиционная медицинская этика - это корпоративная этика, действие которой ограничивается преимущественно рамками соответствующего профессионального сообщества; этика Гиппократа построена на идее патернализма, который предписывает и позволяет врачу выступать в качестве «отца», наставника, непререкаемого авторитета по отношению к пациенту (либо медицинской корпорации по отношению к обществу);

принцип «не навреди» не является достаточным для регуляции отношений врача и пациента (медицинского сообщества и общества в целом), так как не отвечает потребностям этического нормирования в связи с разработкой и применением глобальных биомедицинских технологий;

гиппократова этика не содержит достаточных оснований для утверждения принципа уважения автономии пациента, ибо в ней интересы врача превалируют над интересами пациента [7].

В западной литературе, начиная с 70-х годов, приводится множество аргументов, показывающих ограниченность этики Гиппократа. Среди них: узкое понимание здоровья человека только как психофизической целостности, патернализм, авторитаризм, профессиональный корпоративный характер, отсутствие признания права пациента на информированное согласие. В советской медицинской деонтологии также предпринимались попытки критики и признавалась необходимость ее доработки, но с противоположной аргументацией - с точки зрения защиты интересов общества, которые в гиппократовой этике не нашли достаточного и последовательного отражения.

Показательные и трагические уроки Нюрнберга свидетельствуют о том, что этико-нормативное регулирование деятельности ученых (как теоретиков, так и практиков) не может осуществляться исключительно профессиональными сообществами, ограниченными законами и юридическими нормами отдельных государств.

Глобальный характер проблем, стоящих перед человечеством (выживание в условиях экологического кризиса, борьба с неизлечимыми болезнями, предотвращение насилия и агрессии по отношению к человеческой личности, мониторинг соблюдения гражданских прав особо уязвимых групп населения - детей, женщин, стариков и пр.), требует создания международных норм и правил, регламентирующих проведение биомедицинских исследований и медицинскую практику в целом. Такие правила должны определяться, в конечном счете, принципами и содержанием медицинской биоэтики.

Международные документы должны основываться на биоэтическом мировоззрении, позволяющем достаточно широко, в междисциплинарном контексте, оценивать возможные пользу и вред разработки и использования новых научных программ и технологий, результаты и последствия научно-технического прогресса. В третьем тысячелетии этика, основанная на приоритете принципа «не навреди», не может быть универсальной и разрешить стоящие перед человечеством нравственные проблемы комплексного характера, Как, например, использовать этот принцип в случае применения современных методов пренатальной диагностики, позволяющих предсказать рождение ребенка с болезнью Дауна? Как и кому в этом случае мы должны «не навредить»:

матери (помогая избавиться от ущербного ребенка еще до его появления на свет и нанести ей тем самым серьезную психическую физическую травму);

ребенку (сохраняя ему жизнь и обрекая его на существование в качестве инвалида).

Различные области применения новых биомедицинских технологий дают множество примеров, когда решение нравственных дилемм в рамках традиционной медицинской этики невозможно. Так, сегодня широкое распространение получили репродуктивные технологии, позволяющие бездетным супружеским парам иметь собственного ребенка, например, при помощи суррогатной матери. Как действует принцип «не навреди» по отношению к младенцу, которого забирают (на вполне законных основаниях) у его не генетической, но физиологической матери? Имеем ли мы моральное право лишать такую мать естественных материнских чувств и потребности заботиться о выношенном и рожденном ею ребенке? Достаточно ли у нас оснований утверждать, что мы не вредим, забирая органы у умершего человека - донора для спасения еще живых? Является ли вредом разрешение безнадежно больному человеку закончить свою жизнь так, как он этого хочет? В современной медицине трудно обнаружить такие области, которых не коснулся бы научный и технологический прогресс. Именно под его воздействием традиционные проблемы медицинской этики трансформируются в проблемы биоэтики.

Биоэтика, как уже подчеркивалось выше, пытается осмыслить этические проблемы с различных точек зрения, позиций и мировоззренческих оснований. Ее синкретический и многоуровневый характер дает возможность «маневра» в выработке нравственных позиций и в принятии моральных решений не только в непростых ситуациях применения биомедицинских технологий, но и философском, социокультурном, общемедицинском контекстах.

По мнению английского ученого К. Фулфорда, любая медицинская этика имеет четыре уровня функционирования (иерархия уровней предложена нами - авт.):

философский (проблемы мира и человека: смысла жизни, деятельности, духовности, места медицины в системе наук и т.д.);

биоэтический (проблемы жизни и смерти, определение места здоровья, человеческой жизни и смерти в иерархии ценностей);

общепрофессиональный (теоретические и клинические проблемы медицины: взаимоотношения врача и пациента, конфиденциальность, эвтаназия, трансплантация и т.д.);

конкретнопрофессиональный (практические проблемы отдельных наук: автономия пациента в психиатрии, клиническая смерть в трансплантологии, евгенический контроль в генетике и т.д.) [6; 18].

Биоэтика также имеет соответствующие уровням функции, которые проявляются в любой отдельно взятой сфере или области медицины. На общепрофессиональном уровне она предлагает ряд новых этических принципов и правил для регуляции деятельности ученого и клинициста-практика. Принципы биоэтики возникают из гносеологической и мировоззренческой предпосылки: необходимости соединения ценностей объективного знания и универсальных духовных ценностей человеческой культуры, где человек становится целью, а не средством научного исследования. История развития биоэтики - это история создания универсальной системы биоэтических принципов. Различными авторами в качестве основополагающих предлагались следующие принципы:

благотворительность, контрактная основа деятельности врача, автономия личности, честность, стремление избежать человеческой смерти, справедливость (Р. Витч) [7];

благотворительность и автономия (Т. Энгельгарт) [8; 32]; справедливость, верность обещанию, правдивость, благодеяние, «не навреди» и др. (В.Д. Росс) [12; 212].

Однако в отечественном и западном интеллектуальном пространстве наибольшее признание и распространение получила система ценностей, предложенная американскими учеными Т.Л. Бошамом и Дж. Ф. Чайлдрессом, которая включает четыре взаимосвязанных принципа: автономии (respect for autonomy); не навреди (nonmaleficence); благодеяния (beneficence); справедливости (justice).

Кроме названных принципов была предложена система их дополняющих правил (требований): правдивости (veracity), приватности (privacy), конфиденциальности (confidentiality^, верности (fidelity), информированного согласия (informed consent) [9].

Мы считаем, что в приведенной выше системе принцип благодеяния должен находится на втором месте, ибо он функционально и содержательно полнее соответствует современным биоэтическим тенденциям, чем, например, принцип «не навреди», который у американских биоэтиков занимает более высокое положение.

И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности четырех принципов Т.Л. Бошама и Дж. Ф. Чайлдресса, о правомерности их широкого распространения в странах Восточной Европы, а также практического применения в международных документах и кодексах, большинство исследователей отмечают важную роль такого подхода в решении теоретических и практических задач медицины и здравоохранения.

Проанализируем содержание и структуру основных принципов и требований медицинской этики.

1. Принцип автономии.

Принцип автономии основан на уважении человека как личности, и признании его свободной воли, права и возможности играть определяющую роль при принятии решений, касающихся его физического, психического, телесного и социального благополучия. Он подразумевает моральное права пациента на особые чувства и внутренние духовные состояния, которыми он может руководствоваться в своей жизнедеятельности. Этот принцип становится основополагающим в медицинской этике лишь в конце XX века, когда подвергается сомнению безусловная и исключительная компетентность врача в определении того, что есть благо для пациента.

Признание ценности автономии личности оказалось столь важным и актуальным, что сегодня во многих цивилизованных странах благодеяние врача вопреки воле и желаниям пациента квалифицируется как недопустимое. Автономия понимается как форма выбора и такая свобода действий личности, реализация которой позволяет человеку принимать решения и совершать поступки в соответствии с присущей ему системой ценностей и принципов. Только тогда, когда осуществляется такой свободный выбор, можно говорить об ответственности и применять для оценки поступков этические категории.

Действие человека можно считать автономным, если оно осуществляется: преднамеренно-интенциоиально, то есть, в соответствии с некоторым собственным внутренним замыслом; с пониманием того, каковыми будут результаты и последствия его поступка; без таких внешних влияний, которые бы предопределяли ход и результат действий.

Б.Л. Миллер рассматривает четыре основных смысла, которыми, как правило, наделяется понятие автономии. Они же выступают и в качестве критериев достижения подлинной автономии (в порядке возрастания требований) [10]:

свободное действие; аутентичность; эффективное обсуждение; моральная рефлексия.

Первое значение автономии эквивалентно понятиям свободы и самодетерминации. Их реализация делает автономное действие самостоятельным, интенциональным (имеющим внутренние мотивы) и добровольным.

Смысл автономии как аутентичности заключается в постоянстве и неизменности позиций, ценностей, склонностей, жизненных планов субъекта. Самое иррациональное решение может быть аутентичным, если оно отвечает особенностям характера человека, его ценностям, планам, смыслу жизни и др. С точки зрения постоянства привычек и проявления определенных черт характера, даже пациенты с длительными психическими расстройствами, тем не менее, могут быть аутентичными.

Автономия как эффективное обсуждения состоит в том, что человек не только адекватно воспринимает возникшую проблемную ситуацию, оценивает возможные альтернативы своего поступка вместе с врачом, но, в конечном счете, принимает самостоятельное и осознанное решение. Миллер считает, что эффективное обсуждение отличается от свободного действия и аутентичности обдуманностью выбора и достаточной взвешенностью решения, исключением моментов импульсивности и аффекта [10].

И, наконец, автономия в смысле моральной рефлексии означает принятие и авторизацию субъектом определенной системы моральных ценностей. Практическое использование такого критерия часто затруднено. С одной стороны, может ли человек всегда следовать одним и тем же принципам и системе ценностей? С другой стороны, кто может выступить в роли «третейского судьи» и объективно оценить факт достижения такого высокого уровня автономии субъекта. Ведь даже очень близкие люди подчас не способны понять друг друга, не говоря уже о враче, для которого пациент является «чужим».

Болезнь очень часто нарушает автономию пациента. Однако требование уважения и сохранения автономии пациента остается в силе даже в том случае, если врач не считает правильным отказ пациента от предлагаемых процедур или лечения в целом. Из этого, конечно, не следует, что принцип автономии является абсолютным, то есть, личность имеет абсолютное моральное право на полное самоопределение и ничем не ограниченную автономность действий. Автономия пациента может ограничиваться, но в каждом случае налагаемое ограничение должно объясняться другими принципами. И если в той или иной конкретной ситуации требование принципа автономии вступает в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «благодеяния», то у врача возникает необходимость выбора в пользу одного из них.

Действие принципа уважения автономии пациента ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: несовершеннолетних (возрастные границы которых в разных странах колеблются от 14 до 20 лет), пациентов, находящихся в коме или с тяжелыми психическими расстройствами. Кроме того, автономность пациента может ограничиваться в случаях непосредственной опасности (для него и окружающих) вследствие совершения (по отношению к пациенту) противоправных действий или некоторых инфекционных заболеваний.

Ограничение автономии оправдывается принципом «благодеяния», защищающим самого пациента от вреда, который он может причинить себе или же другим лицам. В таких ситуациях может осуществляться, например, принудительная госпитализация пациента. Применение мер недобровольного воздействия в современных учреждениях здравоохранения осуществляется на основе этических принципов необходимости и достаточности, а также специальных лечебных мер с минимально возможными социально-правовыми ограничениями [11].