Глава 4. Феномены умирания и смерти в контексте биоэтики

Многие философские проблемы получили принципиально иное, нетрадиционное решение в контексте биоэтики. К их числу относится, в первую очередь, проблема смерти и умирания. Это объясняется тем, что внимание биоэтиков сосредоточено главным образом вокруг нравственных дилемм жизни и смерти, возникающих в ходе использования биомедицинских технологий (репродуктивных, трансплантации органов и тканей, методов интенсивной терапии в реаниматологии, фетальной терапии и пр.). Во 2-ой главе, в контексте современной философии и биоэтики, мы рассмотрели понятие «жизнь». В этой главе наше внимание будет направлено на исследование феноменов смерти и умирания с целью раскрытия их смысловой и социокультурной нагрузки, значения и места в системе биоэтического знания.

Биоэтика подчеркивает междисциплинарный комплексный характер проблемы соотношения Жизни и Смерти и привлекает для ее исследования различные области человеческого познания: медицину, биологию, экологию, философию, психологию, социологию, культурологию и др. В то же время, полученные при помощи этих дисциплин знания об особенностях начала и окончания человеческой жизни становятся отправной точкой развития современного биоэтического знания, основой более глубокого понимания нравственных проблем человека, значения и смысла его жизни и смерти, критериев живого и неживого. В контексте размышлений о смысле жизни и смерти возникает представление о человеке как ответственном авторе своей судьбы и творце своей жизни — от ее начала и до ее конца. Под влиянием идей секуляризированной западной биоэтики в общественном сознании появляется такое понятие как право на смерть - признание за каждым человеком права быть наивысшим авторитетом в решении вопроса о собственной жизни и смерти. Вместе с тем, главной мировоззренческой предпосылкой биоэтики, созвучной христианскому мироощущению, по-прежнему остается уважение к жизни любого живого существа, сострадание и милосердие к человеку. Возникает этическая дилемма: как соотнести биоэтический принцип уважительного отношения к человеческой жизни с чувством сострадания к умирающему человеку и признанием его исключительного права на решение об уходе из жизни?

Тема смерти человека всегда занимала важное место в истории европейской культуры. Страх перед ее таинственностью, непреодолимостью

14 — Биоэтика

105

и, одновременно с этим, необходимость «примирения» с ее неизбежностью, воплотились в народных традициях, фольклоре, искусстве, литературе, религии и философии. На протяжении всего своего существования человечество пыталось включить феномен смерти в контекст своего социокультурного развития при помощи символического знания. Об этом свидетельствуют всевозможные ритуалы захоронений, жертвоприношений, эволюция форм казни, формирование и развитие идеалов «пристойной», «романтической», «героической», «безболезненной смерти», различные объяснения ее значения и смысла. Путем перевода неосознанного символического знания о смерти в осознанные явления культуры - путем ее «истолкования» и принятия — осуществлялось индивидуальное освоение смерти, позволяющее человеку преодолевать страх перед ней и полноценно жить перед ее лицом.

Во второй половине XX века во многих странах мира заметно возрастает интерес к этическим проблемам старения, умирания и смерти человека. Это объясняется рядом причин:

демографическими сдвигами в возрастной структуре населения экономически развитых стран — значительным увеличением численности лиц в возрасте 60 лет и старше (как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении ко всему населению);

изменением общей картины заболеваемости населения -выдвижением на первые места по причинам смертности болезней, характерных преимущественно для пожилых людей и людей старческого возраста (кардиологических и онкологических);

использованием новейших медицинских технологий, продлевающих человеческую жизнь;

развитием трансплантологии, возникновением потребности в донорских органах и тканях и т.д.

В Украине также отмечается увеличение числа людей старческого возраста (75 лет и старше), связанное с увеличением средней продолжительности жизни. Сегодня такие люди составляют более 10 % от всего населения. Данные демографических прогнозов свидетельствуют о том, что в нынешнем столетии каждый пятый гражданин Украины будет старше 60 лет, а количество людей в возрасте 65 лет и старше, которое в 94 году составляло 14 %, увеличится в 2025 году до 21 % [1]. Сохранится тенденция роста удельного веса женщин в структуре взрослого населения и одиноких пожилых людей.

В наше время старение жителей планеты приобретает глобальный характер. Это обстоятельство привлекает к себе внимание не только врачей-геронтологов, танатологов и демографов, но и биоэтиков, философов, биологов, социологов, а также государственных, политических деятелей, широких кругов общественности. С другой стороны, возросший объем биомедицинских знаний о закономерных процессах, происходящих в организме человека в предтерминальный период, позволяет все более точно

106

устанавливать тот момент в человеческой жизни, когда даже самая совершенная медицина становится бессильной и Танатос — инстинкт смерти — вступает в свои права. В том случае, когда медики все же могут замедлить процесс умирания или отсрочить момент наступления смерти, закономерно возникает вопрос о качестве жизни, поддерживаемой экстраординарными способами, о справедливости распределения подчас крайне ограниченных и дорогостоящих медицинских услуг, об автономии и праве личности на достойную смерть.

Сегодня в обществе активно обсуждается новый идеал достойной смерти человека, смерти безболезненной и «легкой», смерти как избавления от страданий, смерти-эвтаназмм. Священное искусство умирания, которому обучали религия и многие философские системы прошлого, в наши дни начинает ассоциироваться с такими понятиями как автономия, свобода и достоинство человеческой личности. А сама смерть человека-отождествляться со «смертью мозга» — прекращением высших функций мозга. Факт утраты смертью традиционного, сакрального места в сознании человечества начинает оказывать огромное воздействие на всю современную культуру.

Для того, чтобы рассмотреть феномен смерти в контексте биоэтики необходимо осветить различные аспекты проблемы: медицинские, психологические, социокультурные, философско-метафизические. Последнее, как наиболее широкое понимание взаимоотношений здоровья и болезни, духа и тела, человека и природы, жизни и процесса умирания (смерти), молодости и старости, человека и общества, приводит к анализу явлений, выходящих за границы жизни конкретного индивида. С точки зрения философии, опыт смерти определяется не только как индивидуальная телесно-чувственная реальность, но и как нечто коллективное, трансперсональное и, в конечном счете, метафизическое.

В целом можно отметить, что в европейской парадигме смерти по-прежнему господствует антитеза, предложенная еще Сократом: смерть либо подобна сну без сновидений (смерть как ничто), либо смерть - это граница перехода в иной мир, иное состояние, уже не связанное с земным существованием. Европейская мораль испытала на себе все издержки «технизации и медикализации» смерти, что нашло свое отражение в установке непримиримой борьбы с нею, негативном эмоциональном отношении к ритуалу захоронения мертвых, в стигматизации всех форм «неестественной смерти», а также всего того, что может ее вызывать - суицида, пыток, болезней, телесных и психофизических аномалий и пр.

В свете современной биоэтики пересматривается как однозначно негативное отношение к смерти и умиранию, так и необоснованно абстрактно-оптимистическое отношение к жизни, без учета психологических, телесных, социальных измерений и качества последней. Во многом это связано с новым представлением о смерти как биомедицинском феномене.

107

В современной биологии и медицине находят свое воплощение все особенности рационального отношения к смерти, которое возникло еще в XVIII веке. Именно тогда смерть переосмысливается как универсальное социокультурное явление - происходит ее медикализация путем открытия человеком «особого пространства неживого, мертвого, дискурсивного пространства трупа» (М. Фуко) [2]. Смерть начинает представляться не только как граница или конечный пункт, но как явление жизни, имеющее определенное пространство, как особая чувственно-телесная реальность. Французский философ М. Фуко в своей книге «Рождение клиники» показал, как благодаря новому отношению к болезни в Европе возникает такой социальный институт как клиника. До ее возникновения болезнь рассматривалась как наказание свыше или как часть существующей природы и поэтому не отделялась от своего носителя — человека. Но постепенно она начинает интерпретироваться как результат действия вполне определенных причин, в конечном счете, приводящих человека к смерти. Клиника превращается в место встречи человека и болезни, больного и врача, жизни и смерти: «Именно тогда, когда смерть была эпистемологически интегрирована в медицинский опыт, — подчеркивает М. Фуко, — болезнь смогла отделиться от контр-природы и обрести плоть в живой плоти индивидов. ... И возможно, в целом опыт индивидуальности в современной культуры связан с опытом смерти»- (курсив авт.) [2; 293-294].

В XX веке число больниц, госпиталей и клиник в значительной степени увеличивается, а «священное искусство умирания» отдается на откуп медицинским учреждениям. Умирающий, попадая в государственное или частное медицинское учреждение, госпиталь, больницу - разнообразные модификации «клиники» как идеи и общественного института - лишается возможности попрощаться со своими близкими в атмосфере интимности и откровения, отдать последние распоряжения, сказать последнее «прости» родным и близким. Это приводит к тому, что современный человек в течение своей жизни редко становится непосредственным очевидцем человеческой смерти, не имеет возможности пережить трагических и очищающих мгновений, наполняющих Жизнь смыслом. Между тем, осознанное и выстраданное отношение к смерти отражает важные черты и содержание морали конкретной эпохи или народа и определяет нас, прежде всего, как существ нравственных.

Кроме очевидного опыта, который мы приобретаем в качестве свидетеля смерти близких нам людей, мы обладаем также и неявными знаниями об этом явлении, хранящимися в глубине бессознательного. В результате анализа тестов и опросов людей преклонного возраста А. Ландсберг и Ч. Файе выявили корреляцию между психическим состоянием человека и близостью его смерти: телу бессознательно известно, что смерть неминуема [3; 50]. Идея существования инстинкта смерти не раз высказывалась в ходе развития культуры. Так, например, И.И. Мечников считал, что такой инстинкт просыпается только у умирающего человека при достижении «нормальной», «не патологической старости».

108

Психологические опросы людей, умирающих от онкологических заболеваний, а также тех, кто испытал угрожавшую жизни смертельную опасность, свидетельствуют о существовании особых стадий переживания, сходных для всех опрошенных: 1 - сопротивления опасности; 2 - смирения с неизбежностью, переходящего в отрешенность; 3 - стадию прекращения страданий и умиротворения [3]. Отсюда был сделан вывод о том, что инстинкт самосохранения на заключительных стадиях жизни человека может уступать место преодоленному страху смерти, ее индивидуальному освоению и принятию. Можно предположить наличие в человеческой психике компонентов, объясняющих в определенных ситуациях (поздние стадии жизненного цикла, тяжелые болезни) готовность живого организма к отказу от борьбы за жизнь и принятию смерти.

Идея существования инстинкта смерти получила освещение в трудах русской исследовательницы С. Шпильрейн и 3. Фрейда [4]. Шпильрейн показала, что влечение к смерти является неотъемлемой сущностью влечения человека к жизни и ее продолжению в другом. Инстинкт сохранения вида по своему существу амбивалентен, ибо требует для своего осуществления разрушение старого в такой же степени, как создание нового. 3. Фрейд первоначально рассматривал стремление к смерти как агрессивность и считал ее результатом неполного удовлетворения инстинкта полового влечения. Однако позднее он пришел к выводу, что агрессивные побуждения выходят за рамки теории либидо или инстинкта самосохранения и выделил такие побуждения в отдельный инстинкт - инстинкт Смерти - Танатос. Существование такого инстинкта стало очевидным в при анализе склонности к саморазрушению у больных, страдающих депрессией, случаев самоубийства и членовредительства при определенных психических расстройствах, непреодолимой потребности в страдании и беспричинной деструктивности, свойственных человеческой психике.

Наличие инстинкта Смерти, неосознанное знание о неизбежности конца любой человеческой жизни позволяет объяснить готовность человека (особенно, в случаях неизлечимой и тяжелой болезни, тяжелого стресса) отказаться от борьбы за жизнь и принять смерть, как избавление от мук. Это предположение подтверждается также этологическими наблюдениями за животными, анализом их стандартного, предсмертного поведения.

К. Юнг считал, что знание о приближающейся смерти является архетипической формой коллективного бессознательного и сходно у всех людей, хотя и проявляется у каждого по-своему. Чешский ученый С. Гроф в экспериментальных условиях (под действием, в частности, ЛСД и особых дыхательных упражнений) вызывал у испытуемых измененные, так называемые «холотропные» состояния сознания, которые сопровождались необычными, но повторяющимися и сходными у всех испытуемых видениями [5]. В них находили свое отражение перинатальные и трансперсональные переживания, связанные с прохождением плодом последовательных стадий родового

109

процесса. Они свидетельствовали о наличии у человека особых знаний биологического цикла «рождение-смерть». Люди, участвующие в эксперименте, испытывали боль, переживали болезненные состояния, ощущали процессы старения, умирания, смерти. Под влиянием таких переживаний подчас происходила переоценка индивидом всей прежней жизни или отдельных ее моментов. Таким образом, было доказано, что инстинкт смерти является одной из важнейших символических структур не только индивидуального, но и коллективного бессознательного, коллективного сознания вообще.

Что же такое смерть - проявление врожденного инстинкта, трансперсональных уровней психики или явление духовной жизни личности?

Во второй половине XX века стало очевидным, что решение вопроса о соотношении биологического и метафизического при обсуждении проблемы окончания человеческой жизни невозможно без уточнения критериев смерти человека [6]. История этого вопроса непосредственно связана со становлением медицинской науки. Вплоть до середины XIX века констатацией смерти занимались священники или наемные люди, а не врачи. Этика Гиппократа предписывала: «к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна протягивать своей руки» [7]. Но со временем, представители медицинской профессии получают исключительное право, а затем и обязанность констатировать смерть. Одновременно с этим для врача возникает проблема установления момента смерти, которая была довольно сложной во все времена. Многие тысячелетия на практике в качестве критериев смерти использовались остановка сердечной деятельности, прекращение дыхания, потеря чувствительности и др. Несовершенство подобных представлений на природу смерти состояло в том, что отсутствие функций отдельных органов произвольно отождествлялось со смертью всего организма. В конце XIX века врачи попытались дать более четкие и надежные критерии смерти при помощи аускультации (выслушивания) сердца, регистрации признаков трупного разложения, введения краски в кровеносное русло и др.

В XX веке возникли биомедицинские технологии, позволяющие достаточно долго поддерживать автономную деятельность почти каждого органа, в том числе, легких и сердца. Появление таких технологий в практической медицине привело к увеличению количество больных, дыхание и кровообращение которых продолжительное время поддерживалось искусственно на фоне отсутствия высших функций сознания. Самый известный случай - история смерти американской девушки Карен Квинлан, которая в 1975 году под воздействием алкоголя и наркотиков впала в состояние комы. Ее жизнь длительное время обеспечивалась за счет подключения к аппаратам искусственного жизнеобеспечения. После длительного судебного разбирательства, квалифицировавшего ее состояние как необратимое, впервые в медицинской практике было принято решение об отключении жизнеподдерживающей аппаратуры [8].

Применение современной реанимационной техники приводит к тому,что умирание становится одиноким и деперсонализованным: больного, находящегося в предтерминальном периоде жизни, забирают из дома, отрывают от близких, обращаются с ним как с вещью. И таким образом, в момент смерти, подводящей итог человеческой жизни, он превращается в объект манипулирования. Смерть перестает быть таинством, она как бы отчуждается от человека, технологизируется и стандартизируется, унифицируются ее критерии, которые теперь можно выделить и перечислить - длительный эффект расширения зрачков, отсутствие естественных рефлексов, спонтанного дыхания, наличие «гладкой» кардиограммы и энцефалограммы и др.

Стремительно развивающаяся трансплантология стала другой важной побудительной причиной для активного обсуждения критериев смерти человека. Многие проблемы в этой отрасли медицины разрешаются путем поддержания вегетативных функций индивидов в состоянии длительной и необратимой комы, которым фактически позволяют умереть только тогда, когда их органы станут необходимыми для трансплантации. Очевидно, что при таких обстоятельствах неизбежно сравниваются достоинство и социальная значимость двух различных людей: донора и реципиента органов. Сегодня тысячи людей ожидают почки, сердце, печень и другие органы внезапно умерших людей для спасения своей жизни. Но только одна треть из них (за рубежом) доживает до пересадки - остальные погибают. Еще более трагична ситуация в Украине - из-за существующего законодательства забор органов у внезапно умерших людей становится почти невозможным и тысячи людей, жизнь которых можно было бы спасти, умирают. Нехватка органов порождает дилеммы, ранее в медицине никогда не возникавшие: кому из умирающих жить, а кому — умереть в том случае, когда смерть одного из них может продлить жизнь другого?

Внести ясность в данный вопрос попытались участники «Коллоквиума о сущности жизни и смерти», который состоялся в Марселе в 1965 году. Ими, в частности, было выделено 2 состояния умирания: длительная кома (coma prolonge) и необратимая кома (coma depasse). Первая - обозначает такое состояние при котором вегетативные функции организма сохранены. Длительная кома может либо регрессировать до необратимой, либо уступить место нормализации состояния больного. Во втором случае признается безвозвратная утрата высших регулирующих функций мозга, а состояние диагностируется как «смерть мозга», которая приравнивается к смерти человека. Новый критерий «смерть мозга» был принят и утвержден на заседании ВОЗ и ЮНЕСКО (Женева, 1968 г.). Несомненно, его появление было обусловлено в значительной степени развитием новейших биомедицинских технологий в трансплантологии, реаниматологии, анестезиологии, медицинской диагностике и др.

Сегодня в законодательствах многих стран «смерть мозга» юридически приравнивается к смерти человека. Украиной также принят закон «О

110

111

трансплантации органов и анатомических материалов человека» (1999), согласно которому человеческая смерть приравнивается к смерти мозга [9]. Смерть как медицинский и психологический феномен с учетом особенностей нового критерия предстает как процесс, состоящий из двух стадий: свершившегося события — собственно смерти (death) и предшествующей ей, промежуточной между жизнью и смертью стадии умирания (.dying). Впервые такое разделение было предложено Э. Кублер-Росс в работе «О смерти и умирании», в которой она привлекла внимание исследователей к проблеме существования нового духовного измерения — пространства особых страхов и тайных переживаний умирающего человека [10; 142]. Понимание смерти как факта небытия и как процесса умирания оказалось важным в практическом и теоретическом плане, особенно, в начавшейся дискуссии о праве человека на достойную смерть и эвтаназию.

Право человека на смерть сегодня во многом определяется либеральной доктриной. Язык права становится тем дискурсивным пространством, в котором раскрываются актуальные проблемы взаимоотношения новейших технологий и индивида, науки и личности, человека и общества. Согласно принципам либерального индивидуализма Т. Гоббса и Дж. Локка, понятие нравственности основано на праве, а «первое и основополагающее благо заключается в жизни и ее самосохранении» [11]. Международный пакт о гражданских правах (1966) рассматривает право на жизнь как неотъемлемое право каждого человека, без которого не может быть человеческого достоинства [12]. Конституция Украины также содержит перечень неотъемлемых прав человека: на жизнь, здоровье, честь, достоинство, неприкосновенность и безопасность [13]. Хотя в мире не существует единства и согласия в отношении признания общих для всех стран неотъемлемых прав человека (французская традиция насчитывает их четыре, американская - три и т.д.). Но все же можно назвать наиболее часто признаваемые права: на свободу, наличие определенных потребностей, на получение необходимых благ и реализацию духовных и моральных интересов.

Международные документы по вопросам биоэтики дополняют этот свод неотъемлемых прав и свобод человека «правом на достойную смерть» (death with dignity). Так, например, Парламентская ассамблея Совета Европы приняла резолюцию «По правам больных и умирающих людей» (1999). В ней, в частности, указывается, что «истинные интересы больного не всегда могут быть учтены путем чрезмерного применения самых современных техник, продлевающих жизнь...» и доводится до сведения, «что умирающие пациенты в большинстве случаев хотят умереть мирно и достойно, по возможности при утешении и поддержке со стороны их семей и друзей» [14].

Существуют различные представления о праве человека на достойную смерть, и, соответственно, различные моральные оценки этого права. Одни исследователи считают «достойной» только естественную смерть без

112

искусственного вмешательства извне; их оппоненты, напротив, полагают, что главный признак достойной смерти — сохранение чести и достоинства личности, поэтому смерть может носить и «неестественный характер», более того, стать милосердным убийством (mercy killing) [15; 115-127]. Так или иначе, обе противоборствующие стороны ратуют за права человека и рассматривают отказ общества помочь умирающему как настоящее преступление против человеческой личности. И все же, какое право - на жизнь или на смерть - является приоритетным у человека, стоящего перед лицом смерти?

Один из главных принципов биоэтики - принцип уважения целостности и автономии личности - предполагает, что в терминальном периоде жизни должны обеспечиваться такие права человека:

1) физические (витальные) - призывающие к обеспечению достаточного уровня удовлетворения биологических и материальных потребностей (медицинское и социальное обеспечение) и неприкосновенности личной

жизни;

2-) личностные - обеспечивающие защиту морально-психологической индивидуальности человека, его мировоззрения, убеждений, духовности;

3) гуманитарные - сохраняющие национальную самобытность, возможность использования достижений науки и культуры;

4) экономические - дающие средства для существования, права на собственность, отдых и т.д.;

5) политические - определяющие возможность участия в общественной жизни, государственную защиту от случаев нарушения прав и свобод.

В условиях современной Украины эти права реализуются частично. В период пред- и терминальных стадий жизни больного их реализация определяется в большей степени возможностями семьи, чем государства или

общества.

Отношение к пожилым людям, как и к другим уязвимым группам населения (женщинам, детям, инвалидам и пр.), характеризуется определенными предубеждениями, не позволяющими рассмотреть «за возрастом» уникальность личности стареющего человека. Такие предубеждения получили название «стигмы» - отметки «стыда или позора». Сегодняшние стигмы - это не физические, а социальные знаки-метки старости, болезни, психического или онкологического заболевания, смерти. Смерть становится непристойной и неудобной, как и траур, который предпочитают скрывать. Некрополи приходят в запустение, кладбища выносятся далеко за городскую черту, а о мертвых стараются вспоминать и говорить как можно реже. Известный французский философ-постмодернист Ж. Бодрияр в этой связи отмечает, что вся современная культура представляет собой сплошное усилие по отъединению жизни от смерти. В науке отмена смерти становится фантазмом истины, в экономике - фантазмом производительности и накопления, в медицине - фантазмом физического здоровья. В результате

15 - Биоэтика

113

исчезает естественная амбивалентность жизни и смерти. Смерть, лишенная символического обмена с живыми, поселяется в самой жизни и начинает разрушать и отравлять жизнь современного человека изнутри [16].

Стандартизация и медикализация смерти и умирания, упразднение прежних символических представлений об этих феноменах приводит к «социальной дискриминации умирающих и мертвых». Больной и умирающий человек исчезает из жизненного пространства своих близких гораздо раньше, чем он умирает. А целью клиники, как и медицины вообще, становится устранение смерти, в первую очередь, как причины распада физического тела. Вследствие этого медики начинают обращаться с больным как с физическим телом, потенциально мертвым во всех других отношениях. Между тем, переживание конкретного факта смерти, болезни или вызванных ею страданий близкого человека, порождает у нас такие чувства как любовь, сострадание, жалость, милосердие, сопереживание, желание помочь и облегчить телесные и духовные мучения близких. Известный австрийский психотерапевт В. Франкл так об этом пишет: «Если есть смысл жизни вообще, то должен быть смысл и в страдании. Страдание - неотъемлемая часть жизни, так же как судьба и смерть. Без страдания и смерти человеческая жизнь не может быть полной» [17; 216].

Большую роль в раскрытии сакрального и уникального характера страданий человека сыграло христианство. Так, согласно православному учению, страдания:

заставляют осознать всеобщую зависимость людей от неистощимой любви Бога. Акцентируют внимание на нашей слабости и уязвимости и Боге как уникальном источнике вечной благодати, благосклонности и окончательного исцеления;

позволяют понять ограниченность власти человека над своей жизнью и проявить искреннюю заботу о других людях;

служат духовному очищению, избавлению от греховных чувств, желаний, лжи, нарушающих взаимоотношения людей. Они привлекают внимание страдающего к настоящему моменту его жизни, заставляют пересмотреть прежнюю систему ценностей и наметить истинные приоритеты;

призывают задуматься над вопросом нравственного облика человека. В христианской монашеской традиции принято начинать молитву со слов «Помни о смерти», которые свидетельствуют о существовании надежды и уверенности верующего в том, что вознесение Иисуса Христа раз и навсегда разрушает власть смерти над человеком;

указывают на тесные узы людей друг с другом, духовный рост которых может происходить через взаимную заботу и молитву, разделение боли со страдающим человеком;

• предлагают возможность разделить участь распятого и вознесшегося Иисуса. Для умирающего это означает принятие своего креста и следование за Христом на крестные муки и смерть. Преодолевать страдания ради

114

Христа означает возноситься и ощущать вместе с ним полноту жизни [18;

216].

Безусловно, чувства, испытанные в период общения с умирающим, сопровождаются размышлениями о смысле человеческой жизни, выступают в качестве важнейшего фактора формирования нравственности личности. Только в такой форме опыт умирания может стать элементом личного опыта продолжающего жить человека. Осознание конечности жизни наполняет человеческое существование смыслом и еще в большей степени повышает его ответственность перед Жизнью как таковой [19; 195]. Через скорбь мы приходим к пониманию того, что умершие продолжают оставаться в нашем сообществе - в детях и внуках, в учениках, в результатах своего труда, в деятельности организаций и учреждений, словом, во всем, что они оставили после себя. Это учит нас спокойно относиться к своей собственной смерти и осознавать свою ответственность перед грядущими поколениями.

Опыт пережитых лет дает людям возможность ретроспективно оценивать свою жизнь, приближаться к истинам Бытия и Духа и постигать смысл и ценность своих действий. Осознание важности уважительного отношения к пожилым людям как носителям нравственных и духовных ценностей особенно важно в наше время - существенных социально-культурных и демографических перемен, качественно изменивших человечество. Пожилые люди и люди старческого возраста дают нам возможность по-новому оценить исторические перемены и предлагают нам свой опыт их переживания. Генеральной Ассамблеей ООН провозглашены этические принципы отношения к пожилым людям, исходя из которых правительствам всех стран было рекомендовано включить в свои национальные программы следующие положения [20]. Пожилые люди должны:

быть независимыми, но оставаться интегрированными в

общественную жизнь;

получать необходимую медико-социальную помощь;

иметь возможность для полной реализации и развития своих

способностей;

иметь возможность жить достойно и безопасно;

быть свободными от эксплуатации, физических и психических

злоупотреблений.

Право на смерть в контексте современной биоэтики выступает как защита и сохранение достоинства и свободного проявления воли автономной личности, которые с этической точки зрения не менее важны, чем психофизиологический анализ причин смерти. Биоэтика основывает свое уважительное отношение к личности на признании за каждым человеком ответственности за неповторимость и уникальность своей жизни и смерти. Поиск их смысла всегда индивидуален и незавершен, поэтому выработка единого для всех людей решения представляется невозможной. Осмысление смерти всегда носит личностный характер. Человек - это не только тело

115

или психофизическая целостность, но и особая духовно-телесная реальность, личность. Не только жизнь, но и смерть для нее - это постоянное утверждение свободы своего духа и проявление особого неповторимого духотелесного мира.

Смерть любого человека не может быть «еще одним медицинским фактом», ибо она не только конечный пункт жизненного пути, но и часть его духовной жизни. По этой же причине «неживое» человеческое тело не может быть объектом бизнеса или коммерциализации. Если тело не является приватной собственностью человека, а - бытием и воплощением человеческого, то оно не может рассматриваться как продукт, подлежащий продаже или обмену [21; 100]. Если субстанциональность телесности человека - атрибут субъекта, то она приобретает такое достоинство, которое бесконечно превосходит всякую вещь, и становится ценностью, которая не имеет коммерческой цены и не подлежит продаже. Принцип невозможности коммерциализации тела относится не только к живому, но к и неживому человеческому телу, как субстанциональному воплощению памяти о ценностях человека в его былой, телесной форме.

Базовой характеристикой автономной личности выступает любовь к жизни, а не к смерти. Однако философ, социолог и психолог Э. Фромм считает, что соотношение любви к жизни и любви к смерти в психике каждого человека зависит от конкретной личности, которая под влиянием разнообразных факторов определенной социальной и культурной среды может стать либо биофилом, либо некрофилом.

Биофил - это целостная и гармоничная личность, самодостаточный и автономный человек с богатой внутренней жизнью, способный слышать голос сердца и искренне любить других людей. Он культивирует в себе тонкие душевные переживания, получает удовольствие от общения с природой, подлинным искусством, другими людьми. Его цель - любовь и созидание. Некрофила, напротив, влечет ко всему, что не растет, не меняется, ко всему механическому. Он стремится разрушать все жизнеспособное, а свои естественные чувства и побуждения - опредметить, превратить в вещи, которые и являются для него наивысшей ценностью [22].

Психологический анализ многочисленных клинических случаев с безнадежно больными людьми, желающими прекратить свои страдания путем прекращения жизни, показал, что среди них было достаточно много жизнелюбивых людей, «недеструктивных» по своей природе. И несмотря на то, что их выбор был осознанным и автономным, он мог быть пересмотрен под влиянием определенных обстоятельств. Так, например, в книге известного американского журналиста Д. Хамфри приводится пример с Элизабет Бовиа. Больная страдала врожденным параличом без всякой надежды на излечение. В 1983 году она отказалась от еды, чтобы умереть. Но врачи обратились в суд для получения разрешения на ее принудительное кормление. Больная выиграла дело: суд признал ее право умереть голодной

116

смертью. Весь этот сравнительно долгий судебный процесс подробно освещался средствами массовой информации. В результате Э. Бовиа стала знаменитостью. Это возродило в ней интерес к жизни, она отказалась от голодовки, посвятив последние месяцы своей жизни общественной деятельности, борьбе за права умирающих людей [23; 231].

В ряде развитых стран (Нидерланды, Америка, Италия, Бельгия и др.) реализация права человека на достойную смерть происходит через практику легализованной и нелегализованной эвтаназии.

Эвтаназия (в переводе с греческого) означает хорошую, благую смерть. Согласно определению, данному в Большой медицинской энциклопедии, эвтаназия - это намеренное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Encyclopedia Britanica предлагает свой вариант определения: эвтаназия, называемая также милосердным убийством - это действие или практика, вызывающая наступление безболезненной смерти у лиц, страдающих от болей при неизлечимых болезнях или физических расстройствах. Сегодня, по-видимому, можно различать следующие близкие, но не идентичные друг другу формы эвтаназии [23]:

эвтаназия - легкая безмятежная смерть, наступившая естественным путем или при помощи специальных мер;

добровольная эвтаназия (юридический эквивалент - «милосердное убийство») - вызывание у страдающего больного «легкой и безмятежной» смерти по требованию больного (находящегося в здравом уме и твердой памяти) при помощи медикаментозных и иных средств;

принудительная эвтаназия - осуществление мер, приводящих к легкой и безмятежной смерти человека по решению родственников или общественных институтов.

История знает немало случаев принудительной эвтаназии. Как известно, еще спартанцы сбрасывали со скалы слабых младенцев для улучшения своей породы. Тамерлан в XIV веке во времена Самаркандского государства использовал принудительную эвтаназию для уничтожения прокаженных. В начале XX века, во время войны Японии и Китая, раненым, чье состояние признавалось безнадежным, китайские врачи впрыскивали в рот и нос при помощи специального аппарата раствор синильной кислоты. В ранг государственной политики принудительная эвтаназия была возведена в нацистской Германии.

До 1939 года немецкие законы рассматривали эвтаназию как убийство. Однако в 1939 году было создано так называемое ведомство «Т 4», которому стали подчиняться все психиатрические больницы и приюты для слабоумных в Германии. В результате акций, проведенных этим ведомством, только в 1940 году было уничтожено 275 тысяч человек. К маю 1945 года в психиатрических больницах Германии осталось в живых лишь 15 % больных. Принудительной эвтаназии в Германии в период правления Гитлера

117

подвергались не только душевнобольные, но и старики, калеки, новорожденные с уродствами, евреи, иностранные рабочие, военнопленные. К началу Нюрнбергского процесса судебные акты по обвинению в принудительной эвтаназии составили 84 тысяч страниц, а обвинительное заключение заняло 900 страниц [23].

Одним из самых известных случаев добровольной эвтаназии была смерть основоположника психоанализа 3. Фрейда. В последние годы жизни он страдал от рака полости рта. Через 2 года после начала болезни он получил от своего врача согласие на проведение эвтаназии. Однако только через 14 лет, в течение которых было проведено в общей сложности около 30 операций, Фрейд напомнил врачу о его обещании. 24 сентября 1939 года смертельная доза морфина оборвала жизнь 83-летнего Фрейда.

Большинство исследователей обосновывают свое отрицательное отношение к эвтаназии принципами традиционной врачебной этики. В клятве Гиппократа сказано: «Я не дам никому просимого смертельного средства и не укажу пути к такой цели...» [7; 45]. Но по мнению американского историка медицины М. Саффрона, упомянутый пункт клятвы относится скорее не к эвтаназии неизлечимо больных людей, а к профилактике самоубийства здоровых, которое было распространено в эпоху Гиппократа.

Эвтаназия может быть пассивной и активной. Первая - означает прекращение всех видов поддерживающей терапии, которые могли бы быть эффективными для поддержания жизни пациента. В случае активной эвтаназии смерть добровольно или принудительно вызывается применением специальных средств. Очевидно, что в тех случаях, когда «медицина бессильна» пассивная форма эвтаназии достаточно часто встречается в медицинской практике. Однако от нее следует отличать отказ от применения неэффективной и изматывающей терапии, которая только усиливает страдания человека.

Эвтаназия - серьезная проблема современной биоэтики, для рассмотрения которой требуется учет всех аргументов и контраргументов, всех «за» и «против». Фактически, современные дебаты на международном уровне ведутся чаще всего по поводу пассивной эвтаназии, так как активная ее форма запрещена уголовным кодексом большинства стран мира. Содержание понятия пассивной эвтаназии не лишено двусмысленности [14]. Очевидно, что прекращение поддерживающей терапии у индивида, не проявляющего признаков жизни, не может рассматриваться как эвтаназия, ибо мертвого человека нельзя убить. Трудности этико-правого плана возникают при определении элементов очевидной смерти. Современная реанимационная техника усложнила вопрос об установлении границы между жизнью и смертью. Эта граница стала еще более нестабильной и трудно определяемой.

И все же, можно ли с этических позиций оправдать эвтаназию? Если это возможно, то при каких условиях? По мнению известного российского

118

ученого, врача-анестезиолога А.П. Зильбера вопрос об этичности эвтаназии может рассматриваться только в том случае, если она: 1) применяется у страдающих больных, умирающих от неизлечимой болезни; 2) введена в рамки закона и 3) выполняется врачами-профессионалами [23].

В контексте проблемы эвтаназии часто возникают дискуссии между так называемыми виталистами и релятивистами. Первые считают, что факт биологического существования - благо само по себе, и поэтому жизнь человека должна быть сохранена любой ценой. Практика советской медицины является наглядным примером типичного виталистического (нерелигиозного) мышления. Согласно этическим и правовым нормам медицинского обслуживания в СССР, врач «всегда и всюду» должен был бороться за жизнь пациента и не принимать мер активной или пассивной эвтаназии. А позиция больного, стремящегося облегчить свои страдания при помощи эвтаназии, рассматривалась как «порожденная абстрактным ужасом перед страданием как таковым» [24].

Представители нравственного релятивизма, в отличие от виталистов считают, что ценность жизни зависит от атрибутов, свидетельствующих о наличии сознания у человека. Именно такая позиция присуща рационалистическому мышлению, зародившемуся в Новое время. Релятивистская точка зрения легла в основу современного критерия смерти человека, как «смерти мозга»: человек считается живым лишь до тех пор, пока сохраняет свою способность к осознанию предметов и явлений окружающего мира и общению с себе подобными.

Христианство призывает нас рассматривать человеческую жизнь с позиции святости и сакральности, как безусловное благо, не опосредованное специфическими свойствами и характеристиками жизни. Жизнь всех людей одинакова ценна на любой стадии - от оплодотворения и зарождения, и до смерти. Дж. Пари так об этом пишет: «Каков смысл жизни в христианской традиции? Это означает, что жизнь принадлежит Богу, конечная цель которого - воссоздание царства Божьего. Таким образом, священная жизнь - это вечная жизнь, а не жизнь сама по себе, которая конечна» [18; 210].

Дискуссии между представителями различных направлений сосредоточены на решении вопроса о соотношении святости жизни и качества жизни. Виталисты и релятивисты апеллируют к существованию концепции «качества жизни» и предлагают следующие аргументы в ее защиту:

ценность различных человеческих жизней неодинакова и зависит от индивидуальных условий существования людей, сохранения ими своих интеллектуальных функций, способности реализовать свободу выбора и т.д.;

• жизнь человека - это скорее «обладание» некоторыми специфическими свойствами (сознания, способности ощущать, переживать), а не божественный «дар». Она управляется принципом автономии, а не Провидением;

119

• каждый человек способен оценить значение и окончательный смысл своей жизни без участия и помощи Бога и познания трансцендентных, идеальных сущностей.

Христианское представление о «качестве жизни» избегает идолотрии как биологизма, так и релятивизма, когда полагает ценность жизни по другую сторону биологического существования индивида и видит ее истинное воплощение в личности человека, а не в факте его физического существования. С точки зрения христианских биоэтиков, поиски должны быть направлены не на разработку конкретных критериев «качества жизни», а на то, как сегодня в условиях массового применения биомедицинских технологий можно интегрировать вопрос о качестве жизни в более фундаментальные представления о ее святости и сакральности. Очень часто непростое решение в условиях тщетности и бесполезности предпринимаемых усилий по сохранению жизни человека основывается на оценке качества его жизни. Но это качество должно быть определено в свете собственных интересов и духовных ценностей страдающего человека, а не на основе подсчета сил и затрат медперсонала, больницы или родственников.

И католики и православные христиане рассматривают как нравственно оправданное:

решение об отключении жизнеподдерживающих систем в случаях терминальных больных, если это вызвано желанием самого пациента;

решение о продолжении использования такой аппаратуры, не основанное на утилитарной оценке соотношения блага и затрат между больным, его родственниками и медицинским учреждением.

Использование экстраординарных средств по продлению жизни подчас только увеличивают мучения больного, лишая его права на достойную, «непостыдную и мирную кончину», которую христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это обеспечивает подлинно человеческое, достойное завершение жизни, согретое милосердием и любовью.

Таким образом, для биоэтики, как светской так и христианской, важным и ценным является непосредственное переживание субъекта, раскрывающее смысл жизни, а не причины, его вызывающие. Жизнь и смерть человека, согласно биоэтическим принципам, могут быть глубоко поняты лишь путем признания существования особой чувственно-телесной сферы жизни человека как особой реальности. И если мы согласимся с тем, что эта сфера представляет собой реальность, имеющую свои закономерности, то мы будем пытаться понять особенности проявления этих закономерностей на других уровнях жизнедеятельности человека. Нам необходимо научиться «прислушиваться» не только к голосу разума, но и голосу сердца, проявлять чувства эмпатии и сострадания к людям, охваченным страхом приближающегося конца.

120

Ситуация эвтаназии является отражением извечного конфликта между нормативной и ситуационной этикой. С одной стороны, принцип нормативности требует уважения к уникальности жизни любого пациента, а, с другой - суровая правда жизни призывает к экономии человеческих сил и ресурсов. Первая - основана на Иудео-Христианской этике, деонтологических основаниях кантианской этики, вторая - на ценностях утилитаризма и коммунитаризма. Синтез этих ценностей находит свое выражение в гражданской этической парадигме, с присущим ей акцентом на индивидуальном моральном решении и принципе автономности и уникальности личности, приоритете прав пациента, в том числе и права на достойную смерть.

Впервые в мире эвтаназия была узаконена в 1994 году в американском штате Орегон. В настоящее время эвтаназия в форме ассистированного суицида легализована в Нидерландах (2001 г.), в Австралии (1997), ряде штатов Америки. В других странах, несмотря на статистические данные о существовании широкой практики нелегальной эвтаназии, любые формы последней официально признаются преступлением, а данный вопрос в юридическом отношении остается открытым. Уголовный кодекс 16 стран приравнивает эвтаназию к убийству человека (Бельгия, Франция, Ирландия, Испания, Австрия, Финляндия, Германия и др.) [15;122]. В других странах, таких, например, как Италия или Украина, несмотря на запрет эвтаназии, жизнеподдерживающее обеспечение больного, находящегося в коме, может быть отключено по решению близких родственников или на основании медицинских показаний.

Но все же, необходимо постоянно помнить, что настойчивые просьбы пациента (или даже попытки уйти из жизни) связаны с его болезненно-депрессивным состоянием, которое достаточно часто встречается в случаях тяжелой болезни. В то же время «право на легкую смерть», осуществляемое по желанию родственников и близких больного, может трансформироваться в «право на легкую жизнь для других».

Во многих странах (Великобритания, Франция, Дания, Италия и др.) существуют общественные организации как сторонников, так и противников легализации эвтаназии. Интерес к проблеме подогревается многочисленными сообщениями в масс-медиа, широко освещающими прецеденты судебных процессов по поводу, так называемых медиков-убийц. Так, например, давно и печально известен американский врач Дж. Кеворкян («доктор Смерть»), который при помощи придуманного им устройства «мерситрона» помог более чем 100 больным уйти в мир иной.

На сегодняшний день эвтаназия пока еще не может широко использоваться в повседневной практике как общественная (медицинская) система действий по ряду причин — психологических, медицинских, социальных, законодательных, этических:

16 - Биоэтика

121

• страх перед точно установленной датой смерти может превратить в кошмар последние месяцы, дни и часы жизни больного;

нежелание жить не может автоматически истолковываться как желание умереть;

слабость медицинских технологий эвтаназии (ее эмпирический характер, неодинаковость действия дозы на разных людей);

морально-деонтологический аспект — кто должен осуществлять эвтаназию (на кого возложить роль своеобразного палача)?

законодательные проблемы — как исключить возможность злоупотребления эвтаназией?

как скажется на духовном развитии общества широкое использование эвтаназии?

Главная особенность биоэтики состоит в том, что она рассматривает каждую жизнь как высшую ценность. Если смерть понимается как избавление конкретного человека от ненужных и чрезмерных страданий при необратимых процессах умирания, как способ сохранения достоинства и чести личности, то эвтаназия становится выбором между процессом продолжительного и мучительного умирания и быстрой смертью; между гуманным отношением к человеку как индивидуальности и отношением к нему как к объекту исследования и манипулирования.

Юристы США предложили каждому желающему распорядиться своей смертью еще при жизни и составить особый документ, фиксирующий отношение человека к сложным ситуациям на пороге продолжительных, не имеющих уже никакого смысла, страданий и наступлением быстрой смерти. Сегодня, по данным литературы, такой документ принят на вооружение медиками 38 стран мира. Однако противники эвтаназии высказывают опасения, что легализация такой формы права на смерть может привести к распространению недобровольной формы эвтаназии.

Обсуждение мифологии и физиологии смерти во многих отношениях способствует гуманизации медицинской помощи во всем мире и ведет к развертыванию систем паллиативной помощи в учреждениях специального типа, получивших название хосписы.

Паллиативная' помощь- это активная всесторонняя медико-социальная помощь пациентам, заболевания которых неизлечимы. Цель паллиативной помощи - улучшение качества жизни пациентов и их семей.

Хосписное движение зародилось в Великобритании, однако, в США впервые юридически была признана особая необходимость в хосписной помощи для пациентов в терминальной стадии жизни. Конгресс США (1982 г.) утвердил поправку к Закону о социальном обеспечении, согласно которой устанавливалась государственная оплата за помощь, оказываемую хосписами лицам старше 65 лет с бессрочно ограниченными возможностями.

122

Деятельность хосписов имеет некоторые принципиальные отличия от работы медицинских учреждений. Прежде всего, хосписы действуют по принципу свободно функционирующих сообществ. Они предлагают сострадание и утешение, облегчение боли, поддержку семье. В различных странах хосписы имеют свои специфические особенности. Так, например, американские хосписы, в отличие от европейских, сосредоточены преимущественно на оказании помощи умирающим больным непосредственно у них на дому. В конце 90-х годов XX века хосписная служба США включала более 2100 организаций, объединенных в Национальную организацию хосписов, в задачи которой входит разработка и утверждение национальных стандартов этого вида медико-социальной помощи.

Существование хосписов как всесторонней, комплексной паллиативной помощи стало возможной благодаря соединению социального, медицинского, психологического, а также духовных аспектов. Комплексная модель паллиативной помощи предусматривает консультирование больных и их семей по вопросам психического здоровья, их просвещение и юридическую

защиту.

' Облегчение бремени лечения и ухода за безнадежными больными достигается соблюдением трех основных принципов: . 1) эффективное симптоматическое лечение, борьба с болью;

2) максимальное повышение качества жизни;

3) всесторонняя реабилитация в условиях хронического заболевания, качественно ограничивающего жизнедеятельность человека.

Защита от боли — непременное условие реализации права пациента на достойное умирание. Это обстоятельство специально подчеркивается «Лиссабонской декларацией прав пациента», принятой Всемирной медицинской ассоциацией (1981 г.). В Украине медицинская помощь и обслуживание пациентов с онкологическими заболеваниями в предтерминальной стадии до сих пор осуществляется на основе лимита наркотических препаратов (так называемая «доза Бабаяна» - 50 мг в сутки). Западные врачи подобное применение обезболивающих препаратов назвали «легализованными пытками». В качестве аргумента против увеличения дозы наши специалисты приводят вероятность возникновения наркотической зависимости у больных. Однако ста­тистика свидетельствует о том, что у онкологических больных зависимость от наркотиков отмечается лишь в одном из 10 тысяч случаев. Гуманно ли в подобной ситуации обрекать умирающего на страдания? Клинический опыт показал, что борьба с болью (рано или поздно) потребует от врача назначение таких доз обезболивающих лекарственных препаратов, которые уже сами по себе могут влиять на продолжительность жизни пациента. При этом врач должен исходить из принципа, что для такого пациента более важным является качество, а не продолжительность жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего разумно

123

отказаться от каких-то методов лечения, усугубляющих страдания и продлевающих не столько жизнь, сколько процесс умирания.

В понятии «качества жизни» соотнесены два аспекта: медико-социальный и морально-психологический. В ситуации умирания улучшение объективного качества жизни больного не ограничивается решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для умирающего возможно более комфортных условий существования в целом.

И все-таки, в конечном счете, качество жизни имеет субъективное выражение. Умирающий, избавленный с помощью граммотного паллиа­тивного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способен даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления и может сказать, что он настолько счастлив, насколько это возможно в данной ситуации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в хосписной помощи нуждается не только умирающий, но и его родные и близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому психологической и социальной поддержке членов семей умирающих в рамках хосписного движения придается большое значение.

В США более 80 % всей помощи, получаемой онкологическими больными и их семьями, оказывается социальными работниками. В практике социальной работы было установлено три главных заботы (страха), которые переживают пациенты и их семьи: 1) разрушение привычной жизни и семейных отношений; 2) смерть; 3) трудности, вызываемые болями. Однако, для части умирающих более значительными являются переживания скрытые, трудно высказываемые, связанные с неопределенностью будущего, невозможностью управлять им, а также страхом оказаться одиноким и покинутым. Продолжают оставаться существенными для пациента и его близких и финансовые проблемы, поскольку заболевание, требующее медицинского лечения на протяжении длительного времени, как правило, коренным образом подрывает бюджет семьи. Кроме того, бесконечные требования, предъявляемые как самим заболеванием, так и сложной бюрократической медицинской системой, могут взаимно усиливать друг друга, создавая у пациента и его родственников ощущение подконтрольности происходящего в их жизни.

В комплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного (и, в особенности, хорошего сестринского ухода) выступает расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем, что может выражаться в форме «капризов», раздражения или злости. Надо уметь признать право больного отказаться, например, от еды или от приема

124

посетителей. Принятый в хосписах обычай выполнения последнего желания умирающего - это философия паллиативного лечения, логическое завершение всей линии хосписной деятельности.

Глубокий смысл заключается в том, чтобы в последние часы и минуты жизни умирающий человек (как верующий, так и неверующий) имеет право на посещение не только врача, но и священника. Христианство накопило огромный духовный опыт работы с неизлечимо больными и умирающими, который нашел свое воплощение в практике душпастырства [25]. Священника может заменить и психолог. Хорошо, когда этот психолог еще и врач, но, к сожалению, врачей в Украине всерьез не учат психологии.

Общеизвестна обращенность сознания умирающего к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни и смерти [25; 116-122]. В связи с этим, Митрополит Антоний (врач по образованию) пишет о том, что в общении с больным, а с умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться «сосредоточенному присутствию», когда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова [26; 275].

Успех деятельности хосписа, решающим образом, определяется тем, насколько качественно и эффективно отбираются и обучаются новые кадры для работы в этом своеобразном учреждении. Клиника умирания не изучается будущими врачами в медицинских институтах нашей страны. Не преподаются вопросы клиники и психологии умирающего больного и в учреждениях последипломного образования, В этой связи американский врач А. Петере, справедливо отмечает, что в медицинском колледже США, а также последующей интернатуре она узнала очень мало о проблеме смерти - только то, что при констатации смерти нужно убедиться в отсутствии пульса и дыхательных шумов. «Тогда,— пишет она, — надо постоять несколько минут в молчании в знак уважения и после этого позвонить родственникам, чтобы сообщить им печальную новость». Потребовалась смерть ее любимой сестры, чтобы врач А. Петере осознала всю глубину своего невежества по проблемам смерти [27; 81-82].

Анализ состояния преподавания клиники и психологии смерти для будущих врачей и социальных работников свидетельствует о том, что полноценных всесторонних курсов по этой проблеме практически нет. В некоторых странах проводятся лишь единичные лекции или семинарские занятия. Очень показательно исследование профессионального состава преподавателей, проводящих занятия. Так, в 1985 году среди преподавателей клинических и психологических проблем смерти и умирания на медицинских факультетах США больше всего было психиатров, а затем в порядке убывания шли врачи прочих специальностей, священники, философы, социальные работники, психологи, социологи и юристы [28; 942-943].

125

В Украине, во-первых, еще предстоит изучить социальные, нравственные, психологические, профессиональные параметры, поведенческие установки, необходимые для каждого конкретного работника хосписа — администратора, врача, привлекаемого психолога и социолога, обслуживающего персонала. Во-вторых, создание хосписов в Украине имеет особый смысл, ибо у нас уровень боли, который переживается пациентами в больницах и на дому, достиг немыслимых пределов. В-третьих, хосписы могут сыграть роль своеобразного «социального лекарства»: в них гармонично сочетаются цели демократических, религиозных, экологических и др. социальных движений. В-четвертых, большое влияние хосписы могут оказать на развитие всей системы медицинского обслуживания населения. В-пятых, хосписы способствуют оздоровлению психологического климата в обществе за счет преодоления тенденции отрицания смерти и подавления чувства страха и горя, связанного с ней.

Западный опыт показывает, что помощь людям в пред- и терминальных стадиях жизни сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у медицинских сестер, врачей, всех тех, кто принимает участие в этой работе. Основными стрессовыми факторами являются:

переживания неизбежной потери тех, о ком заботятся и кому отдано столько душевных и физических сил;

осознание неэффективности проводимого медицинского лечения;

участие в конфликтах, часто происходящих в ситуациях умирания и смерти и т.д.

Работа в хосписах часто сопряжена с эмоциональным и физическим истощением медицинского и обслуживающего персонала, занятого помощью умирающим, появлением «синдрома выгорания». В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном паллиативному лечению, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели, и где власть соответствует ответственности».

Хосписное движение воплощает и практически реализует основные биоэтические принципы, утверждающие нравственную автономию личности и право каждого человека на жизнь, в том числе и на ее достойное завершение как результат осуществления права на достойную смерть. Организация помощи умирающему - это экзамен общества на гуманность и духовность, на соблюдение прав и свобод человека. Представления об умирании и смерти, основанные на биоэтическом мировоззрении, выступают в качестве мощного цивилизационного фактора развития современного мира.

Таким образом, в самом общем виде, можно в виде тезисов сформулировать основные принципы хосписного движения: за смерть нельзя платить; хоспис - дом жизни, а не смерти;

126

• контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного;

смерть, как и рождение - естественный процесс; его нельзя ни ускорить, ни замедлить;

хоспис является альтернативой эвтаназии;

хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному и его семье;

хоспис - не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые;

хоспис - это современное гуманистическое мировоззрение. Биоэтика как этика жизни:

провозглашает, что право пациента на избавление от боли, на достойную смерть имеет такую же универсальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемлемые права человека;

рассматривает право каждого человека на достойную смерть как продолжение его права на достойную жизнь;

обращает внимание на то, что деперсонализация и стандартизация смерти, вызванная использованием современных медицинских технологий, несовместима с принципом уважения и благоговения перед жизнью;

считает, что чувства, которые вызывают умирание и смерть человека, являются важным средством формирования нравственной личности, ответственной за сохранение Жизни.

Биоэтика оказывает существенное влияние на формирование современного понимания феноменов «жизни», «смерти» и «умирания». Она показывает, что поиски в области определения социально-культурного содержания проблемы умирания и смерти необходимо продолжить в направлении открытия и изучения универсальных, интегральных и общезначимых критериев, таких как социальная активность, способность к коммуникации, принятию самостоятельных автономных решений, сохранению чувствительности к боли или страданию.

Примечания к главе 4

1 от англ, palliative - приносящий временное облегчение, смягчающий боль.

Литература:

1. Чайковська В. Потреби л!тшх людей у медико-сощальшй допомоз!: проблеми, методелопя визначення /,/ Сощальна пол!тика i сощальна робота. -1998. - №3 (7). - С. 54.

2. Фуко М. Рождение клиники. — М: Смысл, 1998. - 310 с.

127

3. Суворова О.С. Личностное знание о смерти: пути формирования, смысл и значение // Идея смерти в Российском менталитете. — СПб.: Изд-во русского христианского гуманитарного института, 1999. - С. 48-62.

4. Эткинд А. Эрос невозможного. История психоанализа в России. — СПб.: Медуза, 1993.- 463с.

5. Гроф С. За пределами мозга.— М.: Изд-во трансперсонального института, 1993. — 504 с.

6. Поттер В.Р. Биоэтика: мост в будущее / Под.ред. С.В. Вековшининой и В.Л. Кулиниченко. - К.: Издатель Карпенко, 2002. -С. 51-85.

7. Гиппократ. Этика и общая медицина. - СПб.:Азбука, 2001. - 352 с.

8. Beauchamp T.L.,Childress J.F. Principles of biomedical ethics. — N.-Y.,Oxford: Oxford university press, 1994.— 546 c.

9. Законодавство Украши про охорону здоров'я. — К.: Юршком 1нтер, 2000. - С. 367-374.

10. Коновалова Л.В. Проблема смерти и современная биоэтика// Идея смерти в Российском менталитете. — СПб.: Издательство русского христианского гуманитарного института, 1999. — С. 137-150.

11. Гоббс Т. Сочинения: В 2-х т.- М.: Мысль, 1989. - Т. 1. - 622 с.

12. Humphrey J. The International Law of Human Rights. — Paris, 1989. - P. 20.

13. Конститущя Украши. — Розд. 1. Загальш засади. — Ст. 3. - Кшв, 1996.

14. Texts of the Council of Europe on bioethical matters. Resolution 613 on the right of the sick and dying.- Council of Europe,Strasbourg,February 1999. - P. 8.

15. Burzagli S. Euthanasia // Global bioethics.- Vol.8. -N4.- 1995.-P. 115-127.

16. Бодрияр Ж. Символический обмен и смерть. — М.: Добросвет, 2000.- 389с.

17. Франкл В. Доктор и душа. - СПб.: Ювента, 1997.— 287 с.

18. Breck J. The sacred gift of life. Ortodox Christianity and bioethics. — Crestwood, N.-Y.: St.Vladimir's seminary press, 1998. - 288 p.

19. Франкл В. Человек в поисках смысла. — М.: Прогресс, 1990 - 358 с.

20. Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН 46/91 от 16. 12.1991 г.

21. Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика.- М.: Библейско-богословский институт св. Апостола Андрея, 2001. - 413 с.

22. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. — М.: Республика, 1994. — 447 с.

23. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998.- 464с.

24. Деонтология в медицине. В 2-х т. / Под ред. Б.В. Петровского — М.: Медицина, 1988. - Т.1. - Общая деонтология. - 348 с.

128

25. Ярмусь С. Причинки до миоп про сучасне душпастирство. - Кн. 2. -BiHHiner, 1995. - 205 с.

26. Калиновский П.П. Переход: последняя болезнь, смерть и после. -М., 1993.-С. 116-122.

27. Введение в биоэтику: Учебное пособие. - М., 1998.

28. Peters A.L. Death and medicine // Amer.J.Med. - 1990. - V. 89., N 1. - P. 81-82.

29. Diskinson G.E. Communication: Changes in death education in U.S. medical schools during 1975-1985 // J. Med. Educ. - 1985. - V.60, N12. -P. 942-943.